Impacto de la implementación de un modelo de gestión integral de atención de la enfermedad y cuidado coordinado en la población en diálisis en Colombia

La atención hospitalaria en el costo global de la atención de los pacientes en diálisis es muy importante. Este estudio se realizó con el fin de evaluar resultados posteriores a la implementación de un modelo de gestión de la enfermedad y cuidado coordinado en una red de diálisis en Colombia, evaluando los cambios específicos en las tasas de hospitalización de una cohorte de pacientes renales con dos años de seguimiento. El modelo se enfoca básicamente en mejorar la atención de los pacientes en diálisis protocolizando en el manejo de comorbilidades (diabetes, riesgo cardiovascular, patologías infecciosas) y en el cuidado coordinado entre el tratamiento ambulatorio y hospitalario de los pacientes en diálisis asegurando la continuidad en el proceso de atención de los pacientes. El Estudio observacional analítico de cohortes compuesto por 2 fases una primera cohorte histórica retrospectiva y una segunda con dos cohortes prospectivas, incluyó pacientes mayores de 18 años, con más de 90 días en diálisis, con al menos tres meses de intervención con el modelo de gestión de enfermedad en la red Renal Therapy Services (RTS®). En conclusión, la realización de este estudio, se pudo asociar a la reducción en la atención hospitalaria de pacientes en diálisis y a una menor mortalidad, modelos como este y otras soluciones para mejorar los desenlaces en salud en los pacientes en diálisis deben seguir siendo implementados para aliviar la carga de la enfermedad y reducir los costos de la atención en salud de esta población.

Caracterización paraclínica de trabajadores con patologías respiratorias de un centro de referencia neumológico, Bucaramanga, 2014-2016

Introducción: La enfermedad respiratoria ocupacional es causada por la exposición a diferentes agentes en el trabajo. Las pruebas objetivas realizadas en sospecha de enfermedad respiratoria de origen laboral, son importantes herramientas que permiten realizar un adecuado diagnóstico, una detección precoz de la enfermedad respiratoria ocupacional, disminuye el progreso rápido de la patología, la morbilidad de los trabajadores y el impacto negativo sobre su futuro laboral. Objetivo: Caracterizar las pruebas paraclínicas de las patologías respiratorias de trabajadores, en un centro de referencia neumológico de Bucaramanga año 2014-2016. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con datos secundarios de 96 trabajadores que laboran en diferentes actividades económicas. Se incluyeron variables sociodemográficas, laborales, ayudas imagenológicas y pruebas de función pulmonar, realizando 3 grupos de acuerdo a su patología que fueron: Asma, síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea y neumoconiosis. En el análisis estadístico se emplearon medidas de tendencia central y dispersión. Resultados: De los 96 trabajadores 84.4% son hombres, las actividades económicas más frecuentes fueron la industria del petróleo y gas en un 27.1% y trabajadores en materiales de construcción en un 19.8%. En la caracterización paraclínica por grupo de patología, para asma predominó la obstrucción en la espirometría (46.9%) y los volúmenes pulmonares con atrapamiento aéreo (95.5%), en RADS (síndrome de disfunción de vías aéreas reactivas) los volúmenes pulmonares con atrapamiento aéreo (77%) y en las neumoconiosis para Rx de tórax (90.3%) y Tac de tórax (100%) reportaron alteraciones parenquimatosas, espirometría con obstrucción (54.8%) y volúmenes pulmonares con atrapamiento aéreo (62.5 %).Discusión y Conclusiones: Las ocupaciones de mayor riesgo para desarrollo de neumopatías de origen ocupacional fuero, , son la minería y construcción y para asma la agricultura y manufacturas. Para asma se evidenció que no hay significancia diagnóstica para estudios imagenológicos pero sí para las pruebas de función pulmonar. Para neumoconiosis el estudio imagenológico es el de mayor importancia ya que en las radiografías se presentan cambios incluso mucho antes de la afectación de la función pulmonar. Para RADS se concluyó que la realización de un test de provocación con metacolina sería el Gold estándar para el diagnóstico. Las pruebas de función respiratoria son de vital importancia para determinar la enfermedad ocupacional en trabajadores expuestos para vigilancia y detección precoz, es conveniente la realización de protocolos para la evaluación y diagnóstico de la enfermedad respiratoria de origen ocupacional. Palabras claves: Neumoconiosis, asma ocupacional, función pulmonar, radiografía de tórax, ocupación, Colombia.

