A reference handbook of the medical sciences : embracing the entirerange of scientific and practical medicine and allied science

UANL

Who has responsibility for access to essential medical drugs in the developing world?

L’accès aux traitements de base est un enjeu crucial pour la santé, la pauvreté et le développement. La responsabilité en matière d’accès est alors une question essentielle. Le huitième Objectif du Millénaire pour le Développement postule qu’en coopération avec les firmes pharmaceutiques, l’accès aux traitements essentiels doit être assuré. Les principales parties prenantes qui doivent engager leur responsabilité pour l’accès aux médicaments sont (1) l’industrie pharmaceutique, (2) les gouvernements, (3) la société au sens large, et (4) les individus (qu’ils soient ou non malades). Quatre approches permettent d’appréhender la responsabilité: (a) l’approche déontologique; (b) l’utilitarisme; (c) l’égalitarisme; (b) l’approche basée sur les droits de l’homme. Ces quatre arguments peuvent être utilisés pour assigner une responsabilité aux gouvernements dans l’accès aux médicaments. Le papier conclut qu’il est parfois difficile de distinguer entre ces quatre approches et qu’un « glissement-d’échelle » de la responsabilité est une voie utile pour appréhender les rôles des quatre principales parties prenantes dans l’accès aux médicaments, dépendant du pays ou de la région et de son environnement interne.

Évolution des discours publics des autorités de santé au Québec en matière de gestion du poids

L’augmentation observée de la prévalence du surpoids et de l’obésité au Québec comme ailleurs en Occident inquiète tant les gouvernements que les autorités médicales. Afin de contenir ce phénomène qui est désormais décrit comme une pandémie d’obésité, ces organisations y sont allées de différentes initiatives et recommandations, dans un contexte d’inefficacité avérée des interventions de gestion de poids à caractère clinique et d’émergence de stratégies de prévention dont l’efficacité et la sécurité à long terme restent encore à démontrer. Méthode : L’objet de cette recherche a été de décrire l’évolution du discours des organismes officiels de santé au Québec en matière de gestion du poids par l’analyse de contenu. Cette analyse a eu recours à une grille de plus de 160 documents produits au cours des 60 dernières années par les gouvernements, les autorités professionnelles et les médias québécois. Résultats et discussion : L’analyse révèle que l’évolution du discours de ces organisations s’inscrit dans trois continuums : le pathologique (une évolution, une gradation, une inflation étymologique du sens qui est donné au poids problématique); la surveillance (avec l’établissement de critères rationnels, la surveillance d’abord individuelle est devenue collective et s’est institutionnalisée); la responsabilisation (la responsabilité du poids s’est déplacée de l’individu vers le collectif puis vers le social). Ces continuums illustrent un déplacement de la manière de conceptualiser le poids de la sphère privée vers la sphère publique. Cette analyse révèle aussi qu’il y a à l’œuvre un exercice disciplinaire propre à une moralisation qui s’appuie sur la prémisse que l’augmentation de la prévalence touche toute la population de manière égale. Or, il n’en est rien.

Le dilemme de la promotion de la santé en Amérique latine : les cas de l’Argentine et du Brésil

