Dépistage du VIH: les médecins aux urgences de Suisse Romande connaissent-­‐ils les recommandations suisses ?

Contexte¦Le VIH reste une des préoccupations majeures de santé publique dans le monde. Le nombre de patients infectés en Europe continue de croître et s'élève, en 2008, à 2.3 millions (1). De plus, environ 30 % des personnes séropositives ignorent leur statut et, de ce fait, contribuent à la propagation de l'épidémie. Ces patients sont responsables de la moitié des nouveaux cas du VIH (2) ; ils transmettent, en effet, 3.5 fois plus l'infection que les patients dont le diagnostic est connu (3).¦Aux USA, en raison de l'épidémiologie actuelle du VIH, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont, en septembre 2006, mis le point sur la nécessité d'étendre drastiquement les tests et, de ce fait, ont publié de nouvelles recommandations. Non seulement, le test devra dépasser les groupes à risque dans les zones à grande prévalence mais aussi, être répandu à toute la population adulte de 13 à 64 ans sauf si la prévalence du VIH est en dessous de 0.1 % (4). Cette démarche est appelée routine opt-out HIV screening et plusieurs arguments parlent en faveur d'un dépistage systématique. Cette maladie rempli tout d'abord les 4 critères pour l'introduction d'un dépistage systématique : une maladie grave pouvant être mise en évidence avant l'apparition des symptômes, son diagnostic améliore la survie par une progression moins rapide et diminution de la mortalité, des tests de dépistage sensibles et spécifiques sont disponibles et les coûts sont moindres en comparaison aux bénéfices (5). Aux USA, 73 % des patients diagnostiqués à un stade avancé de l'infection VIH entre 2001 et 2005 avaient eu recours à l'utilisation des systèmes de soins au moins une fois dans les 8 ans précédant le diagnostic (6). Ces occasions manquées font aussi partie des arguments en faveur d'un dépistage systématique. En règle générale, le médecin se basant uniquement sur les symptômes et signes, ainsi que sur l'anamnèse sexuelle sous-estime la population à tester. Ce problème de sélection des candidats n'a plus lieu d'être lors d'un tel screening. Après cette publication des recommandations du CDC, qui introduit le dépistage systématique, il a été constaté que seulement 1/3 du personnel soignant interrogé connaissait les nouvelles directives et seulement 20 % offrait un dépistage de routine à tous les patients concernés (7). Cette étude nous montre alors qu'il est impératif de vérifier le niveau de connaissances des médecins après la publication de nouvelles recommandations.¦Devant le problème de l'épidémie du VIH, la Suisse opte pour une stratégie différente à celle des Etats-Unis. La Commission d'experts clinique et thérapie VIH et SIDA (CCT) de l'OFSP a tout d'abord publié, en 2007, des recommandations destinées à diminuer le nombre d'infections VIH non diagnostiquées, grâce à un dépistage initié par le médecin (8). Cette approche, appelée provider initiated counselling and testing (PICT), complétait alors celle du voluntary counselling and testing (VCT) qui préconisait un dépistage sur la demande du patient. Malheureusement, le taux d'infections diagnostiquées à un stade avancé a stagné aux environs de 30 % jusqu'en 2008 (9), raison pour laquelle l'OFSP apporte, en 2010, des modifications du PICT. Ces modifications exposent différentes situations où le test du VIH devrait être envisagé et apportent des précisions quant à la manière de le proposer. En effet, lors d'une suspicion de primo-infection, le médecin doit expliquer au patient qu'un dépistage du VIH est indiqué, un entretien conseil est réalisé avec des informations concernant la contagiosité élevée du virus à ce stade de l'infection. Si le patient présente un tableau clinique qui s'inscrit dans le diagnostic différentiel d'une infection VIH, le médecin propose le test de manière systématique. Il doit alors informer le patient qu'un tel test sera effectué dans le cadre d'une démarche diagnostique, sauf si celui-ci s'y oppose. Enfin, dans d'autres situations telles que sur la demande du patient ou si celui-ci fait partie d'un groupe de population à grande prévalence d'infection VIH, le médecin procède à une anamnèse sexuelle, suivie d'un entretien conseil et du test si l'accord explicite du patient a été obtenu (10).¦Nous pouvons donc constater les différentes stratégies face à l'épidémie du VIH entre les USA et la Suisse. Il est nécessaire d'évaluer les conséquences de ces applications afin d'adopter la conduite la plus efficace en terme de dépistage, pour amener à une diminution des transmissions, une baisse de la morbidité et mortalité. Aux USA, des études ont été faites afin d'évaluer l'impact de l'approche opt-out qui montrent que le screening augmente la probabilité d'être diagnostiqué (11). En revanche, en Suisse, aucune étude de ce type n'a été entreprise à l'heure actuelle. Nous savons également qu'il existe un hiatus entre la publication de nouvelles recommandations et l'application de celles-ci en pratique. Le 1er obstacle à la mise en oeuvre des guidelines étant leur méconnaissance (12), il est alors pertinent de tester les connaissances des médecins des urgences d'Hôpitaux de Suisse au sujet des nouvelles recommandations sur le dépistage du VIH de l'OFSP de mars 2010.¦Objectifs¦Montrer que les recommandations de l'OFSP de mars 2010 ne sont pas connues des médecins suisses.¦Méthodes¦Nous testerons la connaissance des médecins concernant ces recommandations via un questionnaire qui sera distribué lors d'un colloque organisé à cet effet avec tous les médecins du service des urgences d'un même établissement. Il n'y aura qu'une séance afin d'éviter d'éventuels biais (transmission d'informations d'un groupe à un autre). Ils recevront tout d'abord une lettre informative, accompagnée d'un formulaire de consentement pour l'utilisation des données de manière anonyme. La feuille d'information est rédigée de façon à ne pas influencer les candidats pour les réponses aux questions. Le questionnaire comprend deux parties, une première qui comprend divers cas cliniques. Les candidats devront dire si ces situations se trouvent, selon eux, dans les nouvelles recommandations de l'OFSP en termes de dépistage du VIH et indiquer la probabilité d'effectuer le test en pratique. La deuxième partie interrogera sur la manière de proposer le test au patient. La durée nécessaire pour remplir le questionnaire est estimée à 15 minutes.¦Le questionnaire élaboré avec la collaboration de Mme Dubois de l'UMSP à Lausanne et vont être testés par une vingtaine de médecins de premier recours de Vidy Med et Vidy Source, deux centres d'urgences lausannois.¦Réstulats escomptés¦Les médecins suisse ne sont pas au courant des nouvelles recommandations concernant le dépistage du VIH.¦Plus-value escomptée¦Après le passage du questionnaire, nous ferons une succincte présentation afin d'informer les médecins au sujet de ces recommandations. Aussi, l'analyse des résultats du questionnaire nous permettra d'agir au bon niveau pour que les nouvelles recommandations de l'OFSP de mars 2010 soient connues et appliquées, tout en ayant comme objectif l'amélioration du dépistage du VIH.

The inhibition of MAPK potentiates the anti-angiogenic efficacy of mTOR inhibitors

Malgré les nombreux progrès effectués dans la compréhension du cancer, cette maladie reste encore souvent incurable.¦Récemment, il a été démontré qu'afin de progresser un cancer doit développer de nouveaux vaisseaux sanguins lors d'un processus appelé angiogenèse tumorale. Il a aussi été démontré que l'inhibition de ce processus réduisait la croissance tumorale et de ce fait représente une importante cible thérapeutique contre le cancer.¦Les mécanismes impliqués dans l'angiogenèse tumorale ont été partiellement caractérisés et impliquent la prolifération, la survie et la migration des cellules endothéliales, cellules qui forment la paroi des vaisseaux sanguins. Quelques molécules régulant ces fonctions endothéliales ont été identifiées. Parmi celle-ci, une protéine intracellulaire appelée mTOR joue un rôle important dans l'angiogenèse tumorale. En effet, l'inhibition de mTOR par des molécules telle que la rapamycine, réduit l'angiogenèse dans de nombreux modèles expérimentaux ainsi que dans les tumeurs de patients traités par ces inhibiteurs.¦Notre étude montre toutefois que l'inhibition de mTOR dans les cellules endothéliales induit l'activation d'autres molécules comme la MAPK qui favorise la prolifération et la survie endothéliale et de ce fait réduit la capacité anti-angiogénique des inhibiteurs de mTOR. De plus, nous avons montré que le traitement de cellules endothéliales par des inhibiteurs de mTOR en combinaison avec des inhibiteurs de MAPK diminuait la prolifération, la survie et la migration endothéliales de manière additive comparée à une inhibition de mTOR ou de MAPK seule. Nous avons obtenu des résultats similaires dans un modèle d'angiogenèse in vitro. Finalement, nos résultats ont été confirmés in vivo dans un modèle de xénogreffe tumorale chez la souris immuno-compromise. Un traitement combiné d'inhibiteurs de mTOR et de MAPK produisait un effet anti-angiogénique supérieur à un traitement d'inhibiteur de mTOR ou de MAPK seul chez les souris immuno-compromises porteuses de tumeurs sous-cutanées.¦En résumé, nos résultats montrent que l'inhibition de mTOR dans les cellules endothéliales induit l'activation de MAPK qui compromet l'efficacité anti-angiogénique des inhibiteurs de mTOR. Ils démontrent également que la combinaison d'inhibiteurs de mTOR et de MAPK induit une efficacité anti-angiogénique supérieure à une inhibition de mTOR ou de MAPK seule. Nous proposons ainsi que l'utilisation de protocoles thérapeutiques qui bloquent à la fois mTOR et MAPK représente une approche prometteuse pour bloquer l'angiogenèse tumorale et donc la progression tumorale et mérite d'être évaluée chez les patients souffrant de cancers.

