Pitfalls in the Treatment of Persons with Dementia

Pitfalls in the treatment of persons with dementia Persons with dementia require high-quality health care, rehabilitation and sufficient social services to support their autonomy and to postpone permanent institutionalization. This study sought to investigate possible pitfalls in the care of patients with dementia: hip fracture rehabilitation, use of inappropriate or antipsychotic medication, social and medicolegal services offered to dementia caregiving families. Three different Finnish samples were used from years 1999-2005, mean age 78 to 86 years. After hip fracture operation, the weight-bearing restriction especially in group of patients with dementia, was associated with a longer rehabilitation period (73.5 days vs. 45.5 days, p=0.03) and the inability to learn to walk after six weeks (p<0.001). Almost half (44%) of the pre-surgery home-dwellers with dementia in our sample required permanent hospitalization after hip fracture. Potentially inappropriate medication was used among 36.2% of nursing home and hospital patients. The most common PIDs in Finland were temazepam over 15 mg/day, oxybutynin, and dipyridamole. However, PID use failed to predict mortality or the use of health services. Nearly half (48.4%) of the nursing home and hospital patients with dementia used antipsychotic medication. The two-year mortality did not differ among the users of conventional or atypical antipsychotics or the non-users (45.3% vs.32.1% vs.49.6%, p=0.195). The mean number of hospital admissions was highest among non-users (p=0.029). A high number of medications (HR 1.12, p<0.001) and the use of physical restraints (HR 1.72, p=0.034) predicted higher mortality at two years, while the use of atypical antipsychotics (HR 0.49, p=0.047) showed a protective effect, if any. The services most often offered to caregiving families of persons with Alzheimer s disease (AD) included financial support from the community (36%), technical devices (33%), physiotherapy (32%), and respite care in nursing homes (31%). Those services most often needed included physiotherapy for the spouse with dementia (56%), financial support (50%), house cleaning (41%), and home respite (40%). Only a third of the caregivers were satisfied with these services, and 69% felt unable to influence the range of services offered. The use of legal guardians was quite rare (only 4.3%), while the use of financial powers of attorney was 37.8%. Almost half (47.9%) of the couples expressed an unmet need for discussion with their doctor about medico-legal issues, while only 9.9% stated that their doctor had informed them of such matters. Although we already have many practical methods to develop the medical and social care of persons with AD, these patients and their families require better planning and tailoring of such services. In this way, society could offer these elderly persons better quality of life while economizing on its financial resources. This study was supported by Social Insurance Institution of Finland and part of it made in cooperation with the The Central Union of the Welfare for the Aged, Finland.

Anti-TNF treatment in juvenile idiopathic arthritis and associated uveitis : Clinical perspectives on growth, uveitis, and drug survival

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a heterogeneous group of childhood chronic arthritides, associated with chronic uveitis in 20% of cases. For JIA patients responding inadequately to conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs), biologic therapies, anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) agents are available. In this retrospective multicenter study, 258 JIA-patients refractory to DMARDs and receiving biologic agents during 1999-2007 were included. Prior to initiation of anti-TNFs, growth velocity of 71 patients was delayed in 75% and normal in 25%. Those with delayed growth demonstrated a significant increase in growth velocity after initiation of anti-TNFs. Increase in growth rate was unrelated to pubertal growth spurt. No change was observed in skeletal maturation before and after anti-TNFs. The strongest predictor of change in growth velocity was growth rate prior to anti-TNFs. Change in inflammatory activity remained a significant predictor even after decrease in glucocorticoids was taken into account. In JIA-associated uveitis, impact of two first-line biologic agents, etanercept and infliximab, and second-line or third-line anti-TNF agent, adalimumab, was evaluated. In 108 refractory JIA patients receiving etanercept or infliximab, uveitis occurred in 45 (42%). Uveitis improved in 14 (31%), no change was observed in 14 (31%), and in 17 (38%) uveitis worsened. Uveitis improved more frequently (p=0.047) and frequency of annual uveitis flares was lower (p=0.015) in those on infliximab than in those on etanercept. In 20 patients taking adalimumab, 19 (95%) had previously failed etanercept and/or infliximab. In 7 patients (35%) uveitis improved, in one (5%) worsened, and in 12 (60%) no change occurred. Those with improved uveitis were younger and had shorter disease duration. Serious adverse events (AEs) or side-effects were not observed. Adalimumab was effective also in arthritis. Long-term drug survival (i.e. continuation rate on drug) with etanercept (n=105) vs. infliximab (n=104) was at 24 months 68% vs. 68%, and at 48 months 61% vs. 48% (p=0.194 in log-rank analysis). First-line anti-TNF agent was discontinued either due to inefficacy (etanercept 28% vs. infliximab 20%, p=0.445), AEs (7% vs. 22%, p=0.002), or inactive disease (10% vs. 16%, p=0.068). Females, patients with systemic JIA (sJIA), and those taking infliximab as the first therapy were at higher risk for treatment discontinuation. One-third switched to the second anti-TNF agent, which was discontinued less often than the first. In conclusion, in refractory JIA anti-TNFs induced enhanced growth velocity. Four-year treatment survival was comparable between etanercept and infliximab, and switching from first-line to second-line agent a reasonable therapeutic option. During anti-TNF treatment, one-third with JIA-associated anterior uveitis improved.

