Therapeutisches Drug Monitoring in der ambulanten Psychopharmakotherapie

Während Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) im klinischen Alltag der stationären Behandlung in der Psychiatrie bereits fest etabliert ist, kommt es in der ambulanten Betreuung von psychisch Kranken bislang noch selten zum Einsatz. Ziel dieser Arbeit war es zu klären, wie TDM im ambulanten Bereich eingesetzt wird, wann seine Anwendung sinnvoll ist und ob es Hinweise gibt, dass TDM zu einer besseren Psychopharmakotherapie beitragen kann. rnEine Grundvoraussetzung für den Einsatz von TDM ist die Messbarkeit des Arzneistoffes. Am Beispiel des Antipsychotikums Flupentixol wurde eine Quantifizierungsmethode entwickelt, validiert und in die Laborroutine integriert. Die neue Methode erfüllte alle nach Richtlinien vorgegebenen Anforderungen für quantitative Laboruntersuchungen. Die Anwendbarkeit in der Laborroutine wurde anhand von Untersuchungen an Patienten gezeigt. rnEine weitere Voraussetzung für eine TDM-geleitete Dosisanpassung ist die Kenntnis des therapeutischen Referenzbereiches. In dieser Arbeit wurde exemplarisch ein Referenzbereich für das Antipsychotikum Quetiapin ermittelt. Die Untersuchung verglich darüber hinaus die neu eingeführten Arzneiformulierung Quetiapin retard mit schnell freisetzendem Quetiapin. Es zeigte sich, dass die therapiebegleitenden Blutspiegelkontrollen beider Formulierungen mit der Einstellung des Blutspiegels auf den therapeutischen Bereich von 100 - 500 ng/ml die Wahrscheinlichkeit des Therapieansprechens erhöhen. Bei den verschiedenen Formulierungen musste unbedingt auf den Zeitpunkt der Blutentnahmen nach Einnahme geachtet werden.rnEs wurde eine multizentrische Querschnittsuntersuchung zur Analyse von TDM unter naturalistischen Bedingungen an ambulanten Patienten durchgeführt, und zwar in Ambulanzen, in denen TDM als fester Bestandteil der Therapieüberwachung genutzt wurde und in Ambulanzen, in denen TDM sporadisch engesetzt, bzw. neu eingeführt wurde. Nach dieser Erhebung schien die Anwendung von TDM zu einer besseren Versorgung der Patienten beizutragen. Es wurde festgestellt, dass in den Ambulanzen mit bewusster Anwendung von TDM mehr Patienten mit Blutspiegeln im therapeutischen Bereich vorkamen als in den Ambulanzen mit nur sporadisch durchgeführten Blutspiegelmessungen. Bei Letzteren betrug die mittlere Anzahl an Medikamenten pro Patient 2,8 gegenüber 2,2 in den anderen Ambulanzen, was mit höheren Nebenwirkungsraten einherging. Die Schlussfolgerung, dass das Einstellen der Blutspiegel auf den therapeutischen Bereich auch tatsächlich zu besseren Therapieeffekten führte, konnte mit der Studie nicht valide überprüft werden, da die Psychopathologie nicht adäquat abgebildet werden konnte. Eine weitere Erkenntnis war, dass das reine Messen des Blutspiegels nicht zu einer Verbesserung der Therapie führte. Eine Verbesserung der Anwendung von TDM durch die Behandler wurde nach einer Schulung festgestellt, die das Ziel hatte, die Interpretation der Blutspiegelbefunde im Kontext mit patienten- und substanzspezifischen Informationen zu verbessern. Basierend auf dieser Erfahrung wurden Arzneistoffdatenblätter für die häufigsten angewandten Antipsychotika und Antidepressiva entwickelt, um damit die ambulanten Ärzte für eine eigenständige Befundinterpretation zu unterstützen. rnEin weiterer Schwerpunkt der Untersuchungen an ambulanten Patienten war die Aufdeckung von Non-Compliance durch TDM. Ein neu entwickeltes Verfahren, durch Berechnung der Streuung der mittleren Blutspiegel, erwies sich als geeignetes Instrument zur Compliance-Kontrolle in der Clozapin-Langzeittherapie. Es war etablierten anderen Verfahren überlegen. Demnach hatten Patienten ein erhöhtes Rückfallrisiko, wenn der Variationskoeffizient von nur drei nacheinander gemessenen Blutspiegeln größer als 20 % war. Da für die Beurteilung des Variationskoeffizienten das Messen von nur drei aufeinander folgenden Blutspiegeln notwendig war, kann diese Methode leicht in den ambulanten Alltag integriert werden. Der behandelnde Arzt hat so die Möglichkeit, einen rückfallgefährdeten Patienten noch vor seiner psychopathologischen Verschlechterung zu erkennen und ihn beispielsweise durch engmaschigeres Supervidieren vor einem Rückfall zu bewahren.rnAlles in allem konnte durch die eigenen Untersuchungen an psychiatrischen Patienten, die unter naturalistischen Bedingungen behandelt wurden, gezeigt werden, wie die Voraussetzungen für die Anwendung von TDM geschaffen werden, nämlich durch die Etablierung und Validierung einer Messmethode und durch die Evaluierung eines therapeutischen Referenzbereiches und wie TDM bei adäquatem Einsatz, nach Verbesserung der Compliance und des Kenntnisstandes der behandelnden Ärzte im praktischen und theoretischen Umgang mit TDM, die Versorgung ambulanter psychiatrischer Patienten unterstützen kann.

