Impacto clínico de la pancitopenia en pacientes hospitalizados

Objetivo: Determinar etiología, manifestaciones clínicas, morbimortalidad y recursos diagnósticos y terapéuticos utilizados en pacientes internados con pancitopenia. Material y métodos: Estudio protocolizado, descriptivo y observacional de 14 meses. Criterios de inclusión: pacientes internados con pancitopenia definida por hemoglobina (Hb) <12 g/dL; plaquetas <150.000/ mL y leucocitos <3.800/mL. Los datos fueron analizados con Epi Info 6.04. Resultados: Se diagnosticaron 54 casos de pancitopenia. Prevalencia: 22/1.000 egresos. Edad media: 48,72 años (DS±20,64); 29,63% fueron > 65 años y 53,70% hombres. Permanencia media: 17,13 días (DS±13,22) vs 7,25 días (DS±5,4) del Servicio (p<0.0001). Charlson medio: 7,16 (DS±2,96) y APACHEII medio: 12 (DS±5,04). El 83,33% (45/54, IC95%70,71-92,08) de las pancitopenias fueron secundarias a compromiso medular, 22 casos (40,74%; IC95%27,57-54,97) postquimioterapia (15 en neoplasias oncohematológicas y 7 en sólidas), 11 (20,37%; IC95%10,63-33,53) por mieloptisis y 4 casos (7,41%; IC95%2,06-17,89) por megaloblastosis. El 16,66% (9/54; IC95%7,92- 29,29) fue secundaria a hiperesplenismo y el 16,66% asociadas a infecciones (3 casos por SIDA). Se realizó estudio de médula ósea en 19 casos (35,18%). El 96,29% (IC95%87,25-99,55) presentó comórbidas. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (85,19%), síndrome anémico (77,8%) y púrpura (50%) fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes. Presentó sepsis el 81,48% (IC95%68,57-90,75) y el 29,63% (IC95%17,98-46,31) hemorragias. El 81,48% tuvo infecciones; el 50% de origen nosocomial y el 65,91% clínicamente documentadas. El 34,09% (IC95%20,49-49,92) tuvo aislamiento microbiológico, con hemocultivos positivos en 29,55%. El 51,85% (IC95%37,84-65,66) desarrolló neutropenia febril (75% postquimioterapia). El 64,81% recibió hemoderivados y factores estimulantes de colonias (G-CSF) el 46,34% (IC95%32,62-60,39). La mortalidad fue mayor a la media global del Servicio (16,66 vs 8,65%)(p=0.07).- Conclusiones: Las pancitopenias en pacientes hospitalizados se caracterizaron por ser secundarias a compromiso medular, hiperesplenismo e infecciones, asociarse a permanencia prolongada, altos índices de comorbilidad, complicaciones infecciosas, y mayor mortalidad que la media global del Servicio.

Bacteriemias en Mayores de 65 años : resultados de un análisis comparativo

Objetivos: Evaluar parámetros clínicos, bacteriológicos y morbimortalidad en pacientes mayores de 65 años con bacteriemia (Grupo A) y compararlos con aquellas ocurridas en menores de 65 años (grupo B) hospitalizados en un servicio de clínica médica. Material y métodos: Estudio protocolizado, descriptivo y observacional, desde 1989-2006. Criterios de inclusión: dos o más hemocultivos positivos. Análisis estadístico con Epi Info 6.4 . Resultados: Se identificaron 668 bacteriemias: 258 (38,6%) en A y 410 (61,4%) en B. La edad media fue de 74,2 años (DS±7.01) y de 47,2 años (DS±13.7) respectivamente. No hubo diferencias en la permanencia media: 19,1 días (DS±17.07) en A y 19,9 (DS±18,1) en B, ni en el origen nosocomial (40,7 vs 44%). Los focos pulmonar (31 vs 21,2%)(p<0,008) y urinario (27 vs 18,8%)(p=0.017) fue más frecuentes en A. La fiebre >de 38 ºC fue menos frecuente en A (83,8 vs 90,9%)(p=0.0068), mientras que la hipotensión arterial (40,8 vs 32,2%)(p=0.03), oliguria (41,7 vs 30,9%)(p=0.005) y encefalopatía (54,5 vs 39,4%)(p=0.00014) fueron mas comunes en A. Los bacilos gram negativos predominaron en A (46 vs 37%)(p<0.01) con diferencias entre A.baumani (9,16 vs 4,6%) y E.coli (54,1 vs 42,7%)(p<0.05) y en B fueron más frecuentes por S.aureus MS (34.39 vs 24,63)(p=0.01). El shock séptico (33,9 vs 22,4%) y nuevas insuficiencias de órganos (31,1 vs 20,1%) prevalecieron en A (p<0,001). La mortalidad fue de 34,49% para A y de 23,41% para B (p=0,018) Conclusiones: Las bacteriemias en pacientes internados mayores de 65 años comparadas con las ocurridas en pacientes. de menor edad, se caracterizaron significativamente por tener predominio del foco pulmonar y urinario, de hipotensión arterial, oliguria y encefalopatía, de bacteriemia por BGN, principalmente A. baumanii y E. coli; mayor desarrollo de shock séptico, menor frecuencia de fiebre >38°C y de bacteriemia por MSS A, y significativa mayor mortalidad.

