Cirurgia colorretal eletiva sem descompressão gástrica e com realimentação precoce

Historicamente, as operações sobre o intestino grosso sempre foram cercadas por cuidados especiais, com o intuito de minimizar o potencial de complicações. Com isso, a realimentação oral era postergada. Este trabalho teve como objetivo documentar a retirada da sonda nasogástrica logo após o procedimento cirúrgico e a adoção da realimentação precoce. Foram acompanhados 105 pacientes submetidos a operações colorretais eletivas por via de acesso convencional. A média de idade foi de 59,9 anos com predomínio do sexo masculino. Oitenta e cinco doentes foram operados por afecção maligna. A operação mais realizada foi a retossigmoidectomia com anastomose colorretal. Água era permitida logo após o despertar do paciente, e dieta líquida era liberada no dia seguinte e feita a progressão conforme a aceitação, independentemente da presença de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos. Em 14 pacientes (13,3%), interrompeu-se a dieta devido a ocorrência de náuseas ou vômitos. A mortalidade foi nula. Ocorreram complicações em 15 doentes (14,3%). Na série estudada, a retirada imediata da sondanasogástrica e realimentação precoce foi prática segura e bem tolerada pela maioria dos pacientes.

Utilidade dos exames pré-operatórios em trauma

Os exames complementares são realizados rotineiramente no pré-operatório de procedimentos cirúrgicos médios e grandes. Entretanto, a sua utilidade é questionável, uma vez que muitos deles são normais ou seus resultados são previsíveis. O objetivo deste estudo foi avaliar a real utilidade da propedêutica complementar pré-operatória na prevenção de complicações cirúrgicas. Foram revistos 117 prontuários de pacientes submetidos a operações por traumas abdominais (66,6%) e/ou torácicos (33,4%) de grande porte, no Setor de Urgência do Hospital João XXIII de Belo Horizonte, no período de 1985- 1995. Avaliaram-se os exames complementares pré-operatórios e sua relação com eventuais complicações cirúrgicas. A idade dos 76 homens e 4l mulheres variou entre 20 e 79 anos. Os 49,2% dos exames laboratoriais alterados corresponderam a achados previsíveis pelo exame clínico. Somente 1,6% das anormalidades nesses exames foram relacionadas com complicações pós-operatórias. Nenhuma das 70,4% radiografias alteradas correlacionaram-se com complicações pós-operatórias. As complicações pós-operatórias mais freqüentes foram abscesso de parede, parada cardiorrespiratória e pneumonia. Nenhuma complicação poderia ter sido prevenida pelos exames complementares pré-operatórios. Os resultados obtidos nos exames complementares pré-operatórios não influenciaram as condutas, e as alterações encontradas não foram relacionadas às complicações cirúrgicas em serviço de urgência.

Toracostomia triirradiada no tratamento do empiema pleural crônico

Empiema é uma doença comum e representa um problema cirúrgico de grande importância em virtude das dificuldades no diagnóstico e tratamento. Foram descritas três fases do empiema pleural, e o estágio final é a fase três ou crônica, a qual usualmente começa quatro a seis semanas após o desenvolvimento do empiema, quando o pulmão é encarcerado. Esta fase crônica representa a maioria das controvérsias relacionadas ao tratamento. Das diversas formas de drenagem permanente do abscesso pleural, nós concentramos mais recentemente num novo tipo de procedimento, que consiste numa toracostomia triirradiada, a qual permite posicionamento dos retalhos em qualquer porção da cavidade empiemática, assim recobrindo o espaço pleural. Este tipo de toracostomia em janela triirradiada foi descrita por Galvin em 1988. Foram analisados 27 pacientes portadores de infecção do espaço pleural tratados através de um retalho pleurocutâneo confeccionado à semelhança do emblema da marca automotiva Mercedes Benz. A idade média foi de 35,9 anos, sendo 22 homens e cinco mulheres. A infecção pleural foi devida ao staphylococcus aureus em 40,7% (n= 11), sem crescimento bacteriano em 29,6% (n=8), flora mista 1I % (n=3),E. coli7,4% (n=2),Proteus3,7% (n=1). O trauma foi responsável por 40,7% (n=11), pneumonia em 33,3% (n=9), câncer em 11 % (n=3), tuberculose em 7,4% (n=2), empiema pós-operatório e corpo estranho um cada,7 ,4% (n=2). O período de internação variou entre três meses e três dias, com uma média de 25 dias. O tempo médio para a resolução do processo foi de 35 dias (± 10 dias). Não houve mortalidade nesta série. Os objetivos do tratamento do empiema crônico, os quais incluem controle da infecção sistêmica e local, reexpansão do pulmão e melhoria da função pulmonar, restauração da parede torácica e mobilidade diafragmática, foram todos conseguidos com esta operação simples. Conclui-se que este método de drenagem permanente do espaço pleural feito à semelhança da estrela da Mercedes Benz permitiu a esterilização do espaço pleural em 27 pacientes e resolução do processo infeccioso em todos num espaço médio de 35 dias.

