Gestão da qualidade num serviço de pneumologia

Mestrado em Gestão e Avaliação de Tecnologias em Saúde

Controlo da qualidade dosimétrico no serviço de radioterapia do Hospital CUF Descobertas (HCD): importância do controlo da qualidade do sector da física e resultados da auditoria ESTRO-EQUAL

A calibração e o controlo da qualidade de um acelerador linear são passos muito importantes num serviço de Radioterapia, para garantir a qualidade dos tratamentos prestados. O sector da Física da Unidade de Radioterapia do Hospital Cuf Descobertas implementou um rigoroso Programa de controlo de qualidade ao equipamento produtor de radiação e aos equipamentos medidores de radiação, de acordo com o Dec-Lei 180/2002 e com os protocolos internacionais. Para tal, foram implementados procedimentos, criadas folhas de cálculo, instruções de trabalho e impressos. Foram ainda implementados testes aos equipamentos com periodicidade definida: controlo de qualidade diário e controlo de qualidade após intervenções (manutenções preventivas e correctivas). No decorrer do ano de 2005, o sector da Física colaborou activamente com toda a equipa da Radioterapia na implementação da Norma ISO 9001:2000 no serviço, contribuindo com o seu know how na implementação desta, numa área tão importante como a da garantia da qualidade dos feixes de radiação e das respectivas calibrações em dose. Numa procura de melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados aos pacientes, decorre ainda uma auditoria externa da EQUAL-ESTRO*, intercomparação postal com dosímetros termoluminescentes. A qualidade dos feixes de energias utilizados diariamente é analisada, tanto ao nível das calibrações absolutas de cada um dos feixes de fotões e de electrões, como ao nível dos cálculos de dose obtidos com o sistema de planimetria XiO da CMS. Os resultados das duas primeiras fases da intercomparação, relativa aos dois feixes de fotões de 6 MV e 15 MV e feixes de electrões de 4 MeV, 8 MeV e 12 MeV, foram considerados pela EQUAL-ESTRO num nível óptimo (desvio máximo na dose medida em relação à dose de referência |d| ≤ 3%).

Associação entre procedimentos preventivos no serviço público de odontologia e a prevalência de cárie dentária

OBJETIVO: Avaliar a associação entre as atividades odontológicas preventivas do serviço público de odontologia e a saúde bucal de jovens. MÉTODOS: Foram utilizados dados de 4.033 jovens de 15 a 19 anos, de 85 municípios do estado do Rio Grande do Sul, obtidos no inquérito epidemiológico Saúde Bucal Brasil, realizado no período de 2002-2003. As variáveis estudadas foram: idade, sexo renda, escolaridade, tempo desde a última visita ao dentista, motivo da visita, e presença de flúor na água de abastecimento. Dados sobre as atividades odontológicas foram extraídos da base de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. Para análise estatística foi utilizada a regressão logística multinível. RESULTADOS: Os indivíduos dos 21 municípios com menores taxas de procedimentos (por 100 habitantes) de procedimentos individuais preventivos (limpeza + flúor + selante) tiveram 2,27 (IC 95%: 1,45;3,56) vezes mais chance de ter uma cárie não restaurada do que residentes dos 21 municípios com maiores taxas. Essa chance permaneceu mesmo depois de ajustada por fatores individuais e contextuais, mas decresceu para 1,76 (IC 95%: 1,13;2,72). A proporção da variabilidade atribuível aos municípios foi de 14,1% para o modelo vazio e 10,5% para o modelo cheio. CONCLUSÕES: O serviço público de odontologia no Rio Grande do Sul pode ter contribuído para a redução no número de cáries não restauradas em jovens. Porém, não foi possível detectar influência desse serviço na experiência total da cárie .