Dengue

Fil: Attorri, Silvia. Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Médicas

Endocarditis infecciosa : significado de la disfunción renal

Objetivo: Determinar la significación clínica y pronóstica de la disfunción renal en pacientes con Endocarditis Infecciosa (EI) Material y método: Estudio protocolizado, descriptivo, observacional y transversal de pacientes con EI diagnosticados según criterios de Duke. Se realizó un análisis comparativo entre los pacientes con EI sin (Grupo Sin) y con Disfunción Renal (Grupo DR), que se definió en base a uremia > 0.60 g/l y/o creatininemia > 1.5 mg/dl y/o hematuria o proteinuria. Fueron analizados en EPI info 6.04. Resultados: De un total de 110 EI incluidas, 58 (52.7%) presentaron DR principalmente secundaria a glomerulonefritis (n 22), sepsis (n 14), insuficiencia renal crónica (n 5), insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética y nefrotoxicidad (n 4 cada una) y embólica (n 1). No hubo diferencias en la permanencia media hospitalaria (32 DS±23.3 vs 26.32 DS±17.28 días), el sexo (masculino: 60.3 vs 71.25%) y la demora diagnóstica (5.5 (DS±7.23) vs. 5.4 (DS±7.64 días)(pNS). La edad media fue mayor en el grupo DR en el LS (49.62 DS±15.71 vs 43.53 DS±17.94 años). El Grupo DR tuvo mas frecuentemente EI Definida (87.9 vs 67.3%) (p=0.0089) y no hubo diferencias en la localización Mitral (48.3 vs 48.1%) y Aórtica (44.8 vs 34.6%). La valvulopatía degenerativa se presentó en el LS en DR (34.5 VS 19.6%)(p=0.07). No hubo diferencias en la presencia de comórbidas (62.1 vs 71.2%) (pNS) pero la enfermedad últimamente fatal ocurrió mas frecuentemente en DR (51.4 vs 21.6%)(p=0.05). Al ingreso sólo la presencia de rales pulmonares (53.4 vs 32.7%) y púrpura cutánea (27.6 vs 13.5%) fueron más frecuentes en DR (p=0.05). La sepsis no controlada (34.5 vs 15.7%), insuficiencia cardíaca (51.7 vs 32.7%), encefalopatía (50 vs 27.5%), shock séptico (24.1 vs 7.8%) y fallo multiorgánico (34.5 vs 3.9%) fueron complicaciones más frecuentes en DR (p<0.05). La fiebre persistente se encontró en el LS en el grupo de DR (48.3 vs 32.7%)(p=0.09). No hubo diferencias en el hallazgo de vegetaciones por ecocardiografía (83.3 vs 75.6%). La anemia (Hb<9 mg/dl) (31.86 DS±53.41 vs 35.21 DS±7.85)(p=0.009), hipergammaglobulinemia (58.5 vs 29.8)(p=0.006) e hiperglucemia (36.1 vs 18.5)(p=0.03) se asociaron a DR. En el grupo con DR fue mas común la EI con cultivos negativos (31.5 vs 0%)(p=0.001) y el predominio de las infecciones por S. aureus Meticilino Resistente (MRSA)(21.6 vs 2.7%) (p=0.02). No hubo diferencias en la indicación de cirugía (31 vs 36.5%). La mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en DR (51.7 vs 25%)(p=0.0041)(OR 3.2, IC95%1.42-7.24). Conclusión: En los pacientes con EI la disfunción renal resultó ser un indicador de desarrollo de complicaciones infecciosas y cardíacas, de infección por MRSA y de mortalidad cruda hospitalaria.-

