Posicionamento ectópico de eletrodo de marcapasso

Apresentamos o caso de um paciente portador da forma cardíaca da doença de Chagas com disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara. Após um ano do implante foi diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial, sendo submetido a reimplante de eletrodo atrial. Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, apresentava dispneia aos grandes esforços. Durante a avaliação, foi solicitado ecocardiograma, que detectou a presença de corpo estranho de características metálicas em câmaras cardíacas esquerdas, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico.

Eletrodo de marca-passo mal posicionado no ventrículo esquerdo

Relatamos caso de implantação anômala de eletrodo de marca-passo VVI no ventrículo esquerdo (VE), diagnosticada durante avaliação de rotina, dois anos pós-implante. Trata-se de mulher de 65 anos e soropositiva para doença de Chagas. O eletrocardiograma (ECG) apresentava padrão de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax em perfil mostrou trajeto com curvatura posterior do eletrodo. No ecocardiograma transtorácico, o diagnóstico final mostrou cateter que penetrava o átrio direito, atravessava o septo interatrial e descia pelo átrio esquerdo e orifício valvar mitral para se implantar na parede lateral do VE. Abordam-se os seguintes aspectos relacionados: possíveis trajetos de implantação, quadro clínico, radiológico, eletrocardiográfico, ecocardiográfico, complicações e opções terapêuticas.

Estenose aórtica grave em pacientes assintomáticos: o dilema do tratamento clínico versus cirúrgico

A estenose valvar aórtica é cada vez mais prevalente concordante com o envelhecimento populacional. Por conseguinte, torna-se mais comum o atendimento de pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave. Embora os pacientes com estenose aórtica grave sem sintomas façam parte de um mesmo grupo, são heterogêneos sob o ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. A abordagem desses pacientes traz à tona o dilema do tratamento clínico versus cirúrgico: submeter o paciente aos riscos da cirurgia ou mantê-lo em observação clínica sob o perigo do dano miocárdio irreversível ou mesmo da morte súbita? Sob esta perspectiva, baseando-se na literatura atual, este artigo fornece ferramentas que auxiliam na estratificação dos pacientes. A área valvar, grau de calcificação, velocidade de fluxo transvalvar aórtico, hipertrofia ventricular esquerda e teste de esforço alterado são os fatores que colocam os portadores de estenose aórtica grave assintomáticos em um grupo denominado de muito alto risco, em que a estratégia cirúrgica passa a ser considerada.

Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0%, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9% dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4%. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8%. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

Perfuração tardia de ventrículo direito em portador de cardioversor desfibrilador implantável

Descrevemos o caso de uma paciente de 62 anos que retornou para avaliação nove meses após implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) com sinais de perfuração tardia do ventrículo direito. São discutidos os sinais clínicos que permitem o diagnóstico dessa apresentação tardia, assim como as condutas e a frequência dessa complicação na literatura.

Disfunção do homoenxerto pulmonar utilizado na reconstrução do trato de saída do ventrículo direito

FUNDAMENTO: O homoenxerto pulmonar tem sido utilizado como uma opção na correção de cardiopatia congênita com obstrução da via de saída do ventrículo direito. Os resultados em longo prazo, no entanto, mostram-se pouco satisfatórios. OBJETIVO: Identificar os fatores de risco associados à disfunção e à falência do homoenxerto pulmonar. MÉTODOS: Estudo em crianças submetidas à ampliação da via de saída do ventrículo direito com homoenxerto pulmonar. As variáveis clínicas, cirúrgicas, evolutivas e de aspectos morfológicos da prótese foram analisadas como fatores de risco. RESULTADOS: A amostra final de 75 pacientes com idade mediana na cirurgia de 22 meses, variando de 1-157 meses, apresentou 13 pacientes (17,0%) que desenvolveram disfunção do homoenxerto, caracterizado por estenose ou insuficiência pulmonar grave. O tempo de ocorrência entre o implante do homoenxerto e a detecção da disfunção foi de 45 ± 20 meses. Quando o tamanho do homoenxerto foi menor de 21 mm e o escore Z da valva pulmonar foi menor do que zero, ou maior do que três, foram considerados fatores de risco para a ocorrência de disfunção. CONCLUSÃO: O homoenxerto pulmonar de tamanho menor do que 21 mm e a valva pulmonar inadequada para idade e peso do paciente são fatores determinantes para disfunção da prótese.

Revascularização cirúrgica miocárdica (RCM) na presença de aneurismas coronarianos

É descrito caso de paciente portador de volumosos aneurismas coronários, submetidos à RCM, na qual foi adotada a exclusão cirúrgica destes aneurismas, seguido do implante de pontes de safena para as artérias comprometidas, com resultado a curto e longo prazos satisfatório.