Qualidade da informação sobre causas externas no Sistema de Informações Hospitalares

OBJETIVO: Analisar a cobertura e a qualidade das informações sobre internações por causas externas no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde. MÉTODOS: As internações ocorridas no Sistema de Informações Hospitalares de 11 hospitais, em 2004, em dois municípios (Londrina e Maringá, PR), foram comparadas com aquelas identificadas como conseqüências de causas externas por pesquisa em laudos médicos, complementadas por dados de mortalidade e de serviço pré-hospitalar. Foram calculados indicadores de concordância bruta, sensibilidade e valor preditivo positivo. Comparou-se o perfil de agrupamentos de causas das internações registradas no Sistema com o obtido na pesquisa. RESULTADOS: Foram registradas no Sistema 3.002 internações por causas externas em Londrina e 1.403 em Maringá, enquanto a pesquisa detectou 4.018 e 2.370, respectivamente. O Sistema apresentou alto valor preditivo positivo para internações por causas externas em ambos os municípios (97,7% em Londrina e 98,6% em Maringá). Porém, a sensibilidade foi baixa: 57,3% em Maringá e 73% em Londrina, denotando sub-registro dessas causas. A comparação dos perfis de tipos de causas externas revelou que há subestimação de algumas causas no Sistema, especialmente por acidentes por exposição a forças mecânicas inanimadas, agressões e lesões autoprovocadas. CONCLUSÕES: Há sub-registro de internações por causas externas e algumas distorções em relação aos tipos de causas no Sistema de Informações Hospitalares nos dois municípios estudados. A detecção dessas deficiências pode contribuir para o processo de qualificação da informação desse Sistema.

Ferramentas para apoio ao desenvolvimento de aplicações para o sistema NiVo

Ao longo dos últimos anos tem-se verificado um desenvolvimento significativo em soluções Internet Protocol Television (IPTV), com vista a ser implementadas em diversos sectores, incluindo o mercado hoteleiro. O presente trabalho desenvolveu-se em torno de um produto específico ligado a esta área, o sistema de entretenimento NiVo. Este produto foi criado pela Nonius Software, empresa associada ao ramo das telecomunicações, que continua a expandi-lo, conferindo-lhe novas características e melhoramentos. O objectivo principal do projecto consiste no desenvolvimento de uma aplicação simuladora dos temas gráficos do sistema NiVo, com a finalidade de facilitar o processo de criação dos mesmos. Esta aplicação pretende ter uma apresentação e interactividade o mais próxima possível do sistema real, permitindo realizar o teste/validação de um tema, sem a necessidade de utilização de equipamento que compõe o sistema NiVo. Um segundo objectivo baseia-se no desenvolvimento de uma aplicação de ajuda à composição de temas, evitando que estes sejam desenvolvidos manualmente, sem qualquer tipo de suporte, o que pode resultar em erros. Para o cumprimento dos objectivos estabelecidos, focando-se no desenvolvimento do simulador, utilizou-se a tecnologia Flash, sendo esta muito utilizada para a criação de animações interactivas. Desta forma, a aplicação desenvolvida tira partido das vantagens fornecidas por esta tecnologia.

Estudo e implementação piloto de um sistema SCADA na Swedwood Portugal

A realização desta Tese/Dissertação tem como objectivo o estudo e implementação piloto de um Sistema de Supervisão e Aquisição de dados (SCADA) na Swedwood Portugal, na qual exerço as funções de Engenheiro de Processo nas linhas de montagem de mobiliário. Foi efectuado um estudo das necessidades da empresa relativamente às melhorias dos processos das linhas de montagem, com o intuito de melhorar a montagem do semi-produto, a nível de qualidade das matérias-primas, operação e desempenho de equipamentos. Chegou-se à conclusão que existe uma grande necessidade de controlar a qualidade das matérias-primas utilizadas na construção do semi-produto em tempo real, de modo a que seja possível diminuir a complexidade na recolha atempada de amostras por parte dos elementos de operação e diminuir o atraso da entrega de resultados das amostras por parte do laboratório. A colagem é um elemento crítico na montagem do semi-produto, devido às variações de viscosidade da cola, consequência das variações climatéricas a que foi sujeita, desde a saída do fornecedor até à sua utilização nas linhas de montagem. Para tal concebeu-se uma solução para dar uma resposta mais rápida no controlo de qualidade da cola à base de acetato de polivinil (PVAC), ou seja, a implementação piloto de um sistema SCADA na sala de colas, de modo a que haja um controlo a nível de temperatura e humidade, controlo de viscosidade em tempo real e controlo do nível da cola na cuba, fazendo com que haja só uma supervisão por parte dos elementos de operação. Optou-se por um conjunto de hardware e software da SIMATIC desenvolvido pela Siemens, para elaboração da programação e desenvolvimento da Interface Homem Máquina (HMI).

