Prognóstico da estenose valvar aórtica assintomática pelo teste de esforço

OBJETIVO: Avaliar o teste de esforço (TE) como fator preditivo do prognóstico do paciente assintomático com estenose valvar aórtica. MÉTODOS: Foram acompanhados, por 60 meses, 70 pacientes com área valvar <1cm², sem outra lesão cardíaca, e estudados pelo ecocardiograma Doppler, TE (considerado positivo por alterações eletrocardiográficas ou pela presença de sintomas) e acompanhamento clinico, a fim de ser constatada a morte súbita ou o aparecimento de sintomas. RESULTADOS: A probabilidade de sobrevida livre de eventos em 16 meses foi de 50%. Não houve associação, estatisticamente significativa de eventos, com sexo nem com gradiente transvalvar, mas sim, com a idade < e >50 anos (p=0,0124), com a área valvar < e >0,7cm² (p=0,0003) e com a resposta positiva ou negativa do TE (p=0,0001). CONCLUSÃO: Pacientes assintomáticos com estenose importante apresentam baixa sobrevida livre de eventos e o TE é um bom fator preditivo de seu prognóstico.

Diuréticos melhoram a capacidade funcional em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva

OBJETIVO: Quantificar a influência do diurético na capacidade funcional em portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada, através do teste de caminhada. MÉTODOS: Estudamos 10 pacientes internados, com idade média de 47 anos, sendo cinco do sexo masculino, com ICC descompensada, em classe funcional III e IV (NYHA), submetidos ao teste de caminhada de 6 e 9min na admissão e alta. Foram obtidos registros na admissão e alta, do peso, do ecocardiograma, sódio, potássio, uréia, creatinina séricos, hematócrito e hemoglobina. O tratamento instituído foi o aumento da dose prévia de furosemida EV e/ou VO, associado ou não a diurético tiazídico, tendo sido mantidas as doses prévias de digital, captopril ou da associação de nitrato e hidralazina. RESULTADOS: O período de compensação variou entre 4 a 30 dias (média 8,7±7,8 dias). Ao ecocardiograma bidimensional apresentaram diâmetro do ventrículo esquerdo que variou de 47 a 81mm e a fração de ejeção de 0,26 a 0,74. A distância caminhada em 6min passou de 193,4±71,5m para 341,8±67,7m (p<0,00002 ) e em 9min passou de 268,1±119,6m para 518,0±114,8m (p<0,00005 ). Não houve diferença estatística entre os valores, na admissão e alta, do hematócrito, hemoglobina, uréia, creatinina e sódio. O potássio sérico médio à admissão era de 4,0±0,91mEq/l e na alta 4,69±1,00mEq/l (p= 0,01) e o peso dos pacientes na admissão e na alta foi de 58,9±6,42kg para 52,9±5,31kg, respectivamente (p<0,0006 ). CONCLUSÃO: A compensação da ICC com o uso de diurético induziu a uma melhora importante, a curto prazo, da capacidade física dos pacientes, demonstrada pelo aumento da distância caminhada em 6 e 9min. O diurético melhorou significativamente o desempenho físico.

Utilização de endoprótese auto-expansível (Stent) introduzida através da artéria femoral para tratamento de dissecção da aorta descendente

OBJETIVO: Apresentar a correção de dissecção da aorta descendente, utilizando stent recoberto com dácron® introduzido através da artéria femoral na sala de hemodinâmica. MÉTODOS: Quatro pacientes foram submetidos à sedação, anestesia local de ambas regiões inguinais e a heparinização sistêmica, com cateter contendo o stent introduzido, através da artéria femoral comum, previamente dissecada, até a aorta descendente no seu terço médio. RESULTADOS: A expansão do stent foi realizada no local onde existia a lesão da íntima, diagnosticada por arteriografia e ecocardiograma. A oclusão da falsa luz foi imediata. O tempo do procedimento foi em média de 1h e 30min. A alta hospitalar ocorreu sem complicações. CONCLUSÃO: Este procedimento poderá proporcionar uma melhora substancial nos resultados do tratamento das dissecções da aorta descendente.