Predicting spatial patterns of plant biodiversity : from species to communities

Understanding the distribution and composition of species assemblages and being able to predict them in space and time are highly important tasks io investigate the fate of biodiversity in the current global changes context. Species distribution models are tools that have proven useful to predict the potential distribution of species by relating their occurrences to environmental variables. Species assemblages can then be predicted by combining the prediction of individual species models. In the first part of my thesis, I tested the importance of new environmental predictors to improve species distribution prediction. I showed that edaphic variables, above all soil pH and nitrogen content could be important in species distribution models. In a second chapter, I tested the influence of different resolution of predictors on the predictive ability of species distribution models. I showed that fine resolution predictors could ameliorate the models for some species by giving a better estimation of the micro-topographic condition that species tolerate, but that fine resolution predictors for climatic factors still need to be ameliorated. The second goal of my thesis was to test the ability of empirical models to predict species assemblages' characteristics such as species richness or functional attributes. I showed that species richness could be modelled efficiently and that the resulting prediction gave a more realistic estimate of the number of species than when obtaining it by stacking outputs of single species distribution models. Regarding the prediction of functional characteristics (plant height, leaf surface, seed mass) of plant assemblages, mean and extreme values of functional traits were better predictable than indices reflecting the diversity of traits in the community. This approach proved interesting to understand which environmental conditions influence particular aspects of the vegetation functioning. It could also be useful to predict climate change impacts on the vegetation. In the last part of my thesis, I studied the capacity of stacked species distribution models to predict the plant assemblages. I showed that this method tended to over-predict the number of species and that the composition of the community was not predicted exactly either. Finally, I combined the results of macro- ecological models obtained in the preceding chapters with stacked species distribution models and showed that this approach reduced significantly the number of species predicted and that the prediction of the composition is also ameliorated in some cases. These results showed that this method is promising. It needs now to be tested on further data sets. - Comprendre la manière dont les plantes se répartissent dans l'environnement et s'organisent en communauté est une question primordiale dans le contexte actuel de changements globaux. Cette connaissance peut nous aider à sauvegarder la diversité des espèces et les écosystèmes. Des méthodes statistiques nous permettent de prédire la distribution des espèces de plantes dans l'espace géographique et dans le temps. Ces modèles de distribution d'espèces, relient les occurrences d'une espèce avec des variables environnementales pour décrire sa distribution potentielle. Cette méthode a fait ses preuves pour ce qui est de la prédiction d'espèces individuelles. Plus récemment plusieurs tentatives de cumul de modèles d'espèces individuelles ont été réalisées afin de prédire la composition des communautés végétales. Le premier objectif de mon travail est d'améliorer les modèles de distribution en testant l'importance de nouvelles variables prédictives. Parmi différentes variables édaphiques, le pH et la teneur en azote du sol se sont avérés des facteurs non négligeables pour prédire la distribution des plantes. Je démontre aussi dans un second chapitre que les prédicteurs environnementaux à fine résolution permettent de refléter les conditions micro-topographiques subies par les plantes mais qu'ils doivent encore être améliorés avant de pouvoir être employés de manière efficace dans les modèles. Le deuxième objectif de ce travail consistait à étudier le développement de modèles prédictifs pour des attributs des communautés végétales tels que, par exemple, la richesse en espèces rencontrée à chaque point. Je démontre qu'il est possible de prédire par ce biais des valeurs de richesse spécifiques plus réalistes qu'en sommant les prédictions obtenues précédemment pour des espèces individuelles. J'ai également prédit dans l'espace et dans le temps des caractéristiques de la végétation telles que sa hauteur moyenne, minimale et maximale. Cette approche peut être utile pour comprendre quels facteurs environnementaux promeuvent différents types de végétation ainsi que pour évaluer les changements à attendre au niveau de la végétation dans le futur sous différents régimes de changements climatiques. Dans une troisième partie de ma thèse, j'ai exploré la possibilité de prédire les assemblages de plantes premièrement en cumulant les prédictions obtenues à partir de modèles individuels pour chaque espèce. Cette méthode a le défaut de prédire trop d'espèces par rapport à ce qui est observé en réalité. J'ai finalement employé le modèle de richesse en espèce développé précédemment pour contraindre les résultats du modèle d'assemblage de plantes. Cela a permis l'amélioration des modèles en réduisant la sur-prédiction et en améliorant la prédiction de la composition en espèces. Cette méthode semble prometteuse mais de nouveaux tests sont nécessaires pour bien évaluer ses capacités.

Analyse des réseaux sociaux appliquée à l'organisation d'événements sportifs : le cas de la World Gymnaestrada Lausanne 2011

Au cours des trente dernières années, de nombreuses villes, régions et pays, ont développé des politiques publiques d'accueil systématique d'événements sportifs. La concurrence globalisée qui en résulte demande des ressources dont les pouvoirs publics ne disposent pas nécessairement. Dès lors, la stratégie de développement par l'accueil d'événements sportifs est généralement rendue possible par un regroupement d'acteurs issus du secteur public, privé et du milieu associatif sous la forme d'une coalition. C'est à cette fragmentation de la gouvernance urbaine et au fonctionnement du réseau qui en découle que s'intéresse ce cahier. En prenant comme cas d'étude la World Gymnaestrada Lausanne 2011, il nous a été possible d'appliquer une analyse des réseaux sociaux à la coalition qui s'est formée autour de la manifestation. Cette approche, récente pour analyser les événements sportifs dans le contexte des villes européennes, nous a permis d'observer une prédominance des pouvoirs publics dans le réseau entourant la manifestation. Les observations suggèrent également que l'organisation de l'événement, et sa réussite, permet aux autorités de la ville de Lausanne de gagner en légitimité auprès des acteurs du réseau.

La recherche biomédicale en Suisse : espace social, discours et pratiques

Cette étude porte sur la recherche biomédicale en Suisse dans une perspective interprétative. Elle s'intéresse à l'usage que font les acteurs scientifiques et institutionnels de la catégorie «biomédical», à la signification qu'ils en donnent et aux processus de structuration de la recherche biomédicale autour de ces enjeux de catégorisation. Nous avons formulé l'hypothèse que le «biomédical» pouvait être considéré comme un label, à savoir une stratégie discursive de positionnement des acteurs, ou pouvait constituer un champ, à savoir un espace social de recherche fortement structuré. Pour pouvoir vérifier la validité de ces hypothèses, trois perspectives analytiques ont été retenues: topographie, discours et pratiques. Dans un premier temps, nous avons établi une topographie de la recherche biomédicale en repérant les acteurs (et leur appartenance disciplinaire) et les institutions qui s'associent au terme «biomédical», que ce soit pour décrire des institutions ou des projets de recherche. Les résultats de cette analyse offrent une première approximation d'un espace de la recherche en donnant une image d'un domaine peu unifié. Ainsi, l'usage de la catégorie «biomédical» dans les projets des chercheurs n'est pas le fait des seuls médecins et biologistes, mais également de représentants d'autres disciplines. La physique, la chimie et les sciences de l'ingénieur occupent ainsi également une place très importante dans cet espace de recherche. Puis, dans une perspective discursive, nous avons analysé le «biomédical» non seulement comme un label, mais également comme un objet-frontière permettant d'articuler différentes significations, de produire du sens là où des univers de recherche pourraient s'opposer, ou à coordonner des politiques qui ne l'étaient pas. L'analyse des différentes définitions du «biomédical» nous a confirmé l'existence d'un espace social marqué par une grande diversité disciplinaire, toutefois articulé autour d'un coeur médical et, plus particulièrement, d'une application médicale (potentielle ou actuelle). De plus, il ne semble pas y avoir de profondes luttes pour l'établissement de limites claires au «biomédical». Finalement, nous avons étudié les différentes activités de la production des savoirs (carrières, financement, collaboration, publication, etc.). Cette analyse a permis de comprendre que la diversité des définitions et des significations que les acteurs attribuent à la catégorie «biomédical» a aussi un ancrage dans la matérialité des réseaux sociotechniques dans lesquels les chercheurs s'inscrivent. Ces éléments confirment l'idée d'une fragmentation et d'une hétérogénéité de l'espace de la recherche biomédicale. En dépit de cette fragmentation, nous avons également montré que différentes mesures et instruments d'action publique visant à organiser et réguler les pratiques des chercheurs sont mis en oeuvre. Néanmoins et paradoxalement, la recherche biomédicale ne constitue pas pour autant un objet de politique scientifique abordé par les autorités politiques, en tous les cas pas sous l'angle de la catégorie «biomédical». Ces différents niveaux d'analyse ont permis d'arriver à la conclusion que la catégorie «biomédical» n'est pas suffisamment institutionnalisée et que le degré d'interaction entre l'ensemble des chercheurs qui en font usage est trop faible pour que l'on puisse considérer le «biomédical» comme un espace social fortement organisé et structuré, à savoir un champ de la recherche biomédicale. Cela est principalement lié au fait que les acteurs ne partagent pas les mêmes définitions de ce qu'est (ou devrait être) le «biomédical», que leurs pratiques de recherche s'inscrivent dans des univers relativement séparés, et que cette diversité ne donne pas lieu à de fortes luttes pour l'imposition d'une définition légitime ou de normes d'excellence scientifiques dominantes. Par contre, les analyses ont permis de confirmer la validité du «biomédical» comme label, puisque les acteurs se servent de cette catégorie pour valoriser leurs pratiques de recherche et se positionner, même si d'autres notions ont émergé ces dernières années («translationnel», «biotech», «medtech», médecine personnalisée, etc.). On peut, in fine, considérer le «biomédical» comme un probable langage commun («objet-frontière») reposant tant sur la scientificisation du médical que sur la médicalisation des sciences («de base» et «techniques »), visant à améliorer les conditions de possibilité d'un dialogue fructueux entre chercheurs fondamentaux et cliniciens.