Reciclaje de residuos sólidos domésticos y conductas pro-ambientales en una comunidad residencial de Bogotá, Colombia

Introducción: La implicación social dentro de la problemática ambiental, establece una relación causal entre hábitos e impacto ambiental; aspectos del comportamiento humano tales como la conveniencia, familiaridad, presión social y actitud, nos permiten realizar un acercamiento acerca de la decisión de reciclar o no en un hogar. Objetivo: identificar los factores ambientales asociados con el manejo de residuos domésticos entre los miembros de una comunidad residencial en la ciudad de Bogotá. Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal realizado a 200 personas de una comunidad residencial. La evaluación de la conducta pro-ambiental se llevó a cabo por medio de la utilización de la Escala del Comportamiento Pro-ambiental desarrollada por Corral-Verdugo unida a la escala de Reciclaje de Sidique. Para el tratamiento estadístico se empleó el análisis de regresión lineal múltiple. Resultados: La mayoría de los encuestados fueron hombres (55%), con una mediana de edad de 37,5 años. Más de la mitad tenía por lo menos formación en pregrado (53%), el 55,5% contaban con un empleo al momento de la entrevista, cerca del 50% de las personas refirieron tener casa propia y la mediana del tamaño de las mismas fue de 80 m2. De los aspectos sociodemográficos, el tipo de vivienda, sexo y edad, estuvieron relacionados con los factores ambientales pro reciclaje. Mientras que las conductas proambientales relacionadas fueron: altruismo, frugalidad, conducta ecológica general, indignación y aprecio por la naturaleza. Conclusiones: Las conductas proambientales Altruismo, Frugalidad, Conducta Ecológica, Indignación y Aprecio por lo natural, están relacionadas con la intención de reciclar. Para futuras investigaciones es necesario constatar la realización del comportamiento proambiental, para aseverar de manera irrebatible que las dimensiones analizadas pueden soportar una acción real y no un auto reporte de una conducta.

La stimolazione del Nervo Vago attraverso la pratica di tecniche respiratorie ai fini della neuroimmunomodulazione del riflesso infiammatorio: a Scoping Review.

Introduzione: I neuroni colinergici ricoprono un ruolo importante nella regolazione dei processi flogistici, tale scoperta ha portato la ricerca scientifica ad approfondire questo aspetto, provando che la stimolazione del Nervo Vago può essere utilizzata nel trattamento delle patologie infiammatorie. La respirazione potrebbe essere una tecnica volta a stimolare il Nervo Vago, inducendo cosi spostamenti nell’equilibrio simpatico-vagale verso una predominanza parasimpatica, con i conseguenti riflessi anti-infiammatori. Materiali e metodi: È stata effettuata una prima ricerca in letteratura per identificare studi che provassero la funzione immunologica, anti-infiammatoria, bi-direzionale del Nervo Vago. Attraverso la seconda ricerca è stata analizzata la possibile correlazione tra la pratica di pattern respiratori e la stimolazione del Nervo Vago analizzando i marker tonici vagali. Sono stati visionati i database elettronici PUBMED, CINAHL, COCHRANE e PEDRO. La ricerca è stata effettuata nel periodo che va da marzo 2020 ad ottobre 2020. Risultati: Il Nervo Vago è coinvolto nell’omeostasi dei processi infiammatori attraverso un sistema di controllo bi-direzionale neuroimmunologico. È capace di individuare i processi flogistici silenti nella periferia attraverso le vie afferenti, e mediante la via efferente colinergica anti- infiammatoria li disattiva. In base agli studi analizzati, un pattern respiratorio di circa 6 cicli resp/ min con un rapporto basso tra inspirazione ed espirazione evidenzia un aumento significativo nell’analisi dello spettro dell’ Heart Rate Variability, del baroriflesso e dell’aritmia sinusale respiratoria. Conclusioni: In accordo con i risultati biofisici e neurofisiologici e con le attuali pratiche medico ingegneristiche che utilizzano la stimolazione del Nervo Vago, nel trattamento di diverse patologie, si vuole invogliare la ricerca scientifica ad indagare un possibile utilizzo terapeutico della respirazione.

