Valoração econômica da área de proteção ambiental estadual da Cachoeira das Andorinhas - MG

A valoração econômica dos ativos ambientais é importante critério que subsidia a tomada de decisões na definição de políticas que gerenciam os recursos naturais. Nesse sentido, buscou-se valorar a Área de Proteção Ambiental Estadual da Cachoeira das Andorinhas (APAE/CA), importante Unidade de Conservação do Município de Ouro Preto, MG, com 18.700 ha de extensão. Apesar de possuir importante patrimônio natural, tal ativo ambiental possui áreas degradadas, além de ainda não ter o respaldo necessário dos órgãos gestores para o seu efetivo manejo. Como área de estudo, definiu-se a sub-bacia do Rio das Velhas, na qual a APAE/CA está inserida, abrangendo distritos localizados em Ouro Preto e Itabirito. Utilizando a Valoração Contingente, através da abordagem de Hanemann (1984) e do método do bootstrapping, obteve-se a disposição a pagar (DAP) mensal mediana por habitante dos distritos envolvidos pela melhoria e preservação da APAE/CA de R$15,43. O valor econômico calculado para o ativo ambiental foi de R$10.398.030,12, representando os benefícios anuais fornecidos pela APAE/CA e que são percebidos pelos entrevistados. Conjuntamente com a valoração, utilizaram-se variáveis de percepção ambiental, a fim de verificar seu impacto sobre a DAP em estudo. Os resultados encontrados apontaram que a percepção e a valoração ambiental são positivamente correlacionadas.

Tratamento não-operatório do trauma hepático

O fígado é o órgão mais comumente lesado nos traumatismos abdominais; no entanto, com freqüência a laparotomia revela ausência de sangramento ativo, limitando-se a intervenção à limpeza e drenagem da cavidade. Em função deste aspecto e do fato de que a maioria das lesões hepáticas é de menor gravidade, surgiu a opção do tratamento não-operatório. Esta conduta representa hoje a terapêutica de escolha nas lesões hepáticas em doentes conscientes e estáveis do ponto de vista circulatório. A experiência mostra que é um método seguro, efetivo e com excelentes resultados. Neste artigo, os autores fazem uma revisão e análise crítica do assunto, discutindo os critérios de seleção dos doentes, a avaliação e os riscos e complicações do tratamento não-operatório do trauma hepático.

Transplante de fígado em hospital universitário do Recife: resultados iniciais

OBJETIVO: Apresentar a experiência e enfatizar o aprendizado obtido em um programa incipiente de transplante hepático desenvolvido em Hospital Universitário de Recife-PE. MÉTODO: Foram estudados os primeiros 20 pacientes submetidos a transplante ortotópico de fígado, de maneira simplificada, no período de agosto de 1999 a março de 2002. Foram analisadas as indicações, a reserva funcional hepática pré-operatória, o volume de sangue transfundido, o tempo de isquemia, o tempo de permanência em UTI, a morbidade e a mortalidade. A cirrose por vírus C foi a indicação de transplante em 9 pacientes (45%), seguida de cirrose alcoólica em 7 (35%). Quarenta e cinco por cento dos pacientes foram classificados como CHILD-PUGH A, 35% como B, e apenas 20% como C. RESULTADOS: O tempo de isquemia médio foi de 9h 09' (+ 2h 33'). Foram utilizadas em média 2,88 (+ 2,11) unidades de hemácias. A técnica empregada foi a convencional sem bypass em 90% dos casos e piggyback nos restantes. No pós-operatório, houve um caso de trombose de artéria hepática e outro de veia porta. Oito pacientes apresentaram complicações biliares, todas resolvidas por via endoscópica ou percutânea. A sobrevida global é de 100%, no período de seguimento de 2 a 32 meses. CONCLUSÃO: Conclui-se que é possível realizar transplantes de fígado, com bons resultados, em hospital universitário do Nordeste do Brasil, desde que se reúnam as mínimas condições de estrutura física e recursos humanos.