Targeting anticancer therapy : clinical and preclinical approaches

AbstractCancer treatment has shifted from cytotoxic and nonspecific chemotherapy to chronic treatment with targeted molecular therapies. These new classes of drugs directed against cancer-specific molecules and signaling pathways, act at a particular level of the tumor cell development. However, in both types of therapeutic approaches (standard cytotoxic chemotherapy and targeted signal transduction inhibitions), toxicity and side effects can occur. The aim of this thesis was to investigate various approaches to improve the activity and tolerability of cancer treatment, in a clinical setting, a) by molecular targeting through the use of tyrosine kinase inhibitors (TKIs), whose dosage can be adapted to each patient according to plasma levels, and, b) in a preclinical model, by tissue targeting with locoregional administration of cytotoxic chemotherapy to increase drug exposure in the target tissue while reducing systemic toxicity of the treatment.A comprehensive program for the Therapeutic Drug Monitoring (TDM) of the new class of targeted anticancer drugs of TKIs in patient's blood has been therefore initiated comprising the setting up, validation and clinical application of a multiplex assay by liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry of TKIs in plasma from cancer patients. Information on drugs exposure may be clinically useful for an optimal follow-up of patients' anticancer treatment, especially in case of less than optimal clinical response, occurrence of adverse drug reaction effects and the numerous risks of drug-drug interactions. In this context, better knowledge of the potential drug interactions between TKIs and widely prescribed co- medications is of critical importance for clinicians, to improve their daily care of cancer patients. For one of the first TKI imatinib, TDM interpretation is nowadays based on total plasma concentrations but, only the unbound (free) form is likely to enter cell to exert its pharmacological action. Pharmacokinetic analysis of the total and free plasma level of imatinib measured simultaneously in patients have allowed to refine and validate a population pharmacokinetic model integrating factors influencing in patients the exposure of pharmacological active species. The equation developed from this model may be used for extrapolating free imatinib plasma concentration based on the total plasma levels that are currently measured in TDM from patients. Finally, the specific influence of Pglycoprotein on the intracellular disposition of TKIs has been studies in cell systems using the siRNA silencing approach.Another approach to enhance the selectivity of anticancer treatment may be achieved by the loco-regional administration of a cytostatic agent to the target organ while sparing non- affected tissues. Isolated lung perfusion (ILP) was designed for the treatment of loco-regional malignancies of the lung but clinical results have been so far disappointing. It has been shown in a preclinical model in rats that ILP with the cytotoxic agent doxorubicin alone allows a high drug uptake in lung tissue, and a low systemic toxicity, but was characterized by a high spatial tissular heterogeneity in drug exposure and doxorubicin uptake in tumor was comparatively smaller than in normal lung tissue. Photodynamic therapy (PDT) is a new approach for the treatment of superficial tumors, and implies the application of a sensitizer activated by a laser light at a specific wavelength, that disrupts endothelial barrier of tumor vessels to increase locally the distribution of cytostatics into the tumor tissue. PDT pre-treatment before intravenous administration of liposomal doxorubicin was indeed shown to selectively increase drug uptake in tumors in a rat model of sarcoma tumors to the lung.RésuméLe traitement de certains cancers s'est progressivement transformé et est passé de la chimiothérapie, cytotoxique et non spécifique, au traitement chronique des patients avec des thérapies moléculaires ciblées. Ces médicaments ont une action ciblée en interférant à un niveau spécifique du développement de la cellule tumorale. Dans les deux types d'approches thérapeutiques (chimiothérapie cytotoxique et traitements ciblés), on est confronté à la présence de toxicité et aux effets secondaires du traitement anticancéreux. Le but de cette thèse a donc été d'étudier diverses approches visant à améliorer l'efficacité et la tolérabilité du traitement anticancéreux, a) dans le cadre d'une recherche clinique, par le ciblage moléculaire grâce aux inhibiteurs de tyrosines kinases (TKIs) dont la posologie est adaptée à chaque patient, et b) dans un modèle préclinique, par le ciblage tissulaire grâce à l'administration locorégionale de chimiothérapie cytotoxique, afin d'augmenter l'exposition dans le tissu cible et de réduire la toxicité systémique du traitement.Un programme de recherche sur le suivi thérapeutique (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) des inhibiteurs de tyrosine kinases a été ainsi mis en place et a impliqué le développement, la validation et l'application clinique d'une méthode multiplex par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem des TKIs chez les patients souffrant de cancer. L'information fournie par le TDM sur l'exposition des patients aux traitements ciblés est cliniquement utile et est susceptible d'optimiser la dose administrée, notamment dans les cas où la réponse clinique au traitement des patients est sous-optimale, en présence d'effets secondaires du traitement ciblé, ou lorsque des risques d'interactions médicamenteuses sont suspectés. Dans ce contexte, l'étude des interactions entre les TKIs et les co-médications couramment associées est utile pour les cliniciens en charge d'améliorer au jour le jour la prise en charge du traitement anticancéreux. Pour le premier TKI imatinib, l'interprétation TDM est actuellement basée sur la mesure des concentrations plasmatiques totales alors que seule la fraction libre (médicament non lié aux protéines plasmatiques circulantes) est susceptible de pénétrer dans la cellule pour exercer son action pharmacologique. L'analyse pharmacocinétique des taux plasmatiques totaux et libres d'imatinib mesurés simultanément chez les patients a permis d'affiner et de valider un modèle de pharmacocinétique de population qui intègre les facteurs influençant l'exposition à la fraction de médicament pharmacologiquement active. L'équation développée à partir de ce modèle permet d'extrapoler les concentrations libres d'imatinib à partir des concentrations plasmatiques totales qui sont actuellement mesurées lors du TDM des patients. Finalement, l'influence de la P-glycoprotéine sur la disposition cellulaire des TKIs a été étudiée dans un modèle cellulaire utilisant l'approche par la technologie du siRNA permettant de bloquer sélectivement l'expression du gène de cette protéine d'efflux des médicaments.Une autre approche pour augmenter la sélectivité du traitement anticancéreux consiste en une administration loco-régionale d'un agent cytostatique directement au sein de l'organe cible tout en préservant les tissus sains. La perfusion isolée du poumon (ILP) a été conçue pour le traitement loco-régional des cancers affectant les tissus pulmonaires mais les résultats cliniques ont été jusqu'à ce jour décevants. Dans des modèles précliniques chez le rat, il a pu être démontré que l'ILP avec la doxorubicine, un agent cytotoxique, administré seul, permet une exposition élevée au niveau du tissu pulmonaire, et une faible toxicité systémique. Toutefois, cette technique est caractérisée par une importante variabilité de la distribution dans les tissus pulmonaires et une pénétration du médicament au sein de la tumeur comparativement plus faible que dans les tissus sains.La thérapie photodynamique (PDT) est une nouvelle approche pour le traitement des tumeurs superficielles, qui consiste en l'application d'un agent sensibilisateur activé par une lumière laser de longueur d'onde spécifique, qui perturbe l'intégrité physiologique de la barrière endothéliale des vaisseaux alimentant la tumeur et permet d'augmenter localement la pénétration des agents cytostatiques.Nos études ont montré qu'un pré-traitement par PDT permet d'augmenter sélectivement l'absorption de doxorubicine dans les tumeurs lors d'administration i.v. de doxorubicine liposomale dans un modèle de sarcome de poumons de rongeurs.Résumé large publicDepuis une dizaine d'année, le traitement de certains cancers s'est progressivement transformé et les patients qui devaient jusqu'alors subir des chimiothérapies, toxiques et non spécifiques, peuvent maintenant bénéficier de traitements chroniques avec des thérapies ciblées. Avec les deux types d'approches thérapeutiques, on reste cependant confronté à la toxicité et aux effets secondaires du traitement.Le but de cette thèse a été d'étudier chez les patients et dans des modèles précliniques les diverses approches visant à améliorer l'activité et la tolérance des traitements à travers un meilleur ciblage de la thérapie anticancéreuse. Cet effort de recherche nous a conduits à nous intéresser à l'optimisation du traitement par les inhibiteurs de tyrosines kinases (TKIs), une nouvelle génération d'agents anticancéreux ciblés agissant sélectivement sur les cellules tumorales, en particulier chez les patients souffrant de leucémie myéloïde chronique et de tumeurs stromales gastro-intestinales. L'activité clinique ainsi que la toxicité de ces TKIs paraissent dépendre non pas de la dose de médicament administrée, mais de la quantité de médicaments circulant dans le sang auxquelles les tumeurs cancéreuses sont exposées et qui varient beaucoup d'un patient à l'autre. A cet effet, nous avons développé une méthode par chromatographie couplée à la spectrométrie de masse pour mesurer chez les patients les taux de médicaments de la classe des TKIs dans la perspective de piloter le traitement par une approche de suivi thérapeutique (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Le TDM repose sur la mesure de la quantité de médicament dans le sang d'un patient dans le but d'adapter individuellement la posologie la plus appropriée: des quantités insuffisantes de médicament dans le sang peuvent conduire à un échec thérapeutique alors qu'un taux sanguin excessif peut entraîner des manifestations toxiques.Dans une seconde partie préclinique, nous nous sommes concentrés sur l'optimisation de la chimiothérapie loco-régionale dans un modèle de sarcome du poumon chez le rat, afin d'augmenter l'exposition dans la tumeur tout en réduisant la toxicité dans les tissus non affectés.La perfusion isolée du poumon (ILP) permet d'administrer un médicament anticancéreux cytotoxique comme la doxorubicine, sélectivement au niveau le tissu pulmonaire où sont généralement localisées les métastases de sarcome. L'administration par ILP de doxorubicine, toxique pour le coeur, a permis une forte accumulation des médicaments dans le poumon, tout en épargnant le coeur. Il a été malheureusement constaté que la doxorubicine ne pénètre que faiblement dans la tumeur sarcomateuse, témoignant des réponses cliniques décevantes observées avec cette approche en clinique. Nous avons ainsi étudié l'impact sur la pénétration tumorale de l'association d'une chimiothérapie cytotoxique avec la thérapie photodynamique (PDT) qui consiste en l'irradiation spécifique du tissu-cible cancéreux, après l'administration d'un agent photosensibilisateur. Dans ce modèle animal, nous avons observé qu'un traitement par PDT permet effectivement d'augmenter de façon sélective l'accumulation de doxorubicine dans les tumeurs lors d'administration intraveineuse de médicament.

