Évolution du sens de responsabilité sur sa vie chez l'alcoolique au cours d'un traitement psychosocial dispensé à Domrémy-Montréal

Comme deuxième variable plus spécifiquement reliée, cette fois, à la nature même du traitement psychosocial de l'alcoolisme, le sens de pouvoir sur sa vie a été choisi comme l'objet d'une étude-sonde visant à déterminer l'opportunité d'un vaste programme d'évaluation de l'efficacité de ce traitement tel que dispensé à Domrémy-Montréal. La première partie porte sur l'anxiété et est rapportée ailleurs. Tous les 125 alcooliques masculins recevant un traitement résidentiel de 30 jours dans une des cinq unités internes de Domrémy-Montréal, sur une période de 12 mois, ont servi à cette étude. L'adaptation française du Adult's Nowicki and Strickland Internal and External Scale a servi de mesure du sens de responsabilité sur sa vie. Les alcooliques ont été classés en trois catégories selon la taxinomie de Fox et Lyon (primaires : 84, secondaires : 20, symptomatiques : 22). Ils furent comparés à un groupe témoin équivalent de 41 sujets au moyen de diverses analyses de variance. Afin d'équilibrer les divers sous-groupes, les 84 alcooliques primaires furent ramenés à 50 par une table aléatoire. Un certain nombre d'alcooliques ont abandonné le traitement avant terme, soit 41 (32.8%), moins qu'il est rapporté d'autres sources pour des traitements de tout genre. Au cours du traitement, le sens de responsabilité sur sa vie subit un changement significatif, en ce qu'il devient plus internalisé, dans tous les sous-groupes d'alcooliques, alors qu'il demeure stable chez les témoins durant la même période. Ainsi, un des résultats spécifiques du traitement psychosocial est d'accroître le sens de responsabilité des alcooliques concernant les événements de leur vie : ils acquièrent ainsi un plus grand sens de pouvoir sur les incidents qu'ils rencontrent et devant les sollicitations qu'exerce sur eux le monde extérieur. On présume que ceci les rend plus aptes à éviter les problèmes de consommation d'alcool. Est-ce que ceci se produit une fois que l'alcoolique est de retour dans son milieu habituel? C'est ce que cherche à établir la phase relance en cours. Ainsi, l'étude démontre que le projet d'évaluation du programme de traitement psychosocial est suffisamment fondé dans la réalité pour ouvrir des perspectives prometteuses quant à sa réalisation.

Adolescents, neurosciences et prise de décisions médicales: devrions-nous revoir certaines dispositions du Code civil du Québec?

Article

Do acolhimento ao acompanhamento compartilhado: a construção colaborativa de uma proposta para o estágio curricular no curso de pedagogia

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Les attentes des évaluateurs et des évalués quant à l’évaluation du rendement : une question de perspective

À notre époque, l'amélioration de la productivité retient l'attention de toutes les organisations, particulièrement dans le cas où les gains de productivité sont relativement faibles. Bien que la productivité de la plupart des organisations soit fonction des ressources technologiques, physiques et humaines, nombre d'entre elles n'ont malheureusement pas encore cherché à accroître leur productivité au moyen d'une amélioration du rendement de leurs ressources humaines. Or, l'évaluation du rendement tire son importance dans le fait qu'elle permet une progression simultanée de l'individu et de l'organisation, c'est-à-dire qu'en améliorant le rendement des individus, l'organisation assure son propre développement. De plus, un système d'évaluation du rendement ne peut être efficace que dans la mesure où il répond aux attentes de ses utilisateurs. Or, la plupart des auteurs s'entendent pour dire qu'il est primordial d'engager les principaux utilisateurs du système, à savoir les évaluateurs et les évalués, dans sa conception initiale ou à défaut, dans son amélioration. Les attentes des évaluateurs et des évalués quant à l'évaluation du rendement : une question de perspective. Aujourd'hui, 30 ans après la recherche effectuée à la compagnie Général électrique et quelques milliers de publications, encore très peu d'études se sont intéressées à ce que les évalués et particulièrement les évaluateurs souhaitent retrouver dans un SER [Système d’évaluation du rendement]. Le premier chapitre, intitulé «la problématique», donne une vue d'ensemble de l'étude et des raisons qui la justifie. Au deuxième chapitre, nous présentons une revue de la littérature concernant notre problématique. Pour leur part, les chapitres trois et quatre présentent les fondements théoriques et méthodologiques de l'étude. Enfin, le cinquième chapitre est entièrement consacré à la présentation des résultats.