Correlação eletro-ecocardiográfica no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda

OBJETIVO: Comparar a eficácia diagnóstica de 4 critérios eletrocardiográficos: índices de Sokolov, Gubner, Cornell e Romhilt, na detecção da hipertrofia ventricular esquerda (HVE) em pacientes hipertensos. MÉTODOS: Foram avaliados 30 pacientes ambulatoriais, com hipertensão arterial sistêmica leve, moderada ou grave, sendo considerado o diagnóstico de HVE quando os índices eram: Sokolov >35mm, Gubner >22mm, Romhilt >5 pontos e Cornell >20mm para mulheres e 28mm para homens. Determinaram-se, então, a sensibilidade, especificidade, eficácia diagnóstica e outras variáveis diagnósticas para cada um dos critérios, isoladamente, e para os 4 considerados simultaneamente, utilizando-se como padrão ouro para HVE o índice de massa do ventrículo esquerdo >98g/m² para mulheres e >120g/m² para homens, obtido ao ecocardiograma. RESULTADOS: Considerando cada critério eletrocardiográfico isolado, o índice de Sokolov apresentou a melhor eficácia, com sensibilidade = 40%, eficácia diagnóstica de 50% e especificidade 100%; o 2º critério mais eficaz foi o índice de Gubner e, em 3º lugar, empatados, os índices de Romhilt e Cornell. Quando considerados, simultaneamente, ou seja, a presença de pelo menos um dos quatro critérios, a sensibilidade foi 52% e a eficácia diagnóstica 57%. CONCLUSÃO: Os quatro critérios eletrocardiográficos considerados individualmente ou em conjunto foram pouco eficazes na detecção da HVE e, considerando a importância desta entidade patológica, concluímos que é imprescindível a utilização de método propedêutico mais sensível para tal diagnóstico.

Asfixia perinatal e problemas cardíacos

OBJETIVO: Avaliar a gravidade das complicações cardíacas na asfixia neonatal, sua evolução e correlacioná-las com o grau e duração do processo hipóxico. MÉTODOS: Foram estudados 90 bebês nos últimos 7 anos com grau de Apgar <6 no 5°min de vida. Pelo protocolo, após o exame físico e os cuidados intensivos, eram submetidos a dosagem do pH arterial, CPK-MB, DHL, glicemia, além da realização de radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, seriados e repetidos a cada semana. Aqueles que faleceram eram levados à necropsia. RESULTADOS: Dos 90, 73 (81%) eram prematuros, 30 (41%) eram apropriados para a idade gestacional (AIG) e 43 (59%) eram pequenos(PIG). Em 21 (23%) casos havia pH arterial <7,2. Os quadros clínicos mais observados foram: pneumonia em 28 (31%), anemia 24 (26%) e icterícia moderada 12 (5%), entre outros. Ao exame físico observaram-se: sopro sistólico em 46 (50%), ictus propulsivo 18 (20%) e ICC em 8 (9%). No ECG, os sinais mais freqüentes foram alterações de repolarização (ST e T) em 44 (49%). No ecocardiograma, observou-se persistência do canal arterial (PCA) em 20 (22%), regurgitação tricúspide em 6 (7%), hipertensão pulmonar em 6 (8%), hipocontratilidade de VE e dilatação de VD em 4 (5%). Dos 23 óbitos, 14 foram estudados e as alterações mais freqüentes foram necrose de fibras em 8 (68%) casos e em 4 (29%) congestão, vacuolização e perda de estriação. CONCLUSÃO: A maioria teve evolução favorável mesmo naqueles que tiveram acidemia importante. Muitas alterações de ECG e ecocardiograma se normalizaram. Daqueles que evoluíram para o óbito, as lesões mais graves ocorreram nos que sofreram, por mais tempo, processo anóxico.