Ombres et lumières de l'accès public a la défibrillation [Public access defibrillation]

La stratégie d'accès public à la défibrillation (APD) comprend l'installation de défibrillateurs automatiques externes (DAE) dans les lieux publics et l'entraînement de sauveteurs non professionnels à la réanimation cardio pulmonaire et à la défibrillation (RCP-D). Cette approche est recommandée pour le traitement des arrêts cardiaques (ACR) dans les lieux publics. Beaucoup d'études d'observation, mais peu d'études randomisées s'intéressant à cette approche ont été publiées. Cet article résume les différentes approches proposées dans le cadre d'APD. A notre avis, l'installation de DAE dans des lieux publics ou le choix d'une stratégie alternative doivent être précédés d'une étude de la démographie locale des ACR et de l'entraînement du plus grand nombre possible de laïcs à la reconnaissance des signes précurseurs d'ACR et au massage cardiaque externe. Placement of automated external defibrillators (AED) in public facilities and training of the lay persons in basic life support-defibrillation (BLS-D) was recommended by the American Heart Association for the treatment of out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). Immediate use of AED result in increase of survival to hospital discharge. Many observation and much less randomized trials describe clinical efficacy of this approach. However, "negative" trials have also been published and some recent data suggest that public access defibrillation (PAD) will have a minimal impact on population survival. In this article various PAD strategies were briefly reviewed. In our opinion installation of AED in public places should be based on the long-term study of local OHCA demography and preceded by widespread BLS training of lay population.

Apprécier le risque d'erreur lors d'une analyse ADN: de la nécessité d'être concret

De nos jours, les tribunaux se basent couramment sur des résultats d'analyses ADN pour étudier le lien potentiel entre du matériel biologique prélevé sur une scène de crime et un suspect. Malheureusement, plusieurs cas d'erreurs de laboratoire ou de manipulation de traces lors de leur collecte ou de leur transport ont été découverts ces dernières années. Dès lors, quelle est la valeur réelle d'un tel rapprochement entre une trace et un suspect ? Faut-il douter de la fiabilité des analyses ADN ? Et si oui, comment maîtriser le risque sans devoir écarter totalement la preuve ? Le praticien peut rencontrer des difficultés avec ces questions car la littérature existante se limite à mentionner le potentiel d'erreur, sans pour autant fournir des pistes sur la façon de gérer concrètement ce problème. L'objet de la présente contribution est d'examiner ces questions à la lumière d'un arrêt récent du Tribunal pénal fédéral. Nous verrons qu'une approche utile consiste à apprécier le risque d'erreur au cas par cas et de manière concrète, plutôt que de réfléchir de façon globale et abstraite.