L’évaluation du personnel enseignant non permanent au Collège de la région de l'Amiante

Alors que le volume de leur clientèle baisse, que les modes de subventions sont requestionnés, que la concurrence entre les collèges s'installe, que les employeurs et la clientèle expriment de plus en plus clairement leurs besoins, qu'une récession continue à menacer l'économie du pays, les collèges doivent assurer une meilleure formation à leurs élèves et ce au moindre coût. Chaque collège se voit donc forcé d'introduire dans sa gestion des ressources humaines les concepts d'efficacité et d'efficience et, en conséquence, d'introduire des pratiques d'évaluation et ce à la demande expresse des contribuables qui prétendent payer trop cher les services rendus par les collèges. Qui plus est, certains vérificateurs externes des collèges commencent à s'interroger sur la façon dont les collèges assument leur responsabilité en ce qui concerne l'enseignement. Compte tenu des sommes impliquées pour le personnel enseignant, ils jugent nos systèmes de contrôle déficients, sentiment largement partagé par l'ensemble de la population. Toutefois, il nous semble important de souligner, dès le départ, que l'évaluation du personnel enseignant est un sujet délicat. Tout le monde théorise sur le sujet, tout le monde en reconnaît la nécessité mais peu de collèges passent à l'action. Pourtant, il s'en fait de l'évaluation dans notre collège. Chaque année, le directeur général dépose au ministre de l'Enseignement supérieur et de la Science un rapport de nos activités; chaque année, nous présentons à la Direction générale de l'enseignement collégial nos états financiers; chaque année, tous les départements déposent à la Direction des services pédagogiques un rapport comprenant d'une part l'évaluation des activités tenues au cours de l'armée et d'autre part, la présentation des prospectives pour l'armée à venir; depuis 1985, le Collège s'est donné et a implanté une politique institutionnelle d'évaluation des apprentissages des étudiants dont le suivi est assuré annuellement par la Commission pédagogique; chaque année se fait, de façon systématique, l'évaluation du rendement des cadres du collège. […]

Étude des besoins de parents d'élèves du secondaire en matière d'éducation à la carrière

Le rôle des parents dans l'éducation de leurs enfants fait partie d'un processus continu qui débute au moment même de la conception d'un individu. En effet, le parent servira de modèle et d'exemple à son enfant. L'éducation débute à la maison, elle est complétée par l'école, mais le foyer demeure le lieu privilégié de l'apprentissage du jeune. Le rôle du parent est donc central. Il constitue le piller autour duquel gravitent les expériences significatives du jeune avec son milieu. Lors de la consultation sur le Livre Vert (1977), le gouvernement du Québec proposait justement une plus grande participation des parents dans l'éducation de leurs enfants par le biais de comités d'écoles. On visait à ce que ces comités composés de parents prennent une plus grande part aux décisions en ce qui concerne l'orientation et l'avenir des écoles. À ce propos, l'article 101 de la loi 3 sur l'enseignement primaire et secondaire public décrit le rôle des comités d'écoles comme devant donner son avis au conseil d'école et promouvoir la participation des parents à la détermination, à la réalisation et à l'évaluation du projet éducatif. En élargissant la place des parents au sein même du système éducatif, on favoriserait davantage une continuité dans le processus éducatif de l'enfant car l'école a pour but de poursuivre l'éducation entreprise à la maison.

L’évaluation du personnel éducateur en centre d'accueil

L'évaluation du personnel éducateur en centre d'accueil peut être qualifiée sans ambages de délicate et ce, dans tous les centres d'accueil du réseau des Affaires Sociales du Québec. L'édification d'un système d'évaluation cohérent fait l'objet de recherches constantes au niveau de chaque institution du Québec ainsi que de l'Association des Centres d'Accueil du Québec (A.C.A.Q.). Le ministère des Affaires Sociales a déjà produit de nombreux guides à cette fin, mais aucun finalement n'a réussi à faire l'unanimité. Nous avons eu de nombreuses discussions à ce sujet avec les responsables et les éducateurs du centre d'accueil concerné dans le présent texte; toujours nous nous sommes heurté à des prises de positions très éloignées les unes des autres. C'est donc pour cette raison que nous avons choisi le présent sujet comme objet de cet essai. Notre but principal, dans la présentation de cet essai, est donc d'analyser un système d'évaluation qui n'est pas à la hauteur de nos attentes. Nous ferons, par la suite, des recommandations pour un système renouvelé et nous présenterons d'ailleurs un nouveau système d'évaluation du personnel éducateur en centre d'accueil. Toutefois, nos présentations s'arrêtent là puisque, pour le moment du moins, nous serons dans l'impossibilité de l'appliquer, donc de juger de son adéquacité. […]

