Papel do ecocardiograma transesofágico tridimensional na ótima seleção do dispositivo para o tratamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum

INTRODUCAO: A comunicação interatrial tipo \"ostium secundum\" é um defeito cardíaco congênito caracterizado pela deficiência parcial ou total da lâmina da fossa oval, também chamada de septo primo. Corresponde a 10 a 12% do total de cardiopatias congênitas, sendo a mais frequente na idade adulta. Atualmente a oclusão percutânea é o método terapêutico de escolha em defeitos com características anatômicas favoráveis para o implante de próteses na maioria dos grandes centros mundiais. A ecocardiografia transesofágica bidimensional com mapeamento de fluxo em cores é considerada a ferramenta padrão-ouro para a avaliação anatômica e monitoração durante do procedimento, sendo crucial para a ótima seleção do dispositivo. Neste sentido, um balão medidor é introduzido e insuflado através do defeito de forma a ocluí-lo temporariamente. A medida da cintura que se visualiza no balão (diâmetro estirado) é utilizada como referência para a escolha do tamanho da prótese. Recentemente a ecocardiografia tridimensional transesofágica em tempo real tem sido utilizada neste tipo de intervenção percutânea. Neste estudo avaliamos o papel da mesma na ótima seleção do dispositivo levando-se em consideração as dimensões e a geometria do defeito e a espessura das bordas do septo interatrial. METODO: Estudo observacional, prospectivo, não randomizado, de único braço, de uma coorte de 33 pacientes adultos portadores de comunicação interatrial submetidos a fechamento percutâneo utilizando dispositivo de nitinol autocentrável (Cera ®, Lifetech Scientific, Shenzhen, China). Foram analisadas as medidas do maior e menor diâmetro do defeito, sua área e as medidas do diâmetro estirado com balão medidor obtidas por meio das duas modalidades ecocardiográficas. Os defeitos foram considerados como elípticos ou circulares segundo a sua geometria; as bordas ao redor da comunicação foram consideradas espessas (>2 mm) ou finas. O dispositivo selecionado foi igual ou ate 2 mm maior que o diâmetro estirado na ecocardiografia transesofágica bidimensional (padrão-ouro). Na tentativa de identificar uma variável que pudesse substituir o diâmetro estirado do balão para a ótima escolha do dispositivo uma série de correlações lineares foram realizadas. RESULTADOS: A idade e peso médio foram de 42,1 ± 14,9 anos e 66,0 ± 9,4kg, respectivamente; sendo 22 de sexo feminino. Não houve diferenças estatísticas entre os diâmetros maior e menor ou no diâmetro estirado dos defeitos determinados por ambas as modalidades ecocardiográficas. A correlação entre as medidas obtidas com ambos os métodos foi ótima (r > 0,90). O maior diâmetro do defeito, obtido à ecoardiografia transesofágica tridimensional, foi a variável com melhor correlação com o tamanho do dispositivo selecionado no grupo como um todo (r= 0,89) e, especialmente, nos subgrupos com geometria elíptica (r= 0,96) e com bordas espessas ao redor do defeito (r= 0,96). CONCLUSÃO: Neste estudo em adultos com comunicações interatriais tipo ostium secundum submetidos à oclusão percutânea com a prótese Cera ®, a ótima seleção do dispositivo pôde ser realizada utilizando-se apenas a maior medida do defeito obtida na ecocardiografia transesofágica tridimensional em tempo real, especialmente nos pacientes com defeitos elípticos e com bordas espessas.