Urheberrecht und Geschäftsmethoden

Thesenhafte Zusammenfassung 1. Geschäftsmethoden ist urheberrechtlicher Schutz zu versagen. Vordergründig lässt sich die Schutzversagung mit dem Fehlen von Schutzvoraussetzungen er¬klären. Soweit es an einem Bezug zu Literatur, Wissenschaft oder Kunst man¬gelt, ist Schutz nach § 1 UrhG zu verwehren. Im Übrigen scheitert ein Schutz von Geschäftsmethoden in aller Regel an § 2 Abs. 2 UrhG. Angesichts ihrer Ausrichtung am Effizienzziel orientieren sich Geschäftsmethoden an Vorgege¬benem bzw. an Zweckmäßigkeitsüberlegungen, so dass Individualität ausschei¬det. Hintergrund sind jedoch Legitimierungsüberlegungen: Schutz ist mit Blick auf das Interesse der Allgemeinheit zu versagen, das auf ein Freibleiben von Geschäftsmethoden gerichtet ist und das Interesse des Entwicklers einer Geschäftsmethode an Ausschließlichkeit überwiegt. 2. Die Berücksichtigung der Interessen der Allgemeinheit ist durch Art. 14 Abs. 2 verfassungsrechtlich geboten. Im Urheberrechtsgesetz drückt sie sich vor allem in den Schrankenregelungen der §§ 44a ff. UrhG aus. Die Allgemeininteressen sind darüber hinaus auch auf der Ebene der Entstehung des Rechts zu berück¬sichtigen. Bei der Ermittlung der Interessen der Allgemeinheit sind auch öko¬nomische Überlegungen anzustellen und die wettbewerbsmäßigen Auswirkun¬gen eines Sonderrechtsschutzes zu berücksichtigen. 3. Im Bereich des urheberrechtlichen Datenbankschutzes konnte der Schutz von Geschäftsmethoden hinsichtlich der Auswahl oder Anordnung von Daten bisher durch das Erfordernis einer besonderen Gestaltungshöhe im Rahmen der Schutzvoraussetzung der Individualität verhindert werden. 4. Nach der Umsetzung der Datenbankrichtlinie kommt es infolge der Absenkung der Gestaltungshi5he hin zu einer einfachen Individualität sowie durch die Ein¬beziehung des konzeptionellen Modells in den urheberrechtlichen Schutzbereich vermehrt zu einem indirekten und direkten Schutz von Methoden. Das stellt einen Verstoß gegen die in Art. 9 Abs. 2 TRIPs statuierte Schutzfreiheit von Methoden dar. Auch wenn die Frage der unmittelbaren Anwendbarkeit dieser Norm noch nicht abschließend geklärt ist, hat das deutsche Urheberrechtsgesetz sie doch insofern zu berücksichtigen, als eine konventionsfreundliche Auslegung des Urheberrechtsgesetzes geboten ist. 5. Die bloße "Implementierung" von Geschäftsmethoden in Datenbanken darf nicht zum Schutz eines Gegenstandes führen, dem der Schutz an sich versagt ist. 6. Im Rahmen des Datenbankschutzes eine Monopolisierung von Methoden zuzulassen ist auch im Hinblick auf Art. 3 GG nicht unproblematisch. Denn Geschäftsmethoden, die anderen Werkarten zugrunde liegen, ist dieser Schutz weiterhin versagt, ohne dass ein sachlicher Grund für eine solche Differenzierung erkennbar wäre. 7. Überdies kann sich die Monopolisierung von Auswahl- und Anordnungsmethoden auch negativ auf die Informationsfreiheit auswirken. Es kann faktisch zu Monopolen an den in der Datenbank enthaltenen Informationen kommen. 8. Der Monopolisierung von Geschäftsmethoden zur Auswahl oder Anordnung von Daten ist daher entgegenzutreten. 9. Lösungen, die erst auf der Rechtsfolgenseite ansetzen, indem sie solche Methoden zwar als schutzbegründend ansehen, den Schutzumfang aber beschränken, sind abzulehnen. Sie durchbrechen den axiomatischen Zusammenhang zwischen Schutzbegründung und -umfang und führen dadurch zu willkürlichen Ergebnissen. Auch aus Anreizgesichtspunkten können sie nicht überzeugen. 10. Schutz ist bereits auf Tatbestandsebene zu versagen. 11. Die Schutzfreiheit von Geschäftsmethoden im Bereich des Datenbankschutzes kann dabei nicht durch eine Rückkehr zum Erfordernis einer besonderen Gestaltungshöhe erreicht werden. Dem steht der Wortlaut des Art. 3 Abs. 1 S. 2 der Datenbankrichtlinie ("keine anderen Kriterien") entgegen. Abgesehen davon ist das Individualitätskriterium auch nicht das geeignete Mittel, die Schutzfreiheit von Geschäftsmethoden zu gewährleisten: Zum einen erweist es sich als anfällig für Eingriffe seitens des Europäischen Gesetzgebers. Zum anderen kann es - da es an die sich im Werk ausdrückende Persönlichkeit des Urhebers anknüpft - insoweit nicht weiterhelfen, als Schutz nicht mangels Eigenpersönlichkeit, sondern aufgrund fehlender Legitimierbarkeit nach einer Interessenabwägung versagt wird. 12. Die Schutzfreiheit von Methoden sollte daher unabhängig von den Schutzvoraussetzungen, namentlich der Individualität, statuiert werden. 13. De lege lata kann das durch die Einführung eines ungeschriebenen negativen Tatbestandmerkmals geschehen. Dafür spricht die Regelung des § 69a Abs. 2 S. 2 UrhG, die für Computerprogramme die Schutzfreiheit von Ideen statuiert. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 S. 2 der Datenbankrichtlinie ("keine anderen Kriterien") kann einem solchen Tatbestandsmerkmal nicht entgegengehalten werden. Denn mit dem Ausschluss anderer Kriterien wollte der Europäische Gesetzgeber nur dem Erfordernis einer besonderen Gestaltungshöhe Einhalt gebieten, nicht aber die Tür für einen Methodenschutz öffnen. Ein dahingehender Wille darf ihm mit Blick auf Art. 9 Abs. 2 TRIPs auch nicht unterstellt werden. Die Schutzfreiheit sollte jedoch - anders als bei § 69a Abs. 2 S. 2 UrhG - schon auf Tatbestandsebene verankert werden. Ein solches Tatbestandsmerkmal könnte lauten: "Der Auswahl oder Anordnung zugrundeliegende abstrakte Methoden sowie solche konkreten Methoden, die sich an Vorgegebenem oder Zweckmäßigkeitsüberlegungen orientieren, können einen Schutz nach dieser Vorschrift nicht begründen." 14. Aus Gründen der Rechtsklarheit sollte de lege ferenda - wie im Patentrecht - die Schutzfreiheit von Geschäftsmethoden ausdrücklich und allgemein im Urheberrechtsgesetz festgeschrieben werden. Dafür sollte § 2 UrhG ein entsprechender Absatz 3 angefügt werden. Er könnte lauten: "Geschäftliche Methoden können einen Schutz nach diesem Gesetz nicht begründen 15. Soweit Datenbanken urheberrechtlicher Schutz mit Blick auf die Schutzfreiheit von Geschäftsmethoden versagt werden muss, verbleibt jedoch die Möglichkeit eines Schutzes nach den §§ 87a ff. UrhG. Dieser Schutz wird allein aufgrund einer wesentlichen Investition gewahrt. Die wirtschaftlich wertvollen auf Vollständigkeit angelegten Datenbanken werden dem sui-generis-Schutz regelmäßig unterfallen, so dass ausreichende Anreize zur Schaffung von Faktendatenbanken bestehen. Auch auf internationaler Ebene scheint dieses zweigleisige Sys¬tem Anklang zu finden, wie Reformarbeiten zur Einführung eines sui-generis-Schutzes für Datenbanken im Rahmen der WIPO belegen. Résumé sous forme de thèses 1. Une protection juridique des méthodes commerciales au sein du droit d'auteur doit être refusée. Au premier plan, le refus de protection peut être expliqué par un manque de conditions. S'il n'y a pas de référence dans la littérature, les sciences ou les arts, une protection doit être rejetée selon l'art. 1 de la législation allemande sur le droit d'auteur. D'ailleurs, une protection des méthodes commerciales sera interrompue en toute règle à cause de l'art. 2 al. 2 de la législation sur le droit d'auteur. Comme elles poursuivent l'objectif de l'efficacité, les méthodes commerciales se réfèrent à des faits donnés et/ou à des considérations d'utilité ce qui exclut l'individualité. En arrière-plan, cependant, il y a des considérations de légitimité. La protection doit être rejetée étant donné l'intérêt du public, qui est orienté vers un manque de protection des méthodes commerciales. Cet intérêt du public est prépondérant l'intérêt du fabricant, qui est dirigé vers une exclusivité sur la méthode commerciale. 2. La prise en considération des intérêts du public est imposée par l'art. 14 al. 2 de la Constitution allemande. Dans la loi sur le droit d'auteur, elle s'exprime avant tout dans les règlements restrictifs des art. 44a et suivants. Les intérêts du public doivent d'ailleurs être considérés au niveau de la formation du droit. En évaluant les intérêts du public, il est utile de considérer aussi les conséquences économiques et celles d'une protection particulière du droit d'auteur au niveau de la concurrence. 3. Dans le domaine de la protection des bases de données fondé dans le droit d'auteur, une protection des méthodes commerciales a pu été empêchée jusqu'à présent en vue du choix ou de la disposition de données par l'exigence d'un niveau d'originalité particulier dans le cadre des conditions de protection de l'individualité. 4. La mise en pratique de la directive sur les bases de données a abouti de plus en plus à une protection directe et indirecte des méthodes en conséquence de la réduction des exigences de l'originalité vers une simple individualité ainsi que par l'intégration du modèle conceptionnel dans le champ de protection du droit d'auteur. Cela représente une infraction contre l'exclusion de la protection des méthodes commerciales stipulée dans l'art. 9 al. 2 des Accords ADPIC (aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce), respectivement TRIPS. Même si la question de l'application directe de cette norme n'est pas finalement clarifiée, la législation allemande sur le droit d'auteur doit la considérer dans la mesure où une interprétation favorable aux conventions de la législation du droit d'auteur est impérative. 5. La simple mise en pratique des méthodes commerciales sur des bases de données ne doit pas aboutir à la protection d'une chose, si cette protection est en effet refusée. 6. En vue de l'art. 3 de la Constitution, il est en plus problématique de permettre une monopolisation des méthodes au sein de la protection de bases de données. Car, des méthodes commerciales qui sont basées sur d'autres types d'oeuvres, n'ont toujours pas droit à cette protection, sans qu'une raison objective pour une telle différenciation soit évidente. 7. En plus, une monopolisation des méthodes pour le choix ou la disposition des données peut amener des conséquences négatives sur la liberté d'information. En effet, cela peut entraîner des monopoles des informations contenues dans la base de données. 8. Une monopolisation des méthodes commerciales pour le choix ou la disposition des données doit donc être rejetée. 9. Des solutions présentées seulement au niveau des effets juridiques en considérant, certes, ces méthodes comme justifiant une protection, mais en même temps limitant l'étendue de la protection, doivent être refusées. Elles rompent le contexte axiomatique entre la justification et l'étendue de la protection et aboutissent ainsi à des résultats arbitraires. L'argument de créer ainsi des stimulants commerciaux n'est pas convaincant non plus. 10. La protection doit être refusée déjà au niveau de l'état de choses. 11. Une exclusion de la protection des méthodes commerciales dans le domaine des bases de données ne peut pas être atteinte par un retour à l'exigence d'un niveau d'originalité particulier. Le texte de l'art 3 al. 1 p. 2 de la directive sur les bases de données s'oppose à cela (« aucun autre critère »). A part cela, le critère de l'individualité n'est pas non plus le moyen propre pour garantir une exclusion de la protection des méthodes commerciales. D'un côté, ce critère est susceptible d'une intervention par le législateur européen. D'un autre côté, il n'est pas utile, comme il est lié à la personnalité de l'auteur exprimé dans l'oeuvre, dans la mesure où la protection n'est pas refusée pour manque d'individualité mais pour manque de légitimité constaté après une évaluation des intérêts. 12. L'exclusion de la protection des méthodes devra donc être stipulée indépendamment des conditions de protection, à savoir l'individualité. 13. De lege lata cela pourra se faire par l'introduction d'un élément constitutif négatif non écrit. Cette approche est supportée par le règlement dans l'art. 69a al. 2 p. 2 de la législation allemande sur le droit d'auteur qui stipule l'exclusion de la protection des idées pour des programmes d'ordinateur. Un tel élément constitutif ne représente pas d'infraction à l'art. 3 al. 1 p. 2 de la directive sur les bases de données (« aucun autre critère »). En excluant d'autres critères, le législateur européen n'a voulu qu'éviter l'exigence d'un niveau d'originalité particulier et non pas ouvrir la porte à une protection des méthodes. En vue de l'art. 9 al. 2 des Accords TRIPs, il ne faut pas prêter une telle intention au législateur européen. Cependant, l'exclusion de la protection devrait - autre que dans le cas de l'art. 69a al. 2 p. 2 de la législation allemande sur le droit d'auteur - être ancrée déjà au niveau de l'état de choses. Un tel élément constitutif pourrait s'énoncer comme suit : « Des méthodes abstraites se référant au choix ou à la disposition de données ainsi que des méthodes concrètes s'orientant à des faits donnés ou à des considérations d'utilité ne peuvent pas justifier une protection selon ce règlement. » 14. Pour assurer une clarté du droit, une exclusion de la protection des méthodes commerciales devrait de lege ferenda - comme dans la législation sur les brevets - être stipulée expressément et généralement dans la législation sur le droit d'auteur. Un troisième alinéa correspondant devrait être ajouté. Il pourrait s'énoncer comme suit : « Des méthodes commerciales ne peuvent pas justifier une protection selon cette loi ». 15. S'il faut refuser aux bases de données une protection au sein du droit d'auteur en vue de l'exclusion de la protection pour des méthodes commerciales, il est quand même possible d'accorder une protection selon les articles 87a et suivants de la législation allemande sur le droit d'auteur. Cette protection est uniquement accordée en cas d'un investissement substantiel. Les bases de données ayant une grande importance économique et s'orientant vers l'intégralité seront régulièrement soumises à la protection sui generis de sorte qu'il y ait de suffisants stimulants pour la fabrication de bases de données de faits. Ce système à double voie semble également rencontrer de l'intérêt au niveau international, comme le prouvent des travaux de réforme pour l'introduction d'une protection sui generis pour des bases de données au sein de l'OMPI.

