Etude de l'évolution des patients porteurs d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO) après alcoolisation septale

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la maladie cardiaque monogénique la plus fréquente, touchant environ 1 individu sur 500 dans la population (1,2). L'étiologie est familiale dans la majorité des cas avec une transmission de type autosomal dominant à pénétrance variable. Deux gènes principaux sont à l'origine de la maladie chez 70% des patients avec un test génétique positif. Il s'agit des gènes qui codent pour la chaine lourde β de la myosine (MYH7) et la protéine C liant la myosine (MYBPC3) (1-3). La CMH est définie par la présence d'une hypertrophie myocardique « inadéquate » car se développant en l'absence d'une cause d'augmentation de la post-charge (HTA, sténose aortique, membrane sous-aortique), d'une pathologie infiltrative ou d'un entrainement physique (4,5). Le plus souvent asymétrique et affectant préférentiellement le septum, cette hypertrophie s'accompagne dans près de deux tiers des cas d'une obstruction dynamique sous-aortique de la chambre de chasse du ventricule gauche par la valve mitrale (systolic anterior motion ou SAM). Cette obstruction est à la fois la conséquence du rétrécissement de la chambre de chasse par l'hypertrophie septale mais également d'un malpositionnement de la valve mitrale (6-8). On parle alors de Cardiomyopathie Hypertrophique et Obstructive (CMHO). L'obstruction - présente au repos dans 50% des cas et uniquement après manoeuvres de provocation dans l'autre moitié des cas (manoeuvre de Valsalva, test de vasodilatation par nitrite d'amyle) est à l'origine d'un gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, et donc d'une surcharge de pression pour le ventricule gauche. Cette surcharge de pression est à l'origine des symptômes classiquement rencontrés soit dyspnée et angor d'effort, présyncope voire syncopes à l'effort. Un gradient sous-aortique de plus de 50 mmHg (mesuré au repos ou après provocation) est considéré comme un gradient à valeur pronostique (6-8) et justifiant un traitement si associé à des symptômes. Le traitement médical des formes obstructives repose sur l'administration de substances inotropes négatives et/ou susceptibles de favoriser la relaxation myocardique tels que les béta-bloqueurs, les antagonistes du calcium et le disopyramide - pris isolément ou en association. Pour les nombreux patients qui deviennent réfractaires ou intolérants à ces traitements, deux interventions peuvent leur être proposées pour lever l'obstruction : une myotomie-myectomie chirurgicale du septum (9,10) ou une alcoolisation du septum par voie percutanée (7,8). Les indications à ces interventions sont les suivantes (7,8,11) : 1. Symptômes (dyspnée de classe fonctionnelle NYHA III ou IV, angor de classe fonctionnelle CCS III ou IV, syncope, ou présyncope) réfractaires au traitement médical ou intolérance du patient au traitement. Une dyspnée de classe II est considérée suffisante dans le cas de jeunes patients. 2. Obstruction sous-aortique avec gradient supérieur ou égal à 50 mmHg, au repos ou après manoeuvre de provocation, associée à une hypertrophie septale et à un mouvement systolique antérieur de la valve mitrale (effet SAM) 3. Anatomiecardiaquefavorableàuntraitementinvasif(épaisseurduseptumde plus de 16 mm) Si la myectomie chirurgicale reste la méthode de référence (12-18), l'alcoolisation septale du myocarde par voie percutanée est devenue un des traitements de choix dans la thérapie de la Cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive réfractaire. Elle consiste à repérer par coronarographie l'artère septale nourrissant le septum basal hypertrophié, puis à y introduire un petit ballon pour isoler ce territoire du reste du lit coronaire avant d'y injecter une dose d'alcool à 95% comprise entre 1 et 5 cc. On crée ainsi un infarctus chimique, technique qui fut dans le passé utilisée pour le traitement de certaines tumeurs. Les effets ne sont pas immédiats et nécessitent généralement 2-3 semaines avant de se manifester. On assiste alors à une diminution progressive de l'épaisseur du myocarde nécrosé (7), à la disparition progressive de l'obstruction et à l'amélioration / disparition des symptômes. La question de savoir qui de la chirurgie ou de l'alcoolisation est le plus efficace a été source de nombreux débats (7,11-13,18). Par rapport à la chirurgie, les avantages de la méthode percutanée sont les suivants (11,14,15,18,19) : - Efficacités hémodynamique et fonctionnelle jugées comparable à la chirurgie selon les études - Taux de morbidité et de mortalité très faible et non supérieure à la chirurgie - Absence de sternotomie - Diminution de la durée de l'hospitalisation et surtout de la période de convalescence, le patient pouvant reprendre une activité dès son retour à domicile Certains experts émettent néanmoins des doutes quant à l'innocuité à long terme de la méthode, les zones nécrotiques pouvant servir de terrain arythmogène. Pour ces raisons, la méthode n'est pas recommandée chez les patients de moins de 40 ans (6,8). Le risque majeur de l'alcoolisation du septum proximal réside dans l'induction d'un bloc atrio-ventriculaire complet chimique, le noeud atrio-ventriculaire étant justement situé dans cette région. Ce risque augmente avec la quantité d'alcool administrée et nécessite, si persistance après trois jours, l'implantation d'un pacemaker à demeure. Selon les centres, le taux d'implantation d'un stimulateur varie ainsi entre 7% et 20% (7,14,20). L'efficacité clinique et l'incidence des complications est donc en partie liée à la compétence technique et à l'expérience de l'opérateur (7,14), mais aussi aux choix des patients. Il peut donc varier grandement selon les centres médicaux. L'étude proposée vise à analyser les résultats de l'alcoolisation obtenus à Lausanne, jusqu'à présent pas encore été étudiés, et à les comparer à ceux de la littérature.