Modèle d'évaluation d'éducation coopérative

L'objet principal de ce travail consiste à présenter un modèle d'évaluation, qui permette de découvrir les forces et les faiblesses des programmes d'éducation coopérative au Costa Rica, et d'indiquer l'effet de ses programmes sur le développement du coopératisme dans le pays. Mon intérêt à contribuer au maintien et au renforcement des valeurs démocratiques et de la paix dont nous sommes tellement fiers, dans mon pays, m'amène à essayer de construire ce modèle mentionné ci-dessus. En effet, je considère que l'entreprise coopérative augmente la possibilité de participation, fait qui amène à la décentralisation du pouvoir sur les ressources. Elle promeut aussi le développement régional et sectoriel et améliore ainsi le processus démocratique. Ce modèle d'évaluation s'adresse aux programmes d'éducation coopérative déjà établis, et devrait mettre en lumière leurs lacunes sur le plan du contenu et des approches de formation. Nous mettrons l'accent sur l'évaluation du facteur éducatif en omettant les autres facteurs, qui interviennent dans le développement du coopératisme tels que l'appui financier et politique, l'existence d'une loi coopérative adéquate, la capacité de s'adapter aux changements technologiques et aux changements du marché, parce que nous considérons ce facteur de première importance.

Bilan des pratiques professionnelles de nouvelles enseignantes et de nouveaux enseignants du collégial suite à l'autoévaluation de leur enseignement

La présente recherche, à caractère descriptif, avait comme objectif général de dresser un bilan des pratiques professionnelles de nouvelles enseignantes et de nouveaux enseignants du collégial à partir d'une autoévaluation de leur enseignement. Le contexte particulier dans lequel s'inscrit l'enseignement collégial suscite bien des réflexions quant à l'insertion professionnelle du nouveau personnel enseignant. La diversité des profils des enseignantes et des enseignants qui entrent au collégial avec ou sans formation initiale en pédagogie, la complexité de la tâche et le renouvellement massif du corps professoral accentuent le rôle important des institutions dans le soutien à offrir, et ce, tout au long du développement professionnel et plus particulièrement dans la période d'insertion professionnelle. Les fondements de la recherche s'appuient sur les concepts de développement professionnel, d'insertion professionnelle et d'identité professionnelle et sur la politique de gestion des ressources humaines des collèges. Cette politique s'applique à travers les programmes qui y sont rattachés, notamment le programme d'insertion professionnelle et celui d'évaluation des enseignants. La grille d'analyse a été élaborée à partir du profil de compétences du Conseil supérieur de l'éducation. Le fait que les enseignantes et les enseignants participent à un programme d'évaluation dans une optique de développement professionnel a orienté les choix méthodologiques de la recherche et a permis d'atteindre les objectifs spécifiques. Ceux-ci étaient de recueillir les perceptions qu'ont les enseignantes et les enseignants novices de leurs pratiques professionnelles lors de l'autoévaluation de leur enseignement, d'effectuer un bilan de ces pratiques professionnelles et de cibler les éléments qui semblent les plus difficiles, cela pouvant servir à dégager des pistes d'accompagnement pour le nouveau personnel enseignant. Une approche méthodologique interprétative a été adoptée. Les données provenaient d'un organisme externe, le Centre d'Intervention et de Recherche en Évaluation du Personnel Enseignant, avec le consentement éclairé des individus constituant l'échantillon. Celui-ci compte 30 enseignantes et enseignants du secteur régulier de quatre collèges publics francophones, qui avaient deux ans et moins d'expérience en enseignement collégial. Une analyse combinée des deux types de données — les données issues des réponses fermées des questionnaires d'autoévaluation et celles issues des variables contextuelles et des commentaires — a fait ressortir les forces et les difficultés que le nouveau personnel éprouve dans ses pratiques, auxquelles on puisse apporter une valorisation ou un soutien, selon les besoins. En ce sens, il apparaît d'une part, que les modes d'apprentissage de la profession enseignante sont fort diversifiés. D'autre part, la majorité des nouvelles enseignantes et des nouveaux enseignants qui entrent dans la profession rencontrent des difficultés liées aux dimensions pédagogiques et didactiques du métier. Cela a permis de dégager des pistes qui ont trait, par exemple, à la gestion de classe, à l'évaluation des apprentissages ou encore à l'utilisation de la langue d'enseignement. Ces pistes pourraient éventuellement assurer le soutien de ce nouveau personnel et maintenir chez lui l'enthousiasme et la passion qui le motivent.