Comparação entre a técnica femoral com dispositivo de hemostasia e a técnica radial em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce

A via de acesso arterial é um importante sítio de complicações após a realização de procedimentos coronários invasivos. Dentre as estratégias para a redução de complicações vasculares, encontra-se estabelecida a eficácia da técnica radial. Os dispositivos de oclusão vascular propiciam maior conforto ao paciente, reduzindo o tempo de hemostasia e repouso no leito. Entretanto, a inconsistência de dados comprovando sua segurança limita sua adoção rotineira como estratégia para redução de complicações vasculares, requerendo evidências de estudos randomizados com metodologia adequada. O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de complicações no sítio de punção arterial entre a técnica radial e a técnica femoral com utilização de Angio-Seal em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST submetidos à estratégia invasiva precoce. Trata-se de um ensaio clínico unicêntrico, de não inferioridade, no qual duzentos e quarenta pacientes foram randomizados para a técnica radial ou técnica femoral com utilização de Angio-Seal. O objetivo primário foi a ocorrência de complicações no sítio de punção arterial até 30 dias após o procedimento, incluindo sangramento grave, hematoma >= 5 cm, hematoma retroperitoneal, síndrome compartimental, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, infecção, isquemia de membro, oclusão arterial, lesão de nervo adjacente ou necessidade de reparo vascular cirúrgico. Em relação às características demográficas e clínicas, houve diferença apenas quanto ao gênero, com presença maior de pacientes do sexo feminino no grupo radial (33,3% versus 20,0%, p=0,020). Não se observaram diferenças entre os grupos quanto ao diagnóstico de admissão, alterações isquêmicas presentes no eletrocardiograma, elevação de marcadores de necrose miocárdica ou escores de risco, bem como quanto à farmacoterapia antitrombótica adjunta e características da intervenção coronária percutânea. A hemostasia foi obtida na totalidade dos procedimentos do grupo radial com a utilização da pulseira compressora seletiva TR Band e em 95% dos procedimentos realizados pela técnica femoral com o Angio-Seal (p=0,029). Exceto pela maior incidência de oclusão arterial no grupo radial comparado ao femoral, não houve diferenças entre os demais desfechos analisados. Segundo o teste de não inferioridade para complicações na via de acesso arterial aos 30 dias, verificou-se que a utilização do Angio-Seal não produziu resultados inferiores ao acesso radial, considerando-se a margem de 15% (12,5% versus 13,3%, diferença -0,83%, IC 95% -9,31 - 7,65, p para não inferioridade <0,001). Os resultados principais deste estudo demonstram que, em uma população de pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST, submetida à estratificação de risco invasiva, a utilização do dispositivo de oclusão vascular Angio-Seal confere ao procedimento efetivado pelo acesso femoral inferioridade na incidência de complicações no sítio de punção arterial aos 30 dias quando comparado ao acesso radial.

Apoio como dispositivo: conexões, invenções e provocações à produção coletiva do cuidado e da gestão no município de São Bernardo do Campo

A transformação nos modos de organizar e produzir atenção em saúde exige a invenção de dispositivos com potência para proporcionar espaços coletivos de análise acerca da produção da gestão e do cuidado. O apoio é tecido por múltiplas relações, interesses, projetos e agenciamentos. Fabricado no encontro, é um intercessor que pode favorecer reflexões sobre a micropolítica do trabalho, sobre os encontros entre trabalhadores e usuários, entre trabalhadores e entre trabalhadores e gestão, agenciando possibilidades de análise do cotidiano e interferências sobre os modos de cuidar e de gerir. As interrogações sobre o cuidado podem abrir zonas de visibilidade aos processos de trabalho, discursos, práticas e relações de poder. A pesquisa procurou analisar o processo de fabricação do apoio na rede de atenção à saúde no município de São Bernardo do Campo e seus efeitos. O município organizou nove núcleos territoriais em saúde, cada qual com um grupo de até cinco apoiadores constituído por trabalhadores com formações variadas. Ademais, conta com uma dupla de facilitadores de educação permanente, ligados à gestão nos diferentes departamentos da Secretaria de Saúde e orientadores de educação permanente que tem a função de dar suporte aos apoiadores e facilitar os processos de educação permanente nos territórios. No desenho de São Bernardo, o apoio é uma ferramenta estratégica para a construção do cuidado em rede e para a análise das práticas de saúde. Há uma forte aposta da gestão na criação de espaços coletivos e dispositivos de conexão entre os departamentos, serviços, gestores e trabalhadores na intenção de suscitar transversalidade e combater a estrutura vertical de sua organização. O município vive uma intensa criação de dispositivos mobilizadores de encontros, propostos para a construção de redes e de gestão compartilhada do cuidado. Por meio de andanças com os apoiadores em variados territórios, conversas, afecções, registros em diário de campo, narrativas e documentos, tecemos uma cartografia: composição de cenários, de perspectivas e de analisadores, sentidos abertos, múltiplos e conectáveis. A abordagem cartográfica acompanha processos, persegue rastros e traçados, se movimenta entre linhas, sustenta problemáticas; nela, somos pesquisadores in-mundos, nos infectamos, nos misturamos, sempre implicados e em produção com os mundos pesquisados. Mesmo sendo uma aposta de governo, tensionamentos e conflitos acontecem no cotidiano, relacionados a diferentes prioridades, agendas, quebra de acordos, interrupção de projetos. As produções do apoio vêm fomentando conexões entre os serviços, contribuindo com o matriciamento de saúde mental e de outras especialidades na atenção básica e entre os trabalhadores da atenção especializada, fortalecendo redes, estimulando análises coletivas sobre o cuidado, criando estratégias e ferramentas, transformações em fluxos e na regulação. O apoio não é função somente do apoiador, pode ser agenciado por variados atores. Por fim, a auto-análise, quando acontece, potencializa o apoio como dispositivo, provisório, ativador de processos e de protagonismo coletivo.

Injetor intravascular de CO2: estudo in vivo de viabilidade inicial do dispositivo e de qualidade de imagem

INTRODUÇÃO: Durante procedimentos endovasculares, estão presentes os riscos relacionados ao uso dos contrastes iodados, tais como a nefropatia por contraste, uma vez que é fundamental o emprego de um meio de contraste para a obtenção das imagens radiológicas vasculares. A injeção intravascular de gás CO2 purificado é reconhecidamente uma alternativa relativamente mais segura ao contraste iodado, contudo, seu manuseio artesanal pode também trazer dificuldades técnicas e riscos aos pacientes. Para contemplar estas questões, foi desenvolvido o protótipo de um injetor intravascular de CO2 medicinal, microprocessado, dedicado à obtenção de imagens angiográficas. OBJETIVOS: Realizar os testes de viabilidade técnica inicial do protótipo em modelo in vivo. MÉTODOS: Realizar a angioplastia da artéria renal esquerda de 10 porcos, divididos em 2 grupos: Grupo 1 (n=5) injeção de contraste iodado, Grupo 2 (n=5) injeção de CO2 através do protótipo. Monitorização clínica e laboratorial dos animais no pré, intra e pós-operatório, com exames de função renal na véspera e 48h após os procedimentos e 3 gasometrias arteriais seriadas no intra-operatório. Observação clínica foi mantida por 48h no pós- operatório. RESULTADOS: Os procedimentos de angioplastia com CO2 foram realizados com sucesso técnico de 100%, sem necessidade de complementação com injeção de contraste iodado no Grupo 2. Não foram identificadas falhas no protótipo em funcionamento. Não foram identificadas alterações clínicas ou radiológicas sugestivas de contaminação por ar ambiente do sistema de CO2 e nem alterações laboratoriais nos animais. As imagens angiográficas obtidas no Grupo 2 foram consideradas, numa avaliação subjetiva, relativamente inferiores às imagens obtidas no Grupo 1. DISCUSSÃO: A qualidade inferior de imagem no Grupo 2 pode ser atribuída ao equipamento de fluoroscopia utilizado, com software desatualizado em relação aos equipamentos atuais, que incluem pré-configurações para angiografia com CO2; no entanto, ainda assim todos os procedimentos propostos no Grupo 2 foram realizados com sucesso técnico, o que nos leva a classificar as imagens deste grupo 2 como satisfatórias. O manuseio do aparelho mostrou-se ágil e eficiente, com a programação dos parâmetros sendo realizada com facilidade através do visor \"touch screen\", comparativamente superior ao método artesanal de injeção de CO2 com seringas em selo d\'água. CONCLUSÕES: O protótipo do aparelho injetor intravascular de CO2 funcionou de forma adequada durante os testes e as imagens obtidas permitiram a compleição com sucesso dos procedimentos. Portanto, os resultados positivos obtidos sugerem que o equipamento é tecnicamente viável

Proteção de linhas de transmissão de sistemas VSC-HVDC utilizando limitadores de corrente de falta

Tecnologias HVDC que utilizam conversores do tipo fonte de tensão, o VSC-HVDC, ainda não são completamente difundidas e aplicadas no Brasil, em contraste com outros países que começaram a estudar e empregar este tipo de transmissão. Comparado com o HVDC tradicional, o VSC-HVDC é uma tecnologia de transmissão mais eficiente e pode superar deficiências encontradas na transmissão em corrente contínua convencional. O VSC-HVDC pode ser utilizado de maneira mais eficiente nas novas redes de energia, para alimentar ilhas, integração de geração eólica, renovação das linhas em centros urbanos, aplicações multiterminais e conexão com sistemas fracos. Por se tratar de uma tecnologia recente, o VSC-HVDC ainda não é amplamente adotado e uma das principais limitações da utilização destes sistemas é a sua fragilidade diante faltas na linha de corrente contínua. Neste contexto, limitadores de corrente de falta (LCF) podem ser utilizados para minimizar o impacto das faltas. A ação dos limitadores é benéfica ao sistema durante condições de falta, contudo, ainda assim é necessária a atuação do sistema de proteção para extinguir a condição faltosa. Portanto, este trabalho visa propor e avaliar um novo esquema de proteção que opere de maneira seletiva e confiável para sistemas VSC-HVDC na presença de LCF baseados em materiais supercondutores ou LCF indutivos. Para tanto, foram implementadas quatro funções de proteção tradicionais das linhas em CC, a saber: direcional de corrente, diferencial, sobrecorrente com restrição de tensão e ondas viajantes, e ainda, foi proposta uma nova função de proteção, a de condutância, a qual apresentou o menor tempo de identificação de falta, considerando as faltas mais severas. Adicionalmente, foi avaliado o comportamento destas funções quando o sistema apresenta os LCF em série com a linha. Foi demonstrado que é possível extrair os benefícios dos LCF sem deteriorar a qualidade dos resultados das funções de proteção, o que aumenta a segurança e confiabilidade dos sistemas VSC-HVDC, uma vez que os impactos das faltas são minimizados e as mesmas são identificadas em um curto intervalo de tempo.

A proteção dos \"Refugiados Ambientais\" no Direito Internacional

Refugiados ambientais são refugiados não convencionais e são migrantes forçados, interna ou internacionalmente, temporária ou permanentemente, em situação de vulnerabilidade e que se veem obrigados a deixar sua morada habitual por motivos ambientais de início lento ou de início rápido, causados por motivos naturais, antropogênicos ou pela combinação de ambos. Embora não existam reconhecimento e proteção específica para esses migrantes no direito internacional em escala global, alguns instrumentos jurídicos regionais e leis nacionais assim o fazem. Argumenta-se, nesta tese de doutorado, que os refugiados ambientais possuem modos de proteção geral em certas áreas do direito internacional e que as possibilidades atuais e futuras de proteção específica podem ser encontradas nas fontes primárias do direito internacional, indicadas no artigo 38(1) do Estatuto da Corte Internacional de Justiça. Foram identificadas sete vias de proteção dos refugiados ambientais no direito internacional e no direito interno estatal: (i) a via da ação humanitária, (ii) a via da proteção complementar, (iii) a via da legislação nacional, (iv) a via da justiça climática, (v) a via da responsabilidade compartilhada, (vi) a via da judicialização do refúgio ambiental e (vii) a via do tratado internacional. Sugere-se, ainda, o estabelecimento de uma governança migratória-ambiental global baseada nos regimes internacionais e na ação dos atores nos níveis local, nacional, regional e internacional para a execução das formas de proteção e para o atendimento das necessidades dos refugiados ambientais no mundo.