Liikesodankäynti Julian S. Corbettin kirjoituksissa

Tämän strategian perustutkimukseen kuuluvan tutkimuksen tarkoituksena on selvittää liikesodan periaatteiden kuvautumista merisodan teoreetikon Sir Julian S. Corbettin kirjoituksissa. Tutkimuksen näkökulma on luonteeltaan teoreettinen ja perustuu Merivoimien tarpeeseen tutkia liikesodankäyntiä merisodassa. Tutkimuksen pääongelmana on: miten liikesodankäynnin periaatteet kuvautuvat J. S. Corbettin kirjoituksissa? Tutkimuksen alaongelmat ovat: mitä tarkoittaa liikesodankäynti? Mitkä ovat liikesodankäynnin keskeiset periaatteet ja teoriat? Mitkä ovat Corbettin merisodan teorian keskeisimmät opit? Mitä merisota on Corbettin mukaan? Tutkimuksen päälähteenä on Julian Corbettin merisodan teorian pääteos ”Some Principles of Maritime Strategy” vuodelta 1911. Liikesodan teorian päälähteenä on Robert Leonhardin teos ”The Art of Maneuver – Maneuver-Warfare Theory and AirLand Battle” vuodelta 1991. Tutkimusmenetelmänä on kuvaileva kvalitatiivinen tapaustutkimus. Tutkimuksessa kuvaillaan tutkimuskohteena olevan merisotateoreetikon, J. S. Corbettin merisodan teoriaa ja tarkastellaan sitä liikesodankäynnin teorian näkökulmasta. Liikesodankäynnin erottaa muista sodankäynnin muodoista sillä, miten liikesodassa määritetään voittoon tähtäävät keinot. Liikesodan teorian keskeisiin periaatteisiin kuuluvat vihollisen vahvuuksien välttäminen, vihollisen harhauttaminen, vihollisen haavoittuvuuksien tunnistaminen ja niitä vastaan hyökkääminen. Leonhard on jalostanut nämä edelleen kolmeksi toimintamalliksi: ennakoinniksi, dislokaatioksi sekä hajaannukseksi. Merisota on Corbettin mukaan taistelua meren ja meriyhteyksien hallinnasta. Laivaston tavoitteena tulee olla merenherruuden saavuttaminen. Saavuttamalla ja ylläpitämällä merenherruus kyetään toteuttamaan muut merivoimien tehtävät. Corbettia voidaan pitää yhteisoperaatio-ajattelun edelläkävijänä, sillä Corbettin mukaan sodassa operaatioihin tulee käyttää sekä maa- että merivoimia yhdessä. Corbett luokittelee merelliset operaatiot kolmeen kategoriaan: 1) merenherruuden varmistaminen, 2) merenherruuden kiistäminen, 3) merenherruuden hyödyntäminen. Tutkimuksen johtopäätöksenä havaittiin, että Sir Julian Stafford Corbettin kirjoituksissa esiintyvät näkemykset merisodasta ja merisodan teoriasta noudattavat pitkälti liikesodankäynnin periaatteita. Liikesodan perusperiaatteet vihollisen vahvuuksien välttämisestä, harhautukseen pyrkimisestä sekä vihollisen haavoittuvuuksien tunnistamisesta ja niitä vastaan hyökkäämisestä ovat voimakkaasti läsnä corbettiaanisessa merisodan teoriassa.

