Venttiilien kunnossapidon optimointi

Tässä työssä tarkastellaan venttiilien kunnossapitoa ja erityisesti niiden kunnonvalvontaa. Työssä on kerrottu perusteita venttiileiden kunnonvalvonnan suorittamiseksi, venttiili- ja toimilaitevikojen perussyistä ja niiden havaitsemisesta. Työn pääpaino on kuitenkin kunnonvalvontamenetelmissä ja niiden käytössä. Mittauksia venttiilivuodon havaitsemiseksi suoritettiin akustisen emission, ultraäänen ja lämpötilan pistemittauksen avulla. Venttiilien yleistä kuntoa määritettiin värähtelyn, venymäliuskojen ja laitoksella jo toimivan moottoritoimilaitteen virtamittauksen avulla. Työssä on annettu suuntaviivat tulosten tulkitsemiselle, mutta yksityiskohtainen ja tarkempi tulosten tulkinnan määrittäminen jätetään laitoksen henkilökunnasta sille henkilölle joka mittauksia tulee tekemään tai jonka työnkuvaan muuten kuuluu kyseisten tulosten tulkitseminen.

Maalämpöpumpun mitoitusjärjestelmän kehittäminen

Työn tavoitteena oli kehittää maalämpöpumppujärjestelmään kuuluvien komponenttien mitoitusta. Työ tehtiin Alufer Oy nimiselle yritykselle, joka on työskennellyt jo kolme vuotta maalämpöpumppujärjestelmän tuotekehityksen parissa. Maalämpöpumppujärjestelmä tullaan suunnittelemaan mahdollisimman suorituskykyiseksi ja joustavaksi. Suunnittelun lähtökohtana on, että lämmitysjärjestelmä on ns. matalalämpö-järjestelmä, joka käytännössä usein toteutetaan lattialämmityksenä. Ensimmäiseksi työssä on selvitetty mitä maalämpö on ja mitkä ovat yleisimmät maalämpöpumppujärjestelmän lämmönkeruuputkistojen asennustavat. Tällä hetkellä käytössä on joko vaakaan (maa, vesi) tai pystyyn asennettava lämmönkeruuputkisto (porakaivo). Seuraavaksi työssä on lähdetty selvittämään maalämpöpumppumarkkinoita Suomessa sekä selvitetty kolmen suurimman valmistajan Geopro Systemsin, Suomen Lämpöpumpputekniikan ja Ekowellin tuotteita sekä tekniikkaa. Työssä selvitetään myös muutamien Eurooppalaisten maiden markkinat. Mitoitusjärjestelmässä tarkastelu on aloitettu uudisrakennuksen lämmitystehon tarpeesta ja käyttöveden lämmityksen tarvitsemasta tehosta. Tarvittavan lämmitysenergian perusteella määriteltiin lämpöpumppujärjestelmään kuuluvat komponentit. Maalämpöpumppujärjestelmä koostuu seuraavista pääkomponenteista: höyrystin, kompressori, lauhdutin ja paisuntaventtiili. Höyrystimen tehon mitoituksessa on huomioitu lämmönkeruuputkistossa kulkevan nesteen aineominaisuudet, massavirta ja lämpötilaero höyrystimen nesteen ulostulon sekä sisään menon välillä. Kompressorin teho on määritetty valitun kylmäaineen (R407C) lg p-h piirroksesta tai määritetty teoreettisesti kompressorivalmistajien omista valintaohjelmista. Lauhduttimen teho on määritelty höyrystimen sekä kompressorin tehon summasta. Samalla määräytyy myös uudisrakennuksen lämmitystehontarve. Lopuksi työssä on käsitelty maalämpöpumppujärjestelmän kehitysmahdollisuuksia. Vaihtoehtoina on huomioitu tulistin, alijäähdytin ja varaaja, joilla voidaan huomattavasti parantaa maalämpöpumpun lämpökerrointa.

Cdk5 controls lymphatic vessel development and function by phosphorylation of Foxc2.

