Avaliação económica em transplantação renal : abordagem estratégica do processo de doação e análise de custo-utilidade do programa de transplantação renal versus hemodiálise

SUMÁRIO - O desafio atual da Saúde Pública é assegurar a sustentabilidade financeira do sistema de saúde. Em ambiente de recursos escassos, as análises económicas aplicadas à prestação dos cuidados de saúde são um contributo para a tomada de decisão que visa a maximização do bem-estar social sujeita a restrição orçamental. Portugal é um país com 10,6 milhões de habitantes (2011) com uma incidência e prevalência elevadas de doença renal crónica estadio 5 (DRC5), respetivamente, 234 doentes por milhão de habitantes (pmh) e 1.600 doentes/pmh. O crescimento de doenças associadas às causas de DRC, nomeadamente, diabetes Mellitus e hipertensão arterial, antecipam uma tendência para o aumento do número de doentes. Em 2011, dos 17.553 doentes em tratamento substitutivo renal, 59% encontrava-se em programa de hemodiálise (Hd) em centros de diálise extra-hospitalares, 37% viviam com um enxerto renal funcionante e 4% estavam em diálise peritoneal (SPN, 2011). A lista ativa para transplante (Tx) renal registava 2.500 doentes (SPN 2009). O Tx renal é a melhor modalidade terapêutica pela melhoria da sobrevida, qualidade de vida e relação custo-efetividade, mas a elegibilidade para Tx e a oferta de órgãos condicionam esta opção. Esta investigação desenvolveu-se em duas vertentes: i) determinar o rácio custo-utilidade incremental do Tx renal comparado com a Hd; ii) avaliar a capacidade máxima de dadores de cadáver em Portugal, as características e as causas de morte dos dadores potenciais a nível nacional, por hospital e por Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT), e analisar o desempenho da rede de colheita de órgãos para Tx. Realizou-se um estudo observacional/não interventivo, prospetivo e analítico que incidiu sobre uma coorte de doentes em Hd que foi submetida a Tx renal. O tempo de seguimento mínimo foi de um ano e máximo de três anos. No início do estudo, colheram-se dados sociodemográficos e clínicos em 386 doentes em Hd, elegíveis para Tx renal. A qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) foi avaliada nos doentes em Hd (tempo 0) e nos transplantados, aos três, seis, 12 meses, e depois, anualmente. Incluíram-se os doentes que por falência do enxerto renal transitaram para Hd. Na sua medição, utilizou-se um instrumento baseado em preferências da população, o EuroQol-5D, que permite o posterior cálculo dos QALY. Num grupo de 82 doentes, a QVRS em Hd foi avaliada em dois tempos de resposta o que permitiu a análise da sua evolução. Realizou-se uma análise custo-utilidade do Tx renal comparado com a Hd na perspetiva da sociedade. Identificaram-se os custos diretos, médicos e não médicos, e as alterações de produtividade em Hd e Tx renal. Incluíram-se os custos da colheita de órgãos, seleção dos candidatos a Tx renal e follow-up dos dadores vivos. Cada doente transplantado foi utilizado como controle de si próprio em diálise. Avaliou-se o custo médio anual em programa de Hd crónica relativo ao ano anterior à Tx renal. Os custos do Tx foram avaliados prospetivamente. Considerou-se como horizonte temporal o ciclo de vida nas duas modalidades. Usaram-se taxas de atualização de 0%, 3% e 5% na atualização dos custos e QALY e efetuaram-se análises de sensibilidade one way. Entre 2008 e 2010, 65 doentes foram submetidos a Tx renal. Registaram-se, prospetivamente, os resultados em saúde incluíndo os internamentos e os efeitos adversos da imunossupressão, e o consumo dos recursos em saúde. Utilizaram-se modelos de medidas repetidas na avaliação da evolução da QVRS e modelos de regressão múltipla na análise da associação da QVRS e dos custos do transplante com as características basais dos doentes e os eventos clínicos. Comparativamente à Hd, observou-se melhoria da utilidade ao 3º mês de Tx e a qualidade de vida aferida pela escala EQ-VAS melhorou em todos os tempos de observação após o Tx renal. O custo médio da Hd foi de 32.567,57€, considerado uniforme ao longo do tempo. O custo médio do Tx renal foi de 60.210,09€ no 1º ano e 12.956,77€ nos anos seguintes. O rácio custo-utilidade do Tx renal vs Hd crónica foi de 2.004,75€/QALY. A partir de uma sobrevivência do enxerto de dois anos e cinco meses, o Tx associou-se a poupança dos custos. Utilizaram-se os dados nacionais dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos e realizou-se um estudo retrospectivo que abrangeu as mortes ocorridas em 34 hospitais com colheita de órgãos, em 2006. Considerou-se como dador potencial o indivíduo com idade entre 1-70 anos cuja morte ocorrera a nível hospitalar, e que apresentasse critérios de adequação à doação de rim. Analisou-se a associação dos dadores potenciais com características populacionais e hospitalares. O desempenho das organizações de colheita de órgãos foi avaliado pela taxa de conversão (rácio entre os dadores potenciais e efetivos) e pelo número de dadores potenciais por milhão de habitantes a nível nacional, regional e por Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT). Identificaram-se 3.838 dadores potenciais dos quais 608 apresentaram códigos da Classificação Internacional de Doenças, 9.ª Revisão, Modificações Clínicas (CID- 9-MC) que, com maior frequência, evoluem para a morte cerebral. O modelo logit para dados agrupados identificou a idade, o rácio da lotação em Unidades de Cuidados Intensivos e lotação de agudos, existência de GCCT e de Unidade de Transplantação, e mortalidade por acidente de trabalho como fatores preditivos da conversão dum dador potencial em efetivo e através das estimativas do modelo logit quantificou-se a probabilidade dessa conversão. A doação de órgãos deve ser assumida como uma prioridade e as autoridades em saúde devem assegurar o financiamento dos hospitais com programas de doação, evitando o desperdício de órgãos para transplantação, enquanto um bem público e escasso. A colheita de órgãos deve ser considerada uma opção estratégica da atividade hospitalar orientada para a organização e planeamento de serviços que maximizem a conversão de dadores potenciais em efetivos incluindo esse critério como medida de qualidade e efetividade do desempenho hospitalar. Os resultados deste estudo demonstram que: 1) o Tx renal proporciona ganhos em saúde, aumento da sobrevida e qualidade de vida, e poupança de custos; 2) em Portugal, a taxa máxima de eficácia da conversão dos dadores cadavéricos em dadores potenciais está longe de ser atingida. O investimento na rede de colheita de órgãos para Tx é essencial para assegurar a sustentabilidade financeira e promover a qualidade, eficiência e equidade dos cuidados em saúde prestados na DRC5.