Suomen Ilmavoimien johtamisjärjestelmän evoluutio ilmasotateorian, kansallisten instituutioiden ja johtamisjärjestelmän ulkomaisen kehityksen näkökulmasta

Ilmavoimien johtamisjärjestelmä on osa Ilmavoimien järjestelmäkokonaisuutta, jonka kaksi muuta osaa ovat taistelujärjestelmä ja tukeutumisjärjestelmä. Ilmavoimien materiaalista suorituskykyä rakennetaan tämän järjestelmäajattelun pohjalta. tässä tutkimuksessa Ilmavoimien johtamisjärjestelmää tutkitaan kolmen kokonaisuuden, ilmavalvontajärjestelmän, ilmatilannekuvan muodostamisjärjestelmän ja tulenkäytön johtamisjärjestelmän, näkökulmasta. Ilmavoimien johtamisjärjestelmän laajuuden vuoksi tutkimusaluetta on jouduttu rajaamaan. Tutkimus perustuu evoluutioparadigmaan, jonka mukaisesti kaikki olevainen on evolutionaarista. Mikään tässä ajassa oleva ilmiö ei ole historiaton. Jokaisella ilmiöllä on nykyisyytensä lisäksi historia ja tulevaisuus. Evoluutioparadigman avulla laajennetaan Ilmavoimien johtamisjärjestelmän nykyisyyden ymmärtämistä kuvaamalla ja analysoimalla sen evoluutiota. Tutkimusaineistoa analysoidaan käyttäen hyväksi polkuriippuvuutta evolutionaarisena mallina. tätä mallia on käytetty uusinstitutionaalisessa ja evolutionaarisessa taloustieteessä ja taloushistoriassa tutkittaessa yritysten, toimialojen tai tuotteiden pysyvyyttä markkinoilla sekä erilaisten innovaatioiden vaikuttavuutta menestymiseen eri markkinatilanteissa. Tutkimusasetelman lähtökohtana on Ilmavoimien johtamisjärjestelmäevoluution kuvaaminen kolmen tekijän tasapainoasetelman suhteen, joita ovat instituutiot, ilmasotateoria ja kansainvälinen ilmavoimien johtamisjärjestelmän kehitys. tutkimuksen tavoitteena on löytää institutionaalinen logiikka Ilmavoimien johtamisjärjestelmän evoluutiolle sekä sen eri kehitysprosesseihin liittyvä mahdollinen polkuriippuvuuden logiikka. Tutkittavina instituutioina ovat kansallinen poliittinen päätöksenteko, joka ilmentyy erilaisina komiteamietintöjä, raportteina ja selontekoina. Sotilaallista instituutiota edustavat eri operatiiviset ohjeet, ohjesäännöt ja doktriinit, jotka ovat ohjanneet johtamisjärjestelmäkehitystä. Ilmasotateorian vaikuttavuuden analyysiä varten tutkimuskohteiksi on valittu seitsemän merkittävää ilmasotateoreetikkoa. Kenraalimajuri Giulio douhet, ilmamarsalkka Hugh Trenchard ja kenraalimajuri William Mitchell edustavat ilmasotateorian varhaista kautta. Kansallista ilmasotateorian kehitystä edustavat eversti Richard Lorentz ja kenraalimajuri Gustaf Erik Magnusson. Yhdysvaltalaiset everstit John Boyd ja John Warden III ovat uuden ajan ilmasotateoreetikkoja. Näiden henkilöiden tuottamien teorioiden avulla voidaan piirtää kuva muutoksesta, jota ilmasodankäynnin teoreetti- sessa ajattelussa on tapahtunut. Ilmavoimien johtamisjärjestelmän evoluutiolle haetaan vertailua kehityksestä, jota on tapahtunut Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa ja Saksassa. Ilmavoimat on saanut vaikutteita muistakin maista, mutta näiden maiden kehityksen avulla voidaan selittää Suomessa tapahtunutta kehitystä. Tutkimuksessa osoitetaan, että kansainvälisellä johtamisjärjestelmäevoluutiolla on ollut merkittävä vaikutus suomalaiseen kehitykseen. Tämä tutkimus laajentaa prosessuaalista tutkimusteoriaa ja polkuriippuvuusmallin käyttöä sotatieteelliseen tutkimuskenttään. tutkimus yhdistää toisiinsa aivan uudella tavalla sotilasorganisaation institutionaalisia tekijöitä pitkässä evoluutioketjussa. Tutkimus luo pohjaa prosessuaaliseen, havaintoihin perustuvaan evoluutioajatteluun, jossa eri tekijöiden selitysmalleja ja kausaalisuutta eri periodien aikana voidaan kuvata. Tutkimuksen tuloksena ilmavoimien johtamisjärjestelmäevoluutiossa paljastui merkittäviä piirteitä. Teknologia on ollut voimakas katalysaattori ilmapuolustuksen evoluutiossa. Uusien teknologisten innovaatioiden ilmestyminen taistelukentälle on muuttanut oleellisesti taistelun kuvaa. Sodankäynnin revoluutiosta huolimatta sodankäynnin tai operaatiotaidon ja taktiikan perusperiaatteissa ei ole tapahtunut perustavanlaatuista muutosta. Ilmavoimien johtamisjärjestelmän kehitys on voimakkaasti linkittynyt ulkomaiseen johtamisjärjestelmäkehitykseen, jossa teknologiaimplementaatiot perustuvat usean eri ilmiön paljastumiseen ja hyväksikäyttöön. Sotilas- ja siviili-instituutiot ovat merkittävästi vaikuttaneet Ilmavoimien johtamisjärjestelmän kansalliseen kehitykseen. Ne ovat antaneet poliittisen ohjauksen, taloudellisten resurssien ja strategis-operatiivisten käskyjen ja suunnitelmien avulla perusteet, joiden pohjalta johtamisjärjestelmää on kehitetty. Tutkimus osoittaa, että Suomen taloudellisten resurssien rajallisuus on ollut merkittävin institutionaalinen rajoite Ilmavoimien johtamisjärjestelmää kehitettäessä. Useat poliittiset ohjausasiakirjat ovat korostaneet, ettei Suomella pienenä kansakuntana ole taloudellisia resursseja seurata kansainvälistä sotilasteknologiakehitystä. Lisäksi ulko- ja turvallisuuspoliittinen liikkumavapaus on vaikuttanut kehittämismahdollisuuksiin. Ilmasotateorian evoluutio on luonut johtamisjärjestelmän kehitykselle välttämättömän konseptuaalisen viitekehyksen, jotta ilmasota on voitu viedä käytännön tasolle. Teoria, doktriini ja instituutiot toimivat vuorovaikutuksessa, jossa ne interaktiivisesti vaikuttavat toinen toisiinsa. Tutkimus paljasti kuusi merkittävää sokkia, jotka saivat aikaan radikaaleja muutoksia johtamisjärjestelmän evoluutiopolulla. tutkimuksen perusteella vaikuttavimmat muutoksia aiheuttavat sokit olivat radikaalit turvallisuuspoliittiset muutokset kuten sota ja voimakkaat kansantalouden muutokset kuten lama. Sokkeja aiheuttaneet kuusi ajankohtaa olivat: 1. Puolustusvoimien rakentamisen aloittaminen vapaussodan jälkeen 1918 2. Maailmanlaajuinen lama 1929–1933 ja eurooppalainen rauhanaate 1928–1933 3. Talvi- ja jatkosota 1939–1944 4. Uusi alku Pariisin rauhansopimuksen 1947 ja YYA-sopimuksen 1948 varjossa 5. Kylmän sodan päättyminen ja Suomen lama 1990–1993 6. Maailmanlaajuinen lama 2008- Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että Suomen ilmavoimien johtamisjärjestelmän kehittäminen on perustunut rationaalisiin päätöksiin, jotka ovat saaneet vaikutteita ulkomaisesta ilmasotateorian ja -doktriinien kehityksestä sekä kansainvälisestä johtamisjärjestelmäkehityksestä. Johtamisjärjestelmän evoluutioon on vaikuttanut globaali konvergenssi, johon on tehty kansallisen tason ratkaisuja järjestelmien adaptaation ja implementaation yhteydessä.