La question nationale en Europe du Sud-Est : genèse, émergence et développement de l'identité nationale albanaise au Kosovo et en Macédoine

NOTE METHODOLOGIQUE Avant d'entamer notre travail d'analyse, nous tenons à souligner d'emblée un certain nombre de remarques sur les obstacles affrontés et aux difficultés que nous avons rencontrées durant cette recherche. Plusieurs observations s'imposent quant aux concepts utilités, aux sources et travaux consultés et à la manière d'aborder la thématique nationale et nationaliste albanaise. Sachant que notre objectif a été de rompre avec le discours dominant sur le thème de l'identité nationale albanaise et de celui des travaux qui sont l'oeuvre, dans la plupart des cas, d'observateurs et d'acteurs à la fois, il fallait utiliser avec beaucoup de précaution les termes désignant aujourd'hui des groupes ethniques ou alors des entités territoriales contemporaines telles que le Kosovo ou la Macédoine. Pour la clarté de l'analyse, il était nécessaire d'utiliser certains concepts tels que l'ethnie, populations albanophones, albanaises ou proto-albanaises, toutefois, nous n'avons pas retenu le même sens que celui des acteurs. Lorsqu'on évoque ces populations, ce n'est pas le sens ethnique contemporain que nous retenons, mais celui qui pouvait prévaloir dans les contextes historiques auxquels nous nous sommes référés. Quant aux lieux et entités politiques d'aujourd'hui, nous avons choisi de recourir aux concepts tels qu'espace ou aire culturelle albanophone pour éviter de projeter dans le passé des catégories contemporaines comme le fait volontiers l'iconographie nationaliste. Enfin, par un souci d'impartialité, nous avons utilisé l'appellation des villes et des noms des figures historiques selon les contextes historiques abordés et avons précisé, entre parenthèses, l'appellation dans d'autres langues aussi. Concernant les sources et les travaux utilisés, comme nous venons de l'évoquer, la plupart d'eux sont émaillés par des considérations d'ordre idéologique et prennent clairement position soit en faveur de la position albanaise, soit de celle serbe, macédonienne ou autre. En fait, dans l'entreprise nationaliste, la définition d'un problème est un enjeu de luttes dans le temps et dans l'espace. Afin d'éviter de s'enliser dans le piège d'une lecture unilatérale des événements historiques, nous avons systématiquement utilisé des sources directes, croisé les sources d'information, sélectionné les publications utilisées selon leur rigueur scientifique et les références utilisées dans l'élaboration de leur argumentation. L'établissement d'une chronologie fiable a été une tâche difficile. En fait, comme nous l'avons rappelé dans notre introduction, peu d'ouvrages traitent de la question identitaire albanaise. En ce qui concerne la littérature albanaise, celle-ci est abondante, cependant, nous avons exclusivement utilisé des travaux universitaires qui ont le souci de la clarté et de l'objectivité et qui abordent la question albanaise sur la base des sources variées consultées (basées sur les archives officielles albanaise, serbe et internationale). Toutefois, nous avons d'une part relevé que certains travaux historiques utilisés ont été produits en Albanie durant la période du régime totalitaire d'Enver Hoxha. L'influence de ce régime dans la lecture de l'histoire ressort implicitement dans le choix des thèmes et des faits socio-historiques relatés par les auteurs. D'autre part, la littérature albanaise du Kosovo et de Macédoine et l'approche qu'elle effectue de la question nationale albanaise varie selon les contextes politiques. Ainsi, par exemple, les publications des années 1980 sur la Ligue de Prizren sont riches et fiables et poursuivent des objectifs autres que ceux visant à légitimer les revendications politiques albanaises. Quant aux travaux des auteurs serbes et macédoniens sur la question nationale albanaise, force est de constater qu'ils sont sous une forte influence nationaliste sur cette question. En fait, les travaux de Dimitrije Tucović, d'Aleksandar Matkovski et la publication dirigée par Nebojša Popov font exception à toute une production qui ne prend pas uniquement partie dans son jugement, mais qui a une attitude pour le moins problématique à l'égard des Albanais du Kosovo et de Macédoine. Compte tenu de ces constatations et de ces difficultés et afin de nous protéger des éventuelles approximations, nous avons systématiquement vérifié les faits socio-historiques relatés par la littérature historique occidentale qui portait sur Byzance, sur l'Empire ottoman ou alors sur la période plus contemporaine. Tout au long de notre recherche, nous avons privilégié certaines références des chercheurs (triés sur la base de leur connaissance de la question et des sources consultées) sur la région des Balkans pour l'établissement de notre chronologie (notamment ceux de Tahir Abdyli, de Skender Anamali, d'Ivo Banac, de Sadulla Brestovci, de Georges Castellan, d'Alain Ducellier, d'Ali Hadri, de Branko Horvat, de Kristo Frashëri, de Hivzi Islami, de Kristaq Prifti, de Noel Malcolm, d'Aleksandar Matkovski, de Pajazit Nushi, de Stefanaq Pollo, de Selami Pulaha, de Halim Purellku, de Skënder Rizaj, de Limon Rushiti, de Michel Roux, de Zija Shkodra, de Stavro Skendi de Dimitrije Tucović et de Miranda Vickers). Ces travaux nous ont été d'une grande utilité, même si les thématiques abordées étaient parfois complémentaires à notre objectif de recherche.

Recherche translationnelle: de l'animal modèle de schizophrénie à la forme humaine de difficulté cognitive. Evaluation des performances de navigation spatiale et des stratégies utilisées

Un protocole de tests sur labyrinthe radial permettant d'évaluer la navigation spatial chez l'homme a été réalisé. Ces tests sur labyrinthe radial sont basés sur le protocole utilisé sur l'animal modèle de schizophrénie dans le CNP (Centre de neuroscience psychiatrique) de Lausanne. Les recherches actuelles du CNP ont montré un déficit dans les capacités d'orientation spatiale de ces animaux [13]. Ainsi notre méthodologie consistera à tester des sujets humains dans des tâches de labyrinthe afin d'étudier de la manière la plus équivalente les différents déficits observés dans la pathologie humaine et dans le rat modèle. Cette démarche est à la base d'une approche translationnelle qui combine recherches cliniques et expérimentales. Le travail expérimental a été mené sur deux dispositifs analogues. a) «radial au doigt», ensemble de petits canaux qui peuvent être explorés par le doigt, yeux ouverts ou fermés et dans lesquels des textures différentes tapissent chaque bras. b) «radial sur écran tactile», deux labyrinthes qui comparent deux types d'indice locale, couleurs différentes ou patrons noir-blanc. Dans les deux dispositifs a été prévu une série de tests permettant d'évaluer la mémorisation des indices utilisés en les supprimant temporairement où en les mettant en contradiction. La première perturbation a pour but de tester l'importance du référentiel locale par une rotation de 90° du labyrinthe. La permutation des bras lors d'un dernier essai permet d'induire une situation ou les informations ont été soit correctes spatialement mais incorrectes localement (texture) soit inversement. Ces perturbations des informations sensorielles qui sont fournies au sujet, permettent d'observer les systèmes de repérage et leur poids relatif dans la construction d'un système de référence durant la navigation spatiale. Les résultats du labyrinthe radial au doigt montrent que dans les conditions utilisant les informations visuelles les participants sont sensiblement plus performants. Il est apparu que les informations visuelles prédominent sur les informations proprioceptives et tactiles. Ainsi dans la condition intégrant informations visuospatiales, proprioceptives et tactiles, les sujets basent plus fortement leur navigation spatiale sur les indices visuelles soit locale soit spatiale. Dans cette condition une différence significative de stratégie entre hommes et femmes est apparue. Les hommes se basent majoritairement sur des indices spatiaux tandis que les femmes préfèrent les indices locaux. En présence d'informations tactiles et proprioceptives mais en absence de la vision, les participants utilisent les références spatiale et locale complémentairement sans avoir un système prédominant. Alors que si uniquement les informations proprioceptives sont présentes, les sujets utilisent un système de référence spatiale (globale). Le labyrinthe radial sur écran tactile indique une différence de système de référence selon l'indice local employé. Les couleurs, étant des forts indices locaux, vont favoriser un système de référence local. Au contraire les patrons noirs-blancs sont des indices visiblement très complexes et difficiles à mémoriser qui vont pousser les sujets à utiliser une stratégie de référence spatiale.