Significado de la pérdida de peso en pacientes hospitalizados

La pérdida involuntaria de peso es un predictor independiente de morbimortalidad, especialmente en ancianos, pacientes con cáncer, SIDA y postoperatorios. Con el objeto de determinar la significación clínica de la pérdida de peso en pacientes internados, se estudiaron 100 pacientes. La edad media fue de 57.6 años (DS±11.04); 38% mayores de 65 años y 62% hombres. La permanencia hospitalaria media fue de 13 días, superior a la media del servicio (7,3 días). El 61% pertenecían a clase social baja y 25% eran desocupados. En el 100% fue involuntaria y en ninguno fue causa de hospitalización. Tenían hiporexia 61 pacientes y 57 malnutrición. El IMC fue inferior a 20 en el 50% de los casos. La causa fue determinada en el 70% y en 72% se relacionó con la enfermedad de base, en 27% con trastornos alimentarios y con fármacos en 1%. Las etiologías más frecuentes fueron: neoplasias (34 pacientes), enfermedades crónicas (24), TBC (3) y SIDA (3). El 46% desarrollaron infecciones nosocomiales y el 100% tenían comórbidas (alcoholismo 26%, depresión 22%, diabetes 20%, EPOC 11%, insuficiencia cardiaca, cirrosis y demencia 8% c/u e insuficiencia renal 6%). La mortalidad fue del 18% y las causas más frecuentes fueron sepsis severa, fallo multiorgánico y neoplasias. Conclusiones: La pérdida significativa de peso en el paciente hospitalizado se caracterizó por ser involuntaria, asociada a clase social baja, a malnutrición, a alta taza de comorbilidad, a predisposición a infecciones nosocomiales, secundaria a enfermedades crónicas, neoplasias, tuberculosis y SIDA y a una tasa de mortalidad elevada.

Estado funcional y mortalidad en pacientes neoplásicos hospitalizados

Objetivos: Analizar el estado funcional y su relación con morbimortalidad en pacientes con neoplasias internados en Cínica Médica. Material y métodos: Estudio descriptivo, protocolizado y observacional. Se analizaron variables clínicas, estado funcional, situación anímica y morbimortalidad en pacientes oncológicos hospitalizados y se compararon pacientes con Índice de Karnofsky <40 puntos (grupo A) y >40 puntos (grupo B). Los datos fueron analizados en EPI Info 6.04. Informe de los primeros 3 meses. Resultados: En el período de estudio, ingresaron 66 pacientes con neoplasias, 21 (31.8%) en A, con Karnofsky promedio de 25 puntos (DS±12.09) y 45 (68.2%) en B, con Karnofsky promedio de 77 puntos (DS±16.65). El 77.3% presentó tumores sólidos y el 22.7% hematológicos y las neoplasias más frecuentes fueron del tracto gastrointestinal (19.6%), mama (12.1%), pulmón (9.1%) y primario oculto (7.6%). El estadio tumoral IV fue el más frecuente en ambos grupos (89.5% de A y 88.9% de B)(pNS). La edad media en A fue de 59.57 (DS±13.71) y 52.48 años (DS±15.65) en B (pNS) y el género masculino fue más frecuente en A (66.7 y 44.4% respectivamente) (p<0.05). La permanencia media fue de 17.57 en A (DS±20.84) y de 13.53 días (DS±16.29) en B (pNS). La evaluación de Actividades Básicas de la Vida Diaria [0.81 (DS±1.25) vs 4.57 puntos (DS±1.15)] y Actividades Instrumentales [0.57 (DS±0.74) vs 4 puntos (DS±1.37)] fue superior en B (p<0.05) y no hubo diferencias en la comorbilidad (85.7 vs 82.2%)(pNS). Las infecciones (52.4 vs 26.7%), causa social (38.1 vs 4.4%), complicaciones neoplásicas (81 vs 51.1%) y dolor (81 vs 51.1%) fueron los motivos de internación más frecuentes en A (p<0.05). Los pacientes de A recibieron con mayor frecuencia cuidados paliativos (90.5 vs46.7%) y quimioterapia (90.5 vs 46.7%)(p<0.05), sin diferencias en radioterapia (23.8 vs 13.3%) y cirugía (33.3 vs 33.3%)(pNS). No hubo diferencias entre ambos grupos en la presencia de depresión clínica (69.9 vs 53.3%) y pérdida de peso (86.4 vs 84.2%)(pNS). El síndrome confusional (85.7 vs 11.1%), postración (61.9 vs 6.7%) y escaras (23.8 vs 4.4%) fueron más frecuentes en A (p<0.05). La mortalidad hospitalaria fue 52.4% en A y 8.9% en B (p<0.05). Conclusiones: El grado de estado funcional evaluado por Karnofsky menor de 40 puntos se asoció significativamente a: mayor mortalidad, uso de quimioterapia, cuidados paliativos, internación por infecciones, dolor y complicaciones neoplásicas y presencia de síndrome confusional, postración y escaras de decúbito (p<0.05).