Protecting the skin during thyroidectomy

In this note we describe the standard technical maneuver used in our department to protect the skin during thyroidectomy in order to get the best aesthetic result. We use surgical gloves to protect the skin during these operations to reduce the negative impact of thermal trauma and mechanical retractors and energy delivery devices at the edges of the skin incised. This practice is effective, inexpensive, rapid, reproducible and showed no complication in our experience of over 2,500 thyroidectomies.

Pulmonar recruitment in acute respiratory distress syndrome. What is the best strategy?

Supporting patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), using a protective mechanical ventilation strategy characterized by low tidal volume and limitation of positive end-expiratory pressure (PEEP) is a standard practice in the intensive care unit. However, these strategies can promote lung de-recruitment, leading to the cyclic closing and reopening of collapsed alveoli and small airways. Recruitment maneuvers (RM) can be used to augment other methods, like positive end-expiratory pressure and positioning, to improve aerated lung volume. Clinical practice varies widely, and the optimal method and patient selection for recruitment maneuvers have not been determined, considerable uncertainty remaining regarding the appropriateness of RM. This review aims to discuss recent findings about the available types of RM, and compare the effectiveness, indications and adverse effects among them, as well as their impact on morbidity and mortality in ARDS patients. Recent developments include experimental and clinical evidence that a stepwise extended recruitment maneuver may cause an improvement in aerated lung volume and decrease the biological impact seen with the traditionally used sustained inflation, with less adverse effects. Prone positioning can reduce mortality in severe ARDS patients and may be an useful adjunct to recruitment maneuvers and advanced ventilatory strategies, such noisy ventilation and BIVENT, which have been useful in providing lung recruitment.

