Preliminary core sets of measures for disease activity and damage assessment in juvenile systemic lupus erythematosus and juvenile dermatomyositis

Objective. To identify preliminary core sets of outcome variables for disease activity and damage assessment in juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE) and juvenile dermatomyositis (JDM). Methods. Two questionnaire surveys were mailed to 267 physicians from 46 different countries asking each member to select and rank the response variables used when assessing clinical response in patients with JSLE or JDM. Next, 40 paediatric rheumatologists from 34 countries met and, using the nominal group technique, selected the domains to be included in the disease activity and damage core sets for JSLE and JDM. Results. A total of 41 response variables for JSLE and 37 response variables for JDM were selected and ranked through the questionnaire surveys. In the consensus conference, domains selected for both JSLE and JDM activity or damage core sets included the physician and parent/patient subjective assessments and a global score tool. Domains specific for JSLE activity were the immunological tests and the kidney function parameters. Concerning JDM, functional ability and muscle strength assessments were indicated for both activity and damage core sets, whereas serum muscle enzymes were included only in the activity core set. A specific paediatric domain called 'growth and development' was introduced in the disease damage core set for both diseases and the evaluation of health-related quality of life was advised in order to capture the influence of the disease on the patient lifestyle. Conclusions. We developed preliminary core sets of measures for disease activity and damage assessment in JSLE and JDM. The prospective validation of the core sets is in progress.

Developing ICF Core Sets for persons with sleep disorders based on the International Classification of Functioning, Disability and Health

BACKGROUND: With the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), we can now rely on a globally agreed-upon framework and system for classifying the typical spectrum of problems in the functioning of persons given the environmental context in which they live. ICF Core Sets are subgroups of ICF items selected to capture those aspects of functioning that are most likely to be affected by sleep disorders. OBJECTIVE: The objective of this paper is to outline the developmental process for the ICF Core Sets for Sleep. METHODS: The ICF Core Sets for Sleep will be defined at an ICF Core Sets Consensus Conference, which will integrate evidence from preliminary studies, namely (a) a systematic literature review regarding the outcomes used in clinical trials and observational studies, (b) focus groups with people in different regions of the world who have sleep disorders, (c) an expert survey with the involvement of international clinical experts, and (d) a cross-sectional study of people with sleep disorders in different regions of the world. CONCLUSION: The ICF Core Sets for Sleep are being designed with the goal of providing useful standards for research, clinical practice and teaching. It is hypothesized that the ICF Core Sets for Sleep will stimulate research that leads to an improved understanding of functioning, disability, and health in sleep medicine. It is of further hope that such research will lead to interventions and accommodations that improve the restoration and maintenance of functioning and minimize disability among people with sleep disorders throughout the world.

Core Sets da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para a Artrite Reumatoide segundo a perspetiva dos indivíduos

Introdução: A complexidade da utilização da CIF devido ao elevado número de categorias levou à necessidade de desenvolver Core Sets de forma a identificar e agrupar os principais problemas dos indivíduos para as diferentes condições de saúde. Contudo, mostra-se necessário comparar estes Core Sets iniciais com a perspetiva dos indivíduos em diferentes países, para uma melhor utilização deste instrumento na prática clínica. Objetivo: Identificar os principais problemas percecionados pelos indivíduos com AR em Portugal e verificar se estes se encontram contemplados nos comprehensive e brief Core Sets da CIF para a mesma condição. Metodologia: Esta investigação consiste num estudo qualitativo com uma amostra de conveniência com indivíduos com AR. Para a recolha de dados foram utilizadas entrevistas individuais gravadas sobre a forma de áudio, sendo o procedimento do estudo baseado no protocolo de Coenen M., (2008). Resultados: O estudo inclui 20 indivíduos com uma média de idade de 61,35 (±10,5) anos, sendo que 95% pertenciam ao género feminino e 5% ao género masculino. Das 99 categorias identificadas, 41 (42,71%) encontram-se presentes nas 96 categorias do comprehensive Core Sets da CIF e 31 (79,49%) nas 39 categorias dos brief Core Sets da CIF. Conclusões: O presente estudo conclui que embora os Core Sets da CIF para a AR sejam específicos para os indivíduos com esta condição, quando comparados com a população portuguesa, estes não apresentam vários problemas identificados por estes indivíduos. Para além disso, estes Core Sets da CIF contêm problemas que não foram relatados por esta população.