The lymphatic system maintains tissue fluid balance, and dysfunction of lymphatic vessels and valves causes human lymphedema syndromes. Yet, our knowledge of the molecular mechanisms underlying lymphatic vessel development is still limited. Here, we show that cyclin-dependent kinase 5 (Cdk5) is an essential regulator of lymphatic vessel development. Endothelial-specific Cdk5 knockdown causes congenital lymphatic dysfunction and lymphedema due to defective lymphatic vessel patterning and valve formation. We identify the transcription factor Foxc2 as a key substrate of Cdk5 in the lymphatic vasculature, mechanistically linking Cdk5 to lymphatic development and valve morphogenesis. Collectively, our findings show that Cdk5-Foxc2 interaction represents a critical regulator of lymphatic vessel development and the transcriptional network underlying lymphatic vascular remodeling.

Taajuusmuuttajat voimalaitosten pumppauksissa, erityisesti syöttöveden pyörimisnopeussäädön vaikutus ruiskutusvesijärjestelmiin

Työn ensimmäisessä osassa tutustutaan pumppauksen teoriaan ja esitellään kuristus- ja pyörimisnopeussäätö. Toisessa osassa perehdytään pyörimisnopeussäädössä käytettävän taajuusmuuttajan rakenteeseen ja sen eri osissa syntyviin häviöihin. Kolmannessa osassa tutkitaan kolmen eri tavoin säädetyn pumppauksen toimintaa Pelloksen voimalaitoksella. Lauhdepumpun kierrosnopeussäätöä verrataan vaihtoehtoiseen kuristussäätöön. Viimeisessä osassa selvitetään mahdollisuutta poistaa pyörimisnopeussäädön turhaksi tekemä syöttövesiventtiili voimalaitosten suunnittelusta. Erityisesti etsitään vaihtoehtoisia menetelmiä ruiskutusveden tuottamiseen. Uusia vaihtoehtoja ruiskutusvedelle esitetään kaksitoista. Ruiskutusvesitekniikoita vertaillaan keskenään ja parasta vaihtoehtoa verrataan nykyiseen menettelyyn.

Teräspalkkirakenteiden palomitoitus hiilivetypalossa

Työn tavoitteena oli kehittää teräspalkkirakenteiden palosuunnittelua ja palosuojauksen toteutusta öljynjalostamolla käytettävien kantavien teräspalkkirakenteiden osalta. Lisäksi tavoitteena oli luoda suunnitteluohjeen runko palomitoituksen toteuttamiseksi Neste Engineering Oy:ssä. Ongelmakohtia työssä olivat rakenteiden kapasiteettien tarkka määritys, toimivien toteutusratkaisujen etsiminen, sekä öljynjalostamolla mitoituspalona käytettävän hiilivetypalon SFS-ENV-1992-1-2 käyttö yleisemmin mitoituspalona käytettävän standardipalo ISO-834 sijaan. Työssä perehdyttiin kirjallisuuden perusteella eri palosuojausmenetelmiin. Tarkemman jatkotutkimuksen kohteeksi otettiin jo käytössä hyväksi havaittu teräsputkipalkkien sisäpuoleinen betonitäyttö. Menetelmässä teräsputkipalkin oletetaan kantavan kuormat normaalitilassa ja sisällä olevan raudoitetun betonin palossa. Palkkirakenteiden kapasiteettimitoitus määritettiin laskennallisesti poikkileikkauksille. Mitoitus perustuu palkissa tapahtuvien sisäisten venymien ja puristumien tarkasteluun, sekä poikkileikkauksen tarkan lämpötilajakauman huomioimiseen. Raudoitustankojen ankkurointia palkki-pilari-liitoksessa kehitettiin valmistuksen kannalta yksioikoisemmaksi ja helpommin toteutettavaksi. Palkkien raudoituksiin suunniteltiin kierremuhvijatkoksella toteutettava ankkurointimenetelmä, jolla palkkien raudoitustangot saadaan ankkuroitua täydestä kapasiteetistaan tapauskohtaisesti pilarin vastakkaisella puolella olevaan palkkiin tai ankkurointikappaleella pilariin. Teräsputkipilarin betonivalun vaihtoehtoisiin menetelmiin tutustuttiin. Pilarin alapäähän asennettavan venttiilin läpi tapahtuva täyttö helpottaa betonointityövaihetta. Tutkimuksen tuloksena luotiin suunnitteluohjeen runko, jonka pohjalta voidaan tehdä lopullinen ohje. Myös työn tuloksena saatu laskentaohjelma palkkien momentti-kapasiteetin ja pilarin nurjahduskuorman laskemiseksi helpottaa suunnittelua. Raudoituksen ankkurointiin ja betonointiin esitettyjen menetelmien toimivuus on syytä kokeilla käytännössä ja tehdä jatkokehitys näistä saatavien kokemusten pohjalta.

