Evaluación e intervención interdisciplinaria del dolor en Unidades de Cuidado Intensivo

El dolor es un problema importante para los pacientes hospitalizados en las UCI porque genera malestar y distrés. Además, la investigación ha demostrado que en algunos pacientes críticos el dolor agudo puede persistir después de alta y convertirse en crónico. La gestión eficaz del dolor en pacientes críticos requiere un enfoque interdisciplinario, que incorpore la visión y trabajo de expertos que representan una amplia variedad de especialidades clínicas. Así, la utilización de la intervención psicológica en el tratamiento del dolor es una parte integral de un enfoque global. Basado en una revisión de la evidencia científica, se identifican y señalan: (1) los tipos de dolor más comunes; (2) las características del dolor; (3) las patologías más frecuentes asociadas con la presencia de dolor; (4) los procedimientos que generan dolor en la UCI; (5) los métodos de evaluación del dolor; (6) la intervención del mismo y; (7) la contribución del psicólogo en la evaluación y manejo del dolor con el paciente, los familiares y los profesionales de la salud. La revisión realizada indica que los procesos psicológicos influyen tanto en la experiencia del dolor como en los resultados del tratamiento, por lo tanto la integración de los principios psicológicos en el tratamiento del dolor parecen tener potencial mejora de los resultados beneficiando la salud del paciente.

Plasmapheresis vs. immunoglobulin in autoimmune neurologic diseases: a meta-analysis

Objectives: to evaluate the efficacy and safety of human immunoglobulin versus plasmapheresis in the management of autoimmune neurologic diseases. Likewise, length of hospital stay and duration of ventilator support were compared. Methods: Randomized controlled trials and analytical observational studies of more than 10 cases, were reviewed. Cochrane Neuromuscular Disease Group trials, MEDLINE, EMBASE, HINARI Ovid, the Database of abstracts of reviews of effectiveness and the Economic evaluation Database were searched as data source. Reference lists were examined for further relevant articles. A random-effect model was used to derive a pooled risk ratio. Results: 725 articles were found and 27 met the criteria for a population studied of 4717 cases: 14 articles were about Guillain Barré syndrome, 10 of Myasthenia Gravis, one of Sydenham Chorea, one of Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, and one of PANDAS. No evidence was found in favor of any of the two treatments as regards effectiveness (OR 0.94, IC 0.63 – 1.41, p= 0.77) or ventilator support time; IGIV had a significant better safety profile than plasmapheresis (OR 0.70, IC 0.51 – 0.96, p= 0.03) and patients needed less time of hospital stay (p=0.03). Conclusions: There is no evidence for superiority in the effectiveness of immunoglobulin or plasmapheresis in the management of autoimmune neurologic diseases. Nevertheless, patients treated with immunoglobulin have statistically significant less adverse effects, a shorter hospital stay and a tendency of less ventilator support time. These premises could lead to fewer costs for health services but an economic study should be done.

Convergencia de vías de señalización en un modelo de apoptosis

La sepsis es un evento inflamatorio generalizado del organismo inducido por un daño causado generalmente por un agente infeccioso. El patógeno más frecuentemente asociado con esta entidad es el Staphylococcus aureus, responsable de la inducción de apoptosis en células endoteliales debida a la producción de ceramida. Se ha descrito el efecto protector de la proteína C activada (PCA) en sepsis y su relación con la disminución de la apoptosis de las células endoteliales. En este trabajo se analizó la activación de las quinasas AKT, ASK1, SAPK/JNK y p38 en un modelo de apoptosis endotelial usando las técnicas de Western Blotting y ELISA. Las células endoteliales (EA.hy926), se trataron con C2-ceramida (130μM) en presencia de inhibidores químicos de cada una de estas quinasas y PCA. La supervivencia de las células en presencia de inhibidores químicos y PCA fue evaluada por medio de ensayos de activación de las caspasas 3, 7 y 9, que verificaban la muerte celular por apoptosis. Los resultados evidencian que la ceramida reduce la activación de AKT y aumenta la activación de las quinasas ASK, SAPK/JNK y p38, en tanto que PCA ejerce el efecto contrario. Adicionalmente se encontró que la tiorredoxina incrementa la activación/fosforilación de AKT, mientras que la quinasa p38 induce la defosforilación de AKT.

Prevalencia de enfermedad celiaca en Latinoamérica: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis

Introducción: La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad autoinmune (EA) intestinal desencadenada por la ingesta de gluten. Por la falta de información de la presencia de EC en Latinoamérica (LA), nosotros investigamos la prevalencia de la enfermedad en esta región utilizando una revisión sistemática de la literatura y un meta-análisis. Métodos y resultados: Este trabajo fue realizado en dos fases: La primera, fue un estudio de corte transversal de 300 individuos Colombianos. La segunda, fue una revisión sistemática y una meta-regresión siguiendo las guías PRSIMA. Nuestros resultados ponen de manifiesto una falta de anti-transglutaminasa tisular (tTG) e IgA anti-endomisio (EMA) en la población Colombiana. En la revisión sistemática, 72 artículos cumplían con los criterios de selección, la prevalencia estimada de EC en LA fue de 0,46% a 0,64%, mientras que la prevalencia en familiares de primer grado fue de 5,5 a 5,6%, y en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 fue de 4,6% a 8,7% Conclusión: Nuestro estudio muestra que la prevalencia de EC en pacientes sanos de LA es similar a la notificada en la población europea.

Agregación de autoinmunidad en familias extremas con Síndrome de Sjogren: una aproximación a la medicina personalizada

Objetivo: investigar la agregación de autoinmunidad en familiares en primer grado (FPG) de probandos con Síndrome de Sjogren (SS) con poliautoinmunidad y autoinmunidad familiar. Metodología: estudio de corte transversal en el cual se incluyeron 14 familias de mujeres con SS. Se realizó un análisis genético a través del cálculo de riesgos relativos para cada enfermedad autoinmune (EAI). La agregación familiar se calculó para los FPG, teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad en cada familia y en la población general. Resultados: Se analizaron un total de 112 individuos, con una media de edad de 51.7 años ± 12.9. Veintidós individuos de los FPG tuvieron al menos una EAI (28.2%). La prevalencia de poliautoinmunidad fue del 93% y 6.4% en probandos y FPG, respectivamente. Se observaron valores que soportaron la agregación familiar para varias EAIs, entre ellas púrpura trombocitopénica idiopática, granulomatosis con poliangeiitis, síndrome antifosfolipídico, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. Discusión: estos resultados indican que las EAIs se agregan entre familias con SS, sugiriendo un origen común entre ellas. La elección de fenotipos clínicamente relevantes representa una nueva aproximación a la medicina personalizada en autoinmunidad.

Factores asociados a diabetes de nuevo inicio en pacientes postrasplante hepático, un estudio de casos y controles

INTRODUCCIÓN: El trasplante hepático ha permitido mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con cirrosis, se ha identificado un gran espectro de complicaciones crónicas, dentro de las cuales la Diabetes Mellitus de nuevo inicio posterior al trasplante (DMNPT) hace parte y genera un impacto significativo con relación a morbimortalidad. Nuestro objetivo fue determinar los factores asociados para el desarrollo de DMNPT. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo un estudio de casos y controles sobre una cohorte histórica donde se revisaron pacientes colombianos postrasplante hepático y se evaluaron factores clínicos asociados con el inicio de DMNPT. RESULTADOS: Se encontró que la incidencia de DMNPT en nuestra población fue de 14.3% (32/224), con una mediana de aparición desde el procedimiento hasta el diagnóstico de 10 meses (IQR 1 - 40). De los 32 casos el 62.5% (20/32) fueron hombres, con una mediana de edad de 55.5 años. La presencia de encefalopatía (ORA 3,55 IC 95% 1.07-8.2), intolerancia a los carbohidratos (ORA 2,97 IC 95% 1.35-9.32) y el tiempo de isquemia (ORA 1.005 IC 95% 1.001 – 1.01) fueron significativamente asociados con el desenlace, en contraste la etiología autoinmune de la cirrosis se comportó como un factor protector (OR 0.34 IC 95% 0.12-091). CONCLUSIÓN: A pesar de las limitaciones del estudio, hay consistencia con resultados previos con respecto a la asociación entre estas variables independientes y el desarrollo de DMNPT, características que se deben tener en cuenta en el seguimiento de este grupo de pacientes estableciendo estrategias de seguimiento rigurosas y terapéuticas tempranas con miras a disminuir el riesgo de progresión a DM.

Calidad de atención percibida y calidad de vida relacionada con la salud en pacientes participantes de estudios clínicos de la ips idearg sas.

La presente investigación surge en el programa de Bienestar y Calidad de Vida suscrito a la Línea de Liderazgo en la Escuela de Administración de la Universidad del Rosario, con el objetivo de describir si las subdimensiones de la calidad de la atención percibida guardan relación con la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes participantes en Estudios Clínicos en la Institución Prestadora de Servicios de Salud IDEARG SAS, considerando si los factores sociodemográficos se constituyen en mediadores de esta relación. Esta investigación plantea un estudio descriptivo correlacional, en el que a partir de la utilización de los cuestionarios PECASUSS, Percepción de la Calidad según Usuarios del Servicio de Salud, y SF36 de Calidad de Vida Relacionada con la Salud, se lleve a cabo un procesamiento estadístico descriptivo en el software SPSS 21, y con ello se evidencie la correlación entre la calidad de atención percibida y la calidad de vida en salud. Para su desarrollo se abordaran cinco capítulos. El primero engloba el proyecto de trabajo de grado propuesto, el segundo capítulo refiere a la descripción de las subdimensiones que componen la Calidad de la Atención Percibida y de los índices y dominios que a la Calidad de Vida relacionada con la Salud atañen; en el tercer capítulo se evidencia la relación entre los datos sociodemográficos de los participantes y, por un lado, la Calidad de la Atención Percibida y, por otro lado, la Calidad de Vida Relacionada con la Salud; enseguida en el cuarto capítulo se describen las relaciones emergentes entre los dominios de la calidad de vida relacionados con la salud y las subdimensiones de la calidad de la atención en salud percibida; en un quinto capítulo se discuten las correlaciones que describen la existencia de relación entre la Calidad de la Atención Percibida y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud; y finalmente se da cierre al trabajo con las conclusiones y recomendaciones.

Evaluación de tecnologías sanitarias aplicada a la selección de un módulo de proteína para uso hospitalario

Introducción: La evaluación de tecnologías en salud aplicadas a la selección de un módulo de proteína para uso hospitalario, tiene como finalidad servir de apoyo en la elección de productos costo efectivos y seguros, con el fin de favorecer la toma de decisiones a los diferentes agentes que participan en la elección de alternativas terapéuticas, recomendadas en pacientes con necesidades elevadas de proteínas, como es el caso de la presente investigación. Objetivo: Aplicar un método matemático - multicriterio que permita evaluar los módulos de proteína disponibles en el mercado para la terapia nutricional institucional. Métodos: Se establecieron dos fases, una revisión de la literatura para establecer y priorizar los criterios de evaluación técnica de las diferentes ofertas de módulos de proteína, y dos se realizó una aplicación de un modelo matemático con el fin de considerar el modulo proteico para uso dentro de las instituciones hospitalarias, el cual consistió en la asignación de un valor a cada una de las variables mediante una escala diferencial semántica establecida, que permitieron calcular el peso porcentual de cada una de las variables, cuya sumatoria arrojo la calificación porcentual de cada alternativa. Resultados: Respecto a la búsqueda de criterios de evaluación técnica para las diferentes ofertas de módulos de proteína, en la literatura se identificaron las siguientes variables para evaluación, la naturaleza o equivalencia, condiciones de administración y uso, seguridad, y eficacia. La naturaleza se evaluó mediante la calificación del cómputo químico de aminoácidos corregido por digestibilidad proteica (PDCAAS) con un peso en la evaluación del 39.05%, en referencia a las condiciones de administración y uso se tuvo en cuenta factores incluidos en los sistemas de distribución por dosis unitaria con un peso del 27.61%, la eficacia fue definida por la tasa de eficiencia proteica (PER) la cual impacta el 19.53% de la calificación y finalmente, el criterio de seguridad con un 13.81% referente al empaque y etiquetado. Conclusiones: Al realizar la evaluación de cuatro alternativas de módulos de proteína, ofertadas por las diferentes casas farmacéuticas, la mayor puntuación correspondiente a las alternativas con una calificación superior al 90%, la obtuvieron dos alternativas de módulos de proteína para uso hospitalario, las cuales contienen proteínas del suero (“Whey”) y aminoácidos en combinaciones.

Hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar en pacientes Colombianos con esclerodermia

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que afecta principalmente la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal, el corazón y los riñones. La enfermedad pulmonar, presente en casi el 100% de los casos, es el factor con mayor influencia en la mortalidad. El propósito de este estudio es realizar un análisis detallado de la enfermedad pulmonar por tomografía computarizada de alta resolución(TCAR) en pacientes Colombianos con ES, para lo cual se realizó un estudio de prevalencia analítica en 44 pacientes con ES valorados en el Hospital Universitario Mayor Méderi en los últimos 7 años. Los resultados mostraron características demográficas y clínicas similares a las previamente descritas. La prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial fue alta, y los hallazgos de fibrosis pulmonar como vidrio esmerilado y panal de abejas se asociaron con la presencia del autoanticuerpo antiSCL70. La medida del diámetro esofágico por TCAR fue mayor en los pacientes con disfagia, antiSCL 70 y linfopenia, los cuales son marcadores de mal pronóstico.

Glicosilació aberrant en proteïnes de secreció com a marcadors tumorals

Als països desenvolupats, una de cada cinc persones morirà a causa del càncer. S'ha descrit que les cèl·lules canceroses presenten modificacions en els glicans presents a la superfície cel·lular i aquesta glicosilació anòmala podria reflectir-se en les glicoproteïnes de secreció. Per aquest motiu es planteja l'estudi de la glicosilació de dues proteïnes de secreció en situació normal i tumoral: la ribonucleasa pancreática humana (RNasa 1) i l'antigen prostàtic específic (PSA). La RNasa 1 és una glicoproteïna secretada majoritàriament pel pàncreas. S'ha desenvolupat un mètode immunològic per a detectar els nivells de RNasa 1 en sèrum. Malgrat la millora de la sensibilitat, respecte d'estudis anteriors, no s'han observat diferències significatives entre la concentració de RNasa 1 en sèrum de pacients control sans, afectats de neoplàsia pancreàtica, de pancreatitis o d'altres patologies. L'estudi de les estructures glucídiques de la RNasa 1, mitjançant assaigs immunològics, permet observar diferències importants en la glicosilació entre la situació normal i tumoral: Els antígens sialilats sLex i sLea només apareixen en la RNasa 1 de medi de cultiu de cèl·lules d'adenocarcinoma pancreàtic Capan-1 i MDAPanc-3 i l'antigen fucosilat Ley només apareix en la RNasa 1 de pàncreas de donant. S'ha purificat la RNasa 1 secretada per la línia MDAPanc-3, cosa que ha permès seqüenciar-ne les estructures glucídiques i comparar-les amb les de la RNasa 1 purificada del medi de les cèl·lules Capan-1 i de pàncreas de donant, corroborant els resultats abans esmentats. L'antigen prostàtic específic (PSA) és una glicoproteïna secretada principalment per la pròstata. Els seus nivells sèrics s'utilitzen actualment com a marcador del càncer de pròstata, però la seva especificitat no permet diferenciar clarament una situació benigna d'una maligna. La purificació i caracterització glucídica del PSA secretat per les cèl·lules de carcinoma prostàtic LNCaP mostren diferències molt clares amb la glicosilació que presenta el PSA purificat de plasma seminal de donant. Principalment, el PSA present en situació tumoral, purificat de les cèl·lules de carcinoma prostàtic, no conté àcid siàlic, però presenta nivells més alts de fucosilació que el PSA en situació normal. El PSA purificat de plasma seminal de donant sí que conté àcid siàlic. Aquests resultats s'han obtingut mitjançant assaigs immunològics amb detecció per lectines i s'han corroborat per seqüenciació glucídica. D'acord amb les estructures glucídiques que millor diferencien el PSA de situació normal i tumoral, s'ha portat a terme la caracterització glucídica de mostres biològiques que contenen PSA. S'han desenvolupat diferents assaigs immunològics de detecció per lectines o associats a l'activitat sialiltransferasa, amb un enriquiment previ en PSA per immunoadsorció indirecta o cromatografia per interacció tiofílica. Els resultats dels diferents assaigs permeten concloure que el PSA del sèrum de pacients de neoplàsia prostàtica presenten un contingut en àcid siàlic similar al del plasma seminal de donant, encara que són lleugerament menys sialilats. Aquests resultats s'adiuen amb els determinats sobre mostres de PSA purificat. La separació del PSA per electroforesi bidimensional mostra diverses formes amb pI àcid en el PSA de plasma seminal, explicades per la presència d'àcid siàlic. Es detecten formes de pI més bàsic que el teòric per al PSA en el secretat per les cèl·lules LNCaP, que correspon a formes pPSA. Al sèrum de pacients de neoplàsia prostàtica s'hi observen formes sialilades. Les proteïnes de secreció, RNasa 1 i PSA, es troben alterades a nivell glucídic en situació tumoral, cosa que podria ser d'utilitat per a finalitats diagnòstiques.

Glycan alterations of serum proteins as tumour markers. Prostate-specific antigen in prostate cancer and acute-phase proteins in pancreatic cancer

Els pacients amb càncer presenten una taxa de supervivència superior si es diagnostiquen a estadis inicials, per la qual cosa és indispensable disposar de marcadors tumorals adequats. Glicoformes de proteïnes específiques es podrian utilizar com marcadors tumorals. S’han investigat les subformes i glicosilació de l’Antígen Prostàtic Específic (PSA) per millorar la seva capacitat de diagnosis de pacients amb càncer de pròstata vs aquells amb hiperplàsia benigna prostàtica. També s’han avaluat glicoproteïnes sèriques amb alteracions glucídiques en pacients de càncer de pàncrees, comparat amb pacients amb pancreatitis crònica i controls. S’ha observat una disminució de la fucosilació core i sialilació del PSA en càncer de pròstata i un augment de la fucosilació core i Sialyl-Lewis X en algunes Proteïnes de fase Aguda en càncer de pàncrees. Aquest canvis s’haurien d’avaluar en un cohort de pacients més gran per determinar el seu paper en el cribratge, diagnòstic o monitorització dels cancers estudiats.

Estudo restrospectivo de pancreatite canina em 41 casos

A pancreatite, apesar de relativamente comum na medicina canina, continua a constituir um desafio devido à sua elevada complexidade patogénica, sinais clínicos não patognomónicos, diagnóstico por vezes difícil e tratamento inespecífico. De forma a realizar um estudo retrospectivo foram avaliados registos médicos de 41 canídeos diagnosticados com pancreatite, apresentados à consulta entre 2007 e 2013, de forma a caracterizar o doente pancreático. As características do animal, história clinica, sinais clínicos apresentados, métodos de diagnóstico e tratamento instituído foram analisados. Como critérios de inclusão neste estudo encontram-se a medição de cPLI com resultados acima do valor de referência e a realização de ecografia abdominal. A ecografia demonstrou evidências de pancreatite em 81% dos casos, sendo este valor superior aos 68% encontrados na literatura. Os sinais clínicos apresentados mais comuns foram vómito (39), prostração (38), dor abdominal (36), perda de peso e anorexia (26), desidratação (25), diarreia (21) e febre (5). Todos os animais foram submetidos a tratamento médico, tendo sido apenas 4 deles sujeitos também a cirurgia. A taxa de sobrevivência nos animais com tratamento médico foi de 95% e de 50 % nos animais com tratamento médico e cirúrgico.

Inhibition of coxsackie B virus infection by soluble forms of its receptors: Binding affinities, altered particle formation, and competition with cellular receptors

We previously reported that soluble decay-accelerating factor (DAF) and coxsackievirus-adenovirus receptor (CAR) blocked coxsackievirus 133 (CVB3) myocarditis in mice, but only soluble CAR blocked CVB3-mediated pancreatitis. Here, we report that the in vitro mechanisms of viral inhibition by these soluble receptors also differ. Soluble DAF inhibited virus infection through the formation of reversible complexes with CVB3, while binding of soluble CAR to CVB induced the formation of altered (A) particles with a resultant irreversible loss of infectivity. A-particle formation was characterized by loss of VP4 from the virions and required incubation of CVB3-CAR complexes at 37 degrees C. Dimeric soluble DAF (DAF-Fc) was found to be 125-fold-more effective at inhibiting CVB3 than monomeric DAF, which corresponded to a 100-fold increase in binding affinity as determined by surface plasmon resonance analysis. Soluble CAR and soluble dimeric CAR (CAR-Fc) bound to CVB3 with 5,000- and 10,000-fold-higher affinities than the equivalent forms of DAF. While DAF-Fc was 125-fold-more effective at inhibiting virus than monomeric DAF, complement regulation by DAF-Fc was decreased 4 fold. Therefore, while the virus binding was a cooperative event, complement regulation was hindered by the molecular orientation of DAF-Fc, indicating that the regions responsible for complement regulation and virus binding do not completely overlap. Relative contributions of CVB binding affinity, receptor binding footprint on the virus capsid, and induction of capsid conformation alterations for the ability of cellular DAF and CAR to act as receptors are discussed.

Coxsackievirus B3-associated myocardial pathology and viral load reduced by recombinant soluble human decay-accelerating factor in mice

Coxsackievirus B3 (CVB3) infection can result in myocarditis, which in turn may lead to a protracted immune response and subsequent dilated cardiomyopathy. Human decay-accelerating factor (DAF), a binding receptor for CVB3, was synthesized as a soluble IgG1-Fc fusion protein (DAF-Fc). In vitro, DAF-Fc was able to inhibit complement activity and block infection by CVB3, although blockade of infection varied widely among strains of CVB3. To determine the effects of DAF-Fc in vivo, 40 adolescent A/J mice were infected with a myopathic strain of CVB3 and given DAF-Fc treatment 3 days before infection, during infection, or 3 days after infection; the mice were compared with virus alone and sham-infected animals. Sections of heart, spleen, kidney, pancreas, and liver were stained with hematoxylin and eosin and submitted to in situ hybridization for both positive-strand and negative-strand viral RNA to determine the extent of myocarditis and viral infection, respectively. Salient histopathologic features, including myocardial lesion area, cell death, calcification and inflammatory cell infiltration, pancreatitis, and hepatitis were scored without knowledge of the experimental groups. DAF-Fc treatment of mice either preceding or concurrent with CVB3 infection resulted in a significant decrease in myocardial lesion area and cell death and a reduction in the presence of viral RNA. All DAF-Fc treatment groups had reduced infectious CVB3 recoverable from the heart after infection. DAF-Fc may be a novel therapeutic agent for active myocarditis and acute dilated cardiomyopathy if given early in the infectious period, although more studies are needed to determine its mechanism and efficacy.

Comparison of two methods of presenting risk information to patients about the side effects of medicines

Objective: To determine whether the use of verbal descriptors suggested by the European Union (EU) such as "common" (1-10% frequency) and "rare" (0.01-0.1%) effectively conveys the level of risk of side effects to people taking a medicine. Design: Randomised controlled study with unconcealed allocation. Participants: 120 adults taking simvastatin or atorvastatin after cardiac surgery or myocardial infarction. Setting: Cardiac rehabilitation clinics at two hospitals in Leeds, UK. Intervention: A written statement about one of the side effects of the medicine (either constipation or pancreatitis). Within each side effect condition half the patients were given the information in verbal form and half in numerical form (for constipation, "common" or 2.5%; for pancreatitis, "rare" or 0.04%). Main outcome measure: The estimated likelihood of the side effect occurring. Other outcome measures related to the perceived severity of the side effect, its risk to health, and its effect on decisions about whether to take the medicine. Results: The mean likelihood estimate given for the constipation side effect was 34.2% in the verbal group and 8.1% in the numerical group; for pancreatitis it was 18% in the verbal group and 2.1% in the numerical group. The verbal descriptors were associated with more negative perceptions of the medicine than their equivalent numerical descriptors. Conclusions: Patients want and need understandable information about medicines and their risks and benefits. This is essential if they are to become partners in medicine taking. The use of verbal descriptors to improve the level of information about side effect risk leads to overestimation of the level of harm and may lead patients to make inappropriate decisions about whether or not they take the medicine.