L’accompagnement des stagiaires au premier stage du programme collégial de techniques d’éducation spécialisée selon le point de vue de la triade de formation

L'éducation spécialisée est un domaine comportant plusieurs champs d'application possible puisque les clientèles sont variées. Toute personne possédant une difficulté d'adaptation ou de réadaptation peut bénéficier des interventions d'une éducatrice spécialisée ou d'un éducateur spécialisé. La relation d'aide étant appliquée par des personnes envers d'autres personnes, il ne s'agit pas d'une matière aussi logique et prévisible que d'autres sciences plus précises. Cette réalité impose la présence de stages dans la formation pour permettre aux futurs intervenants d'apprendre à se connaître dans des situations d'intervention et d'appliquer des techniques appropriées visant la réhabilitation des personnes en souffrance. La formation collégiale en techniques d'éducation spécialisée dispensée par le Collège de Valleyfield exige trois stages, dont le premier se déroule dès la première année d'études. Ce stage revêt une importance capitale puisqu'il est le premier contact réel pour l'étudiante ou l'étudiant avec son choix d'études. Cependant, les balises de l'accompagnement de ce stage sont variables et la ligne commune se résume au plan de stage qui est utilisé par l'ensemble des superviseurs, mais appliqué de façon individualiste. Les accompagnateurs, qui sont les intervenants du milieu d'intervention accueillant la ou le stagiaire, possèdent, quant à eux, un document décrivant leurs responsabilités dans le cadre de cette formation pratique ainsi que les responsabilités du stagiaire et du superviseur. L'importance de ce stage étant indéniable, il importe d'identifier les conditions favorables à mettre en place dans l'accompagnement du stage pour favoriser la réussite de ce stage. Pour ce faire, il faut dégager les étapes vécues par les stagiaires durant ce premier stage, puis identifier leurs besoins à chacune de ces étapes. Cette mise au point permettra alors de déterminer les rôles de chaque acteur de la triade, soit les accompagnateurs, les superviseurs et les étudiants, pour chacune de ces étapes. Dans le but de répondre à ces objectifs, une collecte de données s'imposait auprès des différents acteurs impliqués. La méthode privilégiée fut des entrevues, de groupe ou individuelles, selon la disponibilité des personnes concernées. Ces entrevues, réalisées à partir d'un guide d'entrevue semi-directif construit spécifiquement pour ces rencontres, ont conduit à des résultats et des recommandations spécifiques à ce premier stage. Une étape préliminaire au début du stage a été identifiée. Cette étape, constituée de questionnement et d'anxiété pour les futurs stagiaires, devrait être prise en considération par les superviseurs qui pourraient effectuer au moins deux rencontres avec ces étudiantes et ces étudiants pour les informer, les rassurer et les responsabiliser dans leur implication en les amenant à approfondir leurs connaissances du milieu d'intervention dans lequel elles ou ils feront leur premier stage. Durant le stage, une période d'observation, suivie d'une première prise de contact timide avec la clientèle puis d'interventions plus structurées, constituent le coeur de cette formation pratique. Cette phase doit être ponctuée de rétroaction de la part de l'accompagnateur et du superviseur qui peuvent alors renforcer positivement la ou le stagiaire ou la ou le rediriger dans ses interventions. Puis, la fin du stage, qui impose un détachement à l'égard de la clientèle et la ou le stagiaire, doit être préalablement préparée. L'accompagnatrice ou l'accompagnateur doit soutenir la ou le stagiaire dans cette transition de façon à ce que la clientèle ne soit pas affectée par cette coupure, alors que la ou le superviseur peut accompagner la ou le stagiaire dans son vécu affectif face à cette fin. Comme la littérature se fait très discrète dans le domaine de la formation à l'éducation spécialisée, les recommandations effectuées dans cet essai sont certainement appropriées à divulguer aux enseignantes et enseignants de ce domaine, qui pourront décider de leur pertinence et de leur utilisation.

Bilan des pratiques professionnelles de nouvelles enseignantes et de nouveaux enseignants du collégial suite à l'autoévaluation de leur enseignement.