Monsanto: de forte [Marquês Sá da Bandeira] a estabelecimento prisional leituras de um edifício discreto da modernidade lisboeta

Desde o final do século xix, a paisagem de Lisboa foi pautada pelo surgimento de edifícios prisionais e judiciais que atestam a necessidade e o impulso da implementação das Instituições – nos valores e usos – inerentes à Modernidade. Neste contexto, e no alto de Monsanto, no âmbito do sistema defensivo da capital portuguesa é edificado o Forte do Marquês de Sá da Bandeira, 1878 – Campo Entrincheirado de Lisboa passando, em 1915 a Cadeia Civil de Monsanto e, desde 2007, a Estabelecimento Prisional de Monsanto, o único de segurança máxima no país. Neste estudo procuramos conhecer a história de uma Instituição, no decurso do tempo, as suas características de discurso, funcionais e formais, através não só da ideia de lugar – o seu contexto urbano de excepção – mas também através das relações interpessoais, vivências nesse meio, tendo por base as experiências e testemunhos artísticos dos reclusos que o habitam. Neste sentido, é proposta uma abordagem metodológica que cruza uma perspectiva de outside in e inside out, do objecto. Olhamos o Forte de Monsanto – Estabelecimento Prisional enquanto fenómeno complexo e transversal a diferentes áreas.