Venttiili- ja toimilaitetehtaan tuotannon suunnittelu

Venttiili- ja toimilaitetehtaassa kokoonpannaan erilaisia venttiilityyppejä sekä toimi- laitteita. Koko Metso Automationin Helsingin tehtaiden tuotantotilanteen muuttuessa käynnistettiin kehitysprojekti, jonka tarkoituksena oli uudenaikaistaa venttiilien ja toimilaitteiden valmistus vastaamaan nykypäivän vaatimuksia. Laajamittaisen osa- valmistuksen ulkoistuksen ja tuotteiston muutoksen vuoksi tuotannon uudelleen- järjestäminen oli välttämätöntä. Diplomityön tarkoituksena oli suunnitella venttiili- ja toimilaitetehtaan layout sekä uutta tuotantotilannetta vastaavat toimintatavat. Haasteena oli kolmen hyvin erilailla toimivan tuotetehtaan yhdistäminen yhdeksi kokonaisuudeksi, jossa kunkin tehtaan parhaat toimintatavat yhdistyvät. Nykyinen tuotanto ja valmistusmäärät kartoitettiin ja analysoitiin, minkä jälkeen tuotannon suunnittelu uusiin tiloihin käynnistettiin. Työ jaettiin järjestelmällisesti osiin teorian ja käytännön osuuksien kesken siten, että teoria tukee työn käytännön- osuutta. Apuna käytettiin useita erilaisia materiaalivirtojen kartoitusmenetelmiä, lukuisia mittareita, selvityksiä, ennusteita ja erilaisia malleja tulevasta tuotannosta. Layout suunniteltiin käytössäolevaan tehdashalliin, mikä aiheutti runsaasti haasteita ja rajoitteita. Aikataulu tehtiin tarkasti siten, että muuttojärjestys lyötiin lukkoon, mutta kuormitustilanne ja koneiden siirrot aiheuttivat muutoksia aikataulussa. Tavoite tuotannon häiriöttömyydestä toteutui hyvin aikataulun kustannuksella. Käytännönosuudessa tarkasteltiin erityisesti kapasiteetin joustavuutta kuormituksen vaihdellessa sekä kehitettiin toimintatavat, joilla se hallitaan. Lisäksi tutkimuksen aikana käynnistettiin useita kehitysprojekteja työn tulosten pohjalta. Näitä olivat erilaiset varaston hallintaan sekä solujen itseohjautuvuuteen liittyvät asiat. Diplomityön tuloksena saatiin uusi layout sekä sitä tukeva uusi toimintatapa, solujen itseohjautuvuuden kehittäminen käynnistettiin, varastojen hallinnan osittainen ulkoistaminen aloitettiin. Lisäksi tuotannolle kehitettiin lukuisia seurantamittareita. Layoutprojekti toteutettiin loppuun diplomityön aikana

Fluid dynamics simulation of right ventricular outflow tract oversizing.