Correção da Incontinência Urinária de Esforço com Sling: Resultados Iniciais

Objetivo: analisar os resultados cirúrgicos após slings com mucosa vaginal, realizados pelo setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP/EPM, no tratamento de mulheres incontinentes com hipermobilidade do colo vesical, que apresentam alto risco de falha cirúrgica para outras técnicas ou naquelas com defeito esfincteriano intrínseco e, ainda, recidivas cirúrgicas. Métodos: foram avaliadas 21 pacientes submetidas à cirurgia para correção de incontinência urinária pela técnica de sling vaginal, no período de dezembro de 1997 a fevereiro de 1999, com seguimento pós-operatório que variou de 1 a 14 meses (média de 8,2). A média de idade das pacientes foi de 56 anos (39 a 77 anos), sendo que 15 (71,4%) encontravam-se na menopausa e 6 (28,6%) no menacme. Todas as pacientes foram avaliadas antes da cirurgia por meio de anamnese, exame clínico, estudo ultra-sonográfico e urodinâmico, sendo o grau de perda urinária acentuado em 66,7% e moderado em 33,3% das pacientes. Todas as pacientes apresentavam hipermobilidade da junção uretrovesical (superior a 10 mm) e 12 pacientes apresentavam cirurgia prévia para correção de incontinência urinária. Ao estudo urodinâmico, as pacientes apresentavam perda urinária com pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) variando de 20 a 124 cmH2O (média de 55,2) e "Valsalva leak point pressure" (VLPP) variando de 18 a 128 cmH2O (média de 60,3). As indicações das cirurgias foram: defeito esfincteriano (11 pacientes - 52,4%), obesidade (5 pacientes - 23,8%), defeito esfincteriano e obesidade (2 pacientes - 9,5%), recidiva cirúrgica (2 pacientes - 9,5%) e defeito esfincteriano e prolapso uterino de 1º grau (1 paciente - 4,8%). Resultados: como complicações, 6 pacientes (28,6%) apresentaram retenção urinária temporária no pós-operatório, 1 (4,8%) infecção do trato urinário, 1 (4,8%) presença de fio de polipropileno na vagina, 1 (4,8%) infecção da ferida cirúrgica, 4 pacientes (19%) evoluíram com urgência/incontinência, 1 (4,8%) com urgência miccional e 1 (4,8%) com dificuldade para urinar (elevado resíduo pós-miccional). O grau de satisfação das pacientes foi satisfatório, com 15 pacientes (71,4%) referindo cura, 3 (14,3%) melhora, 2 (9,5%) quadro de perda urinária inalterado e 1 (4,8%) piora da perda urinária. Conclusões: a cirurgia de sling com mucosa vaginal é eficaz para o tratamento de casos específicos de incontinência urinária de esforço, destacando-se defeito esfincteriano, recidivas cirúrgicas e fatores predisponentes para falha de outras técnicas.

Comparação entre as terminologias padronizadas por Baden e Walker e pela ICS para o prolapso pélvico feminino

OBJETIVO: comparar a classificação de Baden e Walker (BW) para o prolapso pélvico feminino e a preconizada pela Sociedade Internacional de Continência (ICS). MÉTODOS: em trabalho retrospectivo foram analisadas as informações sobre 101 pacientes atendidas no setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM durante investigação uroginecológica. As pacientes foram selecionadas a partir da revisão do prontuário médico, onde foram identificadas aquelas que submeteram-se a exame padronizado pela ICS a fim de quantificar o prolapso pélvico feminino. Conforme preconiza a ICS, o prolapso foi analisado por um sistema padrão de referência que relaciona a carúncula himenal (ponto fixo) à posição anatômica de seis pontos definidos: 2 na parede vaginal anterior, 2 no ápice vaginal e 2 na parede vaginal posterior. A máxima protrusão do prolapso foi visualizada e registrada durante a manobra de Valsalva solicitada à paciente. Realizou-se a medida do ponto mais externo do prolapso (pontos Ba, Bp e C) comparando-o com a classificação de BW. A medida adotada para avaliar a concordância entre as duas terminologias foi a estatística kappa. RESULTADOS: observou-se correspondência de 100% somente para o prolapso de parede vaginal posterior estádio IV (1 paciente) e para o prolapso uterino estádio zero (29 pacientes), segundo Baden e Walker, com retocele severa e ausência de prolapso, respectivamente. Para os três tipos de prolapsos examinados, os valores da estatística kappa estavam abaixo de 0,4, indicando fraca concordância entre as duas terminologias. Concluímos que existe uma ampla variação nas medidas do ponto mais externo do prolapso ao se realizar a classificação de BW. Para um determinado grau de prolapso na classificação de BW encontramos mais de um estádio na classificação da ICS. CONCLUSÕES: existe fraca concordância entre as classificações de Baden e Walker e a da Sociedade Internacional de Continência para as distopias genitais.

