Les troubles liés aux événements traumatiques: dépistage, évaluation et traitements.

OBJECTIF Informer les médecins de première ligne concernant le dépistage, le diagnostic et le traitement des troubles psychologiques associés aux événements traumatiques. QUALITÉ DES DONNÉES Les recensions proviennent de recherches via les banques de données PsycLIT, PsyINFO, PILOTS et MEDLINE (de janvier 1985 à décembre 2000) utilisant les termes « acute stress disorder », « posttraumatic stress disorder », « traumatic stress », « psychotherapy », « psychosocial treatment », « treatment » et « pharmacotherapy ». Les recommandations concernant le traitement de l’état de stress aigu (ÉSA) et du trouble de stress post-traumatique (TSPT) reposent sur des données probantes provenant d’essais thérapeutiques d’excellente qualité. Les conclusions portant sur le diagnostic et l’évaluation reposent sur les plus récentes études épidémiologiques ainsi que sur des consensus et des opinions d’experts. PRINCIPAL MESSAGE Très souvent, l’ÉSA et le TSPT sont sous-diagnostiqués et sous-traités. Les médecins de famille sont susceptibles de recevoir des patients souffrant de ces troubles. Le dépistage précoce en première ligne repose sur une écoute attentive, sur une relation chaleureuse et sécurisante avec le patient et sur la recherche de difficultés d’adaptation en lien avec un événement traumatique. Idéalement, les individus souffrant d’un ÉSA ou d’un TSPT sont orientés vers une ressource spécialisée. Si de telles ressources ne sont pas accessibles, le médecin peut offrir des conseils et prescrire une médication en fonction des symptômes. CONCLUSION Les médecins de famille peuvent contribuer à identifier et traiter les patients souffrant de l’un ou l’autre de ces troubles.

Les interventions communautaires d’activation au Québec et leurs déterminants : orientations institutionnelles, appropriation et gouvernance.

Cette recherche exploratoire a pour objet d’étude la mise en œuvre des interventions d’activation pour l’emploi auprès des prestataires de l’assistance sociale en situation de grande vulnérabilité au Québec. Elle cherche à décrire les pratiques mises en œuvre par des intervenants de la première ligne (« street-level ») au sein des organismes communautaires œuvrant en employabilité, dans le cadre des mesures et programmes de l’agence Emploi- Québec, dans un contexte de contractualisation et partenariat entre le gouvernement et le secteur à but non lucratif. Le mémoire cherche à identifier les processus qui peuvent influencer les pratiques de la première ligne de services lors de l’interaction avec les destinataires du système intégré d’aide financière de dernier recours et d’aide à l’emploi, de même qu’à comprendre les rapports de force en présence lors de la mise en œuvre des interventions. L’on veut répondre aux deux questions suivantes : Quel est le poids relatif du cadre institutionnel du système d’activation et du pouvoir discrétionnaire des intervenants de la première ligne travaillant directement avec les prestataires les plus vulnérables, au sein des organismes communautaires en employabilité? Plus précisément, comment ces deux types de processus interagissent-ils entre eux, pour produire la politique telle que mise en œuvre? On se base sur des approches théoriques sur la mise en œuvre des politiques inspirées des perspectives de « street level bureaucracy » (Lipsky, 1971, 1980; Smith et Lipsky, 1993 ; Hupe & Hill, 2007 ; Brodkin, 2007, 2011, 2012, 2015; Rice, 2012), du néo-institutionnalisme discursif (Schmidt, 2008, 2010) et de l’Ethnographie institutionnelle (Smith, 1999, 2006; Campbell & Gregor, 2008). On considère que la mise en œuvre de la politique d’activation entraîne non seulement une « appropriation » du cadre institutionnel et systémique par les intervenants de première ligne, mais aussi une co-construction de la politique dans un contexte de gouvernance spécifique. La stratégie de recherche est qualitative et s’inspire de l’approche de l’ethnographie institutionnelle en sociologie, qui propose une méthodologie pour retracer les effets des institutions sur les travailleurs dans leur vie quotidienne (Smith, 2005, 1999, 1987; Campbell and Gregor, 2008). Elle comprend : i) des entretiens avec des intervenants communautaires qui fournissent des services d’aide et d’accompagnement pour l’intégration en emploi portant sur certains dossiers de prestataires du système; ii) des entretiens avec des coordinatrices d’organismes communautaires œuvrant en employabilité, et iii) une collecte et une analyse de la documentation institutionnelle et du cadre de réglementation pour la mise en œuvre du système d’activation. L'analyse aborde le discours institutionnel d'une part et, d'autre part, le discours des répondants du secteur communautaire en employabilité concernant leurs interventions auprès des prestataires dans le cadre des programmes et mesures d’E-Q, et leurs « explications » des pratiques quotidiennes.