O EU na Osteoartrose : comparação dos Core Sets da CIF para a Osteoartrose, com a perspetiva dos utentes com OA da região centro de Portugal

Introdução: Na prática diária, os clínicos necessitam apenas de uma fração das categorias encontradas na CIF. No conflito entre a generalização e a necessidade de captar detalhes, a CIF deve ser adaptada às perspetivas e necessidades de diferentes utilizadores. Esta necessidade surge como a principal motivação por detrás do projeto dos Core Sets, que tem como objetivo extrair uma seleção de categorias de toda a classificação que são relevantes para condições específicas de saúde. Após o desenvolvimento da primeira versão dos Core Sets da CIF para a OA, os autores realçaram a importância desta ser testada sob a perspetiva de diferentes profissionais, em diferentes países e ainda segundo a perspetiva dos indivíduos. Objetivos: Identificar os problemas percecionados pelos indivíduos com OA, da região centro de Portugal e verificar em que medida estes aspetos se encontram compreendidos no Comprehensive e Brief Core Set da CIF, para esta condição de saúde. Metodologia: Foi realizado um estudo qualitativo, recorrendo a uma amostra de conveniência, indivíduos com OA no joelho e/ou anca. A recolha de dados consistiu em entrevistas individuais, e o seu processamento foi efetuado segundo o protocolo de Coenen (2008). Resultados: Foram incluídos 20 indivíduos, perfazendo uma média de idades de 69,65 (±9,8) anos, dos quais 9 são mulheres e 11 homens. Foram identificadas 34 das 55 categorias contempladas no Comprehensive Core Set da CIF e 9 das 12 categorias do Brief Core Set da CIF, 61,82% e 75%, respetivamente. Conclusões: Tendo em conta os resultados, conclui-se que os Comprehensive e Brief Core Sets da CIF para a OA abrangem a perspetiva da população portuguesa, contudo não contemplam alguns dos problemas percecionados pelos indivíduos. Além disso, ainda se verifica que integra algumas categorias não relevantes para esta população.

Crianças com défices no controlo motor: contributo para a elaboração do core set da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)

A CIF é um sistema de classificação adotado pela OMS, que serve de referência universal para descrever, avaliar e medir saúde e incapacidade, a nível individual e ao nível da população. Contudo, apesar do interesse internacional gerado em torno da CIF, esta é considerada uma classificação complexa e extensa, fato que despoletou a criação de core sets – listas de itens da CIF especificamente selecionados pela sua relevância na descrição e qualificação de uma determinada condição de saúde – como resposta a esta problemática. Até à data, foram desenvolvidos core sets para várias patologias comuns. Contudo, apesar do controlo motor ser uma área de investigação muito reconhecida nos últimos 20 anos, ainda não possui um core set próprio. Assim, o objetivo deste estudo é contribuir para o desenvolvimento de um core set, com base na CIF-CJ, dirigido para uma descrição abrangente das competências inerentes a crianças, dos 6 aos 18 anos de idade, com défices no controlo motor. Deste modo, recorreu-se a uma revisão da literatura sobre a temática em estudo, de modo a reunir informação para a construção de uma proposta a core set, posteriormente sujeita ao escrutínio de peritos, através do recurso ao método de Delphi. Após várias rondas, foi alcançado um consenso acerca da lista final de códigos CIF que constituem o core set final.

Core outcomes and definitions for pediatric fever and neutropenia research: a consensus statement from an international panel.