OBJECTIVES: Repair of the right ventricular outflow tract (RVOT) in paediatric cardiac surgery remains challenging due to the high reoperation rate. Intimal hyperplasia and consequent arteriosclerosis is one of the most important limitation factors for graft durability. Since local shear stress and pressure are predictive elements for intimal hyperplasia and wall degeneration, we sought to determine in an oversized 12-mm RVOT model, with computed fluid dynamics simulation, the local haemodynamical factors that may explain intimal hyperplasia. This was done with the aim of identifying the optimal degree of oversizing for a 12-mm native RVOT. METHODS: Twenty domestic pigs, with a weight of 24.6 ± 0.89 kg and a native RVOT diameter of 12 ± 1.7 mm, had valve conduits of 12, 16, 18 and 20 mm implanted. Pressure and flow were measured at 75, 100 and 125% of normal flow at RVOT at the pulmonary artery, pulmonary artery bifurcation and at the left and right pulmonary arteries. Three-dimensional computed fluid dynamics (CFD) simulation in all four geometries in all flow modalities was performed. Local shear stress and pressure conditions were investigated. RESULTS: Corresponding to 75, 100 and 125% of steady-state flow, three inlet velocity profiles were obtained, 0.2, 0.29 and 0.36 m/s, respectively. At inflow velocity profiles, low shear stress areas, ranged from 0 to 2 Pa, combined with high-pressure areas ranging from 11.5 to 12.1 mmHg that were found at distal anastomosis, at bifurcation and at the ostia of the left and right pulmonary arteries in all geometries. CONCLUSIONS: In all three oversized geometries, the local reparation of shear stress and pressure in the 16-mm model showed a similar local profile as in the native 12 mm RVOT. According to these findings, we suggest oversizing the natural 12-mm RVOT by not more than 4 mm. The elements responsible for wall degeneration and intimal hyperplasia remain very similar to the conditions present in native RVOT.

Fetal laser therapy: applications in the management of fetal pathologies.

Fetoscopic coagulation of placental anastomoses is the treatment of choice for severe twin-to-twin transfusion syndrome. In the present day, fetal laser therapy is also used to treat amniotic bands, chorioangiomas, sacrococcygeal teratomas, lower urinary tract obstructions and chest masses, all of which will be reviewed in this article. Amniotic band syndrome can cause limb amputation by impairing downstream blood flow. Large chorioangiomas (>4 cm), sacrococcygeal teratomas or fetal hyperechoic lung lesions can lead to fetal compromise and hydrops by vascular steal phenomenon or compression. Renal damage, bladder dysfunction and lastly death because of pulmonary hypolasia may be the result of megacystis caused by a posterior urethral valve. The prognosis of these pathologies can be dismal, and therapy options are limited, which has brought fetal laser therapy to the forefront. Management options discussed here are laser release of amniotic bands, laser coagulation of the placental or fetal tumor feeding vessels and laser therapy by fetal cystoscopy. This review, largely based on case reports, does not intend to provide a level of evidence supporting laser therapy over other treatment options. Centralized evaluation by specialists using strict selection criteria and long-term follow-up of these rare cases are now needed to prove the value of endoscopic or ultrasound-guided laser therapy.

Tropheryma whipplei bivalvular endocarditis and polyarthralgia: a case report.

INTRODUCTION: Tropheryma whipplei infection should be considered in patients with suspected infective endocarditis with negative blood cultures. The case (i) shows how previous symptoms can contribute to the diagnosis of this illness, and (ii) elucidates current recommended diagnostic and therapeutic approaches to Whipple's disease. CASE PRESENTATION: A 71-year-old Swiss man with a past history of 2 years of diffuse arthralgia was admitted for a possible endocarditis with severe aortic and mitral regurgitation. Serial blood cultures were negative. Our patient underwent replacement of his aortic and mitral valve by biological prostheses. T. whipplei was documented by polymerase chain reactions on both removed valves and on stools, as well as by valve histology. A combination of hydroxychloroquine and doxycycline was initiated as lifetime treatment followed by the complete disappearance of his arthralgia. CONCLUSIONS: This case report underlines the importance of considering T. whipplei as a possible causal etiology of blood culture-negative endocarditis. Lifelong antibiotic treatment should be considered for this pathogen (i) due to the significant rate of relapses, and (ii) to the risk of reinfection with another strain since these patients likely have some genetic predisposition.