Magnetic Resonance Imaging of Atherosclerotic Manifestations in Familial Hypercholesterolemia

Cardiovascular diseases (CVD) are, in developed countries, the leading cause of mortality. The majority of premature deaths and disability caused by CVD are due to atherosclerosis, a degenerating inflammatory disease affecting arterial walls. Early identification of lesions and initiation of treatment is crucial because the first manifestations quite often are major disabling cardiovascular events. Methods of finding individuals at high risk for these events are under development. Because magnetic resonance imaging (MRI) is an excellent non-invasive tool to study the structure and function of vascular system, we sought to discover whether existing MRI methods are able to show any difference in aortic and intracranial atherosclerotic lesions between patients at high risk for atherosclerosis and healthy controls. Our younger group (age 6-48) comprised 39 symptomless familial hypercholesterolemia (FH) patients and 25 healthy controls. Our older group (age 48-64) comprised 19 FH patients and 18 type 2 diabetes mellitus (DM) patients with coronary heart disease (CHD) and 29 healthy controls. Intracranial and aortic MRI was compared with carotid and femoral ultrasound (US). In neither age-group did MRI reveal any difference in the number of ischemic brain lesions or white matter hyperintensities (WMHIs) - possible signs of intracranial atherosclerosis - between patients and controls. Furthermore, MRI showed no difference in the structure or function of the aorta between FH patients and controls in either group. DM patients had lower compliance of the aorta than did controls, while no difference appeared between DM and FH patients. However, ultrasound showed greater plaque burden and increased thickness of carotid arterial walls in FH and DM patients in both age-groups, suggesting a more advanced atherosclerosis. The mortality of FH patients has decreased substantially after the late 1980´s when statin treatment became available. With statins, the progression of atherosclerotic lesions slows. We think that this, in concert with improvements in treatment of other risk factors, is one reason for the lack of differences between FH patients and controls in MRI measurements of the aorta and brain despite the more advanced disease of the carotid arteries assessed with US. Furthermore, whereas atherosclerotic lesions between different vascular territories correlate, differences might still exist in the extent and location of these lesions among different diseases. Small (<5 mm in diameter) WMHIs are more likely a phenomenon related to aging, but the larger ones may be the ones related to CVD and may be intermediate surrogates of stroke. The image quality in aortic imaging, although constantly improving, is not yet optimal and thus is a source of bias.

Late results after paediatric cardiac surgery

Background: Congenital heart defects include a wide range of inborn malformations. Depending on the defect, the life expectancy of a newborn with cardiac anomaly varies from a few days to a normal life span. In most instances surgery, is the only treatment available. The late results of surgery have not been comprehensively investigated. Aims: Mortality, morbidity and the life situation of all Finnish patients who had been operated on for congenital heart defect during childhood were investigated. Methods: Patient and surgical data were gathered from all hospitals that had performed heart surgeries on children. Late mortality and survival data were obtained from the population registry, and the causes of deaths from Statistics Finland. Morbidity of patients operated on during 1953-1989 was assessed by the usage of medicines. The pharmacotherapy data of patients and controls were obtained from the Social Insurance Institute. The life situation of patients was surveyed by mailed questionnaire. Survival, causes of deaths and life situation of patients were compared with those of the general population. Results: A total of 7240 cardiac operations were performed on 6461 children during the first 37 years of cardiac surgery (1953-1989). The number of procedures constantly rose during this period, and the increase continued in later years. The patient material varied over time, as more defects became surgically treatable. During 1953-1989 the operative mortality (death within 30 days of surgery) was 6.9%. In the 1990s a slight rise occurred in early mortality, as increasingly complicated patients were surgically treated. During 2000-2003 practically no defects were beyond the operative range. Thus, the operative mortality of 4.4% was excellent, decreasing even further to 2.0% in 2004-2007. The overall 45-year survival of patients operated on in 1953-1989 was 78%, and the corresponding figure for the general population was 93%. Survival depended on the defect, being worst among patients with univentricular heart. Late survival was also better during the 1990s and at the beginning of the 21st century. Of the 6028 early survivors, 592 died late (>30 days) after surgery. A total of 397 deaths (67%) were related and 185 (31%) unrelated to congenital heart defect. The cause of death was unknown in 10 cases. Of those 5774 patients who survived their first operation and had complete follow-up, 16% were operated on several times. Seventeen percent of patients used medicines for cardiac symptoms (heart failure, arrhythmia, hypertension and coronary disease). Patients risk of using cardiac medicines was 2.16 (Cl 1.97-2.37) times higher than that of controls. Patients also had more genetic syndromes and mental retardation and more often used medicines for asthma and epilepsy. Adult patients who had been operated on as children had coped surprisingly well with their defects. Their level of education was similar and their employment level even higher than expected, and they were living in a steady relationship as often as the general population. Conclusions: Cardiac surgery developed rapidly, and nowadays practically all defects can be treated. The overall survival of all operated patients was 78%, 16% less than that of the general population. However, it was significantly better than the anticipated natural survival. However, many patients had health problems; 16% needed reoperations and 17% cardiac medicines to maintain their condition. Most of the patients assessed their general health as good and lived a normal life.

