Ultra-sonografia intra-operatória na localização de insulinoma: relato de dois casos

Os autores descrevem dois casos em que se utilizou a ultra-sonografia intra-operatória como método auxiliar à ressecção cirúrgica de insulinomas pancreáticos. Ressaltamos a importância desta técnica, principalmente nos casos em que estes tumores não foram localizados adequadamente por outros métodos no estudo pré-operatório, evitando-se ressecções amplas desnecessárias e reduzindo as complicações pós-operatórias.

Colecistectomia laparoscópica em regime ambulatorial

Durante o período de janeiro de 1994 a janeiro de 1997 foram submetidos ao método 120 pacientes, sendo 42 do sexo masculino (35%) e 78 do sexo feminino (65%). A idade variou de 16 a 60 anos, com média de 38. Todos apresentavam diagnóstico de colecistite calculosa crônica, sendo selecionados em consultório pelos seguintes critérios: inexistência de quadro inflamatório agudo da vesícula biliar, idade máxima de 60 anos, ausência de suspeita de coledocolitíase e classificação anestésica ASA I e II. A cirurgia era realizada em posição semiginecológica com utilização de três trocartes, sendo a colangiografia realizada de rotina. O tempo cirúrgico variou de 20 a 80 minutos com média de 50 minutos. A colangiografia intra-operatória foi realizada em 105 pacientes (87,5%), demonstrando coledocolitíase em dois (1,9%). Não ocorreram conversões. As complicações pós-operatórias imediatas mais freqüentes foram náuseas em oito casos (6,6%), seguidas de vômitos em dois pacientes (1,6%). A dor foi de pequena intensidade e facilmente controlável com dipirona e antiintlamatórios não-hormonais. Não ocorreram casos de infecção de ferida cirúrgica, mas três pacientes (2,5%) apresentaram hiperemia da incisão umbilical. Todos tiveram condições de alta no mesmo dia da cirurgia. O período de permanência hospitalar foi em média de 10 horas. Não houve necessidade de reinternação em nenhum caso.

Tratamento cirúrgico da litíase biliar em idosos experiência em hospital de ensino

O receio de graves complicações pós-operatórias tem inibido muitas das indicações cirúrgicas da litíase biliar no paciente idoso sintomático. A finalidade principal deste trabalho foi averiguar a extensão real desse problema no Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do HSPE-FMO. Foram estudados 185 idosos portadores de litíase biliar com idade média de 73,0 ± 6,2 anos, no período de seis anos (1990-1995). Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a idade: I - com 118 (63,8%) pacientes de 60 a 74 anos e o II - com 67 (36,2%) pacientes entre 75 e 90 anos. O número de doentes do sexo masculino foi proporcionalmente maior no grupo II (p<0,02). Os sintomas foram similares nos dois grupos de enfermos. A maioria dos doentes foi submetida à operação eletiva-163 (88,1 %) sendo 22 (11,9%) operados de urgência por colecistite aguda. Maior número de cirurgias de urgência incidiu no grupo 11 (19,4% contra 7,6%). A colecistectomia foi realizada em todos os doentes. Cirurgia complementar indicada pela presença de coledocolitíase (15,1 %) e estenose papilar (2,7%) foi necessária em 38 (20,5%) deles, sendo maior no grupo II. A coledocolitotomia foi realizada em 28 (15,1%) doentes, a anastomose biliodigestiva em sete (3,8%) e a papilotomia em cinco (2,7%) doentes, não diferindo entre os dois grupos. Complicações pós-operatórias ocorreram em 37 (20%) doentes e foram as mesmas nos dois grupos. Não houve óbitos. Nossos resultados demonstram que a colecistectomia eletiva pode ser realizada com baixa morbidade e sem mortalidade em idosos, quando se impede a demora da indicação operatória em pacientes sintomáticos.