Percepción del dolor en pacientes postoperados de cirugía cardiaca

Pain is defined as an unpleasant sensory or emotional experience, associated with tissue damage, that is a reality linked to the surgical procedure and the postoperative period. Objective: Knowing the degree of pain experienced by patients after cardiac surgery, depending on the type of intervention they underwent, over the post-operative period in an intensive care unit (ICU). Method: Descriptive observational study. Pain was assessed by the visual analog scale (VAS), going from 0 to 10, thereby obtaining the first VAS1 assessment at 2 h post-extubation and every 8 hours thereafter up to 48 hours or until discharge to floor VAS7. It included patients having undergone cardiac surgery [valve surgery, bypass, combined procedure (including valve surgery and bypass) and mediastinitis]. Data were processed using Spss.v 20. Results: 120 patients 70 years old on average (standard deviation (SD): 13.3 years old) were included, out of which 70% were male. 40.8% of them had underwent bypass coronary revascularization. Patients subjected to the bypass technique showed an VAS1 mean value of 4.35 (SD: 2.45), unlike those subjected to valve surgery, who showed a mean value of 2.89 (SD: 2.27), those subjected to the combined procedure, who showed a mean value of 3.87 (SD: 2.90), and those with mediastinitis, who showed a mean value of 3.33 (SD: 3.51); (p < 0.031). 28.5% of patients had underwent revascularization (n = 49 ) by an internal mam mary artery (IMA) graft. These patients showed a mean value for VAS1 of 5.4 (SD: 1.89), unlike those who had underwent a combined procedure [IMA and saphenous vein (SV)], who showed a mean value of 3.9 (SD: 2.6), and those who had underwent a SV procedure , who showed a mean value of 3.5 (SD: 2.1); (p < 0.045). Conclusions: Patients having underwent bypass and IMA procedures perceive more pain than in other cardiac surgery and graft interventions

The Association of H1N1 Pandemic Influenza with Congenital Anomaly Prevalence in Europe: An Ecological Time Series Study.

BACKGROUND: In the context of the European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT) surveillance response to the 2009 influenza pandemic, we sought to establish whether there was a detectable increase of congenital anomaly prevalence among pregnancies exposed to influenza seasons in general, and whether any increase was greater during the 2009 pandemic than during other seasons. METHODS: We performed an ecologic time series analysis based on 26,967 pregnancies with nonchromosomal congenital anomaly conceived from January 2007 to March 2011, reported by 15 EUROCAT registries. Analysis was performed for EUROCAT-defined anomaly subgroups, divided by whether there was a prior hypothesis of association with influenza. Influenza season exposure was based on World Health Organization data. Prevalence rate ratios were calculated comparing pregnancies exposed to influenza season during the congenital anomaly-specific critical period for embryo-fetal development to nonexposed pregnancies. RESULTS: There was no evidence for an increased overall prevalence of congenital anomalies among pregnancies exposed to influenza season. We detected an increased prevalence of ventricular septal defect and tricuspid atresia and stenosis during pandemic influenza season 2009, but not during 2007-2011 influenza seasons. For congenital anomalies, where there was no prior hypothesis, the prevalence of tetralogy of Fallot was strongly reduced during influenza seasons. CONCLUSIONS: Our data do not suggest an overall association of pandemic or seasonal influenza with congenital anomaly prevalence. One interpretation is that apparent influenza effects found in previous individual-based studies were confounded by or interacting with other risk factors. The associations of heart anomalies with pandemic influenza could be strain specific.

Aortic root morphology: a paradigm for successful reconstruction.

Aortic root (AoR) components provide synchronous and precise 3D deformation of the aortic root during the cardiac cycle in order to ensure closure and opening of the three leaflets over a lifetime. Any deviation from the natural 3D morphology, such as with AoR annulus dilatation, enlarged sinuses and/or dilatation of the sinotubular junction, as in the case of ascending aortic dilatation, may result in disruption of the natural AoR function. Surgical treatment of AoR pathology has two modalities: the replacement of the aortic valve by artificial prosthesis or by preservation of the three leaflets and reconstruction of the aortic root components. Currently, there are two basic aortic root reconstruction procedures: aortic root sparing and aortic valve reimplantation techniques. Regardless of the technique used, the restoration of adequate cusp coaptation, is from a technical point of view, the most important element to consider. To achieve this, there are two requirements that need to be met: (i) the valve coaptation should be superior to the level of the aortic root base by at least 8 mm and (ii) the coaptation height per se has to be ≥5 mm. Successful restoration of the aortic root requires adequate technical skills, detailed knowledge of aortic root anatomy and topography, and also knowledge of the spatial pattern of AoR elements. Recently, there has been growing interest in aortic root reconstructive procedures as well their modifications. As such, the aim of this review is to analyse aortic root topography and 3D anatomy from a surgical point of view. The review also focuses on potential risk regions that one should be aware of before the surgical journey into the 'deep waters area' of the AoR begins.