Técnica de colocación de sonda vesical en el servicio de urgencias del Hospital Enfermeros Argentinos

En el presente trabajo, la recolección de datos se hizo a través de una planilla de observación, mientras el personal de enfermería del servicio de Urgencias del Hospital Enfermeros Argentinos realizaba la técnica del cateterismo vesical. En el marco teórico se tratan las infecciones urinarias asociadas al cateterismo vesical, las infecciones intrahospitalarias, y por último la técnica de un correcto lavado de manos según la OMS. Las tablas y los gráficos demuestran cuáles son los pasos de la técnica que no se cumplen, y otorgan la base para la propuesta de cambios necesarios para mejorar la calidad de atención en este servicio de urgencias. Se presentan los aspectos más importantes en relación con el sondaje vesical, instando a los profesionales de enfermería a reflexionar sobre la significativa necesidad de conocer las indicaciones y los riesgos de este procedimiento, y sobre la responsabilidad que asumimos para que la colocación de este cateterismo a un paciente crítico, sea un acto de enfermería coherente dentro de los principios éticos que asegure la calidad del cuidado, previniendo complicaciones al paciente y su familia.

Enfermedades infecciosas gastrointestinales

El presente trabajo fue realizado en el Servicio de Internación Pediátrica NºII del Hospital Dr. Humberto Notti, ubicado en Banderas de los Andes 2603, en el departamento de Guaymallén. Está orientado a investigar la relación que existe entre la aparición de infecciones gastrointestinales y el origen social, tomando como muestra a los pacientes menores de 5 años internados en dicho servicio comprendidos entre los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2013. El objetivo de esta investigación es encontrar y determinar la relación que existe entre las variables mencionadas anteriormente, como así también determinar y valorar los conocimientos previos que poseen los familiares del paciente, acerca de factores importantes que pueden influir como el lavado de manos, manipulación de alimentos y nutrición; es decir describir el aspecto socio cultural de los mismos.

Factores que predisponen los embarazos en adolescentes

El presente trabajo ha sido realizado en el Hospital público, Teodoro J. Schestakow, ubicado en el departamento de San Rafael. Los datos para realizar la investigación se tomaron de las consultas al servicio de obstetricia de todas las adolescentes embarazadas de 12 a 19 años. Se indagó acerca de este fenómeno, que es claramente un problema social, ya que a afecta un considerable número de mujeres adolescentes. La sexualidad es una importante dimensión en la vida humana, fuente permanente en la gestión, comunicación, afecto y satisfacción, que influye de manera diferente en el modo y la forma en que se establezca. Sin embargo, los adolescentes no están preparados para asumir una relación responsable y llegan a esta sin haber adquirido los conocimientos y valores suficientes que le aseguren una vida equilibrada y responsable. Estos jóvenes son portadores de una conducta sexual de riesgo, promiscuidad o embarazos no deseados y por último propensos a las infecciones de transmisión sexual entre otras consecuencias, de hecho se convierten en personas inestables tanto emocional como sexualmente. La adolescencia se define como una etapa entre la niñez y la edad adulta que se inicia con cambios pubertades y se caracteriza por profundas transformaciones biológicas, psicológicas y sociales. Etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, concretándose en tres etapas, adolescencia temprana, adolescencia media y adolescencia tardía. La maternidad adolescente, es cuando ésta se presenta en dichas etapas considerada también como maternidad precoz. Esta investigación tuvo como finalidad indagar sobre aspectos personales, generales y además sobre los conocimientos sexuales de cada adolescente encuestada. Los puntos principales versaron sobre su situación educativa, religión, estado civil, lugar de procedencia, dependencia económica, lugar de atención médica, edad de la primera regla y relación sexual y conocimientos de métodos anticonceptivos. El impacto del embarazo en la adolescencia es psicosocial y se traduce en deserción escolar en su gran mayoría, desempleo, fracaso en las relaciones de pareja, mayor cantidad de niños prematuros al nacer, bajo peso y/o desnutrición. En San Rafael el incremento del embarazo y partos en edades tempranas, demuestran una creciente evolución que pasa de un 21,9% del total de nacidos en el 2011, al 36,6% en el 2012, según estadísticas cedidas por el hospital Teodoro J. Schestakow, lo que demostró un aumento de un 14,7% a año terminado.

Lesiones estomatológicas del VPH genotipo 16 en la pre-adolescencia

El virus del Papiloma Humano infecta de manera selectiva al epitelio de la piel y las mucosas. Cuando se producen las infecciones, éstas pueden ser asintomáticas, provocando lesiones de tipos verrugosos o asociados a diversas neoplasias, benignos o malignos del tracto respiratorio superior y la cavidad bucal principalmente. Se presenta el caso de una niña con lesiones orales producidas por el VPH. Las lesiones se manifiestan clínicamente: elevadas, pediculadas y de superficie papilar; otras son planas y difusas sobre una base sésil.