Biologia de anofelinos Amazônicos. XI. Estudos em populações de Anopheles e controle da malária em Ariquemes (Rondônia)

São apresentados dados sobre inquérito entomológico para espécies de Anopheles rea lizado no Município de Ariquemes e discutida a incidência da malária neste Município e no Estado de Rondônia. Os resultados do inquérito entomológico na zona urbana de Ariquemes evidenciaram a diversidade de espécies nos diferentes Setores, possibilitando verificar o grau de penetração dos anofelinos na cidade. São correlacionados casos autóctones de malária e a presença do principal vetor da malária humana na Amazônia, o Anopheles darlingi. A dinâmica da transmissão da malária na zona urbana é enfocada, discutindo-se os riscos verificados para cada Setor e são apresentadas estratégias de controle, ao nível do vetor, fundamentadas no manuseio do habitat. Να zona rural estão sendo estudados parâmetros populacionais relacionados (1) à atividade de picar, abrigo natural, sí-tios de reprodução e deslocamento para hematofagia; e (2) comportamento das populações para atividade hematófaga e preferências alimentares. Os resultados, embora preliminares, evidenciam variações na densidade populacional e na diversidade de espécies, as quais devem estar relacionadas à mudanças estacionais. Variações nas preferências alimentares das espécies também foram verificadas, sendo constatada elevada antropofilia de A. darlingi. Dois parâmetros relevantes na atividade hematófaga de A. darlingi foram detectados, observando se que os anofelinos estão penetrando nas habitações petas partes inferiores e que não estão pousando nas paredes com DDΤ. Na vegetação circundante às habitações, está havendo preferência para locais de pouso, que podem ser alternativamente alto e baixo.

EFICIÊNCIA DE Bacillus thuringieneisE DE DELTAMETRINA, EM APLICAÇÃO AÉREA, PARA O CONTROLE DE Thyrinteina arnobiaSTOLL, 1782 (LEPIDOPTERA: GEOMETRIDAE) EM EUCALIPTAL NO PARÁ

A avaliação da eficiência relativa de formulações de Bacillus thuringiensise de deltametrina, em aplicações aéreas para o controle de Thyrirrteina arnobiaStoll, 1782 (Lepidoptera: Geometndae) em Eucalyptus urophyllaem Monte Dourado no Pará, foi feita no presente ensaio, onde faixas de 10 ha (100x1000 m) foram pulverizadas com formulações comercoais de B. thuringiensise/ou deltametrina. Foram tomados cinco pontos de amostragem para cada tratamento e as avaliações foram feitas 24, 48, 72, 96 e 120 horas após a aplicação dos inseticidas. Cerca de 144 horas após a aplicação, foi feita uma pulverização drástica de uma mistura de malation e deltametrina, para a verificação do número total de insetos presentes nos pontos amostrados. A deltametrina mostrou eficiência máxima nas doses de 200 e 400 ml/ha e grande efeito de impacto sobre a população de lagartas. A ação do B. thuringiensismostrou-se mais lenta, mas o uso de formulações de alta qualidade desta bactéria e promissor para o controle de lagartas em reflorestamentos no trópico úmido, podendo ser usadas isoladamente ou em mistura com a deltametrina para um maior efeito de impacto. Verificou-se, também, o\ue tanto B. thuringiensisquanto a deltametrina tiveram pouco efeito sobre a população de nemípteros predadores. Assim, a deltametrina pode ser usada no controle de lagartas de eucalipto, preservando-se esses inimigos naturais.

EFICIÊNCIA DA ISCA MIREX-S (SULFURAMIDA 0,3%) NO CONTROLE DE Atta cephalotes(HYMENOPTERA: FORMICIDAE) EM TRÊS DOSAGENS

Este trabalho foi realizado em reflorestamentos de eucalipto híbrido urograndis (Eucalyptus urophyllaX Eucalyptus grandis)da Jari Celulose S.A, no município de Almerim, Pará, de julho de 1993 a janeiro de 1994. Objetivou-se testar a eficiência da isca granulada Mirex-S (sulfluramida 0,3%), nas dosagens de 6, 8 e 10 gramas por metro quadrado de formigueiro, em comparação com 10 gramas de uma isca a base de dodecacloro (0,45%) para o controle de Atta cephalotes(Hymenoptera: Formicidae). A isca Mirex-S apresentou índices de controle, respectivamente, de 72,70%, 83,33% e 91,67%, em contrapartida com 87,50% da isca a base de dodecacloro. A isca Mirex-S, a 8 e 10 gramas por metro quadrado de formigueiro, pode substituir com eficiência as iscas à base de dodecacloro para o controle de A. cephalotes.