Avaliação da sinergia da musculatura abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback perineal

OBJETIVO: verificar o comportamento da musculatura abdominal e perineal em face de alterações respiratórias induzidas em 15 nulíparas, sem história de disfunções perineais e/ou respiratórias prévias, com faixa etária de 20 a 26 anos (22,9±1,83). MÉTODOS: a atividade elétrica dos músculos abdominais e perineais foi analisada utilizando a eletromiografia de superfície, e a pressão perineal (PP) obtida mediante biofeedback digital, simultaneamente. As voluntárias foram instruídas a realizar três repetições e a execução de manobras respiratórias: inspiração máxima (PImáx), expiração máxima (PEmáx) e Valsalva (MV), em ordem aleatória. As voluntárias foram posicionadas em mesa ginecológica, com 60º de inclinação de tronco. Os sinais eletromiográficos foram coletados pelo software AqDados® (4.4) para linguagem binária ASCii, sendo posteriormente processados no software Matlab® (6.5.1). A análise estatística da envoltória (EN) do sinal foi realizada por meio da correlação de Spearman e do teste Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5% (p<0,05). RESULTADO: observou-se que a PP foi maior na PImáx (2,98±2,38), seguida da MV (29,10±10,68), sendo ambas superadas pela PEmáx (38,22±9,98) (p<0,01). Demonstrou-se ainda correlação positiva entre a PEmáx e a PP (p<0,01), bem como entre a EN da musculatura perineal e abdominal na PEmáx e PImáx (p<0,05 e p=0,03, respectivamente). Os resultados relativos às MVs não foram significativos, quando analisadas a PP e EN. CONCLUSÃO: foi possível identificar a presença de sinergia abdômino-pélvica durante a execução das manobras respiratórias, em especial em relação a PEmáx.

Estudo urodinâmico da pressão de perda ao esforço, nas posições ortostática e sentada, em mulheres com incontinência urinária

OBJETIVOS: comparar os resultados obtidos durante o estudo urodinâmico realizado em duas diferentes posições em relação às pressões de perda urinária sob esforço e discutir sua relevância clínica. MÉTODOS: sessenta e quatro pacientes com queixa de incontinência urinária de esforço (IUE) com idades variando entre 25 e 80 anos, atendidas no ambulatório de uroginecologia e cirurgia vaginal, no período de junho 2003 a setembro 2005 foram incluídas neste estudo. As pacientes foram inicialmente submetidas ao estudo urodinâmico de acordo com a técnica preconizada pela International Continency Society (ICS) na posição ortostática e logo depois foram avaliadas na posição sentada. RESULTADOS: diferença significante foi obtida após a avaliação das pressões de perda obtidas nas diferentes posições (99,8 ± 33,3 versus 102,9 ± 32,4; respectivamente, posição sentada e em pé, p < 0,05). Testes de regressão linear com análise de freqüência foram realizados com a finalidade de verificar a porcentagem de pacientes que ficaram dentro dos limites de confiança em relação às PP nas posições sentada e em pé. Uma taxa de 90,6% de compatibilidade foi obtida nesses resultados. Quando três unidades foram somadas aos valores das pressões obtidas no estudo urodinâmico realizado na posição sentada, percebeu-se que 92,2% ficaram inseridas neste intervalo. CONCLUSÕES: estes achados sugerem que o estudo urodinâmico pode ser realizado na posição sentada sem comprometimento diagnóstico e terapêutico proporcionando maior conforto e comodidade às pacientes.

Modificações topográficas da junção uretrovesical e da uretra proximal após cirurgia combinada de Marshall-Marchetti-Krantz e Burch

OBJETIVO: estudar, por meio da ultrassonografia perineal, as modificações da junção uretrovesical (JUV) e da uretra proximal (UP) promovidas pela cirurgia combinada de Marshall-Marchetti-Krantz-Burch (MMK-B). MÉTODOS: foi realizado um estudo de intervenção longitudinal e prospectivo. Trinta e duas mulheres com incontinência urinária de esforço foram submetidas à ultrassonografia perineal antes e 30 dias depois da cirurgia para avaliar a distância pubo-uretral (DPU), o comprimento da uretra proximal (UP), a distância horizontal da JUV (DHJUV) e a distância vertical da JUV (DVJUV), estando a paciente em repouso, e os seus deslocamentos durante a manobra de Valsalva. Os resultados foram expressos em médias e desvios padrão. Para a comparação dos resultados do pré aos do pós-operatório, foi usado o teste t de Student para amostra pareada quando as variáveis cumpriam os critérios do teste de normalidade, e o teste pareado de Wilcoxon quando não cumpriam. RESULTADOS: em comparação às medidas do pré-operatório, a cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz-Burch reduziu a DPU no repouso (13,4 mm x 10,2 mm) e no esforço (19,8 mm x 9 mm); reduziu a DHJUV no repouso (14 mm x 4,3 mm) e no esforço (20,8 mm x 6,4 mm); aumentou o comprimento da UP no repouso (16,7 mm x 19,7 mm) e no esforço (1,6 mm x 15,4 mm); aumentou a DVJUV no esforço (-5,4 mm x 14,8 mm). A cirurgia de MMK-B não alterou a DVJUV no repouso (16,2 mm x 18,7mm, p=0,085). CONCLUSÕES: a cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz-Burch reduziu significativamente a mobilidade vertical e horizontal da junção uretrovesical, porém sem elevar a junção uretrovesical.