Fosfomycin plus β-Lactams as Synergistic Bactericidal Combinations for Experimental Endocarditis Due to Methicillin-Resistant and Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus.

The urgent need of effective therapies for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infective endocarditis (IE) is a cause of concern. We aimed to ascertain the in vitro and in vivo activity of the older antibiotic fosfomycin combined with different beta-lactams against MRSA and glycopeptide-intermediate-resistant S. aureus (GISA) strains. Time-kill tests with 10 isolates showed that fosfomycin plus imipenem (FOF+IPM) was the most active evaluated combination. In an aortic valve IE model with two strains (MRSA-277H and GISA-ATCC 700788), the following intravenous regimens were compared: fosfomycin (2 g every 8 h [q8h]) plus imipenem (1 g q6h) or ceftriaxone (2 g q12h) (FOF+CRO) and vancomycin at a standard dose (VAN-SD) (1 g q12h) and a high dose (VAN-HD) (1 g q6h). Whereas a significant reduction of MRSA-227H load in the vegetations (veg) was observed with FOF+IPM compared with VAN-SD (0 [interquartile range [IQR], 0 to 1] versus 2 [IQR, 0 to 5.1] log CFU/g veg; P = 0.01), no statistical differences were found with VAN-HD. In addition, FOF+IPM sterilized more vegetations than VAN-SD (11/15 [73%] versus 5/16 [31%]; P = 0.02). The GISA-ATCC 700788 load in the vegetations was significantly lower after FOF+IPM or FOF+CRO treatment than with VAN-SD (2 [IQR, 0 to 2] and 0 [IQR, 0 to 2] versus 6.5 [IQR, 2 to 6.9] log CFU/g veg; P < 0.01). The number of sterilized vegetations after treatment with FOF+CRO was higher than after treatment with VAN-SD or VAN-HD (8/15 [53%] versus 4/20 [20%] or 4/20 [20%]; P = 0.03). To assess the effect of FOF+IPM on penicillin binding protein (PBP) synthesis, molecular studies were performed, with results showing that FOF+IPM treatment significantly decreased PBP1, PBP2 (but not PBP2a), and PBP3 synthesis. These results allow clinicians to consider the use of FOF+IPM or FOF+CRO to treat MRSA or GISA IE.

Etude de l'évolution des patients porteurs d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO) après alcoolisation septale