Avaliação intraoperatória e planejamento cirúrgico na cardiomiopatia hipertrófica

Paciente de 45 anos do sexo masculino, com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica septal assimétrica, tendo sido submetido a implante de cardiodesfibrilador no passado. Apesar do tratamento clínico otimizado, evoluiu com progressiva deterioração clínica suscitando tratamento invasivo. Entretanto, não havia gradiente importante na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ao ecocardiograma de repouso e o teste provocativo com dobutamina foi inconclusivo por não atingir a frequência cardíaca preconizada. A avaliação intraoperatória com ecocardiograma transesofágico em uso de isoproterenol foi fundamental no diagnóstico de obstrução da VSVE. A miectomia septal foi realizada com sucesso e o paciente apresentou boa evolução pós-operatória.

Intervenção coronariana percutânea no Brasil: resultados do Sistema Único de Saúde

FUNDAMENTO: O Sistema Único de Saúde (SUS) realiza aproximadamente 80% das intervenções coronarianas percutâneas (ICP) no Brasil. O conhecimento desses dados permitirá planejar adequadamente o tratamento da doença arterial coronariana (DAC). OBJETIVO: Analisar e discutir os resultados das ICP realizadas pelo SUS. MÉTODOS: Foram avaliados os dados do SIH/DATASUS disponibilizados para consulta pública. RESULTADOS: Entre os anos de 2005 a 2008 foram realizados 166.514 procedimentos em 180 hospitais. A mortalidade hospitalar média foi de 2,33%, variando de 0% a 11,35%, sendo mais baixa no Sudeste, 2,03% e mais alta na região Norte, 3,64% (p < 0,001). A mortalidade foi de 2,33% nos 45 (25%) hospitais de maior volume, responsáveis por 101.218 (60,8%) das ICP, 2,29% nos 90 (50%) de médio volume com 50.067 (34,9%) ICP e 2,52% nos 45 (25%) de pequeno volume com 7.229 (4,3%) ICP (p > 0,05). A mortalidade foi maior no gênero feminino (p < 0,0001), e nas idades > 65 a (p < 0,001). No diagnóstico de angina (79.324, 47,64%) a mortalidade foi de 1,03% e no de IAM (33.286, 32,30%) 6,35% (p < 0,0000001). No implante único de stent, o mais frequente (102.165, 61,36%), a mortalidade foi de 1,20%, e na ICP primária (27.125, 16,29%), 6,96%. CONCLUSÃO: Embora crescente, ainda é baixo o número de ICP no país. Os hospitais de grande volume, em menor número, foram responsáveis pela maior parte dos procedimentos. O implante único de stent por internação foi o procedimento reportado mais empregado. As mortalidades tiveram grande variabilidade entre os hospitais. A ICP primária foi a responsável pela maior taxa de mortalidade.

Aneurisma coronariano micótico: relato de dois casos

O número de intervenções percutâneas com implante de stents tem aumentado dramaticamente nos últimos anos, apesar da frequência no uso do dispositivo nos relatos de infecções serem extremamente raros. Neste artigo relatamos dois casos de aneurisma micótico após implante de stents com diferentes apresentações clínicas e evolução

Biofilme em marca-passo artificial: ficção ou realidade?

A estimulação cardíaca artificial por meio de marca-passo cardíaco representa uma das alternativas mais promissoras no tratamento das arritmias, entretanto pode ocasionar reações singulares ou complexas, precoces ou tardias. Neste estudo, objetivou-se descrever as evidências científicas sobre o risco de infecção e formação de biofilme associado ao marca-passo cardíaco. Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura. Totalizaram-se 14 publicações classificadas em três categorias temáticas: diagnóstico (microbiológico e/ou clínico), complicações e terapêutica das infecções. Os Staphylococcus epidermidis e os Staphylococcus aureus foram os microrganismos mais frequentemente isolados. Não foi possível determinar a incidência da infecção associada aos marca-passos, uma vez que os estudos eram em geral de prevalência. Em termos de terapêutica destacou-se a remoção completa dos marca-passos, especialmente nos casos de suspeita de biofilme. Ainda é controverso o uso da profilaxia antibiótica sistêmica na redução da incidência da infecção associada ao implante de marca-passo

Impacto dos stents e do sirolimus por via oral na vasomotilidade coronariana dependente e independente do endotelio

FUNDAMENTO: Não há consenso sobre o impacto do implante de stent sobre a função endotelial no longo prazo. Há relatos de disfunção endotelial aumentada com stent com sirolimus quando comparado com o stent metálico convencional (BMS). OBJETIVO: Este estudo visa a avaliar o impacto do BMS e o efeito do sirolimus por via oral sobre a função endotelial. MÉTODOS: Quarenta e cinco pacientes foram randomizados em três grupos: BMS + altas doses de sirolimus oral (dose inicial de 15 mg, seguida de 6 mg/dia durante quatro semanas); BMS + baixa dose de sirolimus (6 mg, seguida de 2 mg por dia durante quatro semanas) e BMS sem sirolimus. Mudanças na vasoconstrição ou vasodilatação, em um segmento de 15 milímetros começando pelo extremo distal do stent em resposta a acetilcolina e nitroglicerina, foram avaliadas por angiografia quantitativa. RESULTADOS: Os grupos apresentaram características angiográficas semelhantes. A variação percentual de diâmetro em resposta a acetilcolina foi semelhante em todos os grupos, nos dois momentos (p = 0,469). Quatro horas após o implante de stent, o segmento alvo apresentou uma disfunção endotelial que se manteve após oito meses em todos os grupos. Em todos os grupos, a vasomotricidade independente de endotélio em resposta a nitroglicerina foi semelhante, às quatro horas e aos oito meses, com diâmetro do segmento alvo aumentado após a infusão de nitroglicerina (p = 0,001). CONCLUSÃO: A disfunção endotelial esteve igualmente presente no segmento distal de 15 milímetros do segmento tratado, às 4 horas e aos 8 meses após implante do stent. O sirolimus administrado por via oral durante quatro semanas para evitar a reestenose não afetou o estado de vasomotricidade endotélio dependente e independente.