Sistema de aquisição de dados em tempo real

Neste trabalho propus-me realizar um Sistema de Aquisição de Dados em Tempo Real via Porta Paralela. Para atingir com sucesso este objectivo, foi realizado um levantamento bibliográfico sobre sistemas operativos de tempo real, salientando e exemplificando quais foram marcos mais importantes ao longo da sua evolução. Este levantamento permitiu perceber o porquê da proliferação destes sistemas face aos custos que envolvem, em função da sua aplicação, bem como as dificuldades, científicas e tecnológicas, que os investigadores foram tendo, e que foram ultrapassando com sucesso. Para que Linux se comporte como um sistema de tempo real, é necessário configura-lo e adicionar um patch, como por exemplo o RTAI ou ADEOS. Como existem vários tipos de soluções que permitem aplicar as características inerentes aos sistemas de tempo real ao Linux, foi realizado um estudo, acompanhado de exemplos, sobre o tipo de arquitecturas de kernel mais utilizadas para o fazer. Nos sistemas operativos de tempo real existem determinados serviços, funcionalidades e restrições que os distinguem dos sistemas operativos de uso comum. Tendo em conta o objectivo do trabalho, e apoiado em exemplos, fizemos um pequeno estudo onde descrevemos, entre outros, o funcionamento escalonador, e os conceitos de latência e tempo de resposta. Mostramos que há apenas dois tipos de sistemas de tempo real o ‘hard’ que tem restrições temporais rígidas e o ‘soft’ que engloba as restrições temporais firmes e suaves. As tarefas foram classificadas em função dos tipos de eventos que as despoletam, e evidenciando as suas principais características. O sistema de tempo real eleito para criar o sistema de aquisição de dados via porta paralela foi o RTAI/Linux. Para melhor percebermos o seu comportamento, estudamos os serviços e funções do RTAI. Foi dada especial atenção, aos serviços de comunicação entre tarefas e processos (memória partilhada e FIFOs), aos serviços de escalonamento (tipos de escalonadores e tarefas) e atendimento de interrupções (serviço de rotina de interrupção - ISR). O estudo destes serviços levou às opções tomadas quanto ao método de comunicação entre tarefas e serviços, bem como ao tipo de tarefa a utilizar (esporádica ou periódica). Como neste trabalho, o meio físico de comunicação entre o meio ambiente externo e o hardware utilizado é a porta paralela, também tivemos necessidade de perceber como funciona este interface. Nomeadamente os registos de configuração da porta paralela. Assim, foi possível configura-lo ao nível de hardware (BIOS) e software (módulo do kernel) atendendo aos objectivos do presente trabalho, e optimizando a utilização da porta paralela, nomeadamente, aumentando o número de bits disponíveis para a leitura de dados. No desenvolvimento da tarefa de hard real-time, foram tidas em atenção as várias considerações atrás referenciadas. Foi desenvolvida uma tarefa do tipo esporádica, pois era pretendido, ler dados pela porta paralela apenas quando houvesse necessidade (interrupção), ou seja, quando houvesse dados disponíveis para ler. Desenvolvemos também uma aplicação para permitir visualizar os dados recolhidos via porta paralela. A comunicação entre a tarefa e a aplicação é assegurada através de memória partilhada, pois garantindo a consistência de dados, a comunicação entre processos do Linux e as tarefas de tempo real (RTAI) que correm ao nível do kernel torna-se muito simples. Para puder avaliar o desempenho do sistema desenvolvido, foi criada uma tarefa de soft real-time cujos tempos de resposta foram comparados com os da tarefa de hard real-time. As respostas temporais obtidas através do analisador lógico em conjunto com gráficos elaborados a partir destes dados, mostram e comprovam, os benefícios do sistema de aquisição de dados em tempo real via porta paralela, usando uma tarefa de hard real-time.