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la maladie cardiaque monogénique la plus fréquente, touchant environ 1 individu sur 500 dans la population (1,2). L'étiologie est familiale dans la majorité des cas avec une transmission de type autosomal dominant à pénétrance variable. Deux gènes principaux sont à l'origine de la maladie chez 70% des patients avec un test génétique positif. Il s'agit des gènes qui codent pour la chaine lourde β de la myosine (MYH7) et la protéine C liant la myosine (MYBPC3) (1-3). La CMH est définie par la présence d'une hypertrophie myocardique « inadéquate » car se développant en l'absence d'une cause d'augmentation de la post-charge (HTA, sténose aortique, membrane sous-aortique), d'une pathologie infiltrative ou d'un entrainement physique (4,5). Le plus souvent asymétrique et affectant préférentiellement le septum, cette hypertrophie s'accompagne dans près de deux tiers des cas d'une obstruction dynamique sous-aortique de la chambre de chasse du ventricule gauche par la valve mitrale (systolic anterior motion ou SAM). Cette obstruction est à la fois la conséquence du rétrécissement de la chambre de chasse par l'hypertrophie septale mais également d'un malpositionnement de la valve mitrale (6-8). On parle alors de Cardiomyopathie Hypertrophique et Obstructive (CMHO). L'obstruction - présente au repos dans 50% des cas et uniquement après manoeuvres de provocation dans l'autre moitié des cas (manoeuvre de Valsalva, test de vasodilatation par nitrite d'amyle) est à l'origine d'un gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, et donc d'une surcharge de pression pour le ventricule gauche. Cette surcharge de pression est à l'origine des symptômes classiquement rencontrés soit dyspnée et angor d'effort, présyncope voire syncopes à l'effort. Un gradient sous-aortique de plus de 50 mmHg (mesuré au repos ou après provocation) est considéré comme un gradient à valeur pronostique (6-8) et justifiant un traitement si associé à des symptômes. Le traitement médical des formes obstructives repose sur l'administration de substances inotropes négatives et/ou susceptibles de favoriser la relaxation myocardique tels que les béta-bloqueurs, les antagonistes du calcium et le disopyramide - pris isolément ou en association. Pour les nombreux patients qui deviennent réfractaires ou intolérants à ces traitements, deux interventions peuvent leur être proposées pour lever l'obstruction : une myotomie-myectomie chirurgicale du septum (9,10) ou une alcoolisation du septum par voie percutanée (7,8). Les indications à ces interventions sont les suivantes (7,8,11) : 1. Symptômes (dyspnée de classe fonctionnelle NYHA III ou IV, angor de classe fonctionnelle CCS III ou IV, syncope, ou présyncope) réfractaires au traitement médical ou intolérance du patient au traitement. Une dyspnée de classe II est considérée suffisante dans le cas de jeunes patients. 2. Obstruction sous-aortique avec gradient supérieur ou égal à 50 mmHg, au repos ou après manoeuvre de provocation, associée à une hypertrophie septale et à un mouvement systolique antérieur de la valve mitrale (effet SAM) 3. Anatomiecardiaquefavorableàuntraitementinvasif(épaisseurduseptumde plus de 16 mm) Si la myectomie chirurgicale reste la méthode de référence (12-18), l'alcoolisation septale du myocarde par voie percutanée est devenue un des traitements de choix dans la thérapie de la Cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive réfractaire. Elle consiste à repérer par coronarographie l'artère septale nourrissant le septum basal hypertrophié, puis à y introduire un petit ballon pour isoler ce territoire du reste du lit coronaire avant d'y injecter une dose d'alcool à 95% comprise entre 1 et 5 cc. On crée ainsi un infarctus chimique, technique qui fut dans le passé utilisée pour le traitement de certaines tumeurs. Les effets ne sont pas immédiats et nécessitent généralement 2-3 semaines avant de se manifester. On assiste alors à une diminution progressive de l'épaisseur du myocarde nécrosé (7), à la disparition progressive de l'obstruction et à l'amélioration / disparition des symptômes. La question de savoir qui de la chirurgie ou de l'alcoolisation est le plus efficace a été source de nombreux débats (7,11-13,18). Par rapport à la chirurgie, les avantages de la méthode percutanée sont les suivants (11,14,15,18,19) : - Efficacités hémodynamique et fonctionnelle jugées comparable à la chirurgie selon les études - Taux de morbidité et de mortalité très faible et non supérieure à la chirurgie - Absence de sternotomie - Diminution de la durée de l'hospitalisation et surtout de la période de convalescence, le patient pouvant reprendre une activité dès son retour à domicile Certains experts émettent néanmoins des doutes quant à l'innocuité à long terme de la méthode, les zones nécrotiques pouvant servir de terrain arythmogène. Pour ces raisons, la méthode n'est pas recommandée chez les patients de moins de 40 ans (6,8). Le risque majeur de l'alcoolisation du septum proximal réside dans l'induction d'un bloc atrio-ventriculaire complet chimique, le noeud atrio-ventriculaire étant justement situé dans cette région. Ce risque augmente avec la quantité d'alcool administrée et nécessite, si persistance après trois jours, l'implantation d'un pacemaker à demeure. Selon les centres, le taux d'implantation d'un stimulateur varie ainsi entre 7% et 20% (7,14,20). L'efficacité clinique et l'incidence des complications est donc en partie liée à la compétence technique et à l'expérience de l'opérateur (7,14), mais aussi aux choix des patients. Il peut donc varier grandement selon les centres médicaux. L'étude proposée vise à analyser les résultats de l'alcoolisation obtenus à Lausanne, jusqu'à présent pas encore été étudiés, et à les comparer à ceux de la littérature.