BACKGROUND There are no specific recommendations for the design and reporting of studies of children with fever and neutropenia (FN). As a result, there is marked heterogeneity in the variables and outcomes that are reported and new definitions continue to emerge. These inconsistencies hinder the ability of researchers and clinicians to compare, contrast and combine results. The objective was to achieve expert consensus on a core set of variables and outcomes that should be measured and reported, as a minimum, in pediatric FN studies. PROCEDURE The Delphi method was used to achieve consensus among an international group of clinicians, pharmacists, researchers, and patient representatives. Four surveys focusing on (i) the identification of a core set of variables and outcomes; and (ii) definitions of these variables and outcomes, were administered electronically. Consensus was predefined as more than 80% agreement on any statement. RESULTS There were forty-five survey participants and the response rate ranged between 84 and 96%. There was consensus on eight core variables and 10 core outcomes that should be collected and reported in all studies of children with FN. Consensus definitions were identified for all of the core outcomes. CONCLUSION Using the Delphi method, expert consensus on a set of core variables and outcomes, and their corresponding definitions, was achieved. These core sets represent the minimum that should be collected and reported in all studies of children with FN. This will promote collaboration and ensure consistency and comparability between studies.

Proposição e aplicação de um core set da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF) para saúde física de idosos

Para aumentar a viabilidade do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), core sets começaram a ser desenvolvidos, e objetivam estabelecer uma seleção de categorias adaptada para representar os padrões de avaliação multiprofissional de grupos específicos de pacientes. Com o objetivo de propor um core set da CIF para classificar a saúde física de idosos, formou-se uma comissão de especialistas para julgar o instrumento por meio da técnica Delphi, o que mostra a interface multidisciplinar do projeto. Finalizada a participação da comissão, o core set foi proposto contendo 30 categorias. Após aplicação em uma amostra com 340 idosos dos municípios de Natal/RN e Santa Cruz/RN, o core set foi submetido à análise fatorial, tendo ficado com 19 categorias. A análise ainda proporcionou gerar uma pontuação para cada idoso por meio do escore fatorial, tendo provado ser uma forma fidedigna e confiável de se pontuar um core set.

Pelo olhar de quem não sente a diferença : comparação dos Cores Sets da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para a Paralisia Cerebral com a perspetiva de crianças/ jovens e cuidadores, de Portugal

Introdução: A CIF foi considerada, por alguns clínicos, como não sendo totalmente viável para a aplicação na rotina clínica, já que este sistema de classificação contém mais de 1400 categorias. Posto isto, o processo de desenvolvimento de Core Sets da CIF tem sido priorizado pela OMS, tornando a CIF acessível para a avaliação das cs específicas. Estes pretendem orientar uma avaliação multidisciplinar abrangente, incluindo as categorias da CIF para descrever, de uma forma suficiente, a funcionalidade e incapacidade dos indivíduos. Contudo, podem existir divergências entre a perspetiva de crianças e jovens portugueses com PC e cuidadores sobre a sua cs e os core sets da CIF estabelecidos para a mesma. Objetivo: Identificar os problemas percecionados pelas crianças e jovens com paralisia cerebral e pelos cuidadores em Portugal e analisar em que medida estes aspetos são representados pela versão atual do Comprehensive Core Set da CIF para esta cs. Metodologia: Este estudo é qualitativo, tendo-se utilizado uma amostra conveniente de crianças/jovens com PC e cuidadores. Todos os dados foram recolhidos por meio de entrevistas e posteriormente analisados segundo o protocolo de Coenen. Foi efetuado o linking dos conceitos obtidos das entrevistas para as categorias da CIF, tendo sido comparadas com os Core Sets da CIF para esta condição. Resultados: Este estudo tem uma amostra de 48 indivíduos, sendo que 28 eram crianças e jovens com PC e os restantes 20 eram cuidadores. A média de idades das crianças/jovens incluídos foi 13,04 (±3,26), sendo que a idade mínima incluída foi 8 anos e a idade máxima, 18 anos. A média de idades dos cuidadores incluídos foi de 35,20 (±8,01) anos, sendo que a idade mínima incluída foi 22 anos e a idade máxima 55 anos. Das 256 categorias identificadas, 101 estão contempladas nas categorias dos Comprehensive Core Set da CIF. Estas encontram-se presentes em 58 categorias de 2º nível dos Comprehensive Core Set de um total de 135, correspondendo a 43% dos mesmos. Conclusões: Tendo em conta os resultados obtidos, podemos concluir que os Comprehensive Core Set da CIF para a PC contemplam a grande maioria dos problemas percecionados pela população-alvo, ainda que integre várias categorias que não foram relevantes para esta população em estudo.