Magnetic pill tracking : a novel non-invasive tool for investigation of human digestive motility

RESUME Les améliorations méthodologiques des dernières décennies ont permis une meilleure compréhension de la motilité gastro-intestinale. Il manque toutefois une méthode qui permette de suivre la progression du chyme le long du tube gastro-intestinal. Pour permettre l'étude de la motilité de tout le tractus digestif humain, une nouvelle technique, peu invasive, a été élaborée au Département de Physiologie, en collaboration avec l'EPFL. Appelée "Magnet Tracking", la technique est basée sur la détection du champ magnétique généré par des matériaux ferromagnétiques avalés. A cet usage, une pilule magnétique, une matrice de capteurs et un logiciel ont été développés. L'objet de ce travail est de démontrer la faisabilité d'un examen de la motilité gastro-intestinale chez l'Homme par cette méthode. L'aimant est un cylindre (ø 6x7 mm, 0.2 cm3) protégé par une gaine de silicone. Le système de mesure est constitué d'une matrice de 4x4 capteurs et d'un ordinateur portable. Les capteurs fonctionnent sur l'effet Hall. Grâce à l'interface informatique, l'évolution de la position de l'aimant est suivie en temps réel à travers tout le tractus digestif. Sa position est exprimée en fonction du temps ou reproduite en 3-D sous forme d'une trajectoire. Différents programmes ont été crées pour analyser la dynamique des mouvements de l'aimant et caractériser la motilité digestive. Dix jeunes volontaires en bonne santé ont participé à l'étude. L'aimant a été avalé après une nuit de jeûne et son séjour intra digestif suivi pendant 2 jours consécutifs. Le temps moyen de mesure était de 34 heures. Chaque sujet a été examiné une fois sauf un qui a répété sept fois l'expérience. Les sujets restaient en décubitus dorsal, tranquilles et pouvaient interrompre la mesure s'ils le désiraient. Ils sont restés à jeûne le premier jour. L'évacuation de l'aimant a été contrôlée chez tous les sujets. Tous les sujets ont bien supporté l'examen. Le marqueur a pu être détecté de l'oesophage au rectum. La trajectoire ainsi constituée représente une conformation de l'anatomie digestive : une bonne superposition de celle-ci à l'anatomie est obtenue à partir des images de radiologie conventionnelle (CT-scan, lavement à la gastrografine). Les mouvements de l'aimant ont été caractérisés selon leur périodicité, leur amplitude ou leur vitesse pour chaque segment du tractus digestif. Ces informations physiologiques sont bien corrélées à celles obtenues par des méthodes établies d'étude de la motilité gastro-intestinale. Ce travail démontre la faisabilité d'un examen de la motilité gastro-intestinal chez l'Homme par la méthode de Magnet Tracking. La technique fournit les données anatomiques et permet d'analyser en temps réel la dynamique des mouvements du tube digestif. Cette méthode peu invasive ouvre d'intéressantes perspectives pour l'étude de motilité dans des conditions physiologiques et pathologiques. Des expériences visant à valider cette approche en tant que méthode clinique sont en voie de réalisation dans plusieurs centres en Suisse et à l'étranger. SUMMARY Methodological improvements realised over the last decades have permitted a better understanding of gastrointestinal motility. Nevertheless, a method allowing a continuous following of lumina' contents is still lacking. In order to study the human digestive tract motility, a new minimally invasive technique was developed at the Department of Physiology in collaboration with Swiss Federal Institute of Technology. The method is based on the detection of magnetic field generated by swallowed ferromagnetic materials. The aim of our work was to demonstrate the feasibility of this new approach to study the human gastrointestinal motility. The magnet used was a cylinder (ø6x7mm, 0.2 cm3) coated with silicon. The magnet tracking system consisted of a 4x4 matrix of sensors based on the Hall effect Signals from the sensors were digitised and sent to a laptop computer for processing and storage. Specific software was conceived to analyse in real time the progression of the magnet through the gastrointestinal tube. Ten young and healthy volunteers were enrolled in the study. After a fasting period of 12 hours, they swallowed the magnet. The pill was then tracked for two consecutive days for 34 hours on average. Each subject was studied once except one who was studied seven times. Every subject laid on his back for the entire experiment but could interrupt it at anytime. Evacuation of the magnet was controlled in all subjects. The examination was well tolerated. The pill could be followed from the esophagus to the rectum. The trajectory of the magnet represented a "mould" of the anatomy of the digestive tube: a good superimposition with radiological anatomy (gastrografin contrast and CT) was obtained. Movements of the magnet were characterized by periodicity, velocity, and amplitude of displacements for every segment of the digestive tract. The physiological information corresponded well to data from current methods of studying gastrointestinal motility. This work demonstrates the feasibility of the new approach in studies of human gastrointestinal motility. The technique allows to correlate in real time the dynamics of digestive movements with the anatomical data. This minimally invasive method is ready for studies of human gastrointestinal motility under physiological as well as pathological conditions. Studies aiming at validation of this new approach as a clinically relevant tool are being realised in several centres in Switzerland and abroad. Abstract: A new minimally invasive technique allowing for anatomical mapping and motility studies along the entire human digestive system is presented. The technique is based on continuous tracking of a small magnet progressing through the digestive tract. The coordinates of the magnet are calculated from signals recorded by 16 magnetic field sensors located over the abdomen. The magnet position, orientation and trajectory are displayed in real time. Ten young healthy volunteers were followed during 34 h. The technique was well tolerated and no complication was encountered, The information obtained was 3-D con-figuration of the digestive tract and dynamics of the magnet displacement (velocity, transit time, length estimation, rhythms). In the same individual, repea-ted examination gave very reproducible results. The anatomical and physiological information obtained corresponded well to data from current methods and imaging. This simple, minimally invasive technique permits examination of the entire digestive tract and is suitable for both research and clinical studies. In combination with other methods, it may represent a useful tool for studies of Cl motility with respect to normal and pathological conditions.

Effectiveness of a low-intensity smoking cessation intervention for hospitalized patients

Résumé en français Contexte Les interventions intensives d'aide à l'arrêt de la cigarette en milieu hospitalier n'ont pas été adoptées à large échelle, peut-être en raison de barrières organisationnelles. Nous évaluons dans cette étude l'efficacité d'une approche moins contraignante. Méthodes Nous avons conçu et réalisé une étude de cohorte avec un groupe de contrôle historique dans le département de médecine d'un hôpital universitaire de 850 lits. Cent dix-sept fumeurs éligibles consécutifs ont bénéficié d'une intervention d'aide à l'arrêt de la cigarette et 113 fumeurs hospitalisés avant l'implémentation de cette intervention ont constitué notre groupe de contrôle. L'intervention d'aide à l'arrêt de la cigarette, d'une durée de 30 minutes, était réalisée par un médecin assistant formé en désaccoutumance au tabac, sans aucun contact ultérieur de suivi. Tous les patients ont ensuite reçu un questionnaire pour évaluer quelles étaient leurs habitudes en matière de tabagisme 6 mois après leur sortie d'hôpital. Nous avons considéré les patients perdus de vue comme fumeurs et l'abstinence tabagique ponctuelle (au moins 7 jours consécutifs) des ex-fumeurs a été validée par leur médecin traitant. Résultats Les taux d'arrêt de la cigarette validés étaient de 23.9% dans le groupe intervention et de 9.7% dans le groupe contrôle (odds ratio 2.9, intervalle de confiance à 95% [IC95] 1.4 à 6.2). Après ajustement pour les facteurs confondants potentiels, l'intervention était toujours efficace, avec un odds ratio ajusté de 2.7 (1095 = 1.0 à 5.0). Conclusion Une intervention d'aide à l'arrêt de la cigarette de faible intensité, sans contact de suivi, est associée avec un plus haut taux d'arrêt de la cigarette à 6 mois en comparaison avec un groupe de contrôle historique.