À partir des années 1980, la théorisation de la promotion de la santé et sa mise en place font partie de l’agenda des organisations internationales de santé et de plusieurs gouvernements. Cependant, une certaine tension est observable dans la compréhension de la promotion de la santé, et ce, dès ses débuts. En effet, elle est conçue en général selon une approche comportementale comme stratégie pour le changement de comportements individuels ou collectifs qui met l’accent sur les facteurs de risque et très peu fréquemment conçue selon une approche structurelle, incluant une action sur les déterminants structurels des sociétés responsables de l’état de santé des populations dans une mesure plus importante que les systèmes de soins. Cette recherche qualitative –étude de cas multiples- menée en Argentine et au Brésil, vise à analyser la place et la compréhension de la promotion de la santé dans les politiques nationales de santé de deux pays à travers l’analyse du processus d’élaboration des politiques publiques. Nous viserons à distinguer la promotion de la santé en tant que comportementale ou structurelle et à expliquer les raisons pour lesquelles elle est comprise de telle ou telle autre façon. Finalement, nous essayerons d’identifier les opportunités pour qu’une approche structurelle de la promotion de la santé soit adoptée dans la politique nationale de santé. Les données analysées proviennent d’entrevues semi-structurées (n=28) et de documents divers : sites gouvernementaux sur Internet, documents remis par les interviewés, documents officiels, soit gouvernementaux, soit des organismes de coopération et de financement. Notre cadre conceptuel s’est inspiré des trois modèles : celui du changement des politiques publiques de Sabatier et Jenkins-Smith (1999 ; 2009), celui des courants politiques de Kingdon (1984) et le cadre conceptuel proposé par Walt (1994) pour l’analyse du rôle des organisations internationales. Nous avons identifié deux niveaux d’analyse : l’organisation de l’État et le sous-système de santé. Nous avons aussi tenu compte de l’influence des événements externes et des organisations internationales de coopération technique et de financement. Notre démarche vise à observer, à analyser et à comprendre la façon dont ces niveaux influencent la place et la compréhension de la promotion de la santé dans la politique nationale de santé. La perspective temporelle de plus de douze années nous a permis de mener une analyse sur plusieurs années et de mieux comprendre le changement de la politique de santé à différents moments de son histoire ainsi que l’identification des acteurs et des coalitions les plus importants depuis l’origine des champs de la santé publique dans les deux pays. Les résultats de notre analyse montrent que la promotion de la santé – conçue selon une approche structurelle – ne fait pas encore partie du courant principal de la politique nationale de santé dans aucun des deux pays. Cependant, les explications diffèrent : En Argentine, on observe un sous-système de santé fragmenté avec prédominance du modèle médical ; les actions menées renforcent ce fonctionnement en ne permettant pas la discussion à propos des valeurs sous-jacentes à l’organisation du système de santé ni sur son changement en fonction des besoins de santé du pays. Au Brésil, la réforme sanitaire questionne le modèle préexistant et arrive à instaurer la santé comme droit au niveau de l’État. L’accent mis sur l’organisation des services réduit la compréhension de la promotion de la santé à une « politique nationale de promotion de la santé » qui vise le changement des comportements. L’analyse du rôle des organisations internationales montre deux situations différentes dans les deux pays : pour l’Argentine, il existe une dépendance majeure autant à l’agenda qu’au financement de ces organisations. Le manque d’un agenda national en matière de promotion de la santé fait que le pays adopte l’agenda international avec très peu des questionnements. Dans le cas du Brésil, la situation est bien différente et on observe une capacité importante à négocier avec la coopération internationale. Cela se fait aussi avec un intérêt du pays pour l’adoption de l’agenda des organisations internationales dans le but d’une reconnaissance et de sa participation à des instances internationales. Alors, pour des raisons différentes, les deux pays adoptent l’agenda international de la promotion de la santé avec une approche comportementale. À partir de notre recherche, nous considérons que cinq réflexions doivent guider l’analyse de la promotion de la santé en Amérique latine : 1) Les processus de réforme de l’État des années 1990 et ses conséquences actuelles (type de réforme, valeurs sociétales, arrangements constitutionnels) ; 2) Les processus de réforme des systèmes de santé avec un regard sur la composante de décentralisation (réforme sanitaire ou administrative ?, quel modèle prédomine dans le champ de la santé publique ?) ; 3) La revalorisation des soins primaires de santé de la fin des années 1990 (quel impact dans le pays ?) ; 4) La tendance à la réduction des propositions élargies autant des politiques que des programmes ; et 5) Les défis actuels des systèmes de santé (travailler avec d’autres secteurs pour produire de la santé, pour incorporer et pour mieux maîtriser les déterminants sociaux et structuraux de santé). Les résultats de notre analyse nous permettent d’identifier l’importance du rôle du gouvernement national par rapport au développement et à la compréhension de la promotion de la santé. De plus, cette recherche montre que même s’il existe une influence du contexte et de l’idéologie du gouvernement sur la compréhension de la promotion et l’inclusion des déterminants sociaux de santé, c’est l’organisation de l’État avec ces valeurs de base qui sera déterminante dans la création des conditions pour le développement d’une promotion de la santé structurelle. Alors que la littérature sur la promotion de la santé accorde encore très peu de place au rôle du niveau national et de l’État dans son développement, il est clair que ces derniers ont un impact fondamental sur la place de la promotion de la santé dans la politique et sur la façon de la comprendre et de la mettre en place. Les théories utilisées pour cette recherche nous ont aidée à modéliser notre cadre conceptuel et à mener une démarche d’analyse des politiques publiques. Cette démarche permet d’améliorer les connaissances sur le changement de la politique nationale de santé par rapport à la promotion de la santé en tenant compte des dynamiques gouvernementales, champ peu exploré encore. Ce cadre conceptuel, à la fois souple et rigoureux, pourrait s’avérer approprié pour mener d’autres recherches similaires portant sur la place et la compréhension de la promotion de la santé dans les politiques nationales de santé dans d’autres pays de l’Amérique latine.