La présente recherche, à caractère descriptif, avait comme objectif général de dresser un bilan des pratiques professionnelles de nouvelles enseignantes et de nouveaux enseignants du collégial à partir d'une autoévaluation de leur enseignement. Le contexte particulier dans lequel s'inscrit l'enseignement collégial suscite bien des réflexions quant à l'insertion professionnelle du nouveau personnel enseignant. La diversité des profils des enseignantes et des enseignants qui entrent au collégial avec ou sans formation initiale en pédagogie, la complexité de la tâche et le renouvellement massif du corps professoral accentuent le rôle important des institutions dans le soutien à offrir, et ce, tout au long du développement professionnel et plus particulièrement dans la période d'insertion professionnelle. Les fondements de la recherche s'appuient sur les concepts de développement professionnel, d'insertion professionnelle et d'identité professionnelle et sur la politique de gestion des ressources humaines des collèges. Cette politique s'applique à travers les programmes qui y sont rattachés, notamment le programme d'insertion professionnelle et celui d'évaluation des enseignants. La grille d'analyse a été élaborée à partir du profil de compétences du Conseil supérieur de l'éducation. Le fait que les enseignantes et les enseignants participent à un programme d'évaluation dans une optique de développement professionnel a orienté les choix méthodologiques de la recherche et a permis d'atteindre les objectifs spécifiques. Ceux-ci étaient de recueillir les perceptions qu'ont les enseignantes et les enseignants novices de leurs pratiques professionnelles lors de l'autoévaluation de leur enseignement, d'effectuer un bilan de ces pratiques professionnelles et de cibler les éléments qui semblent les plus difficiles, cela pouvant servir à dégager des pistes d'accompagnement pour le nouveau personnel enseignant. Une approche méthodologique interprétative a été adoptée. Les données provenaient d'un organisme externe, le Centre d'Intervention et de Recherche en Évaluation du Personnel Enseignant, avec le consentement éclairé des individus constituant l'échantillon. Celui-ci compte 30 enseignantes et enseignants du secteur régulier de quatre collèges publics francophones, qui avaient deux ans et moins d'expérience en enseignement collégial. Une analyse combinée des deux types de données - les données issues des réponses fermées des questionnaires d'autoévaluation et celles issues des variables contextuelles et des commentaires - a fait ressortir les forces et les difficultés que le nouveau personnel éprouve dans ses pratiques, auxquelles on puisse apporter une valorisation ou un soutien, selon les besoins. En ce sens, il apparaît d'une part, que les modes d'apprentissage de la profession enseignante sont fort diversifiés. D'autre part, la majorité des nouvelles enseignantes et des nouveaux enseignants qui entrent dans la profession rencontrent des difficultés liées aux dimensions pédagogiques et didactiques du métier. Cela a permis de dégager des pistes qui ont trait, par exemple, à la gestion de classe, à l'évaluation des apprentissages ou encore à l'utilisation de la langue d'enseignement. Ces pistes pourraient éventuellement assurer le soutien de ce nouveau personnel et maintenir chez lui l'enthousiasme et la passion qui le motivent.

Aspectos da validação de escalas de avaliação do funcionamento do aluno

Neste trabalho são apresentados resultados decorrentes do processo de validação de duas Escalas de avaliação do funcionamento do aluno do ensino básico. Trata-se de Escalas de auto-relato, para uso do professor. Ambas as Escalas são definidas por diferentes dimensões que, no seu conjunto, procuram dar informação sobre o modo como o aluno explora os conteúdos programáticos, organiza o trabalho escolar e se relaciona com os outros, em especial com os pares. Os resultados que se apresentam procuram traduzir a consistência interna de cada uma das dimensões, assim como o comportamento de variáveis sociodemográficas e escolares por dimensão.

Evaluation de la douleur chez les personnes cérébrolésées non-communicantes aux soins intensifs