Influencia de las conductas adaptativas sobre el estado periodontal

Las enfermedades periodontales son infecciones asociadas a microorganismos patogénicos y alteraciones en la respuesta del huésped. Se desarrollan cuando se produce un desequilibrio entre los microorganismos y los mecanismos de defensa del individuo. Los factores psicosociales como el estrés y las conductas de afrontamiento inadecuadas al mismo pueden ejercer efectos inmunosupresivos, incrementando la susceptibilidad a periodontitis. La resiliencia es la capacidad de autosostén para enfrentar situaciones estresantes, es decir que es la capacidad de encarar los problemas en forma activa con conductas de afrontamiento adecuadas, para atenuar los efectos del estrés y recuperarse superando el problema. La evidencia demuestra que hay una clara asociación entre las enfermedades periodontales y las conductas de afrontamiento frente al estrés

Tabaquismo : su influencia sobre la enfermedad periodontal

Las enfermedades periodontales son infecciones asociadas a microorganismos patogénicos y alteraciones en la respuesta del huesped. Se desarrollan cuando se produce un desequilibrio entre los microorganismos y los mecanismos de defensa del individuo. Los factores ambientales como el tabaquismo pueden ejercer efectos inmunosupresivos, medioambientales negativos, incrementando la susceptibilidad a periodontitis. La evidencia demuestra que hay una clara asociación entre las enfermedades periodontales y el tabaquismo.

Podredumbre parda del melocotonero (Monilinia spp.) : detección, identificación de especies y contribución a la epidemiología de la enfermedad