Papel da laparoscopia no trauma abdominal penetrante

OBJETIVO: O papel da laparoscopia na redução da taxa de laparotomias não-terapêuticas e da morbidade em pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante tem sido amplamente discutido durante os últimos anos. O objetivo do presente estudo é relatar a experiência inicial de um hospital universitário no manejo laparoscópico de pacientes com trauma abdominal penetrante. MÉTODO: Durante um período de três anos, a laparoscopia foi realizada em 37 pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante, hemodinamicamente estáveis. Os prontuários médicos foram revisados e os parâmetros analisados foram as indicações do procedimento, lesões associadas, necessidade de conversão, tempo de permanência hospitalar e complicações. RESULTADOS: Houve 18 (48,6%) casos de laparoscopias diagnósticas (LD) positivas e 19 (51,4%) negativas. Dos pacientes com LD positiva, oito (44,4%) foram submetidos à laparotomia exploradora com finalidade terapêutica ou para melhor delineamento da lesão. Houve 10 (55,6%) LD positivas nas quais não foi realizada conversão para cirurgia aberta. Quatro pacientes apresentaram lesões reparáveis laparoscopicamente, sendo realizado hepatorrafia (n=2) e frenorrafia (n=2). Os outros seis pacientes apresentavam lesões isoladas sem sangramento ativo, e a laparotomia não-terapêutica foi evitada. Os pacientes receberam dieta no primeiro dia de pós-operatório e o tempo médio de hospitalização foi de 3,8 dias. CONCLUSÕES: Nossa experiência inicial confirma que a laparoscopia é um bom método de avaliação e tratamento no trauma penetrante. A morbidade relacionada à laparotomias desnecessárias pode ser minimizada quando o procedimento é bem indicado, e o tratamento pode ser realizado com sucesso em casos selecionados.

Videocirurgia robótica: estudo clínico prospectivo na colecistectomia laparoscópica

OBJETIVOS: A videocirurgia com tecnologia robótica é um avanço médico e tecnológico recente, que tem no conceito de cirurgia-solo (sem auxiliares) uma das aplicações práticas que podem permitir maior controle e precisão. Este estudo prospectivo foi desenhado para avaliar a curva de aprendizado da cirurgia-solo com o AESOP 3000 para colecistectomia laparoscópica, avaliando resultados e aplicações desta nova técnica. MÉTODO: Quinze pacientes foram submetidos à cirurgia vídeo-laparoscópica com auxílio de tecnologia robótica, utilizando a câmera com comando de voz AESOP 3000 e um braço mecânico fixo, permitindo a realização dos procedimentos sob o conceito de cirurgia-solo. A câmera posicionada no trocarte umbilical, foi ajustada para receber comando de voz através do transmissor HERMES, permitindo também a gravação de posições-chave. Um braço mecânico foi ligado à mesa cirúrgica para retração fixa de órgãos quando necessário. RESULTADOS: As cirurgias transcorreram sem anormalidades, sem necessidade de conversão, sendo necessária a retirada do AESOP para realização de câmera manual em um caso. O tempo operatório foi aumentado para permitir o tempo de ajuste do aparelho que foi, em média, de 21,9 min. Não foram documentadas complicações locais ou sistêmicas pós-operatórias. Quanto ao tempo de internação, a maioria dos pacientes recebeu alta em 24-48hs (86,7%). O grau de satisfação subjetiva da equipe com o auxiliar robótico foi de 3,94, em um máximo de 5,0. CONCLUSÕES: As potenciais vantagens do AESOP 3000 e dos sistemas de telecirurgia podem ser vislumbradas nesta avaliação inicial. A curva de aprendizado é simples e permitiu a realização das cirurgias por residentes em treinamento. Apesar de maior tempo operatório que o procedimento laparoscópico padrão, a assistência robótica mostrou maior precisão e estabilidade de câmera, sendo um passo inicial para a realização de videocirurgia robótica à distância.

Traumatismos de veia cava inferior

OBJETIVO: Avaliar a incidência, o perfil clínico e as estratégias operatórias dos ferimentos de Veia Cava Inferior (VCI). MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 76 doentes com ferimento de VCI atendidos nos dois prontossocorros de Manaus, no período de janeiro de 1997 a julho de 2002. Mecanismo de lesão, mortalidade, estado hemodinâmico, índice de trauma abdominal penetrante (PATI), achados intra-operatórios e conduta cirúrgica foram estudados. RESULTADOS: Quarenta e nove (65%) doentes sofreram lesão por arma branca, 26 (34%) por arma de fogo e um por traumatismo abdominal fechado. Quarenta e um (54%) doentes sobreviveram. Quase todos chegaram acordados, entretanto 40% estavam hipotensos (pressão arterial sistólica < 70mmHg). O índice de trauma abdominal penetrante (PATI) médio foi maior que 40. À laparotomia, todos demonstraram sangramento retroperitoneal ativo ou hematoma retroperitoneal em expansão. Vinte e um pacientes possuíam lesão de VCI retro-hepática, enquanto nos outros 55 a lesão era infra-hepática. O reparo operatório predominante foi a venorrafia lateral em 65 doentes. Houve necessidade de tóraco-freno-laparotomia em quatro doentes do total de oito doentes que foram à toracotomia direita por lesão retro-hepática. Foram realizados shunts átrio-cavais em seis doentes, dos quais três sobreviveram. CONCLUSÕES: O ferimento de VCI é uma lesão de alta letalidade e possui uma relação intrínseca com a violência urbana. A sobrevivência depende de uma imediata e vigorosa reposição de volume, um manejo operatório adequado e todo esforço em evitar-se hipotermia.