La douleur est fréquente en milieu de soins intensifs et sa gestion est l'une des missions des infirmières. Son évaluation est une prémisse indispensable à son soulagement. Cependant lorsque le patient est incapable de signaler sa douleur, les infirmières doivent se baser sur des signes externes pour l'évaluer. Les guides de bonne pratique recommandent chez les personnes non communicantes l'usage d'un instrument validé pour la population donnée et basé sur l'observation des comportements. A l'heure actuelle, les instruments d'évaluation de la douleur disponibles ne sont que partiellement adaptés aux personnes cérébrolésées dans la mesure où ces personnes présentent des comportements qui leur sont spécifiques. C'est pourquoi, cette étude vise à identifier, décrire et valider des indicateurs, et des descripteurs, de la douleur chez les personnes cérébrolésées. Un devis d'étude mixte multiphase avec une dominante quantitative a été choisi pour cette étude. Une première phase consistait à identifier des indicateurs et des descripteurs de la douleur chez les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs en combinant trois sources de données : une revue intégrative des écrits, une démarche consultative utilisant la technique du groupe nominal auprès de 18 cliniciens expérimentés (6 médecins et 12 infirmières) et les résultats d'une étude pilote observationnelle réalisée auprès de 10 traumatisés crâniens. Les résultats ont permis d'identifier 6 indicateurs et 47 descripteurs comportementaux, vocaux et physiologiques susceptibles d'être inclus dans un instrument d'évaluation de la douleur destiné aux personnes cérébrolésées non- communicantes aux soins intensifs. Une deuxième phase séquentielle vérifiait les propriétés psychométriques des indicateurs et des descripteurs préalablement identifiés. La validation de contenu a été testée auprès de 10 experts cliniques et 4 experts scientifiques à l'aide d'un questionnaire structuré qui cherchait à évaluer la pertinence et la clarté/compréhensibilité de chaque descripteur. Cette démarche a permis de sélectionner 33 des 47 descripteurs et valider 6 indicateurs. Dans un deuxième temps, les propriétés psychométriques de ces indicateurs et descripteurs ont été étudiés au repos, lors de stimulation non nociceptive et lors d'une stimulation nociceptive (la latéralisation du patient) auprès de 116 personnes cérébrolésées aux soins intensifs hospitalisées dans deux centres hospitaliers universitaires. Les résultats montrent d'importantes variations dans les descripteurs observés lors de stimulation nociceptive probablement dues à l'hétérogénéité des patients au niveau de leur état de conscience. Dix descripteurs ont été éliminés, car leur fréquence lors de la stimulation nociceptive était inférieure à 5% ou leur fiabilité insuffisante. Les descripteurs physiologiques ont tous été supprimés en raison de leur faible variabilité et d'une fiabilité inter juge problématique. Les résultats montrent que la validité concomitante, c'est-à-dire la corrélation entre l'auto- évaluation du patient et les mesures réalisées avec les descripteurs, est satisfaisante lors de stimulation nociceptive {rs=0,527, p=0,003, n=30). Par contre la validité convergente, qui vérifiait l'association entre l'évaluation de la douleur par l'infirmière en charge du patient et les mesures réalisés avec les descripteurs, ainsi que la validité divergente, qui vérifiait si les indicateurs discriminent entre la stimulation nociceptive et le repos, mettent en évidence des résultats variables en fonction de l'état de conscience des patients. Ces résultats soulignent la nécessité d'étudier les descripteurs de la douleur chez des patients cérébrolésés en fonction du niveau de conscience et de considérer l'hétérogénéité de cette population dans la conception d'un instrument d'évaluation de la douleur pour les personnes cérébrolésées non communicantes aux soins intensifs. - Pain is frequent in the intensive care unit (ICU) and its management is a major issue for nurses. The assessment of pain is a prerequisite for appropriate pain management. However, pain assessment is difficult when patients are unable to communicate about their experience and nurses have to base their evaluation on external signs. Clinical practice guidelines highlight the need to use behavioral scales that have been validated for nonverbal patients. Current behavioral pain tools for ICU patients unable to communicate may not be appropriate for nonverbal brain-injured ICU patients, as they demonstrate specific responses to pain. This study aimed to identify, describe and validate pain indicators and descriptors in brain-injured ICU patients. A mixed multiphase method design with a quantitative dominant was chosen for this study. The first phase aimed to identify indicators and descriptors of pain for nonverbal brain- injured ICU patients using data from three sources: an integrative literature review, a consultation using the nominal group technique with 18 experienced clinicians (12 nurses and 6 physicians) and the results of an observational pilot study with 10 traumatic brain injured patients. The results of this first phase identified 6 indicators and 47 behavioral, vocal and physiological descriptors of pain that could be included in a pain assessment tool for this population. The sequential phase two tested the psychometric properties of the list of previously identified indicators and descriptors. Content validity was tested with 10 clinical and 4 scientific experts for pertinence and comprehensibility using a structured questionnaire. This process resulted in 33 descriptors to be selected out of 47 previously identified, and six validated indicators. Then, the psychometric properties of the descriptors and indicators were tested at rest, during non nociceptive stimulation and nociceptive stimulation (turning) in a sample of 116 brain-injured ICLI patients who were hospitalized in two university centers. Results showed important variations in the descriptors observed during the nociceptive stimulation, probably due to the heterogeneity of patients' level of consciousness. Ten descriptors were excluded, as they were observed less than 5% of the time or their reliability was insufficient. All physiologic descriptors were deleted as they showed little variability and inter observer reliability was lacking. Concomitant validity, testing the association between patients' self report of pain and measures performed using the descriptors, was acceptable during nociceptive stimulation (rs=0,527, p=0,003, n=30). However, convergent validity ( testing for an association between the nurses' pain assessment and measures done with descriptors) and divergent validity (testing for the ability of the indicators to discriminate between rest and a nociceptive stimulation) varied according to the level of consciousness These results highlight the need to study pain descriptors in brain-injured patients with different level of consciousness and to take into account the heterogeneity of this population forthe conception of a pain assessment tool for nonverbal brain-injured ICU patients.