EFICIÊNCIA DE ISCAS GRANULADAS À BASE DE SULFLURAMIDA E DE CLORPIRIFÓS NO CONTROLE DE Atta sexdens sexdens(HYMENOPTERA: FORMICIDAE), NO TRÓPICO ÚMIDO.

Este trabalho foi realizado em plantios de eucalipto urograndis (Eucalyptus urophylla χ Eucalyptus grandis)da Jari Celulose S.A., no município de Almeirim, Pará, no período de agosto/94 a janeiro/95. Foi testada a eficiência de uma isca granulada com sulfluramida e de três outras com clorpirifós, em três dosagens cada por metro quadrado de formigueiro, no controle de Atta sexdens sexdens(Hymenoptera: Formicidae). Os resultados foram comparados com os de uma isca à base de dodecacloro (0,45%) a 10 gramas por metro quadrado de formigueiro. A isca granulada com sulfluramida a 6, 8 e 10 gramas por metro quadrado de formigueiro apresentou 77,78%, 100,00% e 88,90% de controle, respectivamente, assemelhando-se à isca a base de dodecacloro que apresentou 100,00% de formigueiros mortos. As outras iscas, em qualquer dosagem, apresentaram eficiência abaixo de 45,00%.

Diferença entre as espécies de Timbó ( Derris Spp., Fabaceae) de diferentes regiões da Amazônia no controle da Musca domestica L.

O pó das raízes das espécies de timbó coletadas em diferentes regiões da Amazônia, testado em agrupamentos de larvas, não produziu efeito diferencial significativo entre duas linhagens de Musca domestica. As duas espécies com maior número de plantas empregadas foram Derris nicou e Denis urucu; seus representantes são provenientes de regiões que foram consideradas como "refúgios florestais", durante o plcistoceno na Amazônia. Dentro de cada espécie, as plantas variaram, desde aquelas ineficientes, até as que foram altamente letais no controle das moscas. Esta capacidade diferencial no controle das larvas entre plantas da mesma espécie, originadas de regiões diferentes, sugere que ambas as espécies devem ter apresentado isolamento de suas populações, durante esta época do quaternário. Nas regiões ou "refúgios florestais", onde essas espécies estiveram representadas, D. urucu foi superior a D. nicou na capacidade de controlar as larvas. Enquanto, entre as plantas da região F (refúgio do Leste-peruano), do Estado do Acre, as duas espécies apresentaram convergência de valores, dos danos produzidos nos agrupamentos de larvas. Entre as outras espécies, Derris sp. (timbó amarelo ou melancia) não apresentou entre as amostras provenientes de duas regiões, diferenças nos efeitos às larvas; enquanto, a espécie introduzida na Amazônia, Derris elliptica, mostrou danos nos agrupamentos de larvas, semelhantes a algumas das melhores plantas de D. nicou e D. urucu.

Controle De Acromyrmex laticeps nigrosetosus (Hymenoptera: Formicidae), em eucaliptal no Pará, com Iscas Granuladas com Sulfluramida ou Clorpirifós

Este trabalho foi realizado em reflorestamento de eucalipto da Jari Celulose S.A., no município de Almerim, Pará, de setembro de 1996 a janeiro de 1997. Objetivou-se testar a eficiência de duas iscas granuladas à base de sulfluramida e outra à base de clorpirifós, nas dosagens de 4, 6, 8 e 10 gramas por metro quadrado de formigueiro, para o controle de Acromyrmex laticeps nigroselosus Forel (Hymenoptera: Formicidae). As duas iscas com sulfluramida, nas dosagens testadas, apresentaram acima de 99,0% de transporte e nenhuma devolução. Todos os formigueiros tratados, com essas iscas, estavam mortos na avaliação final, enquanto a eficiência da isca com clorpirifós variou de 55,56 a 66,67%, para as diferentes dosagens testadas. As iscas à base de sulfluramida podem ser recomendadas para o controle de A. laticeps nigrosetosus na região do trópico úmido do Brasil.