Oclusão do apêndice atrial esquerdo com o Amplatzer Cardiac Plug em pacientes com fibrilação atrial

FUNDAMENTO: A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) surgiu como alternativa à anticoagulação oral (AO) para prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não-valvular (FANV). OBJETIVO: Relatar os resultados imediatos e o seguimento clínico de pacientes submetidos a OAAE com o Amplatzer Cardiac Plug (ACP) em um único centro de referência. MÉTODOS: Oitenta e seis pacientes consecutivos com FANV, contra-indicação à AO e escore CHADS2= 2,6±1,2 foram submetidos a OAAE com implante de ACP. Realizou-se seguimento clínico e ecocardiográfico no mínimo 4 meses após o implante. RESULTADOS: Todos os implantes foram guiados apenas por angiografia. O sucesso do procedimento foi de 99% (1 insucesso por tamponamento cardíaco e consequente suspensão da OAAE). Houve 4 complicações maiores (o tamponamento já referido, 2 AVCs transitórios e uma embolização com retirada percutânea da prótese) e duas menores (um derrame pericárdico sem tamponamento e uma pequena comunicação interatrial evidenciada no seguimento). Houve 1 óbito hospitalar após 6 dias, não relacionado à intervenção. Todos os outros pacientes receberam alta sem AO. Após seguimento de 25,9 pacientes-ano (69 pacientes) não houve AVCs nem embolizações tardias de próteses. O AAE estava completamente ocluído em 97% dos casos. Seis pacientes apresentaram evidência de trombo sobre a prótese, que desapareceram após reinstituição de AO por 3 meses. CONCLUSÃO: OAAE se associa a um alto índice de sucesso, um índice aceitável de complicações e resultados promissores a médio prazo, podendo ser considerada uma alternativa válida à OA na prevenção do AVC em pacientes com FANV.

Assistência circulatória em choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio

Em pacientes com insuficiência coronariana aguda e choque cardiogênico, a mortalidade é alta. O dispositivo mais utilizado para suporte hemodinâmico é o balão intra-aórtico que, no entanto, pode ser insuficiente em pacientes com choque cardiogênico refratário. Relato de caso com dois dias de dor precordial opressiva e intensa, irradiada para membro superior esquerdo. ECG com supradesnivelamento anterior. Realizado angioplastia e implante de stent na artéria descendente anterior. Evolução com choque cardiogênico refratário ao uso de drogas vasoativas e balão intra-aórtico. Foram realizadas medidas hemodinâmicas e decidiu-se pela colocação do Impella® 2,5 por via percutânea para assistência circulatória.

Emissão de laudos eletrocardiográficos a distância: experiência da rede catarinense de telemedicina

FUNDAMENTO: Cresce o uso da Telemedicina, especialmente no envio e na avaliação de eletrocardiograma (ECG). É um procedimento de baixo custo, com alto potencial de salvar vidas. OBJETIVO: Descrever a forma de análise sistemática e o perfil do usuário da Rede Catarinense de Telemedicina quando o laudo era emitido de forma livre. MÉTODOS: Estudo observacional, transversal, determinando as associações entre características dos pacientes e diagnósticos eletrocardiográficos emitidos, dentre os usuários da Rede Catarinense de Telemedicina quando o laudo era fornecido de forma livre. Esse sistema estava conectado a 287 cidades de Santa Catarina, os exames eram feitos nos locais de origem e emitidos os laudos em três hospitais terciários. Entre 2005 e 2010, os laudos eram emitidos de forma livre e foi criado um método probabilístico para análise dos dados. Um cardiologista experiente avaliou todos os ECG para aferir a chance de anormalidade. RESULTADOS: Foram avaliados 243.363 ECG. A maioria (58%) foi realizada em pacientes com mais de 50 anos e proveniente da atenção primária (72%). Houve diferenças de frequência por região, parcialmente relacionado com número de cardiologistas/região (r = -0,551), com a distância dos centros terciários e com possíveis diferenças de aceitação do método. Cerca de 53% do ECG foram anormais, com maior frequência quanto maior a idade (r2 = 0,8166), e com diferenças regionais também significantes (p < 0,0001). CONCLUSÃO: Foi construído um sistema de análise dos dados integrando termos prevalentes, análise probabilística e dicionários especializados. O sistema tem atendido uma parcela significativa da população catarinense, principalmente idosos, da rede básica e de regiões remotas do estado.