Accroissement de la prévalence du TDA/H, de la consommation de psychostimulants et des symptômes dépressifs : l’importance du contexte social évaluée à partir des effets d’âge, de période et de cohorte

La présente thèse de doctorat visait d’abord à valider les résultats des études antérieures démontrant un accroissement de la prévalence des problèmes de santé mentale et ensuite, à évaluer l’importance du contexte social dans l’explication des changements de prévalence, à partir des effets d’âge, de période et de cohorte. L’atteinte de ces objectifs s’est faite à partir de deux études empiriques, chacune ciblant sa propre problématique en santé mentale. La première étude, basée sur les données de l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) de Statistique Canada, a permis de conclure à un accroissement réel de la prévalence du diagnostic de trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDA/H) et de la consommation de psychostimulants chez les enfants canadiens entre 1994 et 2007. Toutefois, cette tendance n’est ni constante, ni universelle, puisque des effets de période et d’âge apparaissent clairement : l’augmentation des prévalences est uniquement remarquée dans les années 2000, et survient seulement chez les enfants d’âge scolaire. L’identification d’inégalités de prévalence dues à la période historique et à l’âge des enfants souligne l’importance du contexte social dans la problématique du diagnostic de TDA/H et de la consommation de psychostimulants. La seconde étude a été réalisée à partir des données du Panel Study of Belgian Households (PSBH) et cherchait à expliquer l’accroissement des symptômes dépressifs observé ces vingt dernières années chez les adultes belges. L’utilisation de l’analyse multiniveaux longitudinale permettant la distinction des effets d’âge et des effets de cohortes a été privilégiée. Bien que l’intensité des symptômes dépressifs ait varié de manière relativement importante chez les individus au cours des années 1990, nos conclusions démontrent que les symptômes auto-rapportés de dépression sont davantage associés aux conditions de vie, qu’à la personnalité. L’augmentation résulte d’un effet de la succession des cohortes, où les individus des cohortes les plus récentes rapportent toujours une plus grande intensité de symptômes dépressifs que les individus des cohortes précédentes. Les membres d’une même cohorte de naissance partagent donc des expériences communes à un âge similaire, ce qui a un impact durable sur leurs comportements et sur leur santé mentale. De manière générale, les résultats des deux articles empiriques ont, chacun à leur manière, confirmé la réalité de l’accroissement des problèmes de santé mentale dans les sociétés occidentales contemporaines, et permis de constater que la prévalence diffère selon l’âge et la cohorte de naissance des individus, ainsi que selon la période historique, renforçant ainsi l’hypothèse de l’importance des facteurs sociaux dans l’étiologie des problèmes de santé mentale. Bien que la nature de ces facteurs n’ait pu être testée de manière directe, de nombreuses explications sociales furent tout de même proposées. À cet égard, des changements dans les normes comportementales associées à l’âge, dans les normes sociales, dans la conceptualisation des troubles mentaux, des modifications dans la sphère éducative, ainsi que des innovations pharmacologiques, médicales et technologiques constituent des explications sociales aux effets d’âge, de période et de cohorte qui ont été observés.

Le service sanitaire de la Compagnie du canal de Suez (1860-1914) : médecine coloniale ou medical encounter?

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Using Google Analytics to evaluate an email information literacy program for medical and dental students

Objectives: An email information literacy program has been effective for over a decade at Université de Montréal’s Health Library. Students periodically receive messages highlighting the content of guides on the library’s website. We wish to evaluate, using Google Analytics, the effects of the program on specific webpage statistics. Using the data collected, we may pinpoint popular guides as well as others that need improvement. Methods: In the program, first and second-year medical (MD) or dental (DMD) students receive eight bi-monthly email messages. The DMD mailing list also includes graduate students and professors. Enrollment to the program is optional for MDs, but mandatory for DMDs. Google Analytics (GA) profiles have been configured for the libraries websites to collect visitor statistics since June 2009. The GA Links Builder was used to design unique links specifically associated with the originating emails. This approach allowed us to gather information on guide usage, such as the visitor’s program of study, duration of page viewing, number of pages viewed per visit, as well as browsing data. We also followed the evolution of clicks on GA unique links over time, as we believed that users may keep the library's emails and refer to them to access specific information. Results: The proportion of students who actually clicked the email links was, on average, less than 5%. MD and DMD students behaved differently regarding guide views, number of pages visited and length of time on the site. The CINAHL guide was the most visited for DMD students whereas MD students consulted the Pharmaceutical information guide most often. We noted that some students visited referred guides several weeks after receiving messages, thus keeping them for future reference; browsing to additional pages on the library website was also frequent. Conclusion: The mitigated success of the program prompted us to directly survey students on the format, frequency and usefulness of messages. The information gathered from GA links as well as from the survey will allow us to redesign our web content and modify our email information literacy program so that messages are more attractive, timely and useful for students.