Emprego do saco herniário no reforço parietal nas hérnias inguinais indiretas do adulto

O estudo prospectivo de oitenta pacientes com hérnia inguinal indireta primária teve como objetivo determinar as possíveis vantagens e desvantagens do uso do saco herniário próprio como um reforço adicional da fáscia transversal e do anel interno, no reparo cirúrgico da hérnia inguinal indireta, num período de acompanhamento de 24 meses após a operação. Todos os pacientes eram do sexo masculino, na faixa etária de 18 a 65 anos, com o diâmetro do anel inguinal variando de 1,0cm a 3,5cm, correspondente ao tipo 2 da classificação de Nyhus para hérnias ínguino-femorais. Foram divididos em dois grupos de quarenta cada e operados pelo mesmo cirurgião, de março de 1993 a março de 1995. No grupo A, o reforço parietal posterior foi feito pela sutura do arco do transverso ao ligamento iliopúbico. No grupo B, acrescentou-se o saco herniário próprio, aberto e livre, fixado sobre o citado reforço às estruturas músculo-aponeuróticas do triângulo inguinal. A preparação e sutura do saco herniário foi de fácil execução, acrescentando um tempo médio de nove minutos à operação. Na comparação entre os grupos A e B, os testes estatísticos demonstraram não haver diferença significativa entre as médias de idade, peso, altura e de diâmetro do anel inguinal interno. As complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos, sendo estas de fácil resolução. A diferença na recidiva precoce de dois casos (5%) no grupo A para um caso (2,5%) no grupo B não é estatisticamente significativa. No exame histopatológico dos sacos herniários, verificou-se que suas paredes constituem-se de tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, células adiposas e, em 25% dos casos, de fibras musculares lisas. Na reoperação do paciente número 12, do grupo B, observou-se que o saco herniário suturado, há 19 meses na região inguinal, apresentava-se como uma camada espessa e resistente, firmemente aderida à fáscia transversal. A proposta de utilização do saco herniário, como um reforço da hérnia inguinal, mostrou-se um recurso de fácil e rápida execução, com custo operacional baixo, não expondo o paciente ao aumento do número de complicações.

Cardiomiectomia com fundoplicatura parcial videolaparoscópica no tratamento do megaesôfago não avançado: estudo de 50 casos

Foram estudados prospectivamente cinqüenta pacientes com megaesôfago não avançado tratados por cardiomiectomia com fundoplicatura parcial por via laparoscópica, avaliados sob o ponto de vista clínico e funcional. Houve 12% de complicações intra-operatórias, duas complicações pós-operatórias imediatas e um óbito. Não houve conversões ou complicações tardias. Os resultados ótimos e bons somaram 97,9% dos casos. Houve tendência à diminuição radiológica do calibre do esôfago e desaparecimento da esofagite à endoscopia. A eletromanometria mostrou diminuição significativa da pressão média do esfíncter inferior do esôfago após a operação; a pHmetria de 24 horas constatou diminuição da estase esofágica e ausência de refluxo gastro-esofágico no pós-operatório. Não houve diferença entre os resultados do tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico e não chagásico. Os pacientes tiveram o benefício da cirurgia laparoscópica de menor dor, rápida realimentação, alta precoce e breve retorno às atividades habituais.

Utilidade dos exames pré-operatórios em trauma

Os exames complementares são realizados rotineiramente no pré-operatório de procedimentos cirúrgicos médios e grandes. Entretanto, a sua utilidade é questionável, uma vez que muitos deles são normais ou seus resultados são previsíveis. O objetivo deste estudo foi avaliar a real utilidade da propedêutica complementar pré-operatória na prevenção de complicações cirúrgicas. Foram revistos 117 prontuários de pacientes submetidos a operações por traumas abdominais (66,6%) e/ou torácicos (33,4%) de grande porte, no Setor de Urgência do Hospital João XXIII de Belo Horizonte, no período de 1985- 1995. Avaliaram-se os exames complementares pré-operatórios e sua relação com eventuais complicações cirúrgicas. A idade dos 76 homens e 4l mulheres variou entre 20 e 79 anos. Os 49,2% dos exames laboratoriais alterados corresponderam a achados previsíveis pelo exame clínico. Somente 1,6% das anormalidades nesses exames foram relacionadas com complicações pós-operatórias. Nenhuma das 70,4% radiografias alteradas correlacionaram-se com complicações pós-operatórias. As complicações pós-operatórias mais freqüentes foram abscesso de parede, parada cardiorrespiratória e pneumonia. Nenhuma complicação poderia ter sido prevenida pelos exames complementares pré-operatórios. Os resultados obtidos nos exames complementares pré-operatórios não influenciaram as condutas, e as alterações encontradas não foram relacionadas às complicações cirúrgicas em serviço de urgência.