Lesão iatrogênica da via biliar principal em colecistectomia videolaparoscópica

OBJETIVO: Estudar a incidência, mortalidade e morbidez da lesão iatrogênica da via biliar em um Hospital Universitário onde os pacientes foram operados por vários cirurgiões em diferentes fases de treinamento (residentes e "staffs"). MÉTODO: Estudo retrospectivo de pacientes operados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) no período entre janeiro de 1992 e dezembro de 2003. Foram pesquisadas as lesões da via biliar principal, o tempo de reconhecimento das mesmas (per ou pós operatória) e o tipo de reparo utilizado. RESULTADOS: Foram estudados 1589 pacientes com índice de lesão da via biliar de 0.25%, as quais ocorreram principalmente nos últimos anos do uso da técnica no hospital. CONCLUSÕES: A incidência de lesões da via biliar foi semelhante à da literatura e bastante próxima à da cirurgia convencional, e não esteve diretamente relacionada à curva de aprendizado do cirurgião.

Endoscopia de contato (microestomatoscopia) nas lesões da boca e do lábio: avaliação do método

OBJETIVO: Descrever as dificuldades da endoscopia de contato aplicada à boca e ao lábio (microestomatoscopia de contato) e aplicar nas lesões do lábio os critérios usados na endoscopia de contato de outras topografias. MÉTODO: Estudo prospectivo utilizando o endoscópio de contato Storz 8715A e o corante azul de toluidina. Vinte exames foram feitos para aprendizado da técnica e depois mais 31 (21 lesões do lábio e 10 da boca), todos exames in vivo. Os critérios avaliados foram: Celularidade, Arquitetura, Estratificação e Morfologia. RESULTADOS: A falta de nitidez, os tremores finos e o deslizamento do aparelho dificultaram o procedimento em 100% dos casos, mas permitiram um exame adequado. Os 13 diagnósticos de malignidade das lesões do lábio apresentaram todos os critérios alterados. CONCLUSÃO: as dificuldades encontradas foram o contato do aparelho com a superfície anatômica, o deslizamento do aparelho, os tremores finos e a falta de nitidez da imagem, que não inviabilizaram a realização e a interpretação do exame. Os critérios são aplicáveis às lesões da boca e do lábio inferior.

Treinar cirurgiões: hoje como sempre?

Este artigo pretende discutir a metodologia de treinamento dos novos cirurgiões, considerando a realidade do momento atual e propondo uma reflexão orientada baseada em evidências a respeito das expectativas dos cirurgiões jovens e da realidade do mercado de trabalho em cirurgia. As descobertas cientificas e tecnológicas, o grande volume de informação imposto rotineiramente e as expectativas de administração logistica e de custos modificaram de forma radical a atividade do cirurgião com relação aos cirurgiões formados nas concepções clássicas. Há um reposicionamento da autoridade do médico frente ao paciente e à sociedade. A cultura contemporânea leva os jovens a ter expectativas próprias quanto à própria qualidade de vida e perspectivas profissionais. Tornou-se necessário modificar os padrões de treinamento dos cirurgiões para que se adeqüem à necessidade de aprendizado contínuo e adaptação a novos instrumentos tecnológicos e para que estejam aptos a uma interação social adequada à expectativa atual quanto à relação médico-paciente e entre profissionais de saúde. Estas adaptações estruturais são fundamentais para manter o interesse dos profissionais jovens em cirurgia.