Biomédecine et médecines alternatives : alliance possible ou scission inévitable? : le cas des acupuncteurs à Montréal

Si l’alternative est de nos jours et dans nos sociétés occidentales un concept de plus en plus en vogue, son caractère lui, en demeure pas moins ambigu. En effet, et alors même que nombre de pratiques dites alternatives émergent de part et d’autre de la société, en faire allusion dans certains domaines équivaut à s’affliger soi-même d’une étiquette sur laquelle serait inscrite « New-Age » en caractère gras. Pourtant, son caractère loin d’évoquer cette seule dimension, semble par ailleurs être conséquente d un déséquilibre de plus en plus prégnant au sein même des prérogatives de l’État. Ce mémoire tente donc de rendre compte de ce phénomène tout en investiguant les répercussions de cette asymétrie sur l’intégration de pratiques médicales alternatives au Québec. Ceci dans l’intention non seulement d’explorer davantage la nature de la relation entre médecine alternative et biomédecine, mais aussi afin de poser un nouveau regard sur son expansion. Un regard, lequel permettrait potentiellement de poser les jalons nécessaires à un espace de conciliation entre les médecines, lequel découlerait alors d’un nouvel équilibre au cœur des prérogatives mêmes de l’État.

Guidelines for Reducing the Negative Public Health Impacts of Medical Tourism

Étude de cas / Case study

Conflict of Interest Policies at Canadian Universities and Medical Schools: Some Lessons from the AMSA PharmFree Scorecard

Article

Only if “je est un autre” Can I Recognise You: Reflections on Canada’s Process of Constitutional Recognition of the “Preexistence of Distinctive Aborignial Societies”

1er Prix du concours d'initiation à la recherche organisé par le Regroupement Droit et Changements. La Loi sur les Indiens institutionnalise toujours de nombreuses facettes de ce qu’est être « Indien » pour beaucoup d’individus au Canada et un changement de perspective doit être opéré. Cet essai puise dans la pensée du philosophe Theodor Adorno pour réfléchir aux tentatives de reconnaissance juridique par le Canada des individus et sociétés autochtones en vertu de l’article 35 de la Constitution. L’auteur présente la théorie de la dialectique négative d’Adorno de 1966 sur le rapport à l’altérité, à partir de l’analyse de la professeure Drucilla Cornell, afin d’identifier ce que sa pensée prescrit pour établir des rapports non-oppressants entre Autochtones et non-Autochtones et leurs gouvernements aujourd’hui. La dialectique négative est particulièrement appropriée à la tentative de reconnaissance juridique de l’existence des sociétés autochtones par le Canada, du fait de leur statut marginalisé et de leurs revendications à la spécificité. Après avoir établi un tel cadre, l’auteur souligne que des précédentes tentatives de reconnaissances se sont soldées par des échecs en raison des désaccords au niveau des valeurs impliquées et des concepts utilisés auxquels elles ont donné lieu. Le processus de signature des traités numérotés de 1871-1921 est employé comme illustration en raison de son résultat souvent décrit aujourd’hui comme coercitif et injuste en dépit du discours de négociation sur un pied d’égalité l’ayant accompagné. Les critiques contemporaines de la politique en vigueur de mise en œuvre de l’autonomie gouvernementale autochtone par des accords négociés sont également présentées, afin d’illustrer que des désaccords quant à la manière dont l’État canadien entend reconnaître les peuples autochtones persistent à ce jour. L’auteur ajoute que, du point de vue de la dialectique négative, de tels désaccords doivent nécessairement être résolus pour que des rapports moins oppressifs puissent être établis. L’auteur conclut que la dialectique négative impose à la fois de se considérer soi-même (« je est un autre ») et de considérer l’autre comme au-delà des limites de sa propre pensée. La Cour suprême a déjà reconnu que la seule perspective de la common law n’est pas suffisante pour parvenir à une réconciliation des souverainetés des Autochtones et de la Couronne en vertu de la Constitution. Le concept de common law de fiduciaire présente un véhicule juridique intéressant pour une reconfiguration plus profonde par le gouvernement canadien de son rapport avec les peuples autochtones, priorisant processus plutôt que résultats et relations plutôt que certitude. Il doit toutefois être gardé à l’esprit que la reconnaissance de ces peuples par l’État canadien par le prisme de la pensée d’Adorno présente non seulement le défi d’inclure de nouvelles perspectives, mais également de remettre en cause les prémisses fondamentales à partir desquelles on considère la communauté canadienne en général.