Loco-regional administration of anticancer agents : isolated lung perfusion with doxorubicin hypoxic abdominal stop-flow perfusion with gemcitabine

SUMMARY Regional drug delivery is an approach designed to improve the selectivity of anticancer chemotherapy. The advantage of regional treatments lies in increasing the drug concentration in the affected organ, while the rest of the organism is spared, thus improving efficacy and limiting treatment toxicity. The goal of this thesis was to assess the distribution throughout the body and the disposition (pharmacokinetics) of two anticancer agents, doxorubicin and gemcitabine, administered by two different regional administration modalities: isolated lung perfusion (ILP) for pulmonary metastases from soft tissue sarcomas and abdominal stop-flow hypoxic perfusion for advanced pancreatic cancers, respectively. For this purpose, two high-performance liquid chromatography methods were developed and validated. The first enabled the determination of doxorubicin in four different biological matrices: serum, reconstituted effluent, tissues with low levels of doxorubicin and tissues with high levels of doxorubicin. The second allows the analysis of gemcitabine and its principal metabolite dFdU in plasma. The administration of doxorubicin by ILP was studied in three preclinical studies (one on pigs and two on rats). It was first shown that, regardless of the administration mode, doxorubicin was not homogeneously distributed throughout the lung and that some regions remained out of reach. Secondly, it was demonstrated that doxorubicin did not adequately reach the tumours despite very high levels found in the lung. Finally, an attempt to enhance the doxorubicin tumoural uptake by pharmacologic modulation using two P-glycoprotein inhibitors, cyclosporin and valspodar, was unsuccessful. The last part of this work involves the administration of gemcitabine by abdominal stop-flow as a part of a phase I clinical trial in patients with advanced pancreatic disease or resistant malignant ascites. The study has demonstrated that the regional exposure to gemcitabine was increased while the exposure of the entire organism was similar to standard intravenous administrations. From a toxicological perspective, the procedure was rather well tolerated. However, even if no clinical response is expected from a phase I study, no hints of clinical responses were unfortunately observed. In conclusion, even if loco-regional therapies may afford the pharmacological advantage of increasing anticancer drug levels at the tumour site, further studies of these investigational treatment modalities are warranted to ascertain whether they can provide a significant improvement of the cancer therapy for patients, in terms of treatment tolerability, improved responses and survival rates. RÉSUMÉ L'administration locorégionale d'agents anticancéreux est une approche destinée à augmenter la sélectivité du traitement. L'avantage des traitements régionaux repose sur le fait que la concentration du médicament cytostatique est augmentée dans l'organe où est localisée la tumeur, alors que le reste de l'organisme est épargné, améliorant ainsi en théorie l'efficacité du traitement et en limitant sa toxicité. Le but de ce travail de thèse avait pour objectif de préciser, la pharmacocinétique au sein de l'organisme de deux agents anticancéreux, la doxorubicine et la gemcitabine, administrés par deux types de perfusions loco-régionales: la perfusion isolée du poumon (ILP) pour les métastases pulmonaires de sarcomes des tissus mous, et la perfusion hypoxique (stop-flow) abdominale pour les cancers avancés du pancréas. Dans cette optique, deux méthodes de chromatographie liquide à haute performance ont été développées et validées. La première permet le dosage de la doxorubicine dans quatre milieux biologiques: le sérum, l'effluent reconstitué, ainsi que des tissus contenant des concentrations faibles et élevées en doxorubicine. La seconde méthode permet le dosage dans le plasma de la gemcitabine et de son principal métabolite, le dFdU. L'administration de doxorubicine par ILP a été étudiée dans trois études précliniques (une chez le porc et deux chez le rat). Il a été montré, dans un premier temps, que la doxorubicine n'était pas distribuée de façon homogène au sein du poumon, quel que soit son mode d'administration. Dans un deuxième temps, il a été démontré que le médicament n'atteignait pas les tumeurs de façon adéquate, malgré des concentrations très élevées au sein du tissu pulmonaire. Finalement, une tentative d'augmenter la pénétration tumorale de la doxorubicine par une modulation pharmacologique de la P-glycoprotéine en utilisant la cyclosporine et le valspodar n'a pas abouti. La dernière partie de ce travail concernait l'administration de gemcitabine par stop-flow abdominal dans le cadre d'une étude clinique de phase I menée auprès de patients atteints de cancers avancés du pancréas ou d'ascites malignes réfractaires. Cette étude a démontré que l'exposition régionale à la gemcitabine était augmentée, alors que l'exposition de l'organisme était similaire à une administration de dose standard par voie intraveineuse. D'un point de vue toxicologique la procédure fut relativement bien tolérée. Cependant, même s'il n'est pas attendu de réponses cliniques dans une étude de phase I, aucun signe de réponse au traitement n'a pu être malheureusement observé. En conclusion, même si les thérapies loco-régionales présentent -en théorie- l'avantage pharmacologique d'augmenter les taux du médicaments anticancéreux sur le site de la tumeur, d'autres études précliniques et cliniques sont nécessaires pour démontrer que ces nouvelles modalités de traitement, de nature investigationelle à présent, apportent une réelle amélioration pour la prise en charge des patients cancéreux, en terme de tolérance au traitement et de l'augmentation des taux de réponses et de survie.

Immunomodulation nutritionnelle chez les patients atteints de mucoviscidose

SUMMARY Pulmonary Pulmonary disease is the primary cause of morbidity and mortality in cystic fibrosis patients (CF). Airways of CF patients are early colonized by various bacteriae, and an intense inflammatory response participates to airways destruction. Accumulation of neutrophils releasing proteolytic enzymes and free radicals induce progressive lung tissue destruction in CF. Among several inflammatory mediators implicated in this process, chemotactic factors such as leukotriene B4 (LTB4), product of arachidonic omega-6 polyunsaturated fatty acid (PUFA), plays an important role. Many anti-inflammatory therapies including corticosteroids, ibuprofen, macrolides, antioxidants and antiproteinases have been proposed in CF over the last 20 years. In complement to these various approaches, dietary supplementation with polyunsaturated fatty acids (PUFA) omega-3, known to favor the synthesis of less inflammatory leukotriene B5 (LTB5), could also represent a potential. therapy. The objective of this thesis was to assess the impact of this nutritional approach on several CF neutrophil functions. In addition, we have also examined the influence of this approach on various clinical parameters, to assess the feasibility of future studies specifically oriented towards clinical effects. To that endeavour, a high performance liquid chromatography method has been developed and validated, allowing the simultaneous determination of LTB4 and LTB5 produced by stimulated human polymorphonuclear leukocytes. This method was applied for the analysis of samples collected from CF patients taking part to a double-blind, randomized, crossover placebo-controlled clinical trial aiming at evaluating in these patients the immunomodulatary effect of a liquid supplementation enriched in omega-3 PUFA in CF. This study has shown that omega-3 PUFA are incorporated in CF neutrophil membranes and results into a modulation of leucotrienes B production, as testified by a three fold decrease in LTB4/LTB5 ratio after omega-3 PUFA supplementation. However, no clinical improvement was observed upon omega-3 supplementation, very reproducible results observed allow to be optimistic for a future larger trial focused on clinical outcomes. In conclusion, even if the results show that omega-3 PUFA are absorbed by CF patients and that the subsequent decrease in LTB4/LTB5 ratio suggests that in such conditions, neutrophils may produce less pro-inflammatory mediators, the clinical relevance of those observations remains to be demonstrated. Future multicentric studies focusing on clinical endpoints are still warranted to determine the importance of omega-3 PUFA in CF therapeutics. RÉSUMÉ Les patients atteints de mucoviscidose (patients CF) souffrent d'infections pulmonaires récurrentes. Celles-ci provoquent un afflux permanent de neutrophiles dans le poumon, neutrophiles qui libèrent des enzymes protéolytiques et des radicaux libres responsables à long terme de la destruction du tissu pulmonaire et, finalement, de l'insuffisance respiratoire, première cause de morbidité et de mortalité chez ces patients. La réponse inflammatoire ainsi induite peut être réduite par divers traitements anti-inflammatoires, tels que corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou azithromycine. L'apport oral en acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 pourrait être une autre approche thérapeutique intéressante. Ces nutriments sont décrits comme possédant des propriétés anti-inflammatoires notamment en favorisant la synthèse d'eicosanoïdes pourvus d'une activité inflammatoire moindre par rapport à ceux issus d'une autre famille d'AGPI, les oméga-6. Ce travail de thèse a pour objectif premier d'évaluer l'impact de cette approche nutritionnelle sur diverses fonctions du neutrophile chez des patients CF. Cependant un intérêt de nature prospective a également été porté à certains paramètres cliniques, afin d'évaluer la faisabilité d'une future étude axée sur des effets cliniques. Pour ce faire, une méthode de chromatographie liquide à haute performance couplée à un spectromètre de masse a été développée et validée. Cette analyse devait permettre le dosage simultané de deux eicosanoïdes, le leucotriène B4 (LTB4) issu des AGPI oméga-6 et le leucotriène B5 (LTB5) issu des AGPI oméga-3. Puis, une étude clinique, double aveugle, randomisée, croisée sans période de washout, mais contrôlée avec un placebo, a été mise au point pour évaluer l'effet immunomodulateur de ces AGPI oméga-3 donnés sous la forme d'un liquide nutritif chez des patients CF. Les résultats de cette étude ont permis de démontrer l'absorption intestinale des AGPI oméga-3 par les patients. De plus, leur administration a permis de modifier la production de teucotriène B. En effet, le ratio LTB4/LTB5 a été diminué de près de trois fois sous liquide nutritif enrichi en AGPI oméga-3. Enfin aucune différence n'a pu être notée pour les paramètres cliniques; toutefois les résultats reproductibles observés permettent d'envisager qu'une future étude multicentrique axée sur des effets cliniques est faisable. En conclusion, la modification de la composition en AGPI membranaires du neutrophile observée durant cette étude laisse penser que ces nutriments sont absorbés par les patients CF. La modulation de la production en LTBs qui en découle permet d'envisager un potentiel effet anti-inflammatoire. Toutefois, la relevance clinique de ces observations restent à être démontrée. A l'heure actuelle, une étude multicentrique, focalisée sur des paramètres cliniques, est nécessaire avant de pouvoir se prononcer sur l'utilisation des AGPI oméga-3 chez les patients CF.