Monilinia spp. (M. laxa, M. fructigena y M. fructicola) causa marchitez en brotes y flores, chancros en ramas y podredumbre de la fruta de hueso provocando pérdidas económicas importantes en años con climatología favorable para el desarrollo de la enfermedad, particularmente en variedades tardías de melocotonero y nectarino. En estos huéspedes en España, hasta el momento, la especie predominante es M. laxa y, en menor proporción, M. fructigena. La reciente introducción en Europa de la especie de cuarentena M. fructicola hace necesaria una detección e identificación rápida de cada una de las especies. Además, hay diversos aspectos de la etiología y epidemiología de la enfermedad que no se conocen en las condiciones de cultivo españolas. En un primer objetivo de esta Tesis se ha abordado la detección e identificación de las especies de Monilinia spp. causantes de podredumbre parda. El estudio de las bases epidemiológicas para el control de la enfermedad constituye el fin del segundo objetivo. Para la detección del género Monilinia en material vegetal por PCR, diferenciándolo de otros hongos presentes en la superficie del melocotonero, se diseñaron una pareja de cebadores siguiendo un análisis del ADN ribosomal. La discriminación entre especies de Monilinia se consiguió utilizando marcadores SCAR (región amplificada de secuencia caracterizada), obtenidos después de un estudio de marcadores polimórficos de ADN amplificados al azar (RAPDs). También fue diseñado un control interno de amplificación (CI) basado en la utilización de un plásmido con secuencias de los cebadores diferenciadores del género, para ser utilizado en el protocolo de diagnóstico de la podredumbre parda con el fin de reconocer falsos negativos debidos a la inhibición de PCR por componentes celulares del material vegetal. Se disponía de un kit comercial que permitía distinguir Monilinia de otros géneros y M. fructicola del resto de especies mediante anticuerpos monoclonales utilizando la técnica DAS-ELISA. En esta Tesis se probaron diferentes fuentes de material como micelio ó conidias procedentes de cultivos en APD, o el micelio de la superficie de frutas o de momias frescas, como formas de antígeno. Los resultados obtenidos con ELISA se compararon con la identificación por métodos morfológico-culturales y por PCR con los cebadores desarrollados en esta Tesis. Los resultados demostraron la posibilidad de una detección temprana en frutas frescas por este método, realzando las posibilidades de una diagnosis temprana para una prevención más eficaz de M. fructicola en fruta de hueso. El estudio epidemiológico de la enfermedad comenzó con la determinación de las principales fuentes de inóculo primario y su importancia relativa en melocotoneros y nectarinos del valle del Ebro. Para ello se muestrearon 9 huertos durante los años 2003 a 2005 recogiendo todas las momias, frutos abortados, gomas, chancros, y brotes necróticos en los árboles. También se recogieron brotes aparentemente sanos y muestras de material vegetal situados en el suelo. En estas muestras se determinó la presencia de Monilinia spp. Los resultados mostraron que la fuente principal de inóculo son las momias que se quedan en los árboles en las que la supervivencia del hongo tras el invierno es muy alta. También son fuentes de inóculo las momias del suelo y los brotes necróticos. De aquí se deriva que una recomendación importante para los agricultores es que deben eliminar este material de los huertos. Un aspecto no estudiado en melocotonero o nectarino en España es la posible relación que puede darse entre la incidencia de infecciones latentes en los frutos inmaduros a lo largo del cultivo y la incidencia de podredumbre en los frutos en el momento de la recolección y en postcosecha. Esta relación se había observado previamente en otros frutales de hueso infectados con M. fructicola en diversos países del mundo. Para estudiar esta relación se realizaron ensayos en cinco huertos comerciales de melocotonero y nectarino situados en el Valle del Ebro en cuatro estados fenológicos durante los años 2000-2002. No se observaron infecciones latentes en botón rosa, dándose la máxima incidencia en precosecha, aunque en algunos huertos se daba otro pico en el endurecimiento del embrión. La especie prevaleciente fue M. laxa. Se obtuvo una correlación positiva significativa entre la incidencia de infecciones latentes y la incidencia de podredumbre en postcosecha. Se desarrolló también un modelo de predicción de las infecciones latentes en función de la temperatura (T) y el periodo de humectación (W). Este modelo indicaba que T y W explicaban el 83% de la variación en la incidencia de infecciones latentes causadas por Monilinia spp. Por debajo de 8ºC no se predecían latentes, necesitándose más de 22h de W para predecir la ocurrencia de latentes con T = 8ºC, mientras que solo se necesitaban 5h de W a 25ºC. Se hicieron también ensayos en condiciones controladas para determinar la relación entre la incidencia de las infecciones latentes, las condiciones ambientales (T y W), la concentración de inóculo del patógeno (I) y el estado de desarrollo del huésped (S) y para validar el modelo de predicción desarrollado con los experimentos de campo. Estos ensayos se llevaron cabo con flores y frutos de nectarino procedentes de un huerto comercial en seis estados fenológicos en los años 2004 y 2005, demostrándose que la incidencia de podredumbre en postcosecha y de infecciones latentes estaba afectada por T, W, I y S. En los frutos se producían infecciones latentes cuando la T no era adecuada para el desarrollo de podredumbre. Una vez desarrollado el embrión eran necesarias más de 4-5h de W al día y un inóculo superior a 104 conidias ml-1 para que se desarrollase o podredumbre o infección latente. La ecuación del modelo obtenido con los datos de campo era capaz de predecir los datos observados en estos experimentos. Para evaluar el efecto del inóculo de Monilinia spp. en la incidencia de infecciones latentes y de podredumbre de frutos en postcosecha se hicieron 11 experimentos en huertos comerciales de melocotonero y nectarino del Valle del Ebro durante 2002 a 2005. Se observó una correlación positiva entre los números de conidias de Monilinia spp. en la superficie de los frutos y la incidencia de infecciones latentes De los estudios anteriores se deducen otras dos recomendaciones importantes para los agricultores: las estrategias de control deben tener en cuenta las infecciones latentes y estimar el riesgo potencial de las mismas basándose en la T y W. Deben tener también en cuenta la concentración de esporas de Monilinia spp. en la superficie de los frutos para disminuir el riesgo de podredumbre parda. El conocimiento de la estructura poblacional de los patógenos sienta las bases para establecer métodos más eficaces de manejo de las enfermedades. Por ello en esta Tesis se ha estudiado el grado de diversidad genética entre distintas poblaciones de M. laxa en diferentes localidades españolas utilizando 144 marcadores RAPDs (59 polimórficos y 85 monomórficos) y 21 aislados. El análisis de la estructura de la población reveló que la diversidad genética dentro de las subpoblaciones (huertos) (HS) representaba el 97% de la diversidad genética (HT), mientras que la diversidad genética entre subpoblaciones (DST) sólo representaba un 3% del total de esta diversidad. La magnitud relativa de la diferenciación génica entre subpoblaciones (GST) alcanzaba 0,032 y el número estimado de migrantes por generación (Nm) fue de 15,1. Los resultados obtenidos en los dendrogramas estaban de acuerdo con el análisis de diversidad génica. Las agrupaciones obtenidas eran independientes del huerto de procedencia, año o huésped. En la Tesis se discute la importancia relativa de las diferentes fuentes evolutivas en las poblaciones de M. laxa. Finalmente se realizó un muestreo en distintos huertos de melocotonero y nectarino del Valle del Ebro para determinar la existencia o no de