Could Staying Human in Medical Training Help Make Medicine Humane? Review of Allan D. Peterkin, Staying Human During Residency Training

Compte-rendu / Review

Inégalités en santé et vie de quartier : le sentiment d'appartenance comme déterminant de la santé chez des femmes vivant dans le quartier Hochelaga-Maisonneuve

Ce mémoire s’inscrit dans un contexte où les inégalités sociales ne cessent d’augmenter. Dans les sociétés occidentales, le fossé entre les riches et les pauvres se creuse de plus en plus et celui-ci influence les inégalités de santé. À Montréal, il existe un écart d’espérance de vie de plus de dix ans entre les résidents des quartiers les plus riches et ceux des plus pauvres. Ce mémoire se penche sur ce phénomène en s’attardant aux liens entre les inégalités de santé et le sentiment d’appartenance des résidentes d’Hochelaga-Maisonneuve. À travers l’analyse d’un corpus de données recueillies par une recension des écrits, par des entretiens semi-dirigés ainsi que par des séances d’observations participantes, des pistes de réflexion à ce sujet s’en dégagent. Après avoir exposé une recension des écrits brossant les principaux concepts utilisés dans ce mémoire, ainsi qu’un cadre méthodologique décrivant la cueillette de données et le contexte de l’étude, la perception qu’ont les répondantes de leur santé, ainsi que les facteurs y contribuant sont adressés. Les inégalités de santé étant comprises au-delà de leur aspect individuel, ce projet met de l’avant l’importance des environnements physique et social ainsi que des dynamiques d’inclusion et d’exclusion sur la création de celles-ci.

Rôle du métabolisme énergétique dans un contexte de vieillissement chez C. elegans

L’incidence constante des maladies liées à l’âge reflète un réel enjeu dans nos sociétés actuelles, principalement lorsqu’il est question des cas de cancers, d’accidents cérébraux et de maladies neurodégénératives. Ces désordres sont liés à l’augmentation de l’espérance de vie et à un vieillissement de la population. Les coûts, estimés en milliards de dollars, représentent des sommes de plus en plus importantes. Bien que les efforts déployés soient importants, aucun traitement n’a encore été trouvé. Les maladies neurodégénératives, telles que la maladie d’Alzheimer, de Parkinson, d’Huntington ou la sclérose latérale amyotrophique (SLA), caractérisées par la dégénérescence d’un type neuronal spécifique à chaque pathologie, représentent un défi important. Les mécanismes de déclenchement de la pathologie sont encore nébuleux, de plus il est maintenant clair que certains de ces désordres impliquent de nombreux gènes impliqués dans diverses voies de signalisation induisant le dysfonctionnement de processus biologiques importants, tel que le métabolisme. Dans nos sociétés occidentales, une problématique, directement lié à notre style de vie s’ajoute. L’augmentation des quantités de sucre et de gras dans nos diètes a amené à un accroissement des cas de diabètes de type II, d’obésité et de maladies coronariennes. Néanmoins, le métabolisme du glucose, principale source énergétique du cerveau, est primordial à la survie de n’importe quel organisme. Lors de ces travaux, deux études effectuées à l’aide de l’organisme Caenorhabditis elegans ont porté sur un rôle protecteur du glucose dans un contexte de vieillissement pathologique et dans des conditions de stress cellulaire. Le vieillissement semble accéléré dans un environnement enrichi en glucose. Cependant, les sujets traités ont démontré une résistance importante à différents stress et aussi à la présence de protéines toxiques impliquées dans la SLA et la maladie de Huntington. Dans un deuxième temps, nous avons démontré que ces effets peuvent aussi être transmis à la génération suivante. Un environnement enrichi en glucose a pour bénéfice de permettre une meilleure résistance de la progéniture, sans pour autant transmettre les effets néfastes dû au vieillissement accéléré.