Estudo da função pulmonar em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com derivação intraluminal

As alterações da função pulmonar nos pacientes submetidos a cirurgias com auxílio da Circulação Extracorpórea (CEC) têm sido relatadas na literatura. O objetivo do presente estudo foi analisar a função pulmonar de um grupo de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio sem o uso da CEC. Foram estudados de maneira prospectiva 23 pacientes portadores de insuficiência coronariana e submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC. A idade variou de 36 a 69 anos, sendo 16 pacientes do sexo masculino e sete do sexo feminino. A avaliação da função pulmonar foi feita através de espirometria e prova alvéolo-respiratória, realizadas no período pré-operatório, no quarto dia (PO4) e no décimo dia (PO10> pós-operatório. A análise dos dados revelou redução da Capacidade Vital (CV) em 37,84% (p<0,01) no PO4 em comparação aos valores pré-operatórios, persistindo esta redução no PO10 porém em menor magnitude 26,85% (p<0,01). A Capacidade Vital Forçada (CVF) também apresentou diminuição no PO4 em média ± 38,37% (p<0,01) em relação aos valores de pré e no PO10 houve melhora, permanecendo diminuição de 28,80% (p<0,01). O Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1 e o Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75) estiveram diminuídos no P0(4) em 36,88% (p<0,01) e 30,47% (p<0,01) respectivamente e no PO10 havia diminuição de 29,29% (p<0,01) para o VEF1, e 27,61 % (p<0,01) para o FEF25-75. As relações VEF1/CVF e FEF25-75/CVF não mostraram alterações significantes. A Ventilação Voluntária Máxima (VVM) mostrou-se diminuída no PO4 em média de 37,4% (p<0,0l) em relação ao pré e no PO10 26,22% (p<0,0l). A Gasometria em ar ambiente mostrou haver redução da pressão parcial do Oxigênio (PaO2) no PO4 em média de 12,92% (p<0,01), permanecendo até o PO10 a média de 10,80% (p<0,01) de redução em relação ao pré. A pressão parcial do Gás Carbônico (PaCO2) apresentou redução média de 5,22% (p<0,05) no PO4 e havia ainda redução no PO10 em média de 0,51 % (não significante). O cálculo do "shunt" (Q,/Q) mostrou haver aumento em média de 69,03% (p<0,0l) no PO4 e de 58,73% (p<0,0l) no PO10. Concluiu-se que todos os pacientes apresentaram no PO4 diminuição dos valores obtidos na espirometria (CV, CVF, VEF1 FEF25-75 ,VVM) e nas medidas dos gases (PaO2 e PaCO2 e aumento do "shunt" calculado. No PO10 houve recuperação da CV, CVF, VEFI, VVM e PaCO2. No PO10 em relação ao pré-operatório persistiam ainda alterações da CY, CVF, VEF1, FEF25-75, VVM, PaO2 e "shunt".

Colecistectomia laparoscópica com utilização de três portos: estudo preliminar

A Colecistectomia Laparoscópica (CL) é freqüentemente realizada com quatro portos e três cirurgiões. Com o objetivo de possibilitar maior mobilidade à equipe cirúrgica e diminuir os custos do procedimento adotamos a CL por três portos. De setembro de 1994 a agosto de 1996, 169 CL por três portos foram realizadas, 133 (78,6%) no sexo feminino e 36 (21,3%) no sexo masculino. A média de idade foi de 45,6 anos. Houve a necessidade do quarto porto em três (1,8 %) e ocorreu a conversão para colecistectomia aberta em três (1,8%). Das 169 CL por três portos propostas houve sucesso em 163 (96,4%). O tempo médio do ato operatório foi de 78,4 minutos. As complicações peroperatórias ocorreram em seis casos (3,6%): lesão do ducto cístico - dois (1,2%), hemorragia do porto epigástrico - dois (1,2%), hemorragia do leito vesicular- um (0,6%), enfisema subcutâneo - um (0,6%). As complicações pós-operatórias estiveram em cinco casos (3,0%): infecção do porto umbilical - dois (1,8%), íleo prolongado - um (0,6%), coleperitôneo - um (0,6%), coledocolitíase residual- um (0,6%). Não houve óbito. Conclui-se que a CL por três portos apresenta vantagens frente à CL por quatro portos, pois propicia maior mobilidade à equipe cirúrgica, utiliza menor quantidade de instrumental laparoscópico sugerindo menor custo hospitalar e permite melhor resultado estético.