Colecistectomia laparoscópica com utilização de três portos: estudo preliminar

A Colecistectomia Laparoscópica (CL) é freqüentemente realizada com quatro portos e três cirurgiões. Com o objetivo de possibilitar maior mobilidade à equipe cirúrgica e diminuir os custos do procedimento adotamos a CL por três portos. De setembro de 1994 a agosto de 1996, 169 CL por três portos foram realizadas, 133 (78,6%) no sexo feminino e 36 (21,3%) no sexo masculino. A média de idade foi de 45,6 anos. Houve a necessidade do quarto porto em três (1,8 %) e ocorreu a conversão para colecistectomia aberta em três (1,8%). Das 169 CL por três portos propostas houve sucesso em 163 (96,4%). O tempo médio do ato operatório foi de 78,4 minutos. As complicações peroperatórias ocorreram em seis casos (3,6%): lesão do ducto cístico - dois (1,2%), hemorragia do porto epigástrico - dois (1,2%), hemorragia do leito vesicular- um (0,6%), enfisema subcutâneo - um (0,6%). As complicações pós-operatórias estiveram em cinco casos (3,0%): infecção do porto umbilical - dois (1,8%), íleo prolongado - um (0,6%), coleperitôneo - um (0,6%), coledocolitíase residual- um (0,6%). Não houve óbito. Conclui-se que a CL por três portos apresenta vantagens frente à CL por quatro portos, pois propicia maior mobilidade à equipe cirúrgica, utiliza menor quantidade de instrumental laparoscópico sugerindo menor custo hospitalar e permite melhor resultado estético.

Infecção de sítio cirúrgico: estudo prospectivo de 2.149 pacientes operados

A atual caracterização de infecção do sítio cirúrgico em incisional superficial, incisional profunda e órgão cavidade, em substituição à tradicional definição de "infecção de ferida operatória", associada a estratificação dos pacientes em grupos de risco de infecção cirúrgica de acordo com a metodologia NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System), permitiram a obtenção de taxas de infecção mais fidedignas e estudos comparativos entre instituições diferentes. Baseado nessa metodologia, o presente trabalho analisa prospectivamente 2.149 pacientes operados no Serviço de Cirurgia do Hospital Geral César Cals (HGCC)-CE, estratificados pelo IRIC (Índice de Risco de Infecção Cirúrgica) e comprova diferenças estatisticamente significativas nas taxas de infecção de sítio cirúrgico para os grupos de IRIC 0, 1,2 e 3, respectivamente de 3,2%, 7,4%, 16,6% e 20,9%. As infecções de maior gravidade ocorrem em pacientes com IRIC 3 e a vigilância pós-alta é importante, na medida em que muitas infecções somente serão diagnosticadas após a alta hospitalar.

Esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial no tratamento do megaesôfago

Foram estudados, num período de vinte anos, 215 doentes com megaesôfago, predominando o chagásico, tratados com esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial, que denominamos técnica de "Girard-Toupet-Lind". Ela foi usada nos pacientes portadores de megaesôfago de graus 2, 3 e 4. Os doentes operados foram 55,6% masculinos e 44,4% femininos. A faixa etria predominante foi entre a idade de 30 e 40 anos. Os autores descrevem pormenorizadamente a sistematização da técnica operatória, salientando sua fcil execução por via abdominal, criando uma ampla passagem na região esofagogástrica através de uma esofagocardiomioplastia transversal extramucosa e a confecção de uma válvula parcial anti-refluxo. Complicações pós-operatórias mediatas e imediatas ocorreram em sete doentes (3,2%), e salientam a baixa morbidez e mortalidade transoperatória nula. Os doentes foram avaliados através de exame clínico, estudos radiográficos, endoscópicos e histopatológicos. Com os resultados clínicos, radiográficos, endoscópicos e histopatológicos, neste estudo, pareceu-nos que a operação realizada trouxe benefícios aos doentes e inclusive aos portadores de megaesôfago grau 4.