Psychiatrie et violence : quel est le risque acceptable ?

L'évolution des connaissances et des compétences en matière d'évaluation et de gestion du risque de violence a permis une indiscutable avancée. Néanmoins les instruments utilisés restent encore source de controverses et prêtent le flanc à de nombreuses critiques. Dans ce contexte le climat sécuritaire actuel fait peser une lourde pression sur les équipes soignantes qui ont aussi à faire face à la violence des patients. Une réflexion sur les possibilités et les limites autant du soin que de la privation de liberté permet, peut-être d'envisager ce qu'est un risque acceptable. Evolution of knowledge and skills in violence risk management and assessment allowed an indisputable progress. Nevertheless instruments used such as HCR-20 still remain source of controversy and gives occurrence to numerous criticisms. In this context, the current high security climate puts added pressure on the medical teams which also have to deal with the violence of patients. A reflection on the possibilities and the limits of care as well as freedom deprivation may allow us to envision what is an acceptable risk.

A peripheral dose calculation model for estimating second cancer risk after breast radiotherapy

AbstractBreast cancer is one of the most common cancers affecting one in eight women during their lives. Survival rates have increased steadily thanks to early diagnosis with mammography screening and more efficient treatment strategies. Post-operative radiation therapy is a standard of care in the management of breast cancer and has been shown to reduce efficiently both local recurrence rate and breast cancer mortality. Radiation therapy is however associated with some late effects for long-term survivors. Radiation-induced secondary cancer is a relatively rare but severe late effect of radiation therapy. Currently, radiotherapy plans are essentially optimized to maximize tumor control and minimize late deterministic effects (tissue reactions) that are mainly associated with high doses (» 1 Gy). With improved cure rates and new radiation therapy technologies, it is also important to evaluate and minimize secondary cancer risks for different treatment techniques. This is a particularly challenging task due to the large uncertainties in the dose-response relationship.In contrast with late deterministic effects, secondary cancers may be associated with much lower doses and therefore out-of-field doses (also called peripheral doses) that are typically inferior to 1 Gy need to be determined accurately. Out-of-field doses result from patient scatter and head scatter from the treatment unit. These doses are particularly challenging to compute and we characterized it by Monte Carlo (MC) calculation. A detailed MC model of the Siemens Primus linear accelerator has been thoroughly validated with measurements. We investigated the accuracy of such a model for retrospective dosimetry in epidemiological studies on secondary cancers. Considering that patients in such large studies could be treated on a variety of machines, we assessed the uncertainty in reconstructed peripheral dose due to the variability of peripheral dose among various linac geometries. For large open fields (> 10x10 cm2), the uncertainty would be less than 50%, but for small fields and wedged fields the uncertainty in reconstructed dose could rise up to a factor of 10. It was concluded that such a model could be used for conventional treatments using large open fields only.The MC model of the Siemens Primus linac was then used to compare out-of-field doses for different treatment techniques in a female whole-body CT-based phantom. Current techniques such as conformai wedged-based radiotherapy and hybrid IMRT were investigated and compared to older two-dimensional radiotherapy techniques. MC doses were also compared to those of a commercial Treatment Planning System (TPS). While the TPS is routinely used to determine the dose to the contralateral breast and the ipsilateral lung which are mostly out of the treatment fields, we have shown that these doses may be highly inaccurate depending on the treatment technique investigated. MC shows that hybrid IMRT is dosimetrically similar to three-dimensional wedge-based radiotherapy within the field, but offers substantially reduced doses to out-of-field healthy organs.Finally, many different approaches to risk estimations extracted from the literature were applied to the calculated MC dose distribution. Absolute risks varied substantially as did the ratio of risk between