Macroseismology as a Component of Seismicity Assessments in an Intraplate Region: Studies of Northern Europe with Emphasis on Finland

This work focuses on the role of macroseismology in the assessment of seismicity and probabilistic seismic hazard in Northern Europe. The main type of data under consideration is a set of macroseismic observations available for a given earthquake. The macroseismic questionnaires used to collect earthquake observations from local residents since the late 1800s constitute a special part of the seismological heritage in the region. Information of the earthquakes felt on the coasts of the Gulf of Bothnia between 31 March and 2 April 1883 and on 28 July 1888 was retrieved from the contemporary Finnish and Swedish newspapers, while the earthquake of 4 November 1898 GMT is an example of an early systematic macroseismic survey in the region. A data set of more than 1200 macroseismic questionnaires is available for the earthquake in Central Finland on 16 November 1931. Basic macroseismic investigations including preparation of new intensity data point (IDP) maps were conducted for these earthquakes. Previously disregarded usable observations were found in the press. The improved collection of IDPs of the 1888 earthquake shows that this event was a rare occurrence in the area. In contrast to earlier notions it was felt on both sides of the Gulf of Bothnia. The data on the earthquake of 4 November 1898 GMT were augmented with historical background information discovered in various archives and libraries. This earthquake was of some concern to the authorities, because extra fire inspections were conducted in three towns at least, i.e. Tornio, Haparanda and Piteå, located in the centre of the area of perceptibility. This event posed the indirect hazard of fire, although its magnitude around 4.6 was minor on the global scale. The distribution of slightly damaging intensities was larger than previously outlined. This may have resulted from the amplification of the ground shaking in the soft soil of the coast and river valleys where most of the population was found. The large data set of the 1931 earthquake provided an opportunity to apply statistical methods and assess methodologies that can be used when dealing with macroseismic intensity. It was evaluated using correspondence analysis. Different approaches such as gridding were tested to estimate the macroseismic field from the intensity values distributed irregularly in space. In general, the characteristics of intensity warrant careful consideration. A more pervasive perception of intensity as an ordinal quantity affected by uncertainties is advocated. A parametric earthquake catalogue comprising entries from both the macroseismic and instrumental era was used for probabilistic seismic hazard assessment. The parametric-historic methodology was applied to estimate seismic hazard at a given site in Finland and to prepare a seismic hazard map for Northern Europe. The interpretation of these results is an important issue, because the recurrence times of damaging earthquakes may well exceed thousands of years in an intraplate setting such as Northern Europe. This application may therefore be seen as an example of short-term hazard assessment.

R3Mn1.5CuV0.5O9 (R = Y, Ho, Er, Tm, Yb and Lu) and Lu3Mn3-3xCu2xVxO9: New noncentro symmetric oxides related to YMnO3

We report formation of new noncentrosymmetric oxides of the formula, R3Mn1.5CuV0.5O9 for R = Y, Ho, Er, Tm, Yb and Lu, possessing the hexagonal RMnO3 (space group P6(3)cm) structure. These oxides could be regarded as the x = 0.5 members of a general series R3Mn3-3xCu2xVxO9. Investigation of the Lu-Mn-Cu-V-O system reveals the existence of isostructural solid solution series, Lu3Mn3-3xCu2xVxO9 for 0 < x <= 0.75. Magnetic and dielectric properties of the oxides are consistent with a random distribution of Mn3+, Cu2+ and V5+ atoms that preserve the noncentrosymmetric RMnO3 structure. (c) 2006 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Growing Up Vietnamese in Finland - Looking Back 12 Years Later : The Well-Being and Sociocultural Adaptation of Vietnamese as Children or Adolescents and as Young Adults