Il segnale di bioimpedenza per il monitoraggio remoto multiparametrico dei pazienti affetti da COVID-19: il sistema MySIGN

Il CoViD-19, infezione dell’apparato respiratorio causata dal virus SARS-COV-2, può indurre una congestione polmonare acuta caratterizzata da dispnea, bassa saturazione di ossigeno e, spesso, infiltrazioni di liquido nei polmoni. In letteratura sono presenti diversi studi sul monitoraggio della congestione polmonare, seppur di diversa eziologia, per mezzo del segnale di bioimpedenza transtoracica. Questa grandezza quantifica la resistenza opposta dai tessuti al passaggio di una minima corrente alternata che diminuisce in relazione al maggiore contenuto di liquido nel tessuto polmonare patologico. Il monitoraggio remoto dello stato polmonare del paziente CoViD-19 mediante bioimpedenza transtoracica rappresenterebbe una soluzione ottimale in termini di pervasività, semplicità di sistema, sicurezza dal contagio e non invasività. Questo studio, inquadrato in un più ampio progetto regionale, MySIGN, si pone come obiettivo quello di caratterizzare il funzionamento di una scheda prototipale e individuare il setup sperimentale più idoneo per l’acquisizione dei segnali ECG e di bioimpedenza. Per confermare le ipotesi sulla variazione di impedenza è stato scelto come gold standard un sistema commerciale (Edema Guard Monitor) del quale sono state valutate la ripetibilità e sensibilità nell’effettuare misure di impedenza. Vengono perciò riportate le principali soluzioni progettuali per l’acquisizione dei segnali bioimpedenziometrici ed elettrocardiografici, le relative elaborazioni e gli algoritmi che permettono di ricavare stime di frequenza respiratoria, battito cardiaco e intervallo QT. Tali informazioni saranno poi integrate con misure di temperatura ed SpO2 in modo tale da fornire al personale sanitario una panoramica completa dello stato del paziente. La scheda di acquisizione verrà integrata nel dispositivo di telemonitoraggio del progetto MySIGN, il quale sarà impiegato in uno studio di sperimentazione clinica e successivamente andrà incontro all’iter di marcatura CE.

Comprendere come lo stato genetico di TP53 influenza la risposta al deficit indotto sul Complesso I mitocondriale come terapia anticancro