Complicações imediatas do tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico pela técnica de toupet

Num período de 12 anos, de julho de 1984 a junho de 1996, 120 pacientes portadores de doença do refluxo gastroesofágico foram submetidos à cirurgia anti-refluxo pela técnica de Toupet. A média de idade foi 52,4 anos e 72 (60%) eram do sexo feminino. Do total de doentes, 74 (61,7%) apresentavam doença clínica associada e/ou vício. Oito pacientes já haviam realizado cirurgia prévia para correção de doença do refluxo gastroesofágico, com recidiva dos sintomas. Os acidentes operatórios foram lesão esplênica (seis casos), lesão de esôfago, pleura, fígado e veia porta, que ocorreram, isoladamente, em quatro pacientes. A letalidade hospitalar foi 6,6% porém, não houve óbito intra-operatório. Complicações pós-operatórias imediatas ocorreram em 27 (22,5%) dos doentes. A análise univariada mostrou que foram significantes para o aparecimento de complicações as variáveis: idade, tabagismo, alcoolismo, lesão de baço e reoperação. Para letalidade foram significantes apenas: idade e reoperação. A análise multivariada confirmou a significância apenas da variável reoperação no aparecimento de complicações pós-operatórias e na letalidade.

Divertículo de Meckel: conduta no achado incidental

O Divertículo de Meckel é uma malfonnação rara. Quando presente, na maioria das vezes não é motivo de sintomatologia. Nos casos complicados, os sintomas são inespecíficos, o que torna o diagnóstico pré-operatório muito difícil. A raridade desta condição, assim como as dificuldades diagnósticas e as controvérsias no tratamento, principalmente quando seu achado é incidental, motivaram a análise de uma série de 18 Divertículos de Meckel (DM) operados na Unidade de Cirurgia Geral (UCG) do Hospital Regional de Sobradinho (HRS), Brasília-DF, no período de 1985 a 1995. O estudo demonstrou que os portadores destas anomalias foram operados sem diagnóstico pré-operatório mesmo nos pacientes sintomáticos. Em nove oportunidades, os achados foram incidentais durante laparotomias por outros motivos. Diversas condutas operatórias foram verificadas nesta revisão, variando desde a simples diverticulectomia até a enterectomia segmentar com reconstrução por anastomose primária término-terminal. Estas controvérsias levaram o staff da UCG do HRS a eleger a última técnica citada como a mais adequada para a uniformização do tratamento não só dos casos sintomáticos como também para os achados incidentais.

Esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda na esquistossomose mansônica: efeito sobre a pressão das varizes de esôfago aferida por tecnica não-invasiva

Em ambos os hospitais universitários de Pernambuco, o tratamento de escolha para portadores de esquistossomose hepatoesplênica (EHE) com antecedente de hemorragia digestiva alta (HDA) por rotura de varizes de esôfago (VE) é a esplenectomia associada à ligadura da veia gástrica esquerda (ELGE); porém, o impacto desta cirurgia sobre a pressão das VE, provavelmente, o parâmetro que melhor se correlaciona com o risco de recidiva hemorrágica, ainda não foi estudado. Com a introdução, em nosso meio, de técnica não-invasiva de medição da pressão das VE, isto tornou-se possível, com mínimos riscos, tomando-se o objetivo do presente estudo. A ELGE foi empregada em vinte portadores de EHE com antecedentes de HDA. A pressão das VE foi medida através do método endoscópico não-invasivo do balão pneumático, antes da cirurgia, e estes valores comparados com novas medições realizadas cinco a oito dias após. A pressão nas VE no pré-operatório variou entre 20,0 e 28,7mmHg (média de 24,35± 2,36 mmHg). Não houve correlação da pressão com o calibre das VE. No pós-operatório (PO), observou-se uma queda significante na pressão das VE, que variou entre 14,6 e 21,5 mmHg (média 17,29± 1,75 mmHg, p<0,001). Os resultados do presente trabalho confirmam as idéias que fundamentam a indicação da ELGE em portadores de EHE com antecedente de HDA. Esta cirurgia determina, pelo menos a curto prazo e na ampla maioria dos casos, uma redução na pressão das VE reduzindo o risco de recidiva de HDA.