Varttuminen vietnamilaisena Suomessa: 12 vuoden seurantajakso – Vietnamilaisten hyvinvointi ja sosiokulttuurinen sopeutuminen lapsena/nuorena sekä nuorena aikuisena Tämä tutkimus oli määrällinen pitkittäistutkimus lapsena tai nuorena vuosina 1979-1991 Suomeen saapuneiden vietnamilaisten akkulturaatiosta (kulttuurin muutoksista), psyykkisestä hyvinvoinnista ja sosiokulttuurisesta sopeutumisesta. Tutkimukseen osallistui ensimmäisessä vaiheessa (vuonna 1992) 97 satunnaisesti valittua vietnamilaista peruskoululaista ympäri maata, joita verrattin suomalaisiin luokkatovereihin. Seurantavaiheeseen (vuonna 2004) osallistui 59 ensimmäisessä vaiheessa mukana ollutta vietnamilaista, nyt iältään 20 – 31 -vuotiaita. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mitkä tekijät ennustivat akkulturaation lopputuloksia, samalla huomioiden iän ja ympäristön (kontekstin) vaikutukset psyykkiseen hyvinvointiin ja sosiokulttuuriseen sopeutumiseen. Yksittäiset akkulturaatiodimensiot (kieli, arvot ja identiteetti) osoittautuivat tärkeämmiksi psyykkiselle hyvinvoinnille ja sosiokulttuuriselle sopeutumiselle kuin etniset, kansalliset tai kaksikulttuuriset profiilit, joissa yhdistyivät ao. kieli, arvot ja identiteetti. Identiteettimuutosta tapahtui (etniseen) vietnamilaiseen suuntaan ajan kuluessa, kun taas arvomuutosta tapahtui (kansalliseen) suomalaiseen suuntaan. Sekä suomen että vietnamin kielen taito lisääntyivät ajan myötä, millä oli myönteisiä vaikutuksia sekä psyykkiseen hyvinvointiin että sosiokulttuuriseen sopeutumiseen. Lähtötilanteen psyykkinen hyvinvointi ennusti hyvinvointia (masennuksen puutetta ja itsetuntoa) aikuisena, mutta sosiokulttuurinen sopeutuminen (koulumenestys) lapsena tai nuorena ei ennustanut kouluttautumista aikuisena. Parempi suomen kielen taito ja vähemmän identifioitumista suomalaiseksi aikuisena sekä masentuneisuuden puute ja vähemmän koettua syrjintää lapsena tai nuorena erottelivat psyykkisesti paremmin voivat aikuiset (ei-masentuneet) heistä, jotka olivat masentuneita. Parempaa kouluttautumista aikuisena ennustivat toisaalta vähemmän koettua syrjintää lapsena tai nuorena ja toisaalta aikuisena parempi suomen kielen taito, suurempi kansallisten (suomalaisten) itsenäisyysarvojen kannattaminen, mutta kuitenkin vähemmän identifioitumista suomalaisiin. Koetun syrjinnän merkitys psyykkiselle hyvinvoinnille, erityisesti lapsena tai nuorena, sekä sen pitkäaikaisvaikutukset psyykkiselle hyvinvoinnille ja sosiokulttuuriselle sopeutumiselle aikuisena osoittavat tarpeen puuttua varhain psyykkisiin ongelmiin sekä parantaa etnisten ryhmien välisiä suhteita. Avainsanat: akkulturaatio, psyykkinen hyvinvointi, sosiokultuurinen sopeutuminen, kieli, arvot, identiteetti, vietnamilainen, Suomi, lapset, nuoret, nuoret aikuiset

Generalised regression estimation for domain class frequencies

This study examines the properties of Generalised Regression (GREG) estimators for domain class frequencies and proportions. The family of GREG estimators forms the class of design-based model-assisted estimators. All GREG estimators utilise auxiliary information via modelling. The classic GREG estimator with a linear fixed effects assisting model (GREG-lin) is one example. But when estimating class frequencies, the study variable is binary or polytomous. Therefore logistic-type assisting models (e.g. logistic or probit model) should be preferred over the linear one. However, other GREG estimators than GREG-lin are rarely used, and knowledge about their properties is limited. This study examines the properties of L-GREG estimators, which are GREG estimators with fixed-effects logistic-type models. Three research questions are addressed. First, I study whether and when L-GREG estimators are more accurate than GREG-lin. Theoretical results and Monte Carlo experiments which cover both equal and unequal probability sampling designs and a wide variety of model formulations show that in standard situations, the difference between L-GREG and GREG-lin is small. But in the case of a strong assisting model, two interesting situations arise: if the domain sample size is reasonably large, L-GREG is more accurate than GREG-lin, and if the domain sample size is very small, estimation of assisting model parameters may be inaccurate, resulting in bias for L-GREG. Second, I study variance estimation for the L-GREG estimators. The standard variance estimator (S) for all GREG estimators resembles the Sen-Yates-Grundy variance estimator, but it is a double sum of prediction errors, not of the observed values of the study variable. Monte Carlo experiments show that S underestimates the variance of L-GREG especially if the domain sample size is minor, or if the assisting model is strong. Third, since the standard variance estimator S often fails for the L-GREG estimators, I propose a new augmented variance estimator (A). The difference between S and the new estimator A is that the latter takes into account the difference between the sample fit model and the census fit model. In Monte Carlo experiments, the new estimator A outperformed the standard estimator S in terms of bias, root mean square error and coverage rate. Thus the new estimator provides a good alternative to the standard estimator.

Thermal expansion of caesium bromide

The temperature variation of the coefficient of thermal expansion of caesium bromide has been computed in quasiharmonic approximation and compared with the experimental results.