aislados resistentes a los fungicidas del grupo de los benzimidazoles y las dicarboximidas, fungicidas utilizados habitualmente para el control de la podredumbre parda y con alto riesgo de desarrollar resistencia en las poblaciones patógenas. El análisis de 114 aislados de M. laxa con los fungicidas Benomilo (bencimidazol) (1Bg m.a ml-1), e Iprodiona (dicarboximida) (5Bg m.a ml-1), mostró que ninguno era resistente en las dosis ensayadas. Monilinia spp. (M. laxa, M. fructigena and M. fructicola) cause bud and flower wilt, canker in branches and stone fruit rot giving rise important economic losses in years with appropriate environmental conditions, it is particularly important in late varieties of peach and nectarine. Right now, M. laxa is the major species for peach and nectarine in Spain followed by M. fructigena, in a smaller proportion. The recent introduction of the quarantine organism M. fructicola in Europe makes detection and identification of each one of the species necessary. In addition, there are different aspects of disease etiology and epidemiology that are not well known in Spain conditions. The first goal of this Thesis was the detection and identification of Monilinia spp. causing brown rot. Study of the epidemiology basis for disease control was the second objective. A pair of primers for PCR detection was designed based on the ribosomal DNA sequence in order to detect Monilinia spp. in plant material and to discriminate it from other fungi colonizing peach tree surface. Discrimination among Monilinia spp. was successful by SCAR markers (Sequence Characterized Amplified Region), obtained after a random amplified polymorphic DNA markers (RAPDs) study. An internal control for the PCR (CI) based on the use of a mimic plasmid designed on the primers specific for Monilinia was constructed to be used in diagnosis protocol for brown rot in order to avoid false negatives due to the inhibition of PCR as consequence of remained plant material. A commercial kit based on DAS-ELISA and monoclonals antibodies was successfully tested to distinguish Monilinia from other fungus genera and M. fructicola from other Monilinia species. Different materials such as micelium or conidias from APD cultures, or micelium from fresh fruit surfaces or mummies were tested in this Thesis, as antigens. Results obtained by ELISA were compared to classical identification by morphologic methods and PCR with the primers developed in this Thesis. Results demonstrated the possibility of an early detection in fresh fruits by this method for a more effective prevention of M. fructicola in stone fruit. The epidemiology study of the disease started with the determination of the main sources of primary inoculum and its relative importance in peach trees and nectarines in the Ebro valley. Nine orchards were evaluated during years 2003 to 2005 collecting all mummies, aborted fruits, rubbers, cankers, and necrotic buds from the trees. Apparently healthy buds and plant material located in the ground were also collected. In these samples presence of Monilinia spp. was determined. Results showed that the main inoculum sources are mummies that stay in the trees and where fungus survival after the winter is very high. Mummies on the ground and the necrotics buds are also sources of inoculum. As consequence of this an important recommendation for the growers is the removal of this material of the orchards. An important issue not well studied in peach or nectarine in Spain is the possible relationship between the incidence of latent infections in the immature fruits and the incidence of fruit rot at harvesting and postharvesting. This relationship had been previously shown in other stone fruit trees infected with M. fructicola in different countries over the world. In order to study this relationship experiments were run in five commercial peach and nectarine orchards located in the Ebro Valley in four phenologic states from 2000 to 2002. Latent infections were not observed in pink button, the maxima incidence arise in preharvest, although in some orchards another increase occurred in the embryo hardening. The most prevalence species was M. laxa. A significant positive correlation between the incidence of latent infections and the incidence of rot in postharvest was obtained. A prediction model of the latent infections based on the temperature (T) and the wetness duration (W) was also developed. This model showed that T and W explained 83% of the variation in latent infection incidence caused by Monilinia spp. Below 8ºC latent infection was not predicted, more than 22h of W with T = 8ºC were needed to predict latent infection occurrence of, whereas at 25ºC just 5h of W were enough. Tests under controlled conditions were also made to determine the relationship among latent infections incidence, environmental conditions (T and W), inoculum concentration of the pathogen (I) and development state of the host (S) to validate the prediction model developed on the field experiments. These tests were made with flowers and fruits of nectarine coming from a commercial orchard, in six phenologic states in 2004 and 2005, showing that incidence of rot in postharvest and latent infections were affected by T, W, I and S. In fruits latent infections took place when the T was not suitable for rot development. Once developed the embryo, more than 4-5h of W per day and higher inoculums (104 conidia ml-1) were necessary for rot or latent infection development. The equation of the model obtained with the field data was able to predict the data observed in these experiments. In order to evaluate the effect of inoculum of Monilinia spp. in the incidence of latent infections and of rot of fruits in postharvest, 11 experiments in commercial orchards of peach and nectarine of the Ebro Valley were performed from 2002 to 2005. A positive correlation between the conidial numbers of Monilinia spp. in the surface of the fruits and the incidence of latent infections was observed. Based on those studies other two important recommendations for the agriculturists are deduced: control strategies must consider the latent infections and potential risk based on the T and W. Spores concentration of Monilinia spp. in the surface of fruits must be also taken in concern to reduce the brown rot risk. The knowledge of the population structure of the pathogens determines the bases to establish more effective methods of diseases handling. For that reason in this Thesis the degree of genetic diversity among different M. laxa populations has been studied in different Spanish locations using 144 RAPDs markers (59 polymorphic and 85 monomorphics) on 21 fungal isolates. The analysis of the structure of the population revealed that the genetic diversity within the subpopulations (orchards) (HS) represented 97% of the genetic diversity (HT), whereas the genetic diversity between subpopulations (DST) only represented a 3% of the total of this diversity. The relative magnitude of the genic differentiation between subpopulations (GST) reached 0.032 and the considered number of migrantes by generation (Nm) was of 15.1. The results obtained in dendrograms were in agreement with the analysis of genic diversity. The obtained groupings were independent of the orchard of origin, year or host. In the Thesis the relative importance of the different evolutionary sources in the populations from M. laxa is discussed. Finally a sampling of resistant isolates in different orchards from peach and nectarine of Ebro Valley was made to determine the existence of fungicide resistance of the group of benzimidazoles and the dicarboximidas, fungicides used habitually for the control of rot brown and with high risk of resistance developing in the pathogenic populations. The analysis of 114 isolated ones of M. laxa with the fungicides Benomilo (bencimidazol) (1Bg m.a ml-1), and Iprodiona (dicarboximida) (5Bg m.a ml-1), showed no resistant in the doses evaluated.