Sistema de expedição automática em SAP: implementação logística na Gopaca

Este documento apresenta o desenvolvimento de um sistema que visa relacionar e interligar as tecnologias móveis, automação industrial e SAP às necessidades da Gopaca, uma empresa de produção de derivados de cartão. A empresa Gopaca demonstrou interesse e necessidade em melhorar os seus processos internos de maneira a aumentar produtividade, diminuir desperdícios e implementar uma filosofia de Lean Manufacturing. Para que isso fosse possível foram implementados novos processos em SAP de modo a automatizar todo o processo pré-produtivo, pós produtivo e expedicional, bem como implementado um sistema de Warehouse Management inovador a nível mundial no que a empresas de produção de cartão diz respeito. Sendo expectável que após a conclusão do projecto os resultados fossem inegáveis em termos de aplicação da metodologia Lean Manufacturing. Foram efectuadas melhorias na forma como a entrada de mercadoria e produção é feita em SAP, passando de completamente manual para completamente automática, até à forma como a expedição será feita, apenas necessitando de um operador com uma pistola de leitura de códigos de barra para despoletar o processo completo até ao momento de impressão da guia de transporte. Todo este processo é inovador no que diz respeito à sua implementação em SAP com o foco no desejo do cliente, não existindo ainda, nenhum produto (modulo SAP) no mercado que permita a execução automática dos processos indicados. Todos os processos se tornaram simples e intuitivos e na maior parte dos casos sem qualquer necessidade de interacção com o utilizador, reduzindo o tempo anteriormente despendido nesta operações, podendo este ser aplicado nas áreas onde é realmente necessário.

Implementação de um sistema seguro, robusto e redundante

Um dos temas mais debatidos na sociedade actual é a segurança. Os níveis de segurança e as ferramentas para os alcançar entram em contraponto com os métodos usados para os quebrar. Como no passado, a razão qualidade/serviço mantém-se hoje, e manter-se-á no futuro, assegurando maior segurança àqueles que melhor se protejam. Problemas simples da vida real como furtos ou uso de falsa identidade assumem no meio informático uma forma rápida e por vezes indetectável de crime organizado. Neste estudo são investigados métodos sociais e aplicações informáticas comuns para quebrar a segurança de um sistema informático genérico. Desta forma, e havendo um entendimento sobre o Modus Operandi das entidades mal-intencionadas, poderá comprovar-se a instabilidade e insegurança de um sistema informático, e, posteriormente, actuar sobre o mesmo de tal forma que fique colocado numa posição da segurança que, podendo não ser infalível, poderá estar muito melhorada. Um dos objectivos fulcrais deste trabalho é conseguir implementar e configurar um sistema completo através de um estudo de soluções de mercado, gratuitas ou comerciais, a nível da implementação de um sistema em rede com todos os serviços comuns instalados, i.e., um pacote “chave na mão” com serviços de máquinas, sistema operativo, aplicações, funcionamento em rede com serviços de correio electrónico, gestão empresarial, anti-vírus, firewall, entre outros. Será possível então evidenciar uma instância de um sistema funcional, seguro e com os serviços necessários a um sistema actual, sem recurso a terceiros, e sujeito a um conjunto de testes que contribuem para o reforço da segurança.

Análise técnica e económico-financeira de um sistema de abastecimento de veículos zero emissões integrando um sistema fotovoltaico

Com o aumento da população mundial registado nos últimos anos surgiu também uma maior procura energética. Esse aumento foi inicialmente colmatado recorrendo essencialmente a fontes de origem fóssil, pelo facto destas serem mais baratas. No entanto, essa tendência de preços baixos sofreu o primeiro abalo nos anos 70 do século passado, altura em que o preço do petróleo disparou, devido a questões políticas. Nessa altura ficou visível para os países ocidentais o quanto estes eram dependentes dos países produtores de petróleo que, em geral, são instáveis politicamente. Começou então a procura de fontes energéticas alternativas. Além da questão económica do aumento do preço dos combustíveis, existe também o problema ambiental. Os maiores responsáveis pela emissão de gases efeito estufa (GEE) são os combustíveis fósseis. Os GEE contribuem para o aquecimento global, o que origina fenómenos ambientais severos que poderão levar a mudanças climáticas significativas. As energias renováveis apresentam-se como a solução mais viável ao problema energético e ambiental que se verifica actualmente, porque permitem colmatar o aumento da procura energética de uma forma limpa e sustentável. Na sequência destes problemas surgiram nos últimos anos veículos que permitem reduzir ou mesmo eliminar o consumo de combustíveis fósseis, como os veículos híbridos eléctricos, eléctricos e a hidrogénio. Nesta dissertação analisa-se um sistema que foi pensado para ser implementado em áreas de serviço, que permite efectuar o carregamento de electric vehicles (EV) utilizando energia eléctrica de origem fotovoltaica e a produção de hidrogénio para os fuels cell electric vehicles (FCEV). É efectuada uma análise económica do sistema, uma análise ambiental e analisou-se também o impacto na redução da dependência do país em relação ao exterior, sendo ainda efectuada uma pequena análise ao sistema MOBIE. No caso dos veículos a hidrogénio, foi determinada qual seria a melhor opção em termos económicos, para a produção de hidrogénio considerando três regimes de produção: recorrendo apenas à energia eléctrica proveniente do sistema fotovoltaico, apenas à energia eléctrica da rede, ou uma combinação dos dois regimes. O sistema estudado nesta dissertação apresenta um enorme potencial a nível energético e ambiental, surgindo como alternativa para abastecer os veículos que irão permitir, no futuro, eliminar a dependência energética em relação às fontes fósseis e ao mesmo tempo diminuir a quantidade de gases efeito estufa emitidos para a atmosfera.

Estratégias de implementação de plataformas de e-maintenance na indústria: desenvolvimento de uma aplicação para um sistema logístico de viaturas

Mestrado em Engenharia Electrotécnica – Sistemas Eléctricos de Energia

Efeito dos parâmetros técnicos na dose e qualidade de imagem num sistema de radiografia computorizada

Mestrado em Radiações Aplicadas às Tecnologias da Saúde - Ramo de especialização: Imagem Digital com Radiação X

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira

OBJETIVO: Analisar a conformação da política de atenção móvel às urgências no Brasil. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Com base no referencial da análise de políticas públicas, foram realizados: revisão bibliográfica, análise de documentos e dados oficiais e entrevistas com dirigentes federais relacionados à formulação e implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) no Brasil na década de 2000. ANÁLISE DOS RESULTADOS: O Samu teve prioridade na agenda federal a partir de 2003. Nos primeiros anos de implantação predominaram serviços de abrangência municipal; em 2008, os de abrangência regional tornaram-se mais relevantes. A cobertura estimada alcançou 53,9% da população em 2009, residente em 20,5% dos municípios brasileiros. A implantação variou entre os Estados e houve menos ambulâncias de suporte avançado do que o recomendado, tanto no conjunto do País como em vários Estados. CONCLUSÕES: O Samu foi adotado nacionalmente a partir de 2003, com a elaboração de normas federais. A implantação da política compreende desafios como realização de investimentos adequados, inserção do serviço em uma rede articulada de atendimento de urgência, conformação de sistemas de informações apropriados, capacitação dos profissionais. O enfrentamento desses desafios permitirá que o Samu se configure como uma estratégia estruturante da atenção à saúde no Sistema Único de Saúde.