Matkailurakentaminen ja sen diskursiivinen rakentuminen Kilpisjärvellä

This master s thesis examines tourism related housing and related discourses in the village of Kilpisjärvi, Finland. I study the tourism development in Kilpisjärvi and the debate related to this process. My methodology is based on discourse and content analysis. The purpose of this study is to examine and classify the discourses of tourism related housing and what are the lessons learned from the recent development of Kilpisjärvi. Kilpisjärvi is the northernmost village in western Finnish Lapland, located in the middle of the highest mountain area of Finland. The area has been reindeer herding area of Saami people for centuries, but it has lacked permanent settlement until the beginning of 20th century. The first tourist accommodation was built in 1930s, followed by the road in 1940s and the hotel in 1950s. Traditionally the area has attracted skiers and hikers. The area is also known for its extraordinary nature and rare plant life. Tourism development was slow in Kilpisjärvi until the turn of millennium when rapid growth in tourism related housing was triggered by extensive land use planning. Small wilderness village of Kilpisjärvi has grown to a tourism centre with over 800 beds in commercial enterprises, more than hundred second-homes, and two large caravan areas. This development has raised conflicts among villagers. The empirical part of this study is based on the interviews of 17 permanent dwellers of Kilpisjärvi and three Norwegian cottage owners. Six discourses can be distinguished: 1) Nature and landscape, 2) Economy, 3) Place, 4)Reindeer herding, 5) Governance and 6) Possibilities to influence decision-making. The first discourse stressed that tourism development and building should adapt to nature and landscape, while economic discourse stressed the economical importance of tourism to Kilpisjärvi and the municipality of Enontekiö. The third discourse noted the change of Kilpisjärvi as a place due to the boom of tourism development. The discourse of reindeer herding was clearly distinguished from others, seeing tourism development merely negative. Governance was seen as an important tool in regulating development, but many saw that the municipal administration has failed to take into account other aspects of tourism development than economical factors. Many villagers saw their influence in decision-making weak, while landowners and municipal decision-makers were seen as oligarchy in land-use planning regardless of formal participatory planning process enforced by law. I conclude that it is important to take into account the diversity of local discourses in tourism development and land use issues. Transparent and genuine participatory planning process would promote sustainable development, prevent conflicts and allow decisions and development which would satisfy larger number of local dwellers than presently.

Accumulation of glycine in the fat body of the silkworm, bombyx mori L. [31]

INVESTIGATIONS of intestinal transport of amino-acids in the locust1,2 and silkworm3,4 have shown no evidence for active accumulation in a transport from the insect gut of amino-acids. When glycine-2-14C was administered in vivo to fifth instar larvae of the silkworm, 96 per cent of the radioactivity was incorporated into various tissues within 1 h whereas in vitro only 19 per cent of the activity was transported by the mid-gut of silkworm (unpublished work). These results suggested that continued absorption of glycine by the intestine could be aided by a facilitated diffusion mechanism in which amino-acids are rapidly removed from the site of absorption either by accumulation into other tissues or by degradation. Although the insect fat body has been assigned both accumulatory and dissimilatory roles5, the mechanism of accumulation of amino-acids has not been investigated. Our present experiments show that the silkworm fat body possesses an efficient mechanism for accumulating glycine and that both the accumulation and the release of glycine are metabolically controlled.

Maaseutupolitiikan YTR. Itsearviointitutkimus 2010

Maaseutupolitiikan yhteistyöryhmä on pääosin poliittis-hallinnollisessa tilassa toimiva, uusi verkostomainen hallintasommitelma, jossa on mukana myös hallinnon ulkopuolisia toimijoita ja tahoja. Kokonaisuutta nimitetään tässä YTR-verkostoksi. Itsearvioinnin tarkoituksena oli argumentoida esiin YTR-verkoston toiminnan kriittiset kohdat. Arviointitutkimuksesta vastasi Helsingin yliopiston Ruralia-instituutti ja sen toteutti 25.8. – 31.12.2010 välisenä aikana tutkimusjohtaja, dosentti Torsti Hyyryläinen. Itsearviointiin osallistui valtioneuvoston viisivuotiseksi toimikaudeksi (2008-2013) nimeämän maaseutupolitiikan yhteistyöryhmän jäseniä ja varajäseniä. Kokoavana tuloksena esitetään seuraava analyysi: 1. YTR-verkoston tiedollinen kapasiteetti on vahva. 2. YTR-verkostolla on potentiaalisesti laajat suhderesurssit mutta ne ovat alihyödynnettyjä. 3. YTR-verkostolla on mobilisoitikapasiteettia mutta sen omat voimavarat ovat niukat. YTR-verkostolla on ollut keskeinen rooli maaseutupolitiikan muotoutumisessa ja kehittymisessä. Keskustelu maaseudun kehittämistä olisi Suomessa ollut oleellisesti vähäisempää, heikommin jäsenneltyä ja tietopääomaltaan suppeampaa ilman YTR-verkostoa. Verkostossa on monialaista asiantuntemusta, jonka perusteella se on kyennyt vastaamaan laajoihin maaseutupoliittisiin kommunikaatiotarpeisiin. Tästä yhtenä esimerkkinä on maaseutupoliittisen selonteon perusteellinen valmistelu ja monivaiheinen käsittely eduskunnassa vuonna 2010. Verkostosuhteiden hallinnan kehittäminen nousee arvioinnissa tärkeimmäksi YTR-verkoston toimintakyvyn, tuloksellisuuden ja vaikuttavuuden kehittämisen painopisteeksi. Verkosto näyttää saavuttaneen tärkeän kehitysvaiheen, josta ei päästä eteenpäin ilman sen kysymyksen pohdintaa, miten YTR-verkoston suhdekapasiteettia, eli suhteita keskeisiin sidosryhmiin voitaisiin kehittää. Valta on YTR-verkostossa komplisoiduinta ja ongelmallisinta juuri suhderesurssien alueilla. Se kiteytyy kysymykseen poliittisesta valmistelu- ja päätösvallasta, eli kenellä on legitiimi asema toisaalta muotoilla poliittiseen päätöksentekoon etenevät aloitteet ja lopulta tehdä poliittisesti sitovia päätöksiä koskien maaseutua ja sen kehittämistä. Medioiden vaikutusvallan huomioiminen on entistä tärkeämpää. Niiden suuntaan vahvemmin kommunikoimalla YTR-verkosto voi tulevaisuudessa lisätä vaikutusvaltaansa. Toistaiseksi lähes täysin käyttämätön potentiaali on sosiaalisen median verkostoissa, joihin YTR:n säikeet eivät vielä juurikaan ulotu. Suhdepääomassa on siis YTR:n voima ja samalla sen heikkous. Tämä johtopäätös on merkittävä erityisesti valtioneuvoston asettaman yhteistyöryhmän itsensä kannalta. Yhteistyöryhmän tulisi itse vapautua komiteamaisista työtavoista ja kehittää niitä monimuotoisemmiksi. Paikallaan on myös kysyä: mitä yhteistyöryhmän jäsenet ja jäsenyhteisöt ovat valmiita tekemään YTR:n suhderesurssien kehittämiseksi?