Il Complesso I (CI) mitocondriale è uno dei target metabolici più promettenti nelle terapie anti- cancro. In particolare, la metformina è un inibitore noto del CI, capace di inibire la crescita delle cellule tumorali, ma non di eradicare la patologia. Recentemente, l’associazione metformina ed ipoglicemia si è rivelata letale per i tumori, sebbene l’efficacia terapeutica del trattamento sinergico possa essere influenzata dall’accumulo di alterazioni genetiche nei più noti drivers della tumorigenesi. Abbiamo così investigato l’effetto dello stress metabolico indotto dalla restrizione di glucosio in un pannello di linee cellulari tumorali con un severo deficit sul CI e con un diverso stato genetico di TP53. Il deficit del CI associato alla carenza di glucosio inducono un abbattimento dei livelli di espressione della proteina p53 mutata, ma non della controparte wild-type. Il fenomeno biologico osservato non dipende né da un blocco trascrizionale, né dall’innesco di vie di degradazione intracellulare, come proteasoma ed autofagia. La scomparsa di p53 mutata, invece, sembra dipendere da un blocco generale della sintesi proteica, verosimilmente indotto dallo stress energetico e nutrizionale. Nella controparte p53 wild-type, invece, si osserva solo una parziale riduzione della sintesi proteica, suggerendo l’innesco di possibili vie di adattamento per compensare il danno sul CI. La carenza di amminoacidi è una caratteristica dei tumori solidi che potrebbe essere esacerbata in condizioni di deficit generali della catena respiratoria mitocondriale. In particolare, l’inibizione del CI causa auxotrofia da aspartato, metabolita limitante per la proliferazione, condizione che potrebbe generare il blocco della sintesi proteica osservato. L’incremento di espressione dei livelli del trasportatore aspartato/glutatammato mediata da p53 mutata compensa l’auxotrofia da aspartato, identificando un meccanismo di adattamento al deficit del CI. Dunque, i risultati ottenuti sottolineano l’importanza di implementare la terapia anti-complesso I nel cancro, poiché il diverso stato di p53 può alterare l’efficacia del trattamento.

Ruolo di Glutaredossina-2 nella trasformazione tumorale oncocitaria

Gli oncocitomi sono tumori epiteliali caratterizzati da un accumulo di mitocondri strutturalmente e funzionalmente compromessi, a prognosi generalmente benigna. Le cause genetiche della trasformazione oncocitaria sono tuttora sconosciute; pertanto, lo studio di oncocitomi in contesti familiari sindromici è utile nella ricerca dei determinanti genetici predisponenti il fenotipo. Diversi membri di una famiglia affetta da sindrome dell’iperparatiroidismo con tumore della mandibola (HPT-JT), dovuta ad un'ampia delezione in CDC73, hanno mostrato recidiva di tumori paratiroidei oncocitari. Il sequenziamento dell’esoma ha escluso mutazioni private della famiglia; all'interno della delezione ereditata, tuttavia, sono stati individuati elementi regolatori del gene glutaredossina 2 (GLRX2), codificante un'isoforma mitocondriale deputata alla deglutationilazione proteica reversibile -modificazione modulante l’attività di numerosi target- il cui ruolo nel cancro non è noto. La proteina è risultata assente in tutti i tumori e dimezzata nei tessuti sani dei soggetti. Per indagare se la sua assenza alteri la deglutationilazione proteica predisponendo al fenotipo oncocitario, sono stati generati modelli cellulari TPC1 e HCT116 GLRX2 KO in cui sono stati riscontrati un ridotto tasso proliferativo ed un'alterata glutationilazione proteica, particolarmente in seguito a stress ossidativo. Un esperimento pilota in vivo ha mostrato cellule KO oncocitoidi, con mitocondri morfologicamente alterati, suggerendo che l’alterazione redox innescata dall’assenza di GLRX2 possa indurre una disfunzione metabolica mitocondriale tale da mimare quelle osservate negli oncocitomi. L’analisi proteomica ha individuato diversi target di glutationilazione nei campioni KO identificando proteine del ciclo di Krebs e della catena respiratoria mitocondriale. In particolare, una marcata glutationilazione del complesso della piruvato deidrogenasi (PDHc) è stata correlata ad una ridotta sintesi di ATP dipendente da piruvato. Considerando l'importanza dello stress ossidativo nella fisiopatologia del cancro ed il ruolo del glutatione nella risposta antiossidante, GLRX2 rappresenta un potenziale candidato nella regolazione del metabolismo ossidativo nelle cellule tumorali esposte allo stress e nella modulazione del fenotipo tumorale.