two treatment techniques, reflecting the large uncertainties involved with current risk models. Despite all these uncertainties, the hybrid IMRT investigated resulted in systematically lower cancer risks than any of the other treatment techniques. More epidemiological studies with accurate dosimetry are required in the future to construct robust risk models. In the meantime, any treatment strategy that reduces out-of-field doses to healthy organs should be investigated. Electron radiotherapy might offer interesting possibilities with this regard.RésuméLe cancer du sein affecte une femme sur huit au cours de sa vie. Grâce au dépistage précoce et à des thérapies de plus en plus efficaces, le taux de guérison a augmenté au cours du temps. La radiothérapie postopératoire joue un rôle important dans le traitement du cancer du sein en réduisant le taux de récidive et la mortalité. Malheureusement, la radiothérapie peut aussi induire des toxicités tardives chez les patients guéris. En particulier, les cancers secondaires radio-induits sont une complication rare mais sévère de la radiothérapie. En routine clinique, les plans de radiothérapie sont essentiellement optimisées pour un contrôle local le plus élevé possible tout en minimisant les réactions tissulaires tardives qui sont essentiellement associées avec des hautes doses (» 1 Gy). Toutefois, avec l'introduction de différentes nouvelles techniques et avec l'augmentation des taux de survie, il devient impératif d'évaluer et de minimiser les risques de cancer secondaire pour différentes techniques de traitement. Une telle évaluation du risque est une tâche ardue étant donné les nombreuses incertitudes liées à la relation dose-risque.Contrairement aux effets tissulaires, les cancers secondaires peuvent aussi être induits par des basses doses dans des organes qui se trouvent hors des champs d'irradiation. Ces organes reçoivent des doses périphériques typiquement inférieures à 1 Gy qui résultent du diffusé du patient et du diffusé de l'accélérateur. Ces doses sont difficiles à calculer précisément, mais les algorithmes Monte Carlo (MC) permettent de les estimer avec une bonne précision. Un modèle MC détaillé de l'accélérateur Primus de Siemens a été élaboré et validé avec des mesures. La précision de ce modèle a également été déterminée pour la reconstruction de dose en épidémiologie. Si on considère que les patients inclus dans de larges cohortes sont traités sur une variété de machines, l'incertitude dans la reconstruction de dose périphérique a été étudiée en fonction de la variabilité de la dose périphérique pour différents types d'accélérateurs. Pour de grands champs (> 10x10 cm ), l'incertitude est inférieure à 50%, mais pour de petits champs et des champs filtrés, l'incertitude de la dose peut monter jusqu'à un facteur 10. En conclusion, un tel modèle ne peut être utilisé que pour les traitements conventionnels utilisant des grands champs.Le modèle MC de l'accélérateur Primus a été utilisé ensuite pour déterminer la dose périphérique pour différentes techniques dans un fantôme corps entier basé sur des coupes CT d'une patiente. Les techniques actuelles utilisant des champs filtrés ou encore l'IMRT hybride ont été étudiées et comparées par rapport aux techniques plus anciennes. Les doses calculées par MC ont été comparées à celles obtenues d'un logiciel de planification commercial (TPS). Alors que le TPS est utilisé en routine pour déterminer la dose au sein contralatéral et au poumon ipsilatéral qui sont principalement hors des faisceaux, nous avons montré que ces doses peuvent être plus ou moins précises selon la technTque étudiée. Les calculs MC montrent que la technique IMRT est dosimétriquement équivalente à celle basée sur des champs filtrés à l'intérieur des champs de traitement, mais offre une réduction importante de la dose aux organes périphériques.Finalement différents modèles de risque ont été étudiés sur la base des distributions de dose calculées par MC. Les risques absolus et le rapport des risques entre deux techniques de traitement varient grandement, ce qui reflète les grandes incertitudes liées aux différents modèles de risque. Malgré ces incertitudes, on a pu montrer que la technique IMRT offrait une réduction du risque systématique par rapport aux autres techniques. En attendant des données épidémiologiques supplémentaires sur la relation dose-risque, toute technique offrant une réduction des doses périphériques aux organes sains mérite d'être étudiée. La radiothérapie avec des électrons offre à ce titre des possibilités intéressantes.