Kuntayhtymä Kaksineuvoisen palvelutuotannon kustannustehokkuus ja toimivuus

Tutkimuksessa analysoidaan Kuntayhtymä Kaksineuvoisen perusterveydenhuollon kustannustehokkuuden kehitystä vuosina 2007–2009. Sosiaali- ja vanhuspalvelujen osalta kustannustehokkuutta tarkastellaan kuntien oman palvelutuotannon kustannusten avulla vuosina 2007–2008 sekä kuntayhtymän palvelutuotannon kustannusten avulla vuosina 2009–2010. Lisäksi tutkimuksessa arvioidaan kuntayhtymän hallintomallin toimivuutta. Tulosten mukaan sairaankuljetuksen, kotisairaanhoidon, avohoidon kuntoutuksen ja kuntoutusosaston kustannustehokkuus/suhteellinen tehokkuus parani tai pysyi pääosin samalla tasolla vuosina 2007–2009. Lasten perhepäivähoidon sekä perhe- ja laitoshoidon kustannustehokkuus oli paranemassa verrattaessa vuosien 2007–2008 ja vuosien 2009–2010 välistä kehitystä. Sairaalahoidon, työterveyshuollon, terveysneuvonnan, avosairaanhoidon, hammashuollon ja ravintohuollon kustannustehokkuus/suhteellinen heikkeni vuosina 2007–2009. Lasten päiväkotihoidon ja vanhusten laitoshoidon kustannustehokkuus heikkeni verrattaessa vuosien 2007–2008 ja vuosien 2009–2010 välistä kehitystä. Myös vanhusten kotipalvelujen ja palveluasumisen kustannustehokkuus heikkenisi jossain määrin vastaavana jaksona. Lisäksi vammaisten ja mielenterveyskuntoutujien kustannustehokkuus oli heikkenemässä vuosina 2009–2010. Kun tarkasteltiin jäsenkuntien terveyspalvelujen kustannuseroa Etelä-Pohjanmaan keskiarvoon, havaittiin, että sekä perusterveydenhuollon, hammashuollon että ympäristöterveydenhuollon kustannukset olivat vuonna 2006 korkeammat kuin Etelä-Pohjanmaalla keskimäärin. Perus- ja ympäristöterveydenhuollon kustannukset laskivat vuonna 2007 alle Etelä-Pohjanmaan keskiarvon, mutta olivat sitä korkeammat hammashuollossa. Kaikissa toiminnoissa kustannukset ylittivät vuonna 2008 selvästi Etelä-Pohjanmaan keskiarvon. Kun tarkasteltiin kuntayhtymän terveyspalvelujen kustannusten kehitystä kuntayhtymän jäsenkuntien verotulojen kehitykseen, havaittiin, että kustannusten nousu oli vuosina 2007–2009 noin 1,3–1,8 kertaa suurempi kuin kuntien verotulojen suhteellinen keskimääräinen kasvu. Vuonna 2010 terveyspalvelujen kustannusten arvioidaan kasvavan, vaikka kuntien verotulot näyttäisivät vähenevän. Kun vertailukohteena oli Kauhavan kaupungin verotulojen kehitys, tulos oli vuosina 2007–2009 edellistä vastaava. Vuonna 2010 Kauhavan verotuloennuste on heikompi kuin jäsenkunnissa keskimäärin, jolloin ero näyttäisi olevan edellistä selvästi suurempi. Tulosten perusteella kustannussäästöjä olisi pyrittävä saamaan aikaan ensi sijassa avosairaanhoidon, terveysneuvonnan, työterveyshuollon, sairaalahoidon, hammashuollon, lasten päiväkotihoidon, vanhusten kotipalvelujen, laitoshoidon, palveluasumisen sekä ravintohuollon ja muiden tukipalvelujen järjestämiseen. Käytännössä kehittämistoimenpiteet olisi ulotettava koko palvelurakenteeseen. Tarvittavien toimenpiteiden suunnittelu ja toteuttaminen on kuntayhtymän tehtävä. Ehdotetut toimenpidekokonaisuudet olivat seuraavat: 1. Yhtenäistämällä ja tiivistämällä koko perusturvan palvelurakenne: ydinpalvelut, muut palvelut, tukipalvelut, 2. selvittämällä palvelujen tuottajavaihtoehdot ja pyrkimällä löytämään uusia tuotantotapoja, 3. laajentamalla merkittävästi yhteistyötä kuntien/muiden tuottajien kanssa tukipalveluissa: * uudelleenorganisoimalla ravintohuolto jokaisen terveysaseman alueella * integroimalla keskeiset taloushallintopalvelut muiden tuottajien kanssa 4. ottamalla käyttöön uudet tietotekniikan sovellukset, 5. siirtymällä yksikkökustannusbudjetointiin. Tutkimuksessa tarkasteltiin vielä kuntayhtymän hallintomallin toimivuutta kuntayhtymän perussopimuksen ja muiden säännösten näkökulmasta. Tarkastelun perusteella todettiin, että kuntayhtymän hallintomalli turvaa vahvan omistajaohjauksen jäsenkunnille ja erityisesti Kauhavan kaupungille. Se perustuu seuraaviin tekijöihin: 1) Perussopimuksen mukaan päätösvalta kaikissa kuntalainsäädännön mukaan valtuustolle kuuluvissa asioissa on jäsenkuntien valtuustoilla, jotka suoraan voivat päättää keskeisistä kuntayhtymän toiminnan ja talouden asioista. 2) Perussopimuksen mukaan kuntayhtymän talouden mitoituksen lähtökohtana ovat kuntien rahoitussopimukset. Kuntakohtaisten rahoitussopimusten yhteenlasketusta määrästä muodostuu kuntayh-tymän talousarvioon kuntien maksuosuuksien kokonaismäärä. Tämä tarkoittaa, että kuntayhtymän talousarvio tulee tasapainottaa jäsenkuntien hyväksymään rahoitustasoon. 3) Perussopimus takaa omistajakunnille osallistumisen talousarvion ja taloussuunnitelman valmiste-luun, sillä näiden valmistelun yhteydessä kuntayhtymän tulee käydä jäsenkuntien kanssa neuvottelut perusturvan järjestämisestä ja rahoitussopimuksista. 4) Kauhavan kaupunki voi ehdottoman enemmistön turvin käyttää tarvittaessa yksin yhtymähallituksen päätösvaltaa. Käytännössä omistajaohjaus ei välttämättä toimi omistajakuntia ja erityisesti pääomistajaa tyydyttävällä tavalla. Tällöin syyt ovat pikemminkin muualla kuin itse hallintojärjestelmässä. Omistajaohjauksen tavoitteiden toteuttamiseksi tarvitaan aitoa käytännön yhteistyötä kuntayhtymän omistajatahon ja kuntayhtymän välillä. Omistajakuntien ja kuntayhtymän välillä tarvitaan vahva ja avoin yhteisymmärrys palvelutuotannon kustannusten reunaehdoista. Tämä koskee myös omistajakuntien kunnallishallitusten ja kuntien yhtymähallitusjäsenten välistä vuorovaikutusta.