Circulação coronária dependente do ventrículo direito na atresia pulmonar com septo interventricular íntegro. Ausência da origem das artérias coronárias da aorta

São descritos os aspectos clínicos, ecocardiográficos e angiográficos de um neonato de sexo masculino, com cinco dias de vida e diagnóstico de atresia pulmonar com septo interventricular íntegro. Tanto o ecocardiograma como a aortografia mostraram ausência da origem das artérias coronárias da aorta. O ecocardiograma bidimensional e, posteriormente, a ventriculografia direita identificaram as artérias coronárias, originando-se no ventrículo direito. Não houve contrastação retrógrada da aorta ou do tronco pulmonar quando contrastadas as artérias coronárias. Este é o primeiro caso relatado com diagnóstico ecocardiográfico pré angiografia, e é um exemplo da necessidade de se avaliar as artérias coronárias em pacientes com atresia pulmonar e septo ventricular íntegro.

Efeitos do carvedilol (bloqueador b1,b2,a1) na insuficiência cardíaca refratária

OBJETIVO: Os efeitos dos beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca (IC) refratária não têm sido adequadamente estudados. Investigamos os efeitos do carvedilol (bloqueador b1,b2,a1) nos sintomas e na função ventricular de portadores de IC refratária. MÉTODOS: Foram estudados 21 pacientes, idade média de 56±10 anos, 9 em classe funcional (CF) IV, e 12 em CF III intermitente com IV. A dose inicial de carvedilol foi de 6,25mg e, se tolerada, aumentada progressivamente. A dose média final foi 42±11mg. Os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas e eletrocardiográficas seriadas. Realizaram-se, antes e com 196±60 dias de evolução, ecocardiograma e ventriculografia radioisotópica. RESULTADOS: O medicamento foi tolerado em 16 (76%) pacientes. Um paciente está em fase de titulação em CF II. Com 196±60 dias de evolução observaram-se 8 pacientes em CF I e 7 em II; redução da freqüência cardíaca de 96±15 para 67±10bpm (p<0,0001); redução do diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo (VE) de 73±13 para 66±12mm (ecocardiograma) (p<0,009); e aumento da fração de ejeção de VE de 0,21±0,06 para 0,34±0,12 (p<0,0003). CONCLUSÃO: O carvedilol devido aos seus efeitos benéficos na função ventricular, remodelamento e CF é, se tolerado, uma potencial alternativa terapêutica no tratamento medicamentoso da IC refratária. Entretanto, estudos adicionais são necessários para definição do efeito a longo prazo neste específico subgrupo de pacientes.

Monitorização residencial da pressão arterial e monitorização ambulatorial da pressão arterial versus medida de pressão arterial no consultório

OBJETIVOS: Comparar a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) e monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) com os registros de consultório e correlacionar o índice de massa de ventrículo esquerdo (IMVE) com a MRPA e medida de consultório. MÉTODOS: Protocolo 1 - Sessenta e oito hipertensos (58±12 anos, 37 mulheres) realizaram: a) MRPA durante 7 dias; b) MAPA de 24h; e c) medida da pressão arterial no consultório, pelo médico. Protocolo 2 - 41 hipertensos (48 ± 14 anos, 25 mulheres) além de MRPA e medida no consultório, realizaram ecocardiograma bi-dimensional. RESULTADOS: Protocolo 1 - a medida de consultório (153±24/96±13mmHg) foi maior (p<0,05) do que a obtida pela MAPA diurna (137±17/87±12mmHg) e pela MRPA (133±18/84±12mmHg). Protocolo 2 - o IMVE mostrou correlação com as médias de pressão sistólica/diastólica da MRPA (r= 0,39/0,49, p<0,05) mas não com as de consultório (r= 0,02/0,22, p>0,05). CONCLUSÃO: A MRPA apresentou valores menores do que a medida de consultório e semelhantes aos da MAPA, além de melhor correlação com IMVE do que a medida de consultório.

Comunicação interatrial do tipo seio coronário, comunicação interventricular e ausência de veia cava superior esquerda

Relatamos um caso raro de um paciente de 21 meses, portador de comunicação interatrial do tipo seio coronário, associada a comunicação interventricular perimembranosa, e ausência de veia cava superior esquerda. O diagnóstico foi realizado através da ecocardiografia e confirmado pela angiografia. O paciente foi operado sem intercorrências, ambos os defeitos foram fechados com patch de pericárdio bovino e o fluxo das veias coronárias ficou direcionado para o átrio esquerdo. Um ecocardiograma mostrou ausência de shunt residual através dos defeitos.