Herniorrafia inguinal com anestesia local em regime ambulatorial

OBJETIVO: Comprovar a viabilidade da técnica de herniorrafia inguinal com anestesia local, em regime ambulatorial, com segurança, eficácia e curta curva de aprendizado. MÉTODOS: Analisamos prospectivamente 454 pacientes submetidos à herniorrafias inguinais sob anestesia local em regime ambulatorial entre novembro de 2004 e agosto de 2008. Do total de hérnias tratadas cirurgicamente neste período, 285 foram operadas à direita, 163 à esquerda e seis bilaterais. Foram utilizados critérios clínicos, cirúrgicos e psicossociais para inclusão no procedimento. Os parâmetros para exclusão foram hérnia complexa ou irredutível, hérnia recidivada, obesidade (IMC maior que 30 Kg/m²), recusa do paciente e pacientes psiquiátricos. Todos os pacientes foram operados eletivamente e analisados quanto ao resultado cirúrgico, suas complicações e tempo de internação hospitalar. RESULTADOS: Todas as operações foram concluídas com êxito. Em nenhum dos casos foi necessário a mudança do método anestésico. O tempo cirúrgico foi semelhante ao realizado com outros métodos de anestesia, não havendo casos de efeitos adversos dos anestésicos locais. As complicações intra-operatórias totalizaram aproximadamente 2,64% (12/454) dos casos. Não houve necessidade de internações hospitalares superiores ao período de 24 horas. CONCLUSÃO: O procedimento é viável sem dor per - operatória significativa, com segurança, podendo ser realizada por residentes sob supervisão, com satisfatória aceitação pelos pacientes, com complicações semelhantes às observadas em uma herniorrafia convencional, possibilitando um tempo e custo de internação menor e acesso mais rápido dos pacientes ao tratamento.

Uso racional de modelos animais para pesquisa e ensino de microcirurgia

O objetivo deste estudo é divulgar um modelo experimental de baixo custo, que respeita as normas regulamentadoras das experiências com animais Utilizando animais mortos em outros experimentos contribuindo com a melhora do aprendizado de microcirurgia. São utilizados cadáveres de ratos da raça Wistar, oriundo de descarte de outros cursos. Os cadáveres dos ratos descongelados são utilizados para o treinamento básico de microcirurgia dos acadêmicos do curso de medicina da Universidade Nove de Julho, visando contribuir para o treinamento de acadêmicos, sua utilização se justifica pelo baixo custo do material empregado e muitos animais são poupados durante a fase intermediária do desenvolvimento de habilidades para realização das micro-anastomoses. Este modelo experimental é de baixo custo e permite a utilização racional de animais, corroborando com as normas éticas da pesquisa experimental e contribuindo com o ensino e treinamento da microcirurgia.

Avaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicina

OBJETIVO: Avaliar a efetividade de um treinamento de técnicas cirúrgicas em pata de porco durante a graduação em medicina. MÉTODOS: Estudo transversal com 87 acadêmicos de medicina voluntários, provenientes de diferentes períodos da graduação, que participaram de uma oficina básica para realização de incisões, suturas, biópsias, retalhos, enxertos, sob supervisão direta. Foram utilizados questionários autoaplicáveis pré e pós-treinamento. RESULTADOS: O ensino de suturas, biópsias e correção de orelha mostrou-se efetivo para o aprendizado de habilidades mínimas exigidas para as técnicas propostas (p<0,005), bem como, das excisões e retalhos exercitados, à exceção do enxerto (p>0,97). CONCLUSÃO: A abordagem metodológica e o monitoramento de reprodução das técnicas mostraram-se adequados. O treinamento oferecido complementou as habilidades cirúrgicas cutâneas dos graduandos de medicina.

Tratamento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios

OBJETIVO: avaliar a efetividade do método dos exercícios stretching global ativo (SGA) comparativamente às orientações médicas para resolver as dores lombares e/ou pélvica posterior durante a gestação. MÉTODOS: foram selecionadas 69 grávidas que apresentaram dores lombares e/ou pélvica posterior para participar de ensaio clínico prospectivo randomizado. As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo SGA, que praticou exercícios orientados pelo método SGA, e grupo ORI, que seguiu as orientações médicas. As gestantes foram acompanhadas por oito semanas. Foi utilizada a escala análogo-visual para medir a intensidade da dor e os testes de provocação de dor lombar e pélvica posterior para confirmação das mesmas. RESULTADOS: após o tratamento das grávidas que participaram dos exercícios do SGA, 61% (p<0,01) não apresentaram queixa de dor nas regiões lombar e pélvica posterior, resultado que não se observou nas gestantes do grupo ORI, que seguiu as orientações médicas e não praticou exercícios pelo método, sendo que 11% (p=0,50) apresentaram melhora. CONCLUSÕES: o método de exercícios SGA diminuiu e reduziu a intensidade da dor lombar e pélvica posterior, entretanto as orientações médicas não foram efetivas para amenizar as dores das gestantes. As algias lombares e/ou pélvica posterior da gestação não apresentaram relação significativa com a dor pré-gestacional e nem com a prática de exercício físico um ano antes da gestação atual.