Perspetiva do fisioterapeuta sobre o Core Set da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Diabetes Mellitus

Introdução: Os core sets são desenvolvidos com o objetivo de identificar e agrupar categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e que caraterizam os principais problemas de funcionalidade dos indivíduos com uma condição clinica específica. Ao simplificar o número de categorias da CIF, facilita-se a sua aplicação na prática clínica. Objetivos: O comprehensive core set da CIF para a Diabetes Mellitus (DM) representa o conjunto típico de problemas de funcionalidade em utentes com DM. O objetivo deste estudo visa a exploração da validade do conteúdo deste core set e identificar os problemas mais comuns de utentes com DM a partir da perspetiva do fisioterapeuta através da utilização da CIF. Metodologia: Foi realizado um estudo qualitativo, com fisioterapeutas com experiência no tratamento de utentes com DM. Os dados foram recolhidos segundo o método de Delphi, através da realização de três questionários. As respostas foram analisadas por dois investigadores que procederam ao linking para as categorias da CIF. O grau de concordância foi efetuado utilizando a estatística de kappa. Resultados: Sete fisioterapeutas de 5 centros de saúde da região centro de Portugal foram questionados na primeira e segunda ronda; seis completaram a terceira ronda. Os fisioterapeutas chegaram ao consenso sobre o total de 26 categorias da CIF, sendo que 19 correspondem às categorias presentes no core set e 7 às não incluídas no core set da CIF para a DM. Seis componentes foram identificados como fatores pessoais. Conclusões: As categorias presentes no comprehensive core set da CIF para a DM pela perspetiva dos fisioterapeutas foram apoiadas. Contudo, algumas categorias adicionais foram propostas para inclusão no comprehensive core set da CIF para a DM.

Comparação do Brief Core Set e Comprehensive Core Set da CIF para a esclerose múltipla, a partir da perspetiva da população portuguesa

Introdução: O desenvolvimento dos Core Sets pretende identificar e agrupar as categorias da CIF que mostram os principais problemas de funcionalidade de indivíduos com uma condição de saúde específica. Este instrumento simplifica o número de categorias da CIF, facilitando a sua utilização na prática clínica. Objetivos: O objetivo deste estudo consiste em identificar em que medida os problemas percecionados pelos indivíduos portugueses com EM encontram-se representados na versão atual dos Comprehensive And Brief Core Set da CIF para esta condição de saúde, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde. Metodologia: Foi realizado um estudo qualitativo, com uma amostra de 27 indivíduos com EM, com a recorrência a entrevistas segundo o protocolo de Coenen (2008). Foram utilizadas as escalas Mini Mental State Examination, Self-Administered Comorbidity Questionnaire e a Expanded Disability Status Scale para caraterização da amostra. Resultados: Foram incluídos no estudo 25 indivíduos, com mediana de idades de 52 anos, dos quais 68% são mulheres e 32% são homens. Foram identificadas 45 das 123 categorias de 2º nível do Comprehensive Core Set e 13 das 19 categorias do Brief Core Set. O teste Qui-Quadrado apresentou um valor de p=0,034, mostrando relação entre as variáveis componentes da CIF identificadas e incapacidade. Conclusões: Os resultados obtidos sugerem que o Comprehensive Core Set é demasiado específico para alguns problemas identificados e demasiado extenso pois, inclui categorias não relevantes para a população estudada. O Brief Core Set mostrou ser relevante com a perspetiva dos indivíduos. As variáveis incapacidade e componentes da CIF mostram relação de dependência.