Trapianto di polmone ed ex-vivo. Esperienza iniziale in due centri trapianti di polmone

Background Il trapianto polmonare rappresenta l'unica soluzione percorribile per l'insufficienza respiratoria end-stage. La principale limitante ad un suo impiego è rappresentata dalla scarsità di polmoni idonei. In questo contesto si colloca il progetto di ricondizionamento ex-vivo. L'implementazione risulta possibile attraverso il ricondizionamento di organi cosiddetti “marginali” o giudicati inizialmente non idonei al trapianto e da donatori a cuore fermo (Donor after Cardiac Death – DCD). Scopo Lo scopo principale del progetto è quello di analizzare i risultati a breve e medio termine del trapianto polmonare effettuato impiegando polmoni sottoposti a procedura di ricondizionamento ex-vivo in due centri trapianti di polmone a basso volume. Materiali e Metodi I dati sono stati raccolti retrospettivamente (da Giugno 2013 per quanto riguarda l’ISMETT e dal 2014 quelli dell’ Ospedale S. Orsola-Malpighi) e in maniera prospettica dal 2019. Risultati Sommando i dati relativi ad entrambi i centri, dal 2013 sono stati eseguiti un totale di 26 procedure di riperfusione. Sei volte i polmoni sono stati giudicati idonei al trapianto al termine con 5 trapianti doppi e un trapianto singolo sinistro. I risultati in termine di sopravvivenza a medio termine sono risultati sovrapponibili a quelli disponibili in letteratura, tuttavia è stato registrato un alto tasso di PGD (Primary Graft Disfunction) di grado 3, da imputare alla patologia di base del ricevente (ipertensione polmonare), che per protocollo di istituto rimane con supporto cardio-respiratorio (ECMO) dopo il trapianto. Conclusioni L’EVLP si conferma in centri di piccolo e medio volume un metodo sicuro ed efficace per implementare in numero di polmoni idonei al trapianto.

Reti neurali "physics-informed" per modelli epidemiologici

La malattia COVID-19 associata alla sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha rappresentato una grave minaccia per la salute pubblica e l’economia globale sin dalla sua scoperta in Cina, nel dicembre del 2019. Gli studiosi hanno effettuato numerosi studi ed in particolar modo l’applicazione di modelli epidemiologici costruiti a partire dai dati raccolti, ha permesso la previsione di diversi scenari sullo sviluppo della malattia, nel breve-medio termine. Gli obiettivi di questa tesi ruotano attorno a tre aspetti: i dati disponibili sulla malattia COVID-19, i modelli matematici compartimentali, con particolare riguardo al modello SEIJDHR che include le vaccinazioni, e l’utilizzo di reti neurali ”physics-informed” (PINNs), un nuovo approccio basato sul deep learning che mette insieme i primi due aspetti. I tre aspetti sono stati dapprima approfonditi singolarmente nei primi tre capitoli di questo lavoro e si sono poi applicate le PINNs al modello SEIJDHR. Infine, nel quarto capitolo vengono riportati frammenti rilevanti dei codici Python utilizzati e i risultati numerici ottenuti. In particolare vengono mostrati i grafici sulle previsioni nel breve-medio termine, ottenuti dando in input dati sul numero di positivi, ospedalizzati e deceduti giornalieri prima riguardanti la città di New York e poi l’Italia. Inoltre, nell’indagine della parte predittiva riguardante i dati italiani, si è individuato un punto critico legato alla funzione che modella la percentuale di ricoveri; sono stati quindi eseguiti numerosi esperimenti per il controllo di tali previsioni.

Adattamento alla macchina della tosse guidato dall'ecografia diaframmatica nel paziente con patologia neuromuscolare: trial clinico controllato e semi-randomizzato.