Estudio de viabilidad técnica de un Sistema de Información de Salud basado en DHIS2 en Paraguay

El estudio de viabilidad realizado en este proyecto fin de carrera constituye uno más de los muchos que ya se han elaborado para adaptar la herramienta DHIS2 al contexto concreto de un país, y se apoya en toda la experiencia previa acumulada a lo largo de los años en países de Asia, África y, más recientemente, América Latina. DHIS2 es software libre y cuenta con una comunidad de usuarios muy activa repartida por todo el mundo. El objetivo de este proyecto es la realización de un estudio de viabilidad técnica e institucional para implementar el software DHIS2 como sistema de información sanitaria de la Dirección General de Vigilancia en Salud de Paraguay. Para realizar el estudio primero se analizará en profundidad la herramienta DHIS2 para conocer lo que se puede hacer y lo que no; luego se estudiará el sistema de información utilizado actualmente en la DGVS identificando los flujos de datos; y finalmente se implementará una demostración de DHIS2 adaptada a la DGVS. El sistema de información de la DGVS está basado en el envío de fichas de notificación, las cuales son almacenadas y analizadas mediante hojas de cálculo MS Excel. El uso de estas hojas como base de datos puede provocar problemas de inconsistencia y duplicidad en los datos, y se vuelve inmanejable cuando el volumen es muy grande. Por otro lado, rellenar las fichas de notificación de manera manual genera un gran número de errores debido a letra ilegible, problema considerado como uno de los principales por el personal de la DGVS. En este contexto, un sistema de información como DHIS2 podría mejorar y hacer más eficiente todo el proceso de recogida, almacenamiento, análisis y presentación de los datos. El análisis del flujo de datos se realiza mediante la elección de tres fichas de notificación, las cuales servirán de elemento conductor a lo largo de todo el recorrido: Síndromes Febriles Agudos e Infecciones Respiratorias Agudas como fichas individuales y la Planilla Semanal de Notificación Obligatoria como ficha agregada. A continuación se configura DHIS2 para implementar una demostración que incluya las tres fichas anteriores, la cual será utilizada para realizar pruebas de funcionamiento y organizar talleres de formación con el personal de la DGVS. Luego se comprueba que DHIS2 cumple las normas establecidas por el MSPyBS para poder integrarse dentro del sistema de información global y ser compatible con el resto de subsistemas que componen el MSPyBS. También se consigue la integración a DHIS2 del histórico de datos de la DGVS. La valoración general de DHIS2 como sistema de información para la DGVS es muy positiva, si bien se han detectado dos condicionantes importantes que marcarán su éxito. Desde el punto de vista técnico, la baja conectividad a Internet existente en Paraguay puede dificultar su correcto funcionamiento. La buena noticia es que el Ministerio, por un lado, prevé mejorar el acceso en el corto plazo y DHIS2, por otro, planea potenciar el soporte para trabajar con cortes en la conexión. Desde le punto de vista institucional, todo quedará condicionado a la voluntad de la dirección de la DGVS para dar apoyo y favorecer el uso de esta aplicación.