Avaliação morfo-funcional cardíaca em jovens normotensos, filhos de hipertensos. Estudo Doppler-ecocardiográfico prospectivo

OBJETIVO: Avaliar pelo Doppler-ecocardiograma alterações cardíacas, estrutural e/ou funcionais, que podem surgir nos jovens normotensos com história familiar de hipertensão arterial sistêmica (HAS). MÉTODOS: Estudo prospectivo realizado com 62 jovens normotensos entre 15 e 30 anos, sendo 32 filhos de hipertensos (grupo 1) e 30 filhos de normotensos (grupo 2) comparáveis quanto à pressão arterial, superfície corporal, freqüência cardíaca, idade e sexo. Após exame clínico, todos realizaram Doppler-ecocardiograma para avaliar as estruturas cardíacas e a função ventricular esquerda (sistólico e diastólica). RESULTADOS: A fração de encurtamento sistólico do ventrículo esquerdo (VE) foi significativamente maior no grupo 1 - valor médio de 38,03±4,95% - do que no grupo 2 - 34,7±4,48 % (p<0,01). O tempo de desaceleração mitral (TD) variou de 85 a 160ms - médio de 116,47±16,99ms - no grupo 1 e de 100 a 220ms - médio de 126,73±26,66ms - no grupo 2 (p<0,05). Houve correlação entre o índice de massa do VE e o diâmetro do átrio esquerdo (AE) no grupo 1 (r= 0,514, p<0,01). CONCLUSÃO: Os filhos de hipertensos, quando comparados com filhos de normotensos, exibem exacerbação da função sistólica do VE, semelhante ao que ocorre na fase inicial da HAS ou na HAS "borderline", mesmo que não haja hipertrofia do VE ou aumento dos níveis pressóricos. O TD mitral (mais curto no grupo 1) foi o único parâmetro de função diastólica do VE que diferiu nos 2 grupos analisados. A correlação entre o índice de massa do VE e o diâmetro do AE nos filhos de hipertensos sugere que o AE se modifica de acordo com as alterações funcionais e hemodinâmicas do VE.

Uso de digital em idosos admitidos em unidade de geriatria de um hospital geral

OBJETVO: Detectar a freqüência da prescrição do digital, assim como as suas indicações, em idosos admitidos em unidade de geriatria de um hospital geral. MÉTODOS: Foram investigados, consecutivamente, 130 pacientes não selecionados, de ambos os sexos (100 mulheres e 30 homens), com idades > ou = 65 (média 80±9) anos. Os pacientes foram avaliados através de exame clínico completo, rotina básica de sangue, radiografia simples de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma Doppler. Baseados na avaliação clínica e exames complementares, o uso do digital foi considerado adequado, questionável ou inadequado. RESULTADOS: Estavam em uso de digital 27,6% dos pacientes. A indicação foi considerada adequada em 36,1%, questionável em 11,1% e inadequada em 52,7%. CONCLUSÃO: Uma alta prevalência de prescrição do digital foi detectada nos idosos admitidos, sendo que a maior parte a adotava por razões consideradas inadequadas ou questionáveis. Devido ao risco aumentado de intoxicação digitálica nessa faixa etária, a droga deveria ser prescrita sob indicações mais criteriosas.

Mixoma gigante de átrio esquerdo

Homem de 65 anos, portador de miocardiopatia dilatada e hipertensão arterial de longa data, com antecedentes de acidente vascular cerebral e que, ao ecocardiograma, apresentou mixoma gigante de átrio esquerdo.