A caminho da fase preparatória da criação de um Core Set para a obesidade infantojuvenil: revisão sistemática da literatura

O trabalho apresentado prende-se na necessidade de criação de Core Sets específicos para Crianças e Jovens, sendo que o objetivo deste representa a proposta de criação do mesmo, direcionado para a população infantojuvenil com Obesidade. Deste modo, desenvolveu-se uma Revisão Sistemática, parte integrante da 1ª fase da criação de um Core Set (CS). Para este efeito, foram recolhidos 570 artigos das bases de dadosMEDLINE/PubMed, ScienceDirect, b-on, PEDro, PROSPERO, dos quais 187 representam a amostra final de estudos incluídos, na qual a faixa etária da população está compreendida entre os 2 e os 19 anos, com Índice de Massa Corporal (IMC)≥ao percentil de 95 para a idade e género, publicados em Inglês no máximo há 10 anos. Dos 187 artigos, foram levantadas 1856 necessidades, das quais se ligaram 963 conceitos àClassificação Internacional da Funcionalidade e Incapacidade de Crianças e Jovens (CIF-CJ), identificando-se desta forma 109 categorias. Destas obteve-se 11,92% de categorias com saturação no domínio das Funções e Estruturas; 6,42% nas Atividades e Participação e 8,26% nos Fatores Contextuais, o que se traduz no total de 29 categorias possíveis de integração num futuroCS.

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde : um modelo multidimensional e multideterminado da funcionalidade em idosos assistidos na Rede

RESUMO: Os estudos sobre a funcionalidade da população idosa têm uma representação importante naquilo que é o atual conhecimento da demografia do mundo. Portugal posiciona-se e perspetiva-se como pertencendo aos países mais envelhecidos, possuindo uma rede de cuidados pós-agudos – a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)– que assiste uma parcela importante dessa população. Os aspetos conceptuais da funcionalidade de acordo com a OMS e operacionalizados pela Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), não mereceram até agora suficiente aplicabilidade no nosso país, inviabilizando a possibilidade de oferecermos contributos para a sua operacionalização. Da mesma forma, também os Core Sets da Classificação não têm sido sujeitos a processos de validação que contemplem amostras portuguesas, mantendo-se desconhecimento da especificidade dos fatores contextuais na nossa população. O presente estudo tem como objetivos conhecer a evolução da funcionalidade dos idosos assistidos na RNCCI na região do Algarve nas unidades de convalescença e média duração, validar o Core Set Geriátrico da OMS e propor uma versão abreviada da sua modalidade abrangente, no contexto destes cuidados. A amostra constituída por 451 idosos, dos quais 62,1% eram mulheres, revelou na pré-morbilidade níveis favoráveis de funcionalidade, com exceção para as Atividades Domésticas. Contudo, os mais idosos (≥ 85 anos), os indivíduos sem escolaridade, as mulheres e os viúvos/solteiros apresentaram mais casos desfavoráveis quando comparados com os seus pares. Na evolução da funcionalidade observámos melhorias significativas em todos os domínios avaliados, com diferenças relativamente à idade e à escolaridade; apesar dos resultados positivos os mais idosos e os indivíduos sem escolaridade apresentaram níveis inferiores de evolução. No entanto, a funcionalidade alcançada revelou ficar com resultados significativamente inferiores na comparação com aquela que os indivíduos possuíam na pré-morbilidade. Os modelos de regressão revelaram que as Funções Mentais, a Perceção do Estado de Saúde e a atividade Usar o Telefone, foram as variáveis que melhor explicaram os outcomes da funcionalidade alcançada. A validação do Core Set Geriátrico foi possível na maioria das categorias, sendo que foi no componente das Funções do Corpo onde esse processo revelou maior fragilidade. As Funções Neuromusculoesqueléticas e Relacionadas com o Movimento foram aquelas que registaram em ambos os momentos avaliativos frequências mais elevadas de deficiência, enquanto no componente Atividades & Participação isso ocorreu na atividade Utilização dos Movimentos Finos da Mão. Os capítulos Apoios e Relacionamentos e Atitudes foram considerados os Fatores Ambientais mais Facilitadores mas também com maior impacto Barreira. A proposta para o Core Set Geriátrico Abreviado resultou das categorias independentes que explicaram os modelos da funcionalidade alcançada e cujo resultado engloba um conjunto de 27 categorias, com um enfoque importante no componente Atividades/Participação de onde se destacam os domínios da Mobilidade e dos Auto Cuidados. A funcionalidade dos indivíduos e das populações deve ser considerada uma variável incontornável da Saúde Pública, cuja avaliação deve refletir uma abordagem biopsicossocial, apoiada na Classificação Internacional de Funcionalidade. A operacionalização da Classificação a partir dos Core Sets necessita de pesquisa mais aprofundada relativamente às caraterísticas psicométricas dos seus qualificadores e dos seus processos de validação.-----------ABSTRACT: The studies about the functioning of the elderly play an important role on what the present knowledge of the demography in the world is. Portugal figures high on the most aged countries, having a network of post-acute care - the National Network of Integrated Continuous Care (RNCCI) - which assists a large part of that population. The conceptual aspects of functioning according to WHO and operated by the International Classification of Functioning (ICF), have been insufficiently addressed concerning its adequate applicability in our country, hindering the contributions of its operation. In the same way, also the Core Sets of the Classification have not been subjected to validation procedures that include portuguese samples, keeping the unawareness of specificity of the contextual factors in our population. The objectives of the present study were to know the evolution of the functioning of the elderly assisted in the RNCCI in the Algarve region in units of convalescence and average duration, validate the WHO Geriatric Core Set and propose an abridged version of this comprehensive core set in this healthcare context. The sample was composed by 451 elderly people, of which 62.1% were women, they showed favourable levels in functioning in the pre-morbid state, except for Domestic Activities. However, the oldest (≥ 85 years), the individuals with no education, women and widowed/ unmarried showed more unfavourable cases when compared to their peers. In the evolution of functioning we observed significant improvements in all domains assessed, with diferences with respect to age and education. In spite of positive results, the oldest and the individuals with no education showed lower levels of evolution. However, the functioning achieved showed significantly lower results when compared to the those observed in pre-morbidity state. Regression models reveal that Mental Functions, the Perceived Health Status and the Use of the Phone activity, were the variables that better explain the functioning of the outcomes achieved. The validation of the Geriatric Core Set of ICF was possible in most categories, and Body Functions was the component where this process showed greatest weakness. Neuromusculoskeletal and Movement-Related Functions experienced in both evaluation times with higher rates of disability, while in the Activities & Participation component this occurred in the Fine Hand Use activity. The Support and Relationships and Attitudes chapters were considered the Environmental Factors most Facilitators but also with greater impact Barrier. The proposal for the Brief Geriatric Core Set has resulted from the independent categories that explained the regression models of functioning and includes a set of 27 categories, with na important emphasis on Activities & Participation component where we can highlight the areas of Mobility and Self Care domains. The functioning of individuals and populations should be considered as an unavoidable variable of Public Health, of which the assessment should reflect a biopsychosocial approach, based on the International Classification of Functioning. The operationalization of the Classification from the Core Sets requires further research regarding the psychometric characteristics of their qualifiers and their validation procedure.