Background Le complicazioni dovute a disfunzioni dei muscoli respiratori sono tra le cause principali di morbilità e mortalità per i pazienti con malattie neuromuscolari. La fisioterapia respiratoria, nello specifico tramite l’utilizzo della macchina della tosse, assume quindi un ruolo fondamentale nella gestione della clearance bronchiale. Questo studio si pone l’obbiettivo di verificare se l’ecografia diaframmatica può rappresentare uno strumento di valutazione utile al fisioterapista nella titolazione dei corretti parametri della macchina della tosse. Metodi Lo studio è un trial clinico semi-randomizzato controllato a gruppi paralleli e monocentrico, iniziato a gennaio 2022 e concluso ad ottobre dello stesso anno. Il gruppo sperimentale, rispetto a quello di controllo, vede aggiunta l’ecografia diaframmatica all’adattamento della macchina della tosse. L’efficacia è stata valutata analizzando la reale indicazione al trattamento, l’aderenza e il numero di riacutizzazioni. Gli outcome sono stati valutati a 3 mesi dall’adattamento. Risultati 10 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati randomizzati nel gruppo sperimentale (n=6) e nel gruppo di controllo (n=4). Il livello di significatività statistica è stato fissato pari a 0.05. I dati ottenuti dalle analisi (test χ2 e il test di Mann-Whitney) portano alla conclusione che non sono presenti differenze statisticamente significative legate al gruppo di appartenenza dei pazienti per nessuno degli outcome prefissati: indicazione al trattamento ( χ2=1.67; P=0.197), riacutizzazioni (χ2=0.08; P=0.778), aderenza (W=3; P=1). Conclusioni L’ecografia diaframmatica si è rivelata essere uno strumento affidabile e poco invasivo, utile a perfezionare il processo valutativo fisioterapico. I dati ottenuti non hanno però dimostrato la superiorità del suo impiego nell’adattamento alla macchina della tosse rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per approfondirne l’efficacia.

Le prove di efficacia a favore della fisioterapia nei soggetti portatori di Device per Assistenza Ventricolare Sinistra (VAD)

Background:La letteratura dimostra che nei soggetti con insufficienza cardiaca grave l'impianto del Dispositivo di Assistenza Ventricolare (VAD) migliora la sopravvivenza in attesa del trapianto cardiaco. Nei soggetti portatori di VAD si rende sempre più indicato il trattamento fisioterapico, ma esistono ancora poche evidenze circa la sua efficacia. Obiettivo:Obiettivo primario di questa Revisione Sistematica è quello di valutare, nelle persone con VAD, le prove di efficacia della fisioterapia sulla funzionalità cardio-respiratoria, l’autonomia funzionale e la qualità della vita, ma anche l’incidenza di eventi avversi. Obiettivo secondario è la definizione di un possibile protocollo fisioterapico, accompagnato da appropriati strumenti di misura, indicato nei soggetti con VAD. Metodi:Sono stati ricercati dal 1/06 al 30/09/22 nei database PubMed, Cochrane Library, Scopus e PEDro, studi clinici randomizzati e controllati che valutassero l'impatto della fisioterapia dopo impianto di VAD rispetto all’usual care, in seguito stimati nel loro rischio di bias con il Cochrane RoB2tool. La sintesi dei dati è stata effettuata in forma qualitativa. Risultati:Sono stati inclusi 4 RCT per un totale di 82 partecipanti. Negli studi il trattamento è durato fino a 12 settimane ed è consistito in allenamento aerobico e/o esercizi di rinforzo e/o fisioterapia respiratoria, con una frequenza media di 3 vv/settimana. È stato registrato un solo evento avverso legato alla fisioterapia in uno studio. I risultati hanno mostrato miglioramenti nei valori di assorbimento del picco di ossigeno, nella distanza percorsa con il 6MWT e nei punteggi della QoL, senza tuttavia differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Conclusioni:La fisioterapia dopo l'impianto di VAD migliora la capacità funzionale e la QoL. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi, preferibilmente multicentrici e con follow-up più lunghi, per valutare i reali benefici clinici della fisioterapia in tale popolazione.