Tratamento cirúrgico do megacólon chagásico: retocolectomia abdominal com anastomose colorretal mecânica término-lateral

Trinta e cinco doentes portadores de megacólon chagásico foram operados pela técnica da retocolectomia abdominal com anastomose colorretal mecânica término-lateral durante o período de 1993 a 1997. Vinte (57,14%) doentes eram do sexo feminino e 15 (42,85%) do masculino. A idade variou de 27 a 76 anos, com média de 51 anos. A operação constou de ressecção do segmento dilatado, sepultamento do coto retal na altura da reflexão peritoneal com grampeador, dissecção do espaço retrorretal até o plano dos músculos elevadores e anastomose colorretal mecânica término-lateral posterior. Em quatro (11,42%) doentes a anastomose foi anterior. Em três (8,57%) doentes, o teste de escape da anastomose foi positivo, o que obrigou a complementação manual da sutura em dois (5,71 %) e sutura e ostomia derivativa em um (2,85%). Ocorreram sete (20,00%) complicações pós-operatórias precoces, sendo quatro consideradas relevantes (11,42%) e quatro (11,42%) complicações tardias. Houve um (2,85%) óbito por complicação clínica. Os doentes submetidos a colostomia foram reoperados para fechamento da mesma sem intercorrências. A totalidade dos doentes apresenta hábito intestinal normal. Não houve referências a alterações gênito-urinárias, nem a incontinência fecal. A anastomose foi tocada ou visibilizada em todos os pacientes examinados, durante o seguimento ambulatorial. Não houve casos de fecaloma no coto retal. Embora os resultados iniciais sejam bastante satisfatórios, é necessário maior tempo de observação para se avaliar a possibilidade de recidiva.

Utilização do método videolaparoscopico na reconstituição do trânsito intestinal após a operação de Hartmann

O objetivo é apresentar a padronização da técnica operatória e os resultados obtidos com a utilização do acesso videolaparoscópico na reconstituição do trânsito intestinal em pacientes previamente submetidos à operação de Hartmann por causas diversas. Foram analisados prospectivamente 32 pacientes, no período de dezembro de 1991 a junho de 1997, com distribuição semelhante com relação ao sexo e com idade média de 42,4 anos. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo preparo pré-operatório e à mesma técnica cirúrgica. Ocorreram três (9,3%) complicações transoperatórias. Uma (3,1 %) anastomose mecânica incompleta, necessitando de endossutura manual, uma (3,1 %) laceração do reto com o grampeador mecânico e uma (3,1 %) lesão da artéria epigástrica direita. Ocorreram ainda três (9,3%) conversões, sendo uma (3,1 %) devido à laceração do reto com o grampeador mecânico, outra (3.1 %) pela invasão tumoral na pelve e outra (3,1 %) pela presença de excessivas aderências intraperitoneais. O tempo operatório variou de 30 a 240 minutos, na média de 126,2 minutos (2,1 horas). A evolução clínica pós-operatória foi satisfatória. Nove (31,0%) pacientes não referiram dor, enquanto 13 (44,8%) a referiram em pequena intensidade, e apenas sete (24,0%) queixaram-se de dor com maior intensidade. A dieta líquida via oral foi instituída no período médio de 1,6 dias, e a primeira evacuação ocorreu na média de 3,2 dias de pós-operatório. O período médio de hospitalização foi de 4,7 dias. Ocorreram complicações pós-operatórias em oito (27,5%) pacientes. Duas (6,8%) infecções da ferida do estoma, dois pacientes (6,8%) com dor no ombro direito, uma (3,4%) deiscência de anastomose, um (3,4%) caso de peritonite por provável contaminação do material cirúrgico, uma coleção líquida pélvica e uma hérnia incisional. Em conclusão, a reconstituição do trânsito intestinal por videolaparoscopia apresentou-se segura e eficaz, podendo constituir-se no método cirúrgico de escolha, pois foi utilizada com sucesso em 90,6% dos pacientes.