Aspectos histológicos do ovário de coelhas após criopreservação

OBJETIVO: avaliar a preservação folicular e as características celulares do tecido ovariano criopreservado, em coelhas. MÉTODOS: fez-se, sob anestesia, a ooforectomia direita de dez coelhas brancas, adultas. Dissecou-se o ovário mantendo-se o córtex com espessura de 1,5 milímetros. Fragmentou-se o tecido em pequenas secções, algumas para o estudo histológico de controle e outras destinadas à criopreservação pelo protocolo de congelamento lento. Passadas seis semanas efetuou-se o descongelamento e fez-se a avaliação histológica. As amostras do controle e do experimento, após processamento, foram coradas pela hematoxilina-eosina para identificação dos aspectos histológicos e submetidas à técnica imuno-histoquímica utilizando-se o PCNA (proliferating cell nuclear antigen) para a avaliação da viabilidade celular. Utilizaram-se os testes não paramétricos "comparação entre duas proporções" e Mann-Whitney e o teste paramétrico t de Student. RESULTADOS: observou-se que no tecido criopreservado só persistiram oócitos primordiais. Entre as alterações reversíveis identificaram-se: vacuolização citoplasmática em todas as amostras (p=0,039), lise estromal em 50% (p=0,648) e oócitos com contornos irregulares em 80% (p=0,007). Encontraram-se alterações irreversíveis como degeneração hialina e picnose em 30% das amostras (p=0,210). A análise imuno-histoquímica demonstrou os folículos, em diferentes estágios de desenvolvimento, no tecido não congelado e folículos primordiais no tecido criopreservado com positividade para o PCNA, indicando a presença de DNA ativo. CONCLUSÃO: no tecido ovariano criopreservado sobrevivem apenas os folículos primordiais; existem alterações histológicas reversíveis (vacuolização citoplasmática, lise estromal, fragmentação das células da granulosa e oócitos com contornos irregulares); alterações irreversíveis, em níveis não significantes (degeneração hialina e picnose) e presença de PCNA positivo em todos os folículos.

Transferência placentária de drogas

Grávidas podem depender do uso de medicações para minimizar os agravos da doença preexistente. A gravidez, por si só, pode causar situações que comprometem o bem-estar materno, como náuseas e vômitos, as quais necessitam de tratamento. O obstetra deve estar atento à transferência placentária de drogas e à exposição do feto a agentes teratogênicos ou tóxicos, que podem comprometer o seu desenvolvimento ou mesmo sua vida futura.O transporte através da placenta envolve o movimento de moléculas entre três compartimentos: sangue materno, citoplasma do sinciciotrofoblasto e sangue fetal. Esse movimento pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo, bombas classe P, V, F e grande família ABC e endocitose. Com o uso de anticonvulsivantes a incidência de malformações maiores em recém-nascidos expostos é de 4 a 6%, comparado com 2 a 4% na população geral. A politerapia é mais lesiva, especialmente se o ácido valpróico e a hidantoína fazem parte da associação. Para as pacientes epilépticas clinicamente assintomáticas há dois anos recomenda-se a suspensão da drogas em uso, porém se apresentam crises, torna-se prudente consultar neurologista para discussão da terapia anticonvulsivante com melhores benefícios e menores efeitos colaterais. Os anestésicos locais e os opióides são largamente utilizados durante a resolução da gestação. A lidocaína utilizada como anestésico por via perineal para episiotomia, na dose fixa de 400 mg, apresenta alta concentração plasmática materna e alta taxa de transferência placentária no momento do nascimento, que vem alertar para o cuidado no uso de doses repetidas. A bupivacaína administrada por via epidural representa anestésico seguro, apresentando-se na forma racêmica e com transferência placentária em torno de 30%. A fentanila, anestésico opióide, utilizado por via epidural na resolução por cesariana, na dose fixa de 0,10 mg, apresenta alta taxa de transferência placentária, da ordem de 90%, o que vem alertar para cautela no uso de doses repetidas em analgesia durante o trabalho de parto.