Trauma renal

Apresentamos uma revisão sobre trauma renal, com ênfase na avaliação radiológica, particularmente com o uso da tomografia computadorizada, que tem se tornado o exame de eleição, ao invés da urografia excretora e arteriografia. O sucesso no tratamento conservador dos pacientes com trauma renal depende de um acurado estadiamento da extensão da lesão, classificado de acordo com a Organ Injury Scaling do Colégio Americano de Cirurgiões. O tratamento conservador não-operatório é seguro e consiste de observação contínua, repouso no leito, hidratação endovenosa adequada e antibioti- coterapia profilática, evitando-se uma exploração cirúrgica desnecessária e possível perda renal. As indicações para exploração cirúrgica imediata são abdome agudo, rápida queda do hematócrito ou lesões associadas determinadas na avaliação radiológica. Quando indicada, a exploração renal após controle vascular prévio é segura, permitindo cuidadosa inspeção do rim e sua reconstrução com sucesso, reduzindo a probabilidade de nefrectomia.

Traqueostomia a beira de leito na uti: estudo prospectivo de 70 casos

A traqueostomia apresenta uma série de vantagens em relação à entubação endotraqueal prolongada: conforto e maior possibilidade de comunicação para o paciente, diminuição da resistência respiratória, melhor controle de via aérea e facilidade de aspiração. No período de setembro de 1996 a dezembro de 1997 foram realizadas setenta traqueostomias à beira de leito na UTI, sob anestesia local, com tempo operatório médio de 30,5 minutos. A principal indicação foi ventilação mecânica prolongada, com uma média de 6,5 dias. Os pacientes foram acompanhados durante a internação por 1.494 dias. No terceiro dia de pós-operatório foi colhida cultura de secreção traqueal em 49 pacientes, predominando Pseudomonas aeruginosa em 40,8% dos casos. Houve 11 casos (15,7%) de complicações maiores: uma fístula traqueoesofágica, uma fasciíte necrotizante, uma úlcera traqueal, duas infecções e seis sangramentos, que necessitaram reintervenção. Um óbito foi relacionado ao procedimento, devido à fasciíte necrotizante cervical. Tendo em vista a gravidade dos pacientes, a traqueostomia à beira de leito demonstrou ser um procedimento seguro e com baixo índice de complicações maiores. Além disso, evita o transporte de doente crítico dentro do hospital, e os custos são menores do que a traqueostomia no centro cirúrgico.

Influência de bloqueadores H2 no processo de cicatrização gástrica

Com o objetivo de avaliar a influência de bloqueadores H2 no processo de cicatrização de lesões gástricas suturadas foram estudadas vinte cobaias machos. Após anestesia geral, laparotomia, gastrotomia de 0,5cm de extensão na parede anterior do corpo gástrico e gastrorrafia, os animais foram separados em dois grupos (GI e GII) com dez cobaias cada. As do GI receberam injeções de 0,1ml de água destilada e as do GIl 0,75mg de ranitidina, por via intramuscular, de 12/12 horas, iniciadas imediatamente após a operação e mantidas até as datas de sacrifício, realizado em número igual de cobaias, no segundo e no décimo dias de pós-operatório (PO). As peças operatórias ressecadas foram avaliadas detalhadamente. À macroscopia observou-se deiscência de sutura gástrica em um animal do GI no décimo dia de PO. A face mucosa de todas as peças apresentava enantema na linha de sutura no segundo dia de PO, porém, no décimo dia de PO o aspecto era normal, com pequena cicatriz branca no local. À microscopia, no segundo dia de PO, observou-se processo inflamatório agudo grave em ambos os grupos. No décimo dia de PO evidenciou-se inflamação moderada no GI e leve no Gil. À morfometria não houve diferença significante entre os grupos, em relação ao número de células inflamatórias, mas a densidade volumétrica de fibroblastos e de fibras colágenas foi significativamente maior no GII no décimo dia de PO. Concluiu-se que o tratamento de cobaias com bloqueadores H2 não provocou retardo da cicatrização de feridas gástricas suturadas.