Tratamento cirúrgico postergado da pancreatite aguda biliar

A análise do tratamento cirúrgico de doentes portadores de pancreatite biliar mostra a existência de controvérsias em relação à oportunidade da intervenção, principalmente se deve ser precoce ou postergada. Do mesmo modo, a possibilidade do emprego de procedimentos endoscópicos no pré, intra ou pós-operatório e o advento da videolaparoscopia, trouxeram novos aspectos à discussão. Não existe consenso sobre a escolha da melhor conduta. Em função disso, analisamos retrospectivamente os resultados imediatos de 107 doentes portadores de forma leve de pancreatite, todos com menos de três sinais de gravidade, segundo o critério de estratificação proposto por Ranson, e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico postergado na mesma internação, no período de janeiro de 1988 a maio de 1999, tanto por via convencional como por via laparoscópica. Desses, 80 doentes (75%) eram do sexo feminino, 90% da raça branca e a média de idade foi de 46 anos. Os doentes foram operados em média após 9,5 dias de internação e receberam alta hospitalar após 2,9 dias, o que resultou numa permanência hospitalar média de 12,6 dias. A colangiografia intra-operatória foi realizada em 102 casos (96%) e a colangiografia endoscópica pré-operatória em 24 doentes (22,4%). Os resultados mostraram incidência de coledocolitíase em 25 casos (23%), taxa de morbidade de 12% e mortalidade nula. Dos 107 casos estudados, 64 (60%) foram operados pela via de acesso convencional e 43 (40%) pela via laparoscópica. A comparação dos resultados entre as vias de acesso empregadas mostrou diferença estatística significante em relação ao intervalo de tempo pós-operatório, que foi menor nos doentes submetidos à via de acesso laparoscópica. Concluímos, assim, que o tratamento cirúrgico postergado de doentes portadores de pancreatite biliar na forma leve apresenta baixas morbidade e mortalidade e pode ser feito tanto pela via convencional como pela via laparoscópica. A presença de coledocolitíase, nesta casuística, não contribuiu para aumentar os índices de complicações pós-operatórias e nem a mortalidade.

Estudo clínico comparativo entre anastomose colocólica com anel anastomótico biofragmentável e com sutura manual não absorvível

A anastomose com sutura é método consagrado, apresentando desvantagens teóricas representadas pelo trauma tecidual, edema e alteração da microcirculação. Além disso, o fio de sutura, sendo corpo estranho, determina reação inflamatória, propiciando a aderência e a proliferação de bactérias, assim como de células neoplásicas que seriam evitadas ao se usar método de anastomose sem sutura. A procura por método de anastomose em que não se utilizasse fio de sutura vem sendo realizada desde o início deste século. Com o advento das novas aquisições tecnológicas foi desenvolvido método de anastomose sem sutura através do anel biofragmentável. Esse anel sofre desintegração por hidrólise, sendo eliminado com a evacuação, não permanecendo corpo estranho na anastomose. Esse instrumento permite a realização de anastomose sem sutura, por meio da compressão das paredes intestinais justapostas. O objetivo desse estudo prospectivo e casualizado, foi o de comparar os resultados clínicos e endoscópicos de anastomoses colocólicas, eletivas e de baixo risco, realizadas com anel biofragmentável e com fio de sutura não absorvível. CASUÍSTICA E MÉTODOS: A casuística foi composta por 36 doentes, divididos em dois grupos de 18, que foram denominados Grupo I (anel biofragmentável ) e Grupo II (sutura com fio não absorvível ), constituídos de doentes comparáveis. RESULTADOS: Os parâmetros de avaliação do período intra-operatório, revelaram que a anastomose com anel biofragmentável despende menor tempo para sua realização. Não se detectou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos com relação à incidência de complicações pós-operatórias, mortalidade e avaliação clínica ambulatorial. A incidência de deiscência anastomótica só ocorreu no Grupo I. A análise endoscópica da anastomose no período pós-operatório não demonstrou diferença quanto à perviedade, contratilidade, elasticidade e grau de epitelização. O Grupo II apresentou maior incidência de fio de sutura na anastomose em relação ao Grupo I sendo esta diferença estatística significante. CONCLUSÕES: O anel biofragmentável permite a realização de anastomose de colo mais rápida do que aquela realizada com fio de sutura. Este método de anastomose determinou, na análise global da complicações clínicas, resultados semelhantes ao uso de fio de sutura. O método de anastomose sem sutura apresentou o inconveniente de determinar maior incidência de deiscência anastomótica e como vantagem estabeleceu presença de corpo estranho na anastomose em menor porcentagem.