Italian ja Veneton läänin kolmas sektori. Maaraportti maaseutualueiden palvelutuotannon haasteista ja hyvistä käytännöistä.

Tiivistelmä Maaraportin tavoitteena on luoda yleiskatsaus Italian kolmanteen sektoriin ja tutkimus kohdistuu erityisesti Pohjois-Italiassa sijaitsevan Veneton läänin kolmannen sektorin palvelutuotantoon. Raportissa tarkastellaan erityisesti kolmannen sektorin ja julkisen palvelutuotantosektorin sekä julkishallinnon toiminnallisia suhteita. Kolmannen sektorin mahdollisuuksia vastata maaseutualueiden palvelujen tarjonnan haasteisiin on pyritty analysoimaan. Italia on julkishallinnon ja kolmannen sektorin palvelutuotannon kannalta tarkasteltuna nykytilanteessa mielenkiintoinen testilaboratorio koko Euroopan mittakaavassa johtuen maan historiallisista, kulttuuri-sista, kieli- ja maantieteellisistä sekä itse väestöpohjan tarjoamista haasteista. Italiasta ei voida puhua yhden homogeenisen valtiokäsitteen alla, koska maa toimii kulttuurisista perinteistään johtuen kolmella eri nopeudella. Itse valtio käsitettäkin tulkitaan Italiassa monin eri tavoin pohjautuen ”valtiona” nähdyn organisaation käytännön funktioon sitoutuneena alueellisiin ja kulttuurisiin tekijöihin. Teollinen, dynaaminen yritysten varakas Pohjois-Italia henkilöityneenä Milanoon, hallinnon ja kulttuurin leimaama Keski-Italia kiteytyneenä ikuiseen kaupunkiin Roomaan ja Napolin alapuolinen Etelä-Italia, joka painii ”järjestelmässä sisällä olevan järjestelmänsä” kanssa eivät ole koskaan muodos-taneet oikeasti yhtenäistä Italian valtiota. Italiassa erillisinä itsehallinnollisina alueina toimivat lääneiksi luettavat Sisilia, Trentino Alto-Adige, Val di Aosta, Sardegna ja Friuli-Venezia Giulia, mikä lisää hallinnollista kirjavuutta. Viimeisten vuosien aikana Italian julkishallinto on ollut jatkuvassa transitiotilassa yrittäessään kohdata uudistumisen vaateita globalisoituvassa maailmassa. Italiassa on meneillään hidas siirtyminen liittovaltiomaiseen järjestelmään ja jopa syvempään paikallisuuteen. Massiivinen ja raskas julkishallintokoneisto neljällä eri tasolla (valtio - lääninhallinnolliset alueet - vahvat maakunnat - kunnat) on erittäin hankalasti modernisoitavissa, mutta poliittinen tahtotila on vaihtumassa klassista vahvaa keskushallintoa kannattavasta ajattelutavasta hyväksymään federalistisia, alueellisia hallintoratkaisuja. Italiassa on herätty havaitsemaan, että ongelmien ratkaisu täytyy viedä itse alueille ja niiden ihmisille, koska unilateraalinen keskushallinnointitapa ei enää vastaa monikerroksisiin, moniulotteisiin alueellisiin haasteisiin. Jokaisella alueella on erilaiset lähtökohdat ongelmien ratkaisuihin myös globalisoitumisen asettamissa yhteisissä haasteissa. Kolmannen sektorin asema arvostettuna italialaisten kansalaispalvelujen täydentäjänä ja tuottajana alkaa olla nykypäivää. Kolmannen sektorin elintärkeä osuus uusien palvelutarpeiden