Cisto multilocular renal

O cisto multilocular renal é uma tumoração rara, de etiopatogenia discutida, que apresenta um aspecto macroscópico característico (parecendo favos de mel) mas histologia variável, o que ocasionou uma vasta sinonímia para esta afecção. Com os modernos métodos de diagnóstico por imagem, estes tumores podem ser suspeitados no pré-operatório, mas antes eram rotulados como provável nefroblastoma (Tumor de Wilms). Os autores descrevem as características de cinco casos observados nos Serviços de Cirurgia Pediátrica dos Hospitais Getúlio Vargas e da Lagoa, do Rio de Janeiro, e no Hospital Universitário de João Pessoa (Paraíba). Em todos, o sintoma predominante era uma massa abdominal, mas em um havia também hipertensão arterial. Todos os pacientes foram submetidos a nefrectomia e tiveram boa evolução pós-operatória. Apesar de pouco freqüente, o cisto multilocular renal deve ser lembrado no diagnóstico de qualquer massa renal em crianças, especialmente naquelas com menos de dois anos de idade, devido ao prognóstico favorável em comparação com o do tumor de Wilms. No adulto, o diagnóstico diferencial é feito principalmente com o adenocarcinoma cístico.

Efeito da secção hepática parcial e omentoplastia na regeneração hepática de cão

O tratamento e a morbimortalidade dos pacientes com traumatismo hepático dependem do mecanismo da lesão e da conduta terapêutica, que inclui acompanhamento clínico, hepatorrafia, omentoplastia e próteses. O presente trabalho avaliou a recuperação hepática em presença de omentoplastia após lesão cortante do fígado de cão. Foram utilizados 15 cães machos, mestiços, com peso variando entre 7kg e 12kg, anestesiados com pentabarbitúrico endovenoso e submetidos a corte longitudinal no lobo esquerdo, medindo 2,5cm de profundidade e 8cm de comprimento. Os animais foram divididos em três grupos (n=5): I- sem sutura (controle); II- sutura hepática apenas; III- sutura hepática com omentoplastia. O fio utilizado foi o categute cromado 4-0. Todos os animais do grupo I morreram no pós-operatório imediato, enquanto os cães dos grupos II e III suportaram bem os 28 dias de acompanhamento. À relaparotomia dos grupos II e III, encontraram-se múltiplas aderências ao fígado, que apresentou aspecto normal. No grupo III, o omento introduzido no ferimento hepático havia sido expulso e estava apenas aderido à cápsula do fígado macroscopicamente normal. À microscopia houve descontinuidade vascular e biliar entre os segmentos proximal e distal à hepatotomia. Os fenômenos cicatriciais foram mais exuberantes no grupo III, no qual se encontraram pequenas áreas do parênquima contendo fragmentos de omento. Concluindo, a omentoplastia facilitou o procedimento de reparo hepático, que, entretanto, não restabeleceu a contigüidade de vasos e ductos biliares.

Reação peritoneal tardia ao calculo biliar humano, de colesterol, deixado na cavidade abdominal de ratos

Foram avaliados os resultados tardios da colocação de cálculos biliares humanos, de colesterol, na cavidade peritoneal de ratos. Constituíram-se cinco grupos: cinco ratos foram apenas laparotomizados com manuseio da cavidade; cinco foram laparotomizados e receberam um ponto com fio monofilamentar cinco zeros no sulco paracólico direito e mesentério; dez receberam cálculos que foram deixados livres na cavidade peritoneal; em dez, os clculos foram fixados no sulco paracólico direito e, finalmente, dez tiveram clculos fixados no mesentério. Os animais foram mortos após cinco meses de pós-operatório quando se observou a cavidade abdominal e foi coletado material para estudo histopatológico. Concluiu-se que os cálculos não foram absorvidos, desenvolveram uma reação peritoneal do tipo corpo estranho com formação de plastrão e foram envolvidos por tecido fibroso e células inflamatórias.

Nova técnica de anastomose gastrojejunal no tratamento paliativo do câncer da cabeça do pâncreas

A maioria dos pacientes com câncer de pâncreas apresenta estdios avançados e é tratada paliativamente. Dos que são submetidos exclusivamente a derivação biliar, cerca de 30%-50% vão apresentar na evolução necessidade de tratamento de obstrução duodenal. As técnicas atualmente empregadas para derivação gástrica podem acarretar vômitos pós-operatórios, principalmente quando feitas profilaticamente. Uma nova técnica foi planejada para evitar alterações no mecanismo de esvaziamento gátrico e a recirculação do conteúdo alimentar. Esta técnica consta de anastomose gastrojejunal entre o corpo gátrico e a primeira alça jejunal tipo Braun em que a alça aferente é bloqueada evitando o ciclo vicioso alimentar. A reconstituição do trânsito alimentar é feita a jusante desta anastomose, impedindo o refluxo biliar para o estômago. Dezenove pacientes foram tratados consecutivamente sem complicações. A sonda nasogástrica foi retirada em torno do terceiro dia de pós-operatório e iniciada realimentação no dia seguinte. Não se observaram vômitos no pós-operatório imediato ou tardio em decorrência de retardo do esvaziamento gátrico.