Fatores prognósticos de mortalidade em pacientes com trauma cardíaco que chegam à sala de cirurgia

OBJETIVO: Detectar índices de complicações pós-operatórias e de letalidade, identificando fatores de risco (mecanismo de trauma, sítio da lesão cardíaca, local da intervenção cirúrgica, lesões associadas, necessidade de transfusão e escores anatômicos de trauma) em pacientes com traumatismo cardíaco que apresentavam sinais vitais à admissão na sala de operações. MÉTODO: Realizou-se um estudo descritivo e analítico, de cunho retrospectivo, através dos prontuários de 52 pacientes, submetidos à toracotomia para tratamento de lesões cardíacas penetrantes entre julho/91 e março/97 em um centro de trauma no Nordeste do Brasil. RESULTADOS: O instrumento lesivo mais freqüente foi a arma branca em 28 pacientes (53,85%), seguidos pela arma de fogo em 24 (46,15%). A lesão de ventrículo direito isolada ocorreu em 25 casos (48,08%). As medianas dos escores anatômicos de trauma foram: injury severity score (ISS)=26; penetrating trauma index (PTI)=23; penetrating thoracic trauma index (PTTI)=20; e penetrating cardiac trauma index (PCTI)=15. A taxa de complicação pós-operatória foi de 36,54% e a de letalidade de 13,45%. O sangramento pós-operatório, a necessidade de reoperação e o uso de mais de três concentrados de hemácias aumentaram o risco relativo de morte. Os escores anatômicos de trauma não estiveram associados a aumento do risco relativo de letalidade. CONCLUSÕES: A maioria dos pacientes com lesão cardíaca desta série apresentou bons fatores prognósticos, justificando a baixa taxa de mortalidade observada.

Estudo funcional tardio do auto-implante esplênico após trauma complexo do baço humano

OBJETIVO: Avaliar as repercussões clínicas e laboratoriais em pacientes submetidos a auto-implantes esplênicos. MÉTODOS: Foram estudados 29 pacientes com lesões graves do baço, 20 que receberam auto-implantes esplênicos (grupo I), nove a esplenectomia total sem preservação de tecido esplênico (grupo II) e 22 pacientes com baços íntegros constituíram o grupo controle (grupo III). Investigaram-se as complicações pós-operatórias imediatas e tardias. No pós-operatório tardio realizaram-se exames hematológicos (hematimetria, hemoglobina, hematócrito, plaquetas, leucócitos globais e segmentados, linfócitos e corpúsculos de Howell Jolly). Dosaram-se as imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) e linfócitos T totais (LTT), linfócitos T ativos (LTA) e linfócitos B. Realizou-se cintilografia esplênica com enxofre coloidal marcado com o 99mTc. RESULTADOS: Em nenhum dos grupos verificou-se leucocitose ou trombocitose. Os corpúsculos de Howell-Jolly foram observados no grupo II e neste grupo a IgM esteve reduzida. A cintilografia mostrou tecido esplênico captante no grupo I. CONCLUSÃO: O auto-implante é uma boa alternativa quando a esplenectomia total for necessária.