Influência do índice de massa corporal na incontinência urinária feminina

OBJETIVOS: avaliar e comparar os efeitos do índice de massa corporal (IMC) sobre severidade da incontinência urinária (IU) feminina por meio do questionário de qualidade de vida King's Health Questionnaire (KHQ), variáveis do estudo urodinâmico e dados da anamnese. MÉTODOS: estudo clínico transversal. Foram selecionados 65 pacientes com incontinência urinária de esforço (IUE) que foram divididas em três grupos: Grupo I (IMC entre 18 e 25 kg/m²); Grupo II (IMC entre 25 e 30 kg/m²) e Grupo III (IMC>30 kg/m²). Os domínios do KHQ foram comparados entre esses grupos. Além disso, alguns dados da anamnese e do estudo urodinâmico (presença de noctúria, enurese, urgência e urge-incontinência) foram também relacionados ao IMC calculando-se o OR (Odds Ratio). O IMC, na presença e na ausência de contrações não inibidas do detrusor, bem como no VLPP (valsalva leak point pressure) <60 ou >60 cmH2O foi avaliado. Por fim, foram realizados testes de correlação do IMC com os nove domínios do KHQ a fim de se evidenciar alguma associação. RESULTADOS: o KHQ foi incapaz de registrar, em qualquer um de seus domínios, deterioração da qualidade de vida das mulheres com IU na medida em que ocorreu elevação do IMC. Encontramos OR para a presença de enurese em relação ao IMC de 1,003 [IC: 0,897-1,121], valor p=0,962. Para a noctúria, o OR foi de 1,049 (IC: 0,933-1,18), valor p=0,425. O valor de OR=0,975 (IC: 0,826-1,151), valor p=0,762 foi encontrado para a urgência. No que se refere à urge-incontinência, encontrou-se OR=0,978 (IC: 0,85-1,126), valor p=0,76. Estudou-se o IMC nos grupos com e sem contrações não-inibidas do músculo detrusor e foram encontradas, respectivamente, medianas de 26,4±4,8 e 28,3±5,7 kg/m² (p=0,6). De forma semelhante, as medianas do IMC nos grupos com VLPP<60 e>60 cmH2O foram, respectivamente, de 29,6±4,1 e 27,7±5,7 kg/m² (p=0,2). Finalmente, não tivemos êxito em demonstrar associação do IMC com qualquer um dos nove domínios do KHQ por meio da correlação de Spearman. CONCLUSÃO: não houve associação dos escores do KHQ com o IMC. Também não houve correlação entre os parâmetros clínicos da anamnese e do estudo urodinâmico com o IMC.

The impact of a new partnership outsourcing arrangement: a routine-based case study in detail engineering

This thesis investigated the contemporary phenomenon of detail engineering outsourcing. The case organization had pursued a new outsourcing approach with a trusted partner. The goal of this empirical study was to examine the impact of the consequential partnership outsourcing arrangement. Particularly, the beneficence of the arrangement was evaluated based on the underlying organizational routine and the long-term economic implications of its performance outcome. The case study was needed, as the unit will likely have to rely on such distance outsourcing arrangements more and more in the future, and understanding on the impact of such operations is needed. The main findings revealed that the new outsourcing arrangement is not currently a very attractive strategic option for organizing production. The benefits which stem from the emerged, unique engineering project routine are not significant enough to make the arrangement an advantageous one, especially since increasing partnering costs are being met. This conclusion was drawn via the extended transaction cost view. Benchmarking was done in reliance to an old arrangement from which the new pursuit was a departure from. The case study then enlightened the engineering unit on the impact of its strategic maneuver by combining the routines-theory framework with contemporary methods of governance structure evaluation. Through this, it was shown that greater efforts are needed to make the new outsourcing approach a more beneficial one. However, the studied arrangement was seen to inhold potential for better results. The findings can be used to capitalize on this.