Biomarqueurs pronostiques dans le cancer de la prostate : mieux prédire pour mieux traiter

Le cancer de la prostate (CP) est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué en Amérique du Nord et est au troisième rang en termes de létalité chez les hommes. Suite aux traitements de première ligne, 20 à 30% des patients diagnostiqués avec un cancer localisé auront une récidive biochimique de la maladie. La déplétion androgénique mène fréquemment au développement du stade de résistance à la castration (RC). Ce dernier est associé avec une augmentation de la morbidité (métastases osseuses) et de la mortalité avec une survie moyenne inférieure à deux ans. L’évolution du CP est très hétérogène dans la population et il n’existe actuellement aucun biomarqueur pronostique permettant d’identifier les patients à risque de récurrence biochimique, de métastases osseuses et de développement d’une résistance à la castration. De nombreuses études ont démontré que les cytokines inflammatoires IL-6 et IL-8 jouent un rôle dans la pathogénèse du CP, notamment dans le développement de la résistance à la castration. Par ailleurs, les niveaux sériques élevés de ces cytokines ont été associés à un mauvais pronostic. Précédemment, notre laboratoire a démontré in vitro que la protéine IKKε entraîne une augmentation de la sécrétion de ces cytokines dans les cellules du CP et qu’elle est exprimée davantage dans les tissus de cancers plus avancés. Le premier objectif du présent mémoire fut d’évaluer dans des tissus humains la corrélation d’IKKε, IL-6 et IL-8 avec des paramètres cliniques. Nos résultats soulignent le potentiel d’IKKε comme biomarqueur tissulaire pronostique de récurrence biochimique et de métastases osseuses. Nous n’avons trouvé aucune association entre IL-6/IL-8 et les paramètres cliniques inclus dans l’étude. Le second objectif de ce projet fut d’évaluer la coexpression de ces trois molécules dans l’épithélium du CP. Nos résultats confirment les observations in vitro en mettant en évidence une forte association entre l’expression d’IKKε, IL-6 et IL-8. Le troisième objectif fut d’évaluer la relation entre les niveaux sériques et tissulaires d’IL-6 et d’IL-8. Aucune relation significative n’a été établie, suggérant que les cytokines sériques ne sont pas uniquement d’origine prostatique. En conclusion, mon projet de maîtrise aura permis de préciser le potentiel d’IKKε comme biomarqueur tissulaire pronostique et de valider pour la première fois dans des tissus humains sa co-expression avec les cytokines IL-6 et IL-8, dont le rôle dans la pathogénèse de la maladie est bien établi. Une étude plus exhaustive des voies de signalisation d’IKKε reste d’intérêt pour élucider notamment les mécanismes par lesquels IKKε stimule la production de cytokines et par quels moyens cette protéine pourrait être impliquée dans le développement d’un état résistant à la castration.

Charakteristika schwer essgestörter Patientinnen in einer universitären Einrichtung und therapeutische Richtlinien

Patientinnen und Patienten mit einer schweren Essstörung (Anorexie, Bulimie, weitere) finden einerseits selten Eingang in systematische Studien, sind andererseits aber häufig auf ein stationäres Behandlungssetting in einem tertiären Zentrum angewiesen. Die kürzlich veröffentlichte S3-Leitlinie zur Behandlung von Essstörungen erlaubt eine klarere Einschätzung der Hospitalisationsbedürftigkeit schwer Essgestörter als bisher. In der vorliegenden Arbeit wurden 26 Patientinnen und Patienten mit einer schweren Essstörung, die konsekutiv auf einer spezialisierten psychosomatisch/internistischen universitären Einrichtung hospitalisiert wurden, retrospektiv hinsichtlich ihrer biologischen, psychologischen und sozialen Merkmale charakterisiert und in Bezug zur S3-Leitlinie gestellt. Die biopsychosozialen Charakteristika der untersuchten Population zeigen, dass die Hospitalisierung schwer Essgestörter im tertiärmedizinischen Setting mit einem multiprofessionellen Behandlungsteam evidenzbasiert erfolgt.

Biomarqueurs pronostiques dans le cancer de la prostate : mieux prédire pour mieux traiter

Le cancer de la prostate (CP) est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué en Amérique du Nord et est au troisième rang en termes de létalité chez les hommes. Suite aux traitements de première ligne, 20 à 30% des patients diagnostiqués avec un cancer localisé auront une récidive biochimique de la maladie. La déplétion androgénique mène fréquemment au développement du stade de résistance à la castration (RC). Ce dernier est associé avec une augmentation de la morbidité (métastases osseuses) et de la mortalité avec une survie moyenne inférieure à deux ans. L’évolution du CP est très hétérogène dans la population et il n’existe actuellement aucun biomarqueur pronostique permettant d’identifier les patients à risque de récurrence biochimique, de métastases osseuses et de développement d’une résistance à la castration. De nombreuses études ont démontré que les cytokines inflammatoires IL-6 et IL-8 jouent un rôle dans la pathogénèse du CP, notamment dans le développement de la résistance à la castration. Par ailleurs, les niveaux sériques élevés de ces cytokines ont été associés à un mauvais pronostic. Précédemment, notre laboratoire a démontré in vitro que la protéine IKKε entraîne une augmentation de la sécrétion de ces cytokines dans les cellules du CP et qu’elle est exprimée davantage dans les tissus de cancers plus avancés. Le premier objectif du présent mémoire fut d’évaluer dans des tissus humains la corrélation d’IKKε, IL-6 et IL-8 avec des paramètres cliniques. Nos résultats soulignent le potentiel d’IKKε comme biomarqueur tissulaire pronostique de récurrence biochimique et de métastases osseuses. Nous n’avons trouvé aucune association entre IL-6/IL-8 et les paramètres cliniques inclus dans l’étude. Le second objectif de ce projet fut d’évaluer la coexpression de ces trois molécules dans l’épithélium du CP. Nos résultats confirment les observations in vitro en mettant en évidence une forte association entre l’expression d’IKKε, IL-6 et IL-8. Le troisième objectif fut d’évaluer la relation entre les niveaux sériques et tissulaires d’IL-6 et d’IL-8. Aucune relation significative n’a été établie, suggérant que les cytokines sériques ne sont pas uniquement d’origine prostatique. En conclusion, mon projet de maîtrise aura permis de préciser le potentiel d’IKKε comme biomarqueur tissulaire pronostique et de valider pour la première fois dans des tissus humains sa co-expression avec les cytokines IL-6 et IL-8, dont le rôle dans la pathogénèse de la maladie est bien établi. Une étude plus exhaustive des voies de signalisation d’IKKε reste d’intérêt pour élucider notamment les mécanismes par lesquels IKKε stimule la production de cytokines et par quels moyens cette protéine pourrait être impliquée dans le développement d’un état résistant à la castration.

Optimiser l’efficacité de la rééducation périnéale dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme : que nous disent les évidences scientifiques?

La rééducation des muscles du plancher pelvien est le traitement de première ligne de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Toutefois, les composantes de cette rééducation varient considérablement d’un essai clinique randomisé à l’autre. Par conséquent, plusieurs questions persistent quant au contenu optimal d’une rééducation périnéale. Les séances d’entraînement supervisées sont-elles nécessaires après l’enseignement des exercices? Combien de contractions musculaires du plancher pelvien devrait-on faire par jour pour un effet maximal? Quelle est la meilleure combinaison de techniques de rééducation : les exercices du plancher pelvien seul, avec le biofeedback, la stimulation ou les cônes vaginaux? Les questions sont infinies. Comme point de départ de notre réflexion visant à identifier le contenu optimal d’une rééducation périnéale, la présente propose d'examiner les éléments de preuve qui concernent l'efficacité des diverses techniques de rééducation périnéale, de discuter de nos connaissances actuelles des dysfonctions musculaires du plancher pelvien, de rappeler les principes d’entraînement musculaire les plus à jour et de discuter des facteurs influençant l'adhésion des femmes à la rééducation périnéale.

Décentralisation et allocation des ressources : les détours de la municipalisation du système de santé brésilien.

Dans cette thèse, nous avons analysé le déroulement d’un processus de municipalisation du système de santé, effectué au Rio Grande do Norte (RN), un des états fédérés du nord-est du Brésil. En tenant compte des contextes historiques d’implantation, nous avons centré notre attention sur la contribution des acteurs impliqués dans ce processus, spécialement dans l’allocation des ressources financières du système. Les croyances, perceptions, attentes, représentations, connaissances, intérêts, l’ensemble des facteurs qui contribuent à la constitution des capacités cognitives de ces acteurs, favorise la réflexivité sur leurs actions et la définition de stratégies diverses de façon à poursuivre leurs objectifs dans le système de santé. Ils sont vus ainsi comme des agents compétents et réflexifs, capables de s’approprier des propriétés structurelles du système de santé (règles et ressources), de façon à prendre position dans l’espace social de ce système pour favoriser le changement ou la permanence du statu quo. Au cours du processus de structuration du Système unique de santé brésilien, le SUS, la municipalisation a été l’axe le plus développé d’un projet de réforme de la santé. Face aux contraintes contextuelles et de la dynamique complexe des espaces sociaux de la santé, les acteurs réformistes n’ont pas pu suivre le chemin de l’utopie idéalisée; quelques détours ont été parcourus. Au RN, la municipalisation de la santé a constitué un processus très complexe où la triade centralisation/décentralisation/recentralisation a suivi son cours au milieu de négociations, de conflits, d’alliances, de disputes, de coopérations, de compétitions. Malgré les contraintes des contextes successifs, des propriétés structurelles du système et des dynamiques sociales dans le système de santé, quelques changements sont intervenus : la construction de leaderships collectifs; l’émergence d’une culture de négociation; la création des structures et des espaces sociaux du système, favorisant les rencontres des acteurs dans chaque municipalité et au niveau de l’état fédéré; un apprentissage collectif sur le processus de structuration du SUS; une grande croissance des services de première ligne permettant d’envisager une inversion de tendance du modèle de prestation des services; les premiers pas vers la rupture avec la culture bureaucratique du système. Le SUS reste prisonnier de quelques enjeux institutionnalisés dans ce système de santé : la dépendance du secteur privé et de quelques groupes de professionnels; le financement insuffisant et instable; la situation des ressources humaines. Les changements arrivés sont convergents, incrémentiels, lents; ils résultent d’actions normatives, délibérées, formalisées. Elles aussi sont issues de l’inattendu, de l’informel, du paradoxe; quelques-unes plus localisées, d’autres plus généralisées, pour une courte ou une plus longue durée.

A dyadic perspective on genito-pelvic pain : trauma antecedents and treatment effectiveness

La vestibulodynie provoquée (VP) est la forme la plus répandue de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration et la cause la plus fréquente de douleur vaginale chez les femmes pré-ménopausées. Les femmes qui en souffrent rapportent plus de détresse psychologique ainsi qu’un fonctionnement sexuel appauvri, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et du plaisir, et plus d’attitudes négatives à l’égard de la sexualité. Les recherches portant sur les couples souffrant de VP ont montré le rôle prépondérant des variables relationnelles dans la modulation des conséquences sexuelles et psychologiques pour les femmes et leurs partenaires. Cependant, aucune analyse dyadique n’a été appliquée au facteur de risque étiologique le plus robuste, soit la maltraitance durant l’enfance. Par ailleurs, malgré des recommandations répétées pour inclure le partenaire dans le traitement psychologique pour la VP, aucune étude à ce jour n’a examiné l’efficacité d’une psychothérapie qui inclut systématiquement le partenaire et dont la cible est le couple. L’objectif général de cette thèse a été d’utiliser une perspective dyadique afin d’examiner les antécédents de maltraitance et l’efficacité d’une intervention conçue pour améliorer les issues des couples souffrant de VP. Le premier article vise à examiner les liens entre la maltraitance durant l’enfance des femmes souffrant de VP et leurs partenaires, et leur fonctionnement sexuel, leur ajustement psychologique, leur satisfaction conjugale et enfin avec la douleur rapportée par les femmes durant les relations sexuelles. Quarante-neuf couples souffrant de VP ont complété des questionnaires auto-rapportés. La maltraitance durant l’enfance chez les femmes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible chez les femmes et les hommes, une augmentation de l’anxiété chez les femmes seulement, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles. La maltraitance durant l’enfance chez les hommes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible, moins de satisfaction conjugale, plus d’anxiété chez les femmes et les hommes, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles rapportée par les femmes. En se basant sur les recommandations issues des études empiriques, une thérapie cognitive et comportementale pour les couples (TCCC) souffrant de VP a été développée. Le deuxième article présente les résultats d’une étude pilote testant son efficacité, fidélité et faisabilité potentielles. Neuf couples ont complété des questionnaires auto-rapportés pré- et post-traitement. La TCCC de 12 rencontres était manualisée. Les femmes ont rapporté une amélioration significative de la douleur, du fonctionnement et de la satisfaction sexuels, et les partenaires ont rapporté une amélioration significative de leur satisfaction sexuelle. Les couples ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction quant à la psychothérapie, et les psychothérapeutes ont rapporté suivre le manuel de traitement de manière fidèle. Le troisième article, s’appuyant sur les résultats prometteurs de l’étude pilote, décrit le protocole de recherche pour un essai clinique randomisé mesurant l’efficacité de la TCCC comparée à une intervention médicale de première ligne, la lidocaïne topique, pour le traitement de la VP. Enfin, les implications cliniques et théoriques de la thèse sont discutées.

Gestion d'un modèle d'émergence de la pédagogie par projets dans les classes multiprogrammes

[…] La plupart de nos organisations ont été conçues pour gérer la permanence, pour gérer ce qui ne change pas beaucoup ou pas du tout. Pour réussir à vivre dans un monde qui change tellement, ces organisations doivent changer aussi pour arriver à remplir la mission pour laquelle elles ont été conçues. Le secteur de l'éducation n'échappe pas à ce vent de métamorphose qui souffle fort sur ce milieu en évolution constante et particulièrement touché par des réformes de toutes sortes depuis les années 60. L'école a dû s'adapter à maintes reprises à des structures différentes, à de nouveaux programmes, à des approches pédagogiques diverses, à des conventions collectives négociées qui ont entraîné des changements importants dans la tâche de l’éducateur et de l’enseignant. Plus récemment, le plan d'action pour la réussite éducative et la réforme amorcée au collégial puis au secondaire et au primaire tentent d'apporter des éléments de solution pour redresser une situation jugée précaire et orienter nos jeunes (notre société de demain) vers une réussite de meilleure qualité. La tendance veut redonner un rôle plus important aux agents de première ligne, à savoir les enseignants et les directeurs d'école, en misant sur leur responsabilisation, leur imputabilité et en favorisant les initiatives et les projets des écoles. Les moments difficiles peuvent être de formidables occasions de progrès. Voilà autant d'opportunités de relever de nouveaux défis, d'exploiter des possibilités latentes, de démontrer des capacités de diverses manières en faisant preuve d'esprit d'innovation, en prenant le changement en main et en modifiant les obstacles en tremplin vers le meilleur et en transformant les apparentes défaites en gains substantiels ou en victoires. Il revient donc à chaque école de se donner les meilleurs moyens pour favoriser le développement intégral de la personne par le biais de l'atteinte des objectifs des programmes d'études et ce, dans un climat harmonieux, valorisant et satisfaisant pour toutes et tous. Voilà l'idéal visé, il reste à le traduire dans notre vécu de tous les jours. Afin de satisfaire aux besoins des classes multiprogrammes de notre milieu, nous avons voulu créer un modèle d'émergence de la gestion d'une école et de la pédagogie en classe répondant le plus adéquatement à nos aspirations et à notre réalité quotidienne. […]

Développement et évaluation pré-clinique de nouveaux vaccins inactivés contre l’influenza et suivi de l’évolution des souches virales A/H3N2

Les virus influenza de type A sont des pathogènes respiratoires causant des épidémies saisonnières et des pandémies de manière plus occasionnelles. Au cours d’une saison, 10 à 20 % de la population mondiale est touchée, ce qui constitue un problème majeur de santé publique. Les virus de sous-type A/H3N2 sont associés à une plus forte morbidité et mortalité que les virus de sous-type A/H1N1. La vaccination reste le moyen le plus efficace de contrôler les infections, cependant l’efficacité de ces vaccins est de courte durée et compromise en cas de non-appariemment entre les souches circulantes et vaccinales. La première partie de cette thèse a été consacrée à l’optimisation des vaccins inactivés A/H3N2 en testant de nouveaux adjuvants et de nouvelles voies d’administration chez la souris et le furet. Nous avons démontré que l’adjuvant AS25 semble prometteur pour le développement de vaccins plus efficaces. La seconde partie de cette thèse a été consacrée à suivre l’évolution moléculaire et antigénique des souches A/H3N2 circulantes au Québec entre 2009 et 2011. Notre conclusion est qu’il n’y a pas que le nombre de mutations dans la HA qui est important, en ce sens que la nature et la localisation de ces dernières jouent un rôle clé lors d’une dérive antigénique. Après avoir suivi les souches A/H3N2 sous pression immunitaire, nous avons suivi dans la troisième partie de cette thèse une souche A/H3N2 sous pression d’un nouvel antiviral; le laninamivir. Les antiviraux sont la première ligne de défense en cas de pandémie ou lors d’une épidémie lorsqu’il y a un mésappariemment entre les souches circulante et vaccinale. Notre conclusion est que la réplication de notre mutant est conservé in vitro mais non in vivo. Les différentes expériences effectuées au cours de cette thèse ont permis de suivre l’évolution des souches A/H3N2 et de mettre en œuvre de nouveaux moyens de prévention et de traitement.

Les services sociaux courants en C.L.S.C. et la santé mentale

Les Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC) offrent des services de santé et des services sociaux de première ligne. Lorsqu'un client se présente à la réception, c'est à cette étape que les nouvelles demandes d'aide des bénéficiaires commencent à être évaluées. Il est important d'orienter la clientèle vers le bon service. La prochaine étape est une évaluation clinique de la demande d'aide. La réponse organisationnelle à cette demande de service a une influence sur l'ensemble de la structure des services à la clientèle. Un nouveau mandat pour les CLSC pointe à l'horizon, la santé mentale de première ligne. Certains CLSC expérimentent déjà l'administration de services de santé mentale de première ligne. L'expérience de six(6) CLSC de la région de l'Est de Montréal est le point de départ de cette étude. Cette expérience a été évaluée en termes d'implantation de services par l'Unité de recherche psychosociale du Centre de recherche de l'hôpital Douglas. Je m'attarderai plus sur le volet organisationnel, les modèles organisationnels des équipes de programme de santé mentale et leur rattachement administratif et professionnel à la structure des CLSC. Je compléterai cette analyse avec le rattachement de la santé mentale de première ligne avec les services sociaux et les services de réception. L'objectif de ce mémoire est de contribuer au développement de l'expertise organisationnelle pour l'implantation de services en santé mentale de première ligne en CLSC. Dans leur articulation avec les autres services, soit les services d'accueil, les services sociaux de première ligne et les programmes spécifiques. Puisque dans le domaine de la première ligne, il semble bien que les services sociaux et la santé mentale cohabiteront dans le même établissement, soit les CLSC. Pour tenter d'atteindre cet objectif, je cheminerai par l'entremise de quatre thèmes. J'aborderai dans le premier chapitre les services sociaux. Je procéderai par une démarche qui part du général pour aboutir au particulier, du bien-être social aux services sociaux de première ligne. Le deuxième chapitre vise à expliquer l'intervention sociale des CLSC, en décrivant l'évolution de la mission qui leur est dévolue et la récente évolution des problèmes sociaux au Québec. Le troisième chapitre traite de la santé mentale. J'aborderai la politique de santé mentale, le plan d'organisation des services en santé mentale proposé par le Conseil de la Santé et des Services Sociaux de la Région du Montréal Métropolitain et de l'implantation de services de santé mentale de première ligne dans des CLSC de l'Est de Montréal. Le quatrième chapitre, un modèle organisationnel, représente le centre de ce mémoire. Il détaillera les différents modèles organisationnels avec leurs différentes répartitions des services. Il s'attardera aussi au processus de traitement des demandes d'aide et du cheminement de la demande dans deux différents modèles d'accueil. Je terminerai ce chapitre par l'articulation entre les services sociaux et la santé mentale et des critères de référence utilisés. Le dernier chapitre je l'aborde comme une conclusion générale, les prérequis et les conséquences à l'intégration d'un programme de santé mentale de première ligne en CLSC. La politique de santé mentale s'appuie sur des prérequis, sont-ils tous en place pour faciliter l'application de cette politique? Il ne s'agit pas d'une recherche évaluative sur l'efficacité de divers modèles d'organisation entre ces deux types de services, les services sociaux et la santé mentale de première ligne. Il s'agit plutôt, pour nous qui sommes pris quotidiennement dans les mille et une petites décisions administratives de prendre une distance et de reconstruire une représentation plus globale des politiques de première ligne et de problèmes organisationnels.

Analyse critique du système de distribution de services au Ministère des services sociaux, district numéro quarante et un, Edmundston, Nouveau-Brunswick, et recommandations

Ce document contient une étude et une analyse du modèle de dispensation de services sociaux qui existe au Nouveau-Brunswick. Cette analyse et cette critique représentent un aboutissement car jamais, dans cette Province, une telle étude n'a été menée à terme. En plus d'être critique et analytique, cette étude contient des recommandations afin d'améliorer les nombreuses lacunes administratives et la programmation des activités conduite par ce Ministère. Les usagers des services offerts par le ministère des Services sociaux perçoivent difficilement les lacunes, mais vivent à tous les jours les déficiences dans la programmation des services. Il est donc proposé de donner juste valeur à tant de vécu par la clientèle et aux besoins exprimés par les intervenants sociaux. Ce document pourra aussi servir lors de la formation de futurs travailleurs sociaux. L'approche utilisée fera ressortir, par sa vision différente, les besoins exprimés par le client, et surtout les besoins et les valeurs véhiculées par les intervenants de première ligne. Nous sommes cependant d'avis que les administrateurs, dans ce système, ont le souci de bien gérer les capitaux provenant des taxes de tous les contribuables. La raison fondamentale de ce mémoire réside dans le questionnement suivant: Est-ce que la planification, la programmation et la gestion des activités et services répondent aux besoins exprimés par la clientèle? De plus, répondent-elles aux activités professionnelles menées par ses employés dans chacune des divisions? Nous allons tenter de répondre à ces interrogations dans les prochains chapitres. [...]

La formule coopérative : outil de réinsertion sociale pour personnes marginalisées?

Dans une ville comme Montréal, située dans un continent qui se dit développé et industrialisé, est-il normal que plus de quinze mille personnes (Fournier:1991) n'aient pas accès à une vie décente? Est-il normal que de plus en plus de personnes soient exclues du marché du travail et sans espoir d'y retourner un jour? Bien sûr, nous retrouvons plusieurs organismes qui offrent des services de première ligne (gîte, nourriture, vêtements); mais est-ce suffisant pour qu'une personne humaine retrouve sa dignité et puisse vivre avec des ressources adéquates? Ces organismes guidés par la «charité humaine» et gérés souvent par des communautés religieuses n'offrent pas d'alternatives à l'itinérance afin de diminuer le nombre de personnes vivant dans cette situation. La plupart du temps, ces organismes n'ont aucun intérêt à offrir de nouvelles alternatives car ils perdraient leur raison d'être. De ces organismes, il n'y a que le GIT (groupe d'information travail), qui privilégie le travail comme porte d'entrée pour la réinsertion sociale. La particularité de ces organismes réside dans une non-concertation et une absence d'intervention globale. De plus, la grande majorité de ces organismes qui donnent des services aux itinérants, exclue toute participation des usagers aux instances décisionnelles. On ne propose que rarement une consultation de la base, les services offerts provenant de la perception qu'a chacun de ces organismes face à la pauvreté. Depuis la fermeture de Dernier Recours Montréal, plusieurs itinérants ont pris conscience de leur situation et des droits et responsabilités qu'ils ont; ils se sont dit «tannés» de ne pouvoir participer aux prises de décisions qui les concernent. Présentement, dans les organismes du milieu, le sujet de l'heure est la participation des usagers aux instances décisionnelles. Mais, cette participation qu'on dit désirée, n'est souvent qu'un voeu pieux, sinon pourquoi assistons-nous à la création de nouveaux organismes pour défendre les droits des itinérante? En réalité, nous retrouvons très peu ou pas d'usager sur ces instances et ce malgré le colloque sur les modes alternatifs d'intervention auprès des personnes seules et itinérantes organisé par le Réseau d'Aide aux Personnes Seules et Itinérantes de Montréal au mois de janvier 1992 où pour la première fois des itinérants furent invités à venir prendre la parole. Pourtant, le RAPSIM croit que cette participation est essentielle afin de trouver des solutions à ce phénomène. […]

Décentralisation et allocation des ressources : les détours de la municipalisation du système de santé brésilien

Dans cette thèse, nous avons analysé le déroulement d’un processus de municipalisation du système de santé, effectué au Rio Grande do Norte (RN), un des états fédérés du nord-est du Brésil. En tenant compte des contextes historiques d’implantation, nous avons centré notre attention sur la contribution des acteurs impliqués dans ce processus, spécialement dans l’allocation des ressources financières du système. Les croyances, perceptions, attentes, représentations, connaissances, intérêts, l’ensemble des facteurs qui contribuent à la constitution des capacités cognitives de ces acteurs, favorise la réflexivité sur leurs actions et la définition de stratégies diverses de façon à poursuivre leurs objectifs dans le système de santé. Ils sont vus ainsi comme des agents compétents et réflexifs, capables de s’approprier des propriétés structurelles du système de santé (règles et ressources), de façon à prendre position dans l’espace social de ce système pour favoriser le changement ou la permanence du statu quo. Au cours du processus de structuration du Système unique de santé brésilien, le SUS, la municipalisation a été l’axe le plus développé d’un projet de réforme de la santé. Face aux contraintes contextuelles et de la dynamique complexe des espaces sociaux de la santé, les acteurs réformistes n’ont pas pu suivre le chemin de l’utopie idéalisée; quelques détours ont été parcourus. Au RN, la municipalisation de la santé a constitué un processus très complexe où la triade centralisation/décentralisation/recentralisation a suivi son cours au milieu de négociations, de conflits, d’alliances, de disputes, de coopérations, de compétitions. Malgré les contraintes des contextes successifs, des propriétés structurelles du système et des dynamiques sociales dans le système de santé, quelques changements sont intervenus : la construction de leaderships collectifs; l’émergence d’une culture de négociation; la création des structures et des espaces sociaux du système, favorisant les rencontres des acteurs dans chaque municipalité et au niveau de l’état fédéré; un apprentissage collectif sur le processus de structuration du SUS; une grande croissance des services de première ligne permettant d’envisager une inversion de tendance du modèle de prestation des services; les premiers pas vers la rupture avec la culture bureaucratique du système. Le SUS reste prisonnier de quelques enjeux institutionnalisés dans ce système de santé : la dépendance du secteur privé et de quelques groupes de professionnels; le financement insuffisant et instable; la situation des ressources humaines. Les changements arrivés sont convergents, incrémentiels, lents; ils résultent d’actions normatives, délibérées, formalisées. Elles aussi sont issues de l’inattendu, de l’informel, du paradoxe; quelques-unes plus localisées, d’autres plus généralisées, pour une courte ou une plus longue durée.

A dyadic perspective on genito-pelvic pain : trauma antecedents and treatment effectiveness

La vestibulodynie provoquée (VP) est la forme la plus répandue de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration et la cause la plus fréquente de douleur vaginale chez les femmes pré-ménopausées. Les femmes qui en souffrent rapportent plus de détresse psychologique ainsi qu’un fonctionnement sexuel appauvri, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et du plaisir, et plus d’attitudes négatives à l’égard de la sexualité. Les recherches portant sur les couples souffrant de VP ont montré le rôle prépondérant des variables relationnelles dans la modulation des conséquences sexuelles et psychologiques pour les femmes et leurs partenaires. Cependant, aucune analyse dyadique n’a été appliquée au facteur de risque étiologique le plus robuste, soit la maltraitance durant l’enfance. Par ailleurs, malgré des recommandations répétées pour inclure le partenaire dans le traitement psychologique pour la VP, aucune étude à ce jour n’a examiné l’efficacité d’une psychothérapie qui inclut systématiquement le partenaire et dont la cible est le couple. L’objectif général de cette thèse a été d’utiliser une perspective dyadique afin d’examiner les antécédents de maltraitance et l’efficacité d’une intervention conçue pour améliorer les issues des couples souffrant de VP. Le premier article vise à examiner les liens entre la maltraitance durant l’enfance des femmes souffrant de VP et leurs partenaires, et leur fonctionnement sexuel, leur ajustement psychologique, leur satisfaction conjugale et enfin avec la douleur rapportée par les femmes durant les relations sexuelles. Quarante-neuf couples souffrant de VP ont complété des questionnaires auto-rapportés. La maltraitance durant l’enfance chez les femmes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible chez les femmes et les hommes, une augmentation de l’anxiété chez les femmes seulement, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles. La maltraitance durant l’enfance chez les hommes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible, moins de satisfaction conjugale, plus d’anxiété chez les femmes et les hommes, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles rapportée par les femmes. En se basant sur les recommandations issues des études empiriques, une thérapie cognitive et comportementale pour les couples (TCCC) souffrant de VP a été développée. Le deuxième article présente les résultats d’une étude pilote testant son efficacité, fidélité et faisabilité potentielles. Neuf couples ont complété des questionnaires auto-rapportés pré- et post-traitement. La TCCC de 12 rencontres était manualisée. Les femmes ont rapporté une amélioration significative de la douleur, du fonctionnement et de la satisfaction sexuels, et les partenaires ont rapporté une amélioration significative de leur satisfaction sexuelle. Les couples ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction quant à la psychothérapie, et les psychothérapeutes ont rapporté suivre le manuel de traitement de manière fidèle. Le troisième article, s’appuyant sur les résultats prometteurs de l’étude pilote, décrit le protocole de recherche pour un essai clinique randomisé mesurant l’efficacité de la TCCC comparée à une intervention médicale de première ligne, la lidocaïne topique, pour le traitement de la VP. Enfin, les implications cliniques et théoriques de la thèse sont discutées.