tunnistamisessa on jo yleisesti tunnustettu tosiasia Italiassa. Vapaaehtoisjärjestöt toimivat eturivissä kansalaisten arkipäivässä ja pystyvät näin kanavoimaan ensimmäisinä sosiaalista kehityskulkua ja kohottamaan esiin erilaisia marginaalistenkin ryhmien tarpeita sekä vastaamaan niihin. Kolmas sektori laajentaa, tuottaa ja paikkaa paikallista julkista palvelutuotantoa. Ratkaiseva askel lainsäädännölliseltä kannalta on ollut rahoitusvirtojen ohjaaminen kolmannen sektorin ns. ONLUS-organisaatioille ja ONLUS-statuksen perustaminen vuonna 1997. Italiassa on 60 231.214 asukasta (31.7.2009) ja se on hallinnollisesti jakaantuneena 8 100 kuntaan. Suomessa vastaavat luvut ovat 5 350 712 asukasta ja 348 kuntaa (11/2009). Maantieteelliseltä kooltaan Italia ei eroa 301 338 km2:n pinta-alallaan paljonkaan Suomesta (338 424 km2). Väestömäärän erojen vuoksi Italiassa on keskimäärin 199,9 asukasta neliökilometrillä ja Suomessa 17,1. Maiden välinen suora vertailu ei ollut mittakaavaerojen vuoksi järkevää. Kuntien hallinnollinen rooli on Italiassa painotukseltaan erilainen kuin Suomessa. Suomessa kuntien vastuulla oleva sosiaali-, terveydenhuolto- ja koulutoimi eivät ole samassa laajuudessa italialaisten kuntien vastuulla vaan näiden toimialojen vastuulliset tahot ovat läänit terveydenhoitopiireineen sekä maakuntahallinto koulupiirien osalta. Italialaisten kuntien vastuualueet voivat myös vaihdella mittavasti perustuslaissa määriteltyjen perustoimien lisäksi. Tutkimuksen kohteeksi on rajattu Koillis-Italiassa sijaitseva Veneton läänin alue, koska se on väkimäärältään lähes yhtä suuri kuin Suomi, 4 893 309 asukasta (31.3.2009). Kuntien lukumäärä on huimaava 581 kpl. Veneto on maantieteelliseltä alueeltaan pieni ja harvaan asuttua maaseutua on pinta-alasta melko niukasti. Pohjoisen osan vuoristoalueet karuine olosuhteineen muodostavat palvelutuotannollisesti haas-teellisen ympäristön, joka on verrattavissa suomalaisten maaseutualueiden tilanteeseen. Venetossa on omaksuttu Italian mittakaavassa innovatiivisia ratkaisuja julkishallinnon palvelutuotannon ja kolmannen sektorin toiminnan osalta. Veneton alue on luokiteltu maailman pienyritysintensiivisimmäksi alueeksi, mikä heijastuu myös alueen palvelutuotantoratkaisuissa. Raportti esittelee ensin Italian hallintoa, keskushallinnon, paikallishallinnon ja tutkimuksen asettelulle olennaisten kolmannen sektorin toimijoiden osalta. Tämä on välttämätöntä, sillä kolmannen sektorin toiminta on Italiassa hyvin pitkälle lainsäädännöllä ohjattua ja rajattua. Kolmannen sektorin käsitteistöä, toimijoita, järjestäytymistä ja sen toimintaa säätelevää lainsäädäntöä esitellään tarkemmin. Veneton läänin osalta kolmanteen sektoriin perehdytään sekä hallinnon että toimijakentän näkökulmia tulkiten. Raportin lopussa esitellään kolmannen sektorin palvelutuotantoon ja hallinnointiin liittyviä case-esimerkkitapauksia.