Sistema pericial para suporte à decisão na alocação de recursos de emergência

O panorama atual da emergência e socorro de primeira linha em Portugal, carateriza-se por uma grande aposta ao longo dos últimos anos num incremento contínuo da qualidade e da eficiência que estes serviços prestam às populações locais. Com vista à prossecução do objetivo de melhoria contínua dos serviços, foram realizados ao longo dos últimos anos investimentos avultados ao nível dos recursos técnicos e ao nível da contratação e formação de recursos humanos altamente qualificados. Atualmente as instituições que prestam socorro e emergência de primeira linha estão bem dotadas ao nível físico e ao nível humano dos recursos necessários para fazerem face aos mais diversos tipos de ocorrências. Contudo, ao nível dos sistemas de informação de apoio à emergência e socorro de primeira linha, verifica-se uma inadequação (e por vezes inexistência) de sistemas informáticos capazes de suportar convenientemente o atual contexto de exigência e complexidade da emergência e socorro. Foi feita ao longo dos últimos anos, uma forte aposta na melhoria dos recursos físicos e dos recursos humanos encarregues da resposta àsemergência de primeira linha, mas descurou-se a área da gestão e análise da informação sobre as ocorrências, assim como, o delinear de possíveis estratégias de prevenção que uma análise sistematizada da informação sobre as ocorrências possibilita. Nas instituições de emergência e socorro de primeira linha em Portugal (bombeiros, proteção civil municipal, PSP, GNR, polícia municipal), prevalecem ainda hoje os sistemas informáticos apenas para o registo das ocorrências à posteriori e a total inexistência de sistemas de registo de informação e de apoio à decisão na alocação de recursos que operem em tempo real. A generalidade dos sistemas informáticos atualmente existentes nas instituições são unicamente de sistemas de backoffice, que não aproveitam a todas as potencialidades da informação operacional neles armazenada. Verificou-se também, que a geo-localização por via informática dos recursos físicos e de pontos de interesse relevantes em situações críticas é inexistente a este nível. Neste contexto, consideramos ser possível e importante alinhar o nível dos sistemas informáticos das instituições encarregues da emergência e socorro de primeira linha, com o nível dos recursos físicos e humanos que já dispõem atualmente. Dado que a emergência e socorro de primeira linha é um domínio claramente elegível para a aplicação de tecnologias provenientes dos domínios da inteligência artificial (nomeadamente sistemas periciais para apoio à decisão) e da geo-localização, decidimos no âmbito desta tese desenvolver um sistema informático capaz de colmatar muitas das lacunas por nós identificadas ao nível dos sistemas informáticos destas instituições. Pretendemos colocar as suas plataformas informáticas num nível similar ao dos seus recursos físicos e humanos. Assim, foram por nós identificadas duas áreas chave onde a implementação de sistemas informáticos adequados às reais necessidades das instituições podem ter um impacto muito proporcionar uma melhor gestão e otimização dos recursos físicos e humanos. As duas áreas chave por nós identificadas são o suporte à decisão na alocação dos recursos físicos e a geolocalização dos recursos físicos, das ocorrências e dos pontos de interesse. Procurando fornecer uma resposta válida e adequada a estas duas necessidades prementes, foi desenvolvido no âmbito desta tese o sistema CRITICAL DECISIONS. O sistema CRITICAL DECISIONS incorpora um conjunto de funcionalidades típicas de um sistema pericial, para o apoio na decisão de alocação de recursos físicos às ocorrências. A inferência automática dos recursos físicos, assenta num conjunto de regra de inferência armazenadas numa base de conhecimento, em constante crescimento e atualização, com base nas respostas bem sucedidas a ocorrências passadas. Para suprimir as carências aos nível da geo-localização dos recursos físicos, das ocorrências e dos pontos de interesse, o sistema CRITICAL DECISIONS incorpora também um conjunto de funcionalidades de geo-localização. Estas permitem a geo-localização de todos os recursos físicos da instituição, a geo-localização dos locais e as áreas das várias ocorrências, assim como, dos vários tipos de pontos de interesse. O sistema CRITICAL DECISIONS visa ainda suprimir um conjunto de outras carências por nós identificadas, ao nível da gestão documental (planos de emergência, plantas dos edifícios) , da comunicação, da partilha de informação entre as instituições de socorro e emergência locais, da contabilização dos tempos de serviço, entre outros. O sistema CRITICAL DECISIONS é o culminar de um esforço colaborativo e contínuo com várias instituições, responsáveis pela emergência e socorro de primeira linha a nível local. Esperamos com o sistema CRITICAL DECISIONS, dotar estas instituições de uma plataforma informática atual, inovadora, evolutiva, com baixos custos de implementação e de operação, capaz de proporcionar melhorias contínuas e significativas ao nível da qualidade da resposta às ocorrências, das capacidades de prevenção e de uma melhor otimização de todos os tipos de recursos que têm ao dispor.

Hemovigilância: desenvolvimento de um sistema de segurança do doente em Medicina Transfusional

Os Sistemas de Vigilância devem ser parte integrante e integrada dos Sistemas de Saúde, devendo ser capazes de detetar e prevenir os Problemas de saúde dos indivíduos e das populações. A hemovigilância corporiza-se por um ciclo sistemático de ações, que se iniciam com a recolha dos dados relevantes, realizado de um modo regular, frequente e periódico, seu ordenamento, consolidação, e interpretação descritiva e análise de tendências temporais e na estimativa de taxas. Focaliza-se ainda na disseminação rápida do verificado aos profissionais que participaram na recolha de dados, assim como a outros decisores que dela necessitem para levar a cabo ações de controlo e prevenção. O presente trabalho teve como Objetivo conhecer em profundidade os “porquês” e o “como” do desenvolvimento do Sistema de Hemovigilância Português evidenciando a sua unidade e identidade próprias identificando pistas para a explicação da sua implementação. O desenho aplicado foi um estudo de caso, sob a forma de caso histórico. Procurou-se reconstituir a evolução do sistema Português de Hemovigilância durante o período de tempo que decorreu entre 1995 e a atualidade. A implementação de um sistema de vigilância, como é o caso da hemovigilância assume-se claramente como um problema de planeamento, realizado em contextos que são de evolução lenta, mas que sofrem também influência de outros sistemas (programas) mas que de um modo geral visam prevenir ou controlar a doença, lesões, incapacidades ou morte. Apesar das dificuldades de implementação, o estudo e debate até agora realizado sobre o Projeto Nacional de Hemovigilância tem contribuído para um melhor conhecimento desta área e ser motor impulsionador da melhoria da prestação de cuidados em Medicina transfusional. Os resultados que se obtiveram representam um avanço na capacidade de analisar a segurança da transfusão, permitindo melhorar o conhecimento das intercorrências do processo transfusional e ao detetar falhas na cadeia transfusional, permitir emitir recomendações adequadas a uma melhoria sustentada da qualidade da transfusão. O desenvolvimento e implementação deste Sistema é um exemplo de cooperação entre Instituições do Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente, o Instituto Português de Sangue a Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantação, as Unidades de Saúde, os notificadores e os profissionais que trabalham em toda a cadeia transfusional. A existência de um Sistema de Hemovigilância é uma exigência legal. No entanto, para além da satisfação desse cumprimento, em Portugal, verificamos que progressivamente, harmonicamente, tem vindo a ser alicerçada, construída participadamente por toda a comunidade científica e profissional a possibilidade de reconhecer a realidade portuguesa.