Quantificação de insuficiência protética mitral por diferentes métodos de avaliação pela ecocardiografia transesofágica

OBJETIVO: Avaliar os diferentes métodos de quantificação de insuficiência mitral (IM) ao ecocardiograma transesofágico (ETE) em pacientes com suspeita clínica de disfunção de prótese mitral. MÉTODOS: Foram estudados 15 pacientes, divididos em dois grupos, conforme a presença ou não de IM expressiva (grau importante) ao cateterismo cardíaco (Cate). A IM foi quantificada ao ETE pelos seguintes métodos, habitualmente empregados para IM de valvas nativas: avaliação subjetiva do jato regurgitante ao mapeamento de fluxo a cores, avaliação objetiva com base na área absoluta do jato regurgitante e na sua área relativa (área do jato/área do átrio esquerdo (AE)), e avaliação baseada na presença de fluxo sistólico reverso em veia pulmonar. RESULTADOS: A IM foi predominantemente de origem transprotética (14 pacientes) e de distribuição excêntrica (11 pacientes). Observou-se concordância estatisticamente significante (p<0,05) entre IM expressiva ao Cate (8 pacientes) e ao ETE pela avaliação subjetiva e presença de fluxo sistólico reverso em veia pulmonar. As avaliações pelas áreas absoluta (área de jato >7cm²) e relativa (área de jato >35% da área do AE) não mostraram concordância significante com o Cate, com nítida subestimação ao ETE pela área relativa. Houve, porém, concordância significante, quando considerado como IM expressiva, jato cuja área relativa foi >30% da área do AE. CONCLUSÃO: O ETE identificou adequadamente as IM protéticas angiograficamente expressivas, particularmente pelos métodos subjetivo e de fluxo sistólico reverso em veia pulmonar. É necessário cautela na utilização de critérios baseados na área do jato regurgitante, em virtude da subestimação da área na presença de jato excêntrico, freqüente em disfunção de prótese mitral.

Diagnóstico pela ecocardiografia transesofágica e evolução de 35 pacientes portadores de flail mitral valve

OBJETIVO: Descrever os achados ao ecocardiograma transesofágico e evolução clínica de portadores de flail mitral valve. MÉTODOS: No período de janeiro/93 a março/97, 1675 pacientes foram submetidos, em nossa instituição, a ecocardiograma transesofágico, sendo que em 35 casos foi feito o diagnóstico de flail mitral valve e, posteriormente, obtida sua evolução clínica. RESULTADOS: A idade dos pacientes variou 12 a 87 anos (média 65±15) e 27 (77%) eram do sexo masculino. O folheto posterior foi o mais acometido (25 pacientes, 71%). O mecanismo do flail foi ruptura de cordoalha tendínea em todos os casos, exceto um, que apresentava importante alongamento e redundância de cordoalha. A etiologia foi prolapso e/ou degeneração mixomatosa em 15 pacientes, degenerativa em 9, isquêmica em 5, reumática em 4 e endocardite em 3. Regurgitação mitral de grau importante ocorreu em 25 (71%) pacientes e moderada em 10 (29%). O tempo médio de acompanhamento foi de 375±395 dias (1 a 1380). Foram submetidos a tratamento clínico 19 pacientes e a tratamento cirúrgico 16, sendo que em todos foi confirmado o diagnóstico transesofágico. O número total de óbitos (hospitalar e pós-hospitalar) foi alto (34%), tanto em pacientes submetidos a tratamento clínico quanto cirúrgico. Entre os sobreviventes, 17 estão em classe funcional (CF) I e 6 em CF II da NYHA. CONCLUSÃO: O diagnóstico de flail mitral valve ao ecocardiograma transesofágico é acurado, permitindo a definição de sua etiologia e mecanismo. A alta mortalidade à época do diagnóstico, provavelmente, se relaciona à gravidade da doença subjacente. Embora os pacientes não operados estejam evoluindo bem, a baixa CF observada nestes pacientes pode ser atribuída ao curto período de seguimento.

Crise de feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocárdio em paciente com artérias coronárias normais

Relatamos o caso de um paciente com alterações eletrocardiográficas e disfunção miocárdica segmentar induzidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocárdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalização completa do eletrocardiograma e ecocardiograma, após terapia com um bloqueador alfa-adrenérgico e ressecção do tumor. Espasmo coronariano foi o provável mecanismo envolvido na produção dessas alterações, ilustrando a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes com evento miocárdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva.