Recommandations pour la pratique clinique et responsabilité juridique des médecins : quel impact ?

Les médecins se trouvent plus facilement confrontés à des problèmes médico-légaux dans leur pratique de tous les jours. Heureusement, cette situation n'atteint pas encore les proportions que connaissent d'autres pays. La question se pose cependant de savoir si l'existence de recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou les revues systématiques constituent un avantage ou un inconvénient en cas de litige à l'égard des médecins. En plus, face à une attitude «recommandée», l'intégration de l'avis d'un patient qui serait totalement différent reste difficile à gérer dans la pratique devant la crainte d'un litige. Cet article a pour but de refaire le point sur ces importantes questions.

Développement d'indicateurs pour le contrat de prestations 2008 entre le Cipret et le Département de l'économie et de la santé (DES) : élaboration d'une théorie d'action du Cipret Genève selon le Modèle de catégorisation des résultats de Promotion Santé Suisse

[Table des matières] 1. Introduction. 2. Méthode. 3. Théorie d'action et plan de monitorage des résultats des activités du Cipret (Centre d'information et de prévention du tabagisme) : priorités pour l'année 2008: Axe 1: Informer sur les conséquences de la consommation de tabac et sur la promotion de la santé. Axe 2: Contribuer à la cohérence de la politique de santé publique en matière de tabac. Axe 3: Diminuer le nombre de nouveaux fumeurs. Axe 4: Aider au sevrage du tabac. Annexes.

Traitement pharmacologique de la schizophrénie: évaluation comparative de la qualité des recommandations de pratique clinique [Comparative evaluation of clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia]

INTRODUCTION: Many clinical practice guidelines (CPG) have been published in reply to the development of the concept of "evidence-based medicine" (EBM) and as a solution to the difficulty of synthesizing and selecting relevant medical literature. Taking into account the expansion of new CPG, the question of choice arises: which CPG to consider in a given clinical situation? It is of primary importance to evaluate the quality of the CPG, but until recently, there has been no standardized tool of evaluation or comparison of the quality of the CPG. An instrument of evaluation of the quality of the CPG, called "AGREE" for appraisal of guidelines for research and evaluation was validated in 2002. AIM OF THE STUDY: The six principal CPG concerning the treatment of schizophrenia are compared with the help of the "AGREE" instrument: (1) "the Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM) recommendations"; (2) "The American Psychiatric Association (APA) practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia"; (3) "The quick reference guide of APA practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia"; (4) "The schizophrenia patient outcomes research team (PORT) treatment recommendations"; (5) "The Texas medication algorithm project (T-MAP)" and (6) "The expert consensus guideline for the treatment of schizophrenia". RESULTS: The results of our study were then compared with those of a similar investigation published in 2005, structured on 24 CPG tackling the treatment of schizophrenia. The "AGREE" tool was also used by two investigators in their study. In general, the scores of the two studies differed little and the two global evaluations of the CPG converged; however, each of the six CPG is perfectible. DISCUSSION: The rigour of elaboration of the six CPG was in general average. The consideration of the opinion of potential users was incomplete, and an effort made in the presentation of the recommendations would facilitate their clinical use. Moreover, there was little consideration by the authors regarding the applicability of the recommendations. CONCLUSION: Globally, two CPG are considered as strongly recommended: "the quick reference guide of the APA practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia" and "the T-MAP".

Pratique ambulatoire des procédures endovasculaires pour traitement des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs.

Objectifs: Evaluer la faisabilité et l'évolution de la pratique ambulatoire des procédures endovasculaires pour traitement des artériopathies des membres inférieurs . Matériels et méthodes: 89 patients ont bénéficié d'une procédure endovasculaire ambulatoire (séjour hospitalier de moins de 24 heures) pour traitement d'une artériopathie desmembres inférieurs entre janvier 2005 et décembre 2005. Sont étudiés, le stade de l'artériopathie, la complexité des lésions, le type de procédure, lesco-morbidités, les complications, la reconversion en hospitalisation. Résultats: La majorité des patients présentait une artériopathie de stade de II (95%). Les lésions des artères fémorales superficielles représentaient 45% des procédures etcelles des axes iliaques 41%. La majorité des lésions étaient des sténoses (83%) de TASC a ou B. Cependant, l'évolution au court du temps montre que deslésions de plus en plus complexes étaient traitées en ambulatoire. La taille de l'introducteur était de 6 F dans 82% des cas. Le succès technique était de 98% et letaux des complications de 4,2%. Le taux de reconversion en hospitalisation était de 5,2%. Conclusion: Les procédures endovasculaires pour artériopathies des membres inférieurs de stade II peuvent être faites en ambulatoire y compris pour des lésions complexesavec un taux de complication et un taux de reconversion faibles.

Violence domestique: guide pratique. Améliorer la prise en charge des femmes concernées

[Table des matières] Généralités sur la violence domestique: Définition de la violence domestique, Prise en charge: possibilités et limites, Dépistage de la violence domestique, Signes et symptômes évoquant un contexte de violence domestique &. La situation spécifique des femmes migrantes. - Documentation: Marche à suivre: check-list, Consentement, Constat médical en cas de violence domestique, Examen physique, Attestation. - Annexes: Bases légales, Gynécologie des enfants et adolescentes, Caisse maladie et éléments financiers, Coordonnées des centres spécialisés, Centres cantonaux d'aide aux victimes d'infraction (Centres LAVI), Littérature et liens. - Suppléments: Marche à suivre: check-list, Spécimens de constat médical [Editorial (extrait)] Le groupe de travail «Abus sexuels au cabinet médical» - constitué voici quelques années par la Société Suisse de Gynécologie et d'Obstétrique - s'est vu chargé par le président de la société d'élaborer un guide pratique pour aborder la violence domestique. En Suisse, des études d'envergure montrent qu'une femme sur quatre au cours de sa vie et une femme sur dix durant les !" derniers mois sont confrontées à la violence. Ces études révèlent un lien étroit entre de nombreux problèmes de santé et le fait de subir de la violence conjugale. La moitié des femmes touchées présentent des problèmes de santé physiques et deux tiers des problèmes de santé psychiques ou des troubles d'ordre psychosomatiques. Et ce sont ces problèmes qui amèneront les femmes à consulter leur médecin. Le groupe de travail poursuit l'objectif d'améliorer la prise en charge des femmes concernées par la violence. En effet, aussi longtemps que la cause réelle des symptômes et des plaintes, à savoir le fait de vivre dans un contexte de violence, n'est pas dépistée, aucune mesure thérapeutique ne pourra avoir d'impact durable sur la santé de la patiente. Les femmes concernées par la violence domestique s'adressent de préférence à leur médecin. De ce fait, les gynécologues, au sein de leur cabinet et dans les cliniques, vont entrer en contact avec ces femmes. Il est donc important que chacun dispose des connaissances nécessaires à leur prise en charge.

Variation d'expression des récepteurs hormonaux et d'HER-2 dans l'évolution du cancer du sein : quelles implications en pratique clinique [Hormone receptors and HER-2 changes during breast cancer progression: clinical implications].

Breast cancer remains a major public health problem. Even if there is an increase in this cancer curability, metastatic breast cancer remains a lethal disease in the vast majority of cases. Therapeutic advances in the chemotherapeutic and targeted therapies fields induced an increase in survival, however the proportion of long survivors remains low. Phenotypic instability, an early process initiated during tumour progression, and continued on the metastatic stage of the disease, can be one of the putative hypotheses explaining these results. An increasing amount of scientific data are pledging for a reanalysis of the phenotypic profile regarding hormone receptors and HER-2 status of metastatic lesions in order to identify drugable targets and allow individualisation of the treatment of these metastatic breast cancer patients. Phenotypic changes between the primary tumour and the paired metastatic lymph nodes are a challenging pitfall, raising the question of which site has to be assessed in the adjuvant treatment decision process. This article presents a comprehensive analysis of the frequency of theses phenotypic changes altogether with new modalities to evaluate this phenotypic status.

New developments and applications in modelling occupational exposure to airborne contaminants