HIV/AIDS: use of the ICF in Brazil and South Africa - comparative data from four cross-sectional studies

Introduction Human immunodeficiency virus (HIV) is a serious disease which can be associated with various activity limitations and participation restrictions. The aim of this paper was to describe how HIV affects the functioning and health of people within different environmental contexts, particularly with regard to access to medication. Method Four cross-sectional studies, three in South Africa and one in Brazil, had applied the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) as a classification instrument to participants living with HIV. Each group was at a different stage of the disease. Only two groups had had continuing access to antiretroviral therapy. The existence of these descriptive sets enabled comparison of the disability experienced by people living with HIV at different stages of the disease and with differing access to antiretroviral therapy. Results Common problems experienced in all groups related to weight maintenance, with two-thirds of the sample reporting problems in this area. Mental functions presented the most problems in all groups, with sleep (50%, 92/185), energy and drive (45%, 83/185), and emotional functions (49%, 90/185) being the most affected. In those on long-term therapy, body image affected 93% (39/42) and was a major problem. The other groups reported pain as a problem, and those with limited access to treatment also reported mobility problems. Cardiopulmonary functions were affected in all groups. Conclusion Functional problems occurred in the areas of impairment and activity limitation in people at advanced stages of HIV, and more limitations occurred in the area of participation for those on antiretroviral treatment. The ICF provided a useful framework within which to describe the functioning of those with HIV and the impact of the environment. Given the wide spectrum of problems found, consideration could be given to a number of ICF core sets that are relevant to the different stages of HIV disease. (C) 2010 Chartered Society of Physiotherapy. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.