Progettazione e sviluppo di un sistema software di pagamenti basato su nfc - applicazione utente

L’obiettivo di questa tesi è quello di descrivere la progettazione e lo sviluppo di un’applicazione per la gestione di un sistema che permetta agli utenti di effettuare operazioni di pagamento, ricarica, check-in e altre funzionalità. Tutte queste operazioni saranno implementate tramite l’utilizzo della tecnologia NFC (Near Field Communication). Il sistema prevede un'applicazione "cassa" per le transazioni e un'applicazione "utente" per permettere al cliente di visualizzare i dati relativi al proprio conto. In questa tesi sarà analizzata l'applicazione "utente".

Progettazione e sviluppo di un sistema software di pagamenti basato su NFC - applicazione esercente

La tesi in questione ha l'obiettivo di descrivere la progettazione e lo sviluppo di un’applicazione per la gestione di un sistema che permetta agli utenti di effettuare vari tipi di operazioni, tra i quali pagamento, ricarica, check-in e altre funzionalità. Tutte queste operazioni saranno implementate tramite l’utilizzo della tecnologia NFC (Near Field Communication). Il sistema prevede un'applicazione "cassa" per gestire le varie transazioni e un'applicazione "utente" per permettere ai clienti di visualizzare i dati relativi al proprio conto. Dopo una breve introduzione nella quale verrà descritto il sistema nel suo complesso, la presente tesi si occuperà di analizzare nel dettaglio lo sviluppo dell'applicazione "cassa".

Interfaccia utente in applicazione mobile con analisi dell'usability, dei workflow e del contesto operativo dell'utente

In questo lavoro di tesi verrà presentato un applicativo, sviluppato con l’azienda EBWorld, per dispositivi con sistema operativo Android. L’applicazione ha come destinatari i tecnici e gli operatori sul campo di aziende clienti di EBWorld. Nel dispositivo vengono caricati i dati estratti dal database (porzioni di mappe e informazioni ad esse correlate) che vengono lette e mostrate nello schermo. Le funzionalità fornite sono: utilizzo dello strumento trail, per effettuare misurazioni; creazione di progetti all’interno delle esportazioni; inserimento di sketch, definiti in accordo con l’azienda, all’interno dei progetti; selezione degli sketch e delle informazioni estratte dal database e visualizzazione delle relative informazioni / proprietà; eliminazione di sketch inseriti. È stato effettuato uno studio di progettazione dell’interfaccia per offrire un’ottima usabilità anche in situazioni critiche.

Progettazione e sviluppo di un sistema software per il ticketing

La presente tesi esamina la progettazione e lo sviluppo di un sistema software la cui funzionalità principale è quella di gestire segnalazioni in merito a problematiche riscontrate dall'utente che possono riguardare diversi ambiti come segnalazioni post-vendita in merito a progetti informatici (bug, mancanza di funzionalità, errori di funzionalità...) o segnalazioni in merito a disguidi su ordini (ordine errato, ordine non ricevuto...). Tali problematiche vengono identificate nel ticket. Una volta aperto, dopo un'analisi del problema, il ticket viene assegnato ad un operatore che si occuperà di risolverlo. In questa fase operatore ed utente possono scambiarsi informazioni aggiuntive tramite un thread di conversazione associato al ticket. Il sistema è volto ad uniformare il canale di comunicazione tra azienda e cliente e a fornire all'azienda che ne ha fatto richiesta un sistema efficiente per la gestione di queste segnalazioni, portando dei benefici ad entrambe le parti, impiegati e clienti, che possono fornire un feedback in merito al servizio ricevuto. Il sistema è stato sviluppato per dispositivi Android. L'architettura utilizzata per sviluppare l'applicazione è di tipo client-server. I dati necessari al funzionamento dell'applicazione sono conservati in un database online.

Progettazione ed implementazione di un sistema di navigazione in realtà aumentata per motocicli

Questa tesi ha l'obiettivo di mostrare i fondamenti per lo sviluppo di un sistema di navigazione per caschi motociclistici in realtà aumentata. L'applicazione implementata sfrutta i concetti principali di realtà aumentata sensor based, cioè basata su geo-localizzazione, al fine di fornire i dati di interesse all'interno del campo visivo del guidatore. Lo scopo del progetto è di realizzare un sistema in grado di interagire con l'utente attraverso i suoi movimenti, e rendere fruibili le informazioni riguardanti la navigazione all'interno di un casco. Non sono pochi i vantaggi che questi strumenti potrebbero introdurre nella guida veicolare, anche in ambito di sicurezza stradale. Infatti, in questo modo, l'utilizzatore del casco non sarà più costretto a distrarsi dalla guida per consultare le informazioni del percorso da seguire, ma avrà la possibilità di vederle proiettate direttamente all'interno del suo campo visivo. Tutte le informazioni che oggi siamo abituati a ricevere da un comune navigatore satellitare (o dal nostro smartphone), saranno disponibili nella visione reale del mondo che ci circonda in modo rapido e intuitivo. Si è scelto di utilizzare Android come sistema operativo per lo sviluppo del sistema, utilizzando la libreria droidAR per la realtà aumentata.

FastLApp: Un'applicazione Android per la telemetria di motocicli su strada e su pista

L'elaborato tratta del progetto di tesi "FastLApp". "FastLApp" e un'applicazione per la piattaforma Android che si pone come obbiettivo l'acquisizione dei dati di telemetria relativi al comportamento di un motoveicolo su strada e su circuito e come target i motociclisti amatoriali. Dopo un'introduzione sul sistema operativo Android, sulle principali tecniche di telemetria e di acquisizione dati e sulle applicazioni correlate, vengono descritte le funzionalita, l'implementazione e il testing del applicazione oggetto di tesi. Dopo una breve descrizione degli strumenti e delle tecnologie utilizzate, viene infine data una valutazione all'applicazione e discussi i suoi eventuali sviluppi futuri.

Realizzazione di un sistema per l’incremento della leggibilità dei contenuti Web Testuali

Nel primo capitolo parleremo dell'accessibilità ai siti web siccome con la crescita dei contenuti multimediali e dei contenuti dinamici, non vengono sempre presi in causa le disabilità che una persona può avere nel visualizzare determinati contenuti. Si tratterà di crescita del web 2.0 e nascita del web 3.0. La transcodifica dei contenuti e i problemi che ogni persona in base alla sua disabilità può riscontrare usando apparecchi differenti per l'accesso ai dati. Parleremo dell'evoluzione dell'uso dei siti in versione mobile cosi da fare un paragono con l'usabilità tra desktop e mobile. Nel secondo capitolo andremo ad analizzare tutte le specifiche che siamo andati a prendere in considerazione per lo sviluppo di questa estensione. Guarderemo quali sono le motivazioni che ci hanno portato allo sviluppo di un'estensione di questo tipo. Verranno anche descritte tutte le scelte progettuali prese in via di sviluppo per migliorare l'usabilità e l'utilizzo dei dati raccolti, per fornire un servizio più efficiente all'utente. Nel terzo capitolo andremo a spiegare tutta l'implementazione effettuata per ExTraS con tutte le funzionalità considerate e scelte in base ai problemi più importanti di accessibilità attualmente riscontrati nel mondo del web da persone con diversi gradi di disabilità. Le principali disabilità che vengono prese in considerazione per l'utilizzo di questo addon sono persone che soffrono di ipovisione, daltonismo. L'ultimo paragrafo di questo capitolo descriverà test effettuati con utenti reali e con utenti simulati. Il test con utenti simulati è stato effettuato grazie al lavoro di tesi effettuato da Alberto Fariselli il quale ha integrato ExTraS creando un simulatore basato sul Q-learning.

Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation

Cardiac patients after an acute event and/or with chronic heart disease deserve special attention to restore their quality of life and to maintain or improve functional capacity. They require counselling to avoid recurrence through a combination of adherence to a medication plan and adoption of a healthy lifestyle. These secondary prevention targets are included in the overall goal of cardiac rehabilitation (CR). Cardiac rehabilitation can be viewed as the clinical application of preventive care by means of a professional multi-disciplinary integrated approach for comprehensive risk reduction and global long-term care of cardiac patients. The CR approach is delivered in tandem with a flexible follow-up strategy and easy access to a specialized team. To promote implementation of cardiac prevention and rehabilitation, the CR Section of the EACPR (European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation) has recently completed a Position Paper, entitled 'Secondary prevention through cardiac rehabilitation: A condition-oriented approach'. Components of multidisciplinary CR for seven clinical presentations have been addressed. Components include patient assessment, physical activity counselling, exercise training, diet/nutritional counselling, weight control management, lipid management, blood pressure monitoring, smoking cessation, and psychosocial management. Cardiac rehabilitation services are by definition multi-factorial and comprehensive, with physical activity counselling and exercise training as central components in all rehabilitation and preventive interventions. Many of the risk factor improvements occurring in CR can be mediated through exercise training programmes. This call-for-action paper presents the key components of a CR programme: physical activity counselling and exercise training. It summarizes current evidence-based best practice for the wide range of patient presentations of interest to the general cardiology community.

Laboratory based investigations for diagnosing gastroesophageal reflux disease

Gastroesophageal reflux disease (GERD) still remains the most common out- GI-related condition in the out-patient setting. While primary care physicians often use empiric trials with proton pump inhibitors (PPI trial) to diagnose GERD, often specialised tests are required to confirm or exclude gastroesophageal reflux causing esophageal or extraesophageal symptoms. The most commonly used procedures to diagnose GERD include: conventional (catheter based) pH monitoring, wireless esophageal pH monitoring (Bravo), bilirubin monitoring (Bilitec), and combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring (MII-pH). Each technique has strengths and limitations of which clinicians and investigators should be aware when deciding which one to choose.

Adverse effects of drugs on the esophagus

Given the function of the esophagus to transport orally ingested solids and liquids into the stomach there are several medications with adverse effect on esophageal structures and function. Various pharmacologic agents can induce esophageal injury, promote gastroesophageal reflux by decreasing lower esophageal sphincter tone or affect esophageal perception and motility. The risks of bisphosphonates, doxycycline, ferrous sulfate, ascorbic acid, aspirin/NSAIDs and chemotherapeutic agents to induce esophageal lesions have been documented in case reports and short series. In addition to direct mucosal injury, many commonly used medications including nitroglycerins, anticholinergics, beta-adrenergic agonists, aminophyllines, and benzodiazepines promote/facilitate gastroesophageal reflux by reducing lower esophageal sphincter pressure. Additional evidence accumulates on the adverse effects of various medications on esophageal motility and perception. The treatment of medication-induced esophageal lesions includes (1) identifying and discontinuing the causative medication, (2) promoting healing of esophageal injury by decreasing esophageal acid exposure or coating already existing esophageal lesions, (3) eventual use of protective compounds.

Alcoholic steatohepatitis

Severe alcoholic steatohepatitis has a poor prognosis and is characterized by jaundice and signs of liver failure. Its incidence is unknown, but prevalence is around 20% in cohorts of alcoholics undergoing liver biopsy. Diagnosis is established with elevated liver transaminases, neutrophil counts, serum bilirubin, and impaired coagulation and a history of excessive alcohol consumption, and exclusion of other etiologies. Histology is helpful but not mandatory. Prognostic scores include the Maddrey's discriminant function, the model of end-stage liver disease, and the Glasgow Alcoholic Hepatitis Score. Pathophysiology involves hepatic fat storage, increased hepatic uptake of gut-derived endotoxins triggering Kupffer cell activation and release of proinflammatory triggers, induction of cytochrome P4502E1 producing toxic acetaldehyde and reactive oxygen species, and ethanol-mediated hyperhomocysteinemia causing endoplasmic reticulum stress. Treatment includes abstinence, enteral nutrition, corticosteroids, and possibly pentoxifylline. A debate is ongoing whether certain patients with severe alcoholic steatohepatitis could be eligible for liver transplantation.