Résumé: L'évaluation de l'exposition aux nuisances professionnelles représente une étape importante dans l'analyse de poste de travail. Les mesures directes sont rarement utilisées sur les lieux même du travail et l'exposition est souvent estimée sur base de jugements d'experts. Il y a donc un besoin important de développer des outils simples et transparents, qui puissent aider les spécialistes en hygiène industrielle dans leur prise de décision quant aux niveaux d'exposition. L'objectif de cette recherche est de développer et d'améliorer les outils de modélisation destinés à prévoir l'exposition. Dans un premier temps, une enquête a été entreprise en Suisse parmi les hygiénistes du travail afin d'identifier les besoins (types des résultats, de modèles et de paramètres observables potentiels). Il a été constaté que les modèles d'exposition ne sont guère employés dans la pratique en Suisse, l'exposition étant principalement estimée sur la base de l'expérience de l'expert. De plus, l'émissions de polluants ainsi que leur dispersion autour de la source ont été considérés comme des paramètres fondamentaux. Pour tester la flexibilité et la précision des modèles d'exposition classiques, des expériences de modélisations ont été effectuées dans des situations concrètes. En particulier, des modèles prédictifs ont été utilisés pour évaluer l'exposition professionnelle au monoxyde de carbone et la comparer aux niveaux d'exposition répertoriés dans la littérature pour des situations similaires. De même, l'exposition aux sprays imperméabilisants a été appréciée dans le contexte d'une étude épidémiologique sur une cohorte suisse. Dans ce cas, certains expériences ont été entreprises pour caractériser le taux de d'émission des sprays imperméabilisants. Ensuite un modèle classique à deux-zone a été employé pour évaluer la dispersion d'aérosol dans le champ proche et lointain pendant l'activité de sprayage. D'autres expériences ont également été effectuées pour acquérir une meilleure compréhension des processus d'émission et de dispersion d'un traceur, en se concentrant sur la caractérisation de l'exposition du champ proche. Un design expérimental a été développé pour effectuer des mesures simultanées dans plusieurs points d'une cabine d'exposition, par des instruments à lecture directe. Il a été constaté que d'un point de vue statistique, la théorie basée sur les compartiments est sensée, bien que l'attribution à un compartiment donné ne pourrait pas se faire sur la base des simples considérations géométriques. Dans une étape suivante, des données expérimentales ont été collectées sur la base des observations faites dans environ 100 lieux de travail différents: des informations sur les déterminants observés ont été associées aux mesures d'exposition des informations sur les déterminants observés ont été associé. Ces différentes données ont été employées pour améliorer le modèle d'exposition à deux zones. Un outil a donc été développé pour inclure des déterminants spécifiques dans le choix du compartiment, renforçant ainsi la fiabilité des prévisions. Toutes ces investigations ont servi à améliorer notre compréhension des outils des modélisations ainsi que leurs limitations. L'intégration de déterminants mieux adaptés aux besoins des experts devrait les inciter à employer cet outil dans leur pratique. D'ailleurs, en augmentant la qualité des outils des modélisations, cette recherche permettra non seulement d'encourager leur utilisation systématique, mais elle pourra également améliorer l'évaluation de l'exposition basée sur les jugements d'experts et, par conséquent, la protection de la santé des travailleurs. Abstract Occupational exposure assessment is an important stage in the management of chemical exposures. Few direct measurements are carried out in workplaces, and exposures are often estimated based on expert judgements. There is therefore a major requirement for simple transparent tools to help occupational health specialists to define exposure levels. The aim of the present research is to develop and improve modelling tools in order to predict exposure levels. In a first step a survey was made among professionals to define their expectations about modelling tools (what types of results, models and potential observable parameters). It was found that models are rarely used in Switzerland and that exposures are mainly estimated from past experiences of the expert. Moreover chemical emissions and their dispersion near the source have also been considered as key parameters. Experimental and modelling studies were also performed in some specific cases in order to test the flexibility and drawbacks of existing tools. In particular, models were applied to assess professional exposure to CO for different situations and compared with the exposure levels found in the literature for similar situations. Further, exposure to waterproofing sprays was studied as part of an epidemiological study on a Swiss cohort. In this case, some laboratory investigation have been undertaken to characterize the waterproofing overspray emission rate. A classical two-zone model was used to assess the aerosol dispersion in the near and far field during spraying. Experiments were also carried out to better understand the processes of emission and dispersion for tracer compounds, focusing on the characterization of near field exposure. An experimental set-up has been developed to perform simultaneous measurements through direct reading instruments in several points. It was mainly found that from a statistical point of view, the compartmental theory makes sense but the attribution to a given compartment could ñó~be done by simple geometric consideration. In a further step the experimental data were completed by observations made in about 100 different workplaces, including exposure measurements and observation of predefined determinants. The various data obtained have been used to improve an existing twocompartment exposure model. A tool was developed to include specific determinants in the choice of the compartment, thus largely improving the reliability of the predictions. All these investigations helped improving our understanding of modelling tools and identify their limitations. The integration of more accessible determinants, which are in accordance with experts needs, may indeed enhance model application for field practice. Moreover, while increasing the quality of modelling tool, this research will not only encourage their systematic use, but might also improve the conditions in which the expert judgments take place, and therefore the workers `health protection.