Efficacy of the FEV1/FEV6 ratio compared to the FEV1/FVC ratio for the diagnosis of airway obstruction in subjects aged 40 years or over

The present cross-sectional, population-based study was designed to evaluate the performance of the FEV1/FEV6 ratio for the detection of airway-obstructed subjects compared to the FEV1/FVC <0.70 fixed ratio test, as well as the lower limit of normality (LLN) for 1000 subjects ³40 years of age in the metropolitan area of São Paulo, SP, Brazil. After the exclusion of 37 (3.7%) spirometries, a total of 963 pre-bronchodilator (BD) and 918 post-BD curves were constructed. The majority of the post-BD curves (93.1%) were of very good quality and achieved grade A (762 curves) or B (93 curves). The FEV1/FEV6 and FEV1/FVC ratios were highly correlated (r² = 0.92, P < 0.000). Two receiver operator characteristic curves were constructed in order to express the imbalance between the sensitivity and specificity of the FEV1/FEV6 ratio compared to two FEV1/FVC cut-off points for airway obstruction: equal to 70 (area under the curve = 0.98, P < 0.0001) and the LLN (area under the curve = 0.97, P < 0.0001), in the post-BD curves. According to an FEV1/FVC <0.70, the cut-off point for the FEV1/FEV6 ratio with the highest sum for sensitivity and specificity was 0.75. The FEV1/FEV6 ratio can be considered to be a good alternative to the FEV1/FVC ratio for the diagnosis of airway obstruction, both using a fixed cut-off point or below the LLN as reference. The FEV1/FEV6 ratio has the additional advantage of being an easier maneuver for the subjects and for the lung function technicians, providing a higher reproducibility than traditional spirometry maneuvers.

Correlations between pulse oximetry and peak expiratory flow in acute asthma

Few studies are available concerning correlations between pulse oximetry and peak expiratory flow in children and adolescents with acute asthma. Although the Global Initiative for Asthma states that measurements of lung function and oximetry are critical for the assessment of patients, it is not clear if both methods should necessarily be included in their evaluation. Since there is a significant difference in cost between pulse oximetry equipment and peak expiratory flow devices, we determined whether clinical findings and peak expiratory flow measurements are sufficient to determine the severity of acute asthma. The present prospective observational study was carried out to determine if there is correlation between pulse oximetry and peak expiratory flow determination in 196 patients with acute asthma aged 4 to 15 years diagnosed according to the Global Initiative for Asthma criteria. Patients experiencing their first or second wheezing episode, with fever, related acute or chronic diseases, and unable to perform the peak expiratory flow maneuver were excluded. Measurements of peak expiratory flow and pulse oximetry were performed at admission and after 15 min of each inhaled salbutamol cycle. Correlations obtained by linear regression using the Pearson correlation coefficients (r) were 0.41 (P < 0.0001), 0.53 (P < 0.0001), 0.51 (P < 0.0001), and 0.61 (P < 0.0001) at admission and after the first, second and third cycles of salbutamol, respectively. These correlations showed that one measure cannot substitute the other (Pearson's coefficient <0.7), probably because they evaluate different aspects in the airways, suggesting that peak expiratory flow should not be used alone in the assessment of acute asthma in children and adolescents.

Lung hyperinflation stimulates the release of inflammatory mediators in spontaneously breathing subjects

Lung hyperinflation up to vital capacity is used to re-expand collapsed lung areas and to improve gas exchange during general anesthesia. However, it may induce inflammation in normal lungs. The objective of this study was to evaluate the effects of a lung hyperinflation maneuver (LHM) on plasma cytokine release in 10 healthy subjects (age: 26.1 ± 1.2 years, BMI: 23.8 ± 3.6 kg/m²). LHM was performed applying continuous positive airway pressure (CPAP) with a face mask, increased by 3-cmH2O steps up to 20 cmH2O every 5 breaths. At CPAP 20 cmH2O, an inspiratory pressure of 20 cmH2O above CPAP was applied, reaching an airway pressure of 40 cmH2O for 10 breaths. CPAP was then decreased stepwise. Blood samples were collected before and 2 and 12 h after LHM. TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, and IL-12 were measured by flow cytometry. Lung hyperinflation significantly increased (P < 0.05) all measured cytokines (TNF-α: 1.2 ± 3.8 vs 6.4 ± 8.6 pg/mL; IL-1β: 4.9 ± 15.6 vs 22.4 ± 28.4 pg/mL; IL-6: 1.4 ± 3.3 vs 6.5 ± 5.6 pg/mL; IL-8: 13.2 ± 8.8 vs 33.4 ± 26.4 pg/mL; IL-10: 3.3 ± 3.3 vs 7.7 ± 6.5 pg/mL, and IL-12: 3.1 ± 7.9 vs 9 ± 11.4 pg/mL), which returned to basal levels 12 h later. A significant correlation was found between changes in pro- (IL-6) and anti-inflammatory (IL-10) cytokines (r = 0.89, P = 0.004). LHM-induced lung stretching was associated with an early inflammatory response in healthy spontaneously breathing subjects.