Non emergency patients transport - a mixed integer linear programming

This work presents a model and a heuristic to solve the non-emergency patients transport (NEPT) service issues given the new rules recently established in Portugal. The model follows the same principle of the Team Orienteering Problem by selecting the patients to be included in the routes attending the maximum reduction in costs when compared with individual transportation. This model establishes the best sets of patients to be transported together. The model was implemented in AMPL and a compact formulation was solved using NEOS Server. A heuristic procedure based on iteratively solving problems with one vehicle was presented, and this heuristic provides good results in terms of accuracy and computation time.

Biologia e controle microbiano de Urbanus acawoios (Williams, 1926) (Lepidoptera: Hesperiidae): II. patologia e susceptibilidade em larvas infectadas por Bacillus thuringiensis Var. kurstaki (H-3a:3b)

Devido à falta de informações sobre Urbanus acawoios (Williams, 1926) (Lepidoptera: Hesperiidae), e pelos danos severos por ele causados em árvores de Clitoria racemosa, o presente trabalho foi desenvolvido sob condições de laboratório para verificar a possibilidade de utilizar Bacillus thuringiensis var. kurstaki (H-3a:3b) como agente microbiano para o seu controle. O pH do intestino médio do hesperídeo mostrou ser bastante alcalino, variando de 8,4 a 9,2 (média de 8,7), indicando a possibilidade das larvas serem susceptíveis ao patógeno. Os ensaios confirmaram a alta susceptibilidade a dosagens equivalentes a 110 g / ha, resultando em tempos letais medianos (TL50) de 42,28, 37,18, 28,00 e 51,87 horas para larvas de 3o, 4°, início e final do 5º ínstares, respectivamente. Três outras dosagens (80, 150 e 280 g/h) foram aplicadas para larvas do 3º ínstar, resultando em TLs50 de 42,62, 30,77 e 30,06 horas, respectivamente. Descrições detalhadas sobre os sintomas externos nas larvas infectadas foram dadas. As alterações histológicas do intestino médio afetado pela d-endotoxina de B. thuringiensis foram descritas. Os resultados obtidos no presente trabalho revelam a grande possibilidade de controlar esta praga utilizando-se produtos e formulados à base desta bactéria.

Biologia e controle microbiano de Urbanus acawoios (Williams, 1926) (Lepidoptera: Hesperiidae): I. descrição morfológica e aspectos Bio-ecológicos

Devido aos danos dos ataques de Urbanus acawoios (Williams, 1926) (Lepidoptera: Hesperiidae) em palheteiras (Clitoria racemosa) (Leguminosae) em Manaus, AM e a total ausência de qualquer informação a respeito desta espécie, o presente trabalho foi desenvolvido visando a obtenção de conhecimentos que facilitem a identificação de métodos seguros e eficientes para o seu controle. Os estudos biológicos revelaram que este inseto é multivoltino, tendo duração média de 41,89 ± 0,98 dias por geração. As condições climáticas na cidade de Manaus, a disponibilidade de alimentos, e possivelmente a ausência de inimigos naturais eficientes, parecem ser os fatores principais responsáveis pela ocorrência de erupções populacionais desta espécie. Enquanto o estágio larval consiste de 5 fases (ínstares) e dura em média 18,46 ± 1,28 dias, o da pupa necessita 9,96 ± 1,05, e o adulto 13,47 ± 0,27 dias, sob condições de 30°C e 85% UR. Estudos morfológicos foram incluídos.

Ocorrência de Hylettus seniculus (Germar,1824) (Coleoptera: Cerambycidae), em pomares cítricos de Roraima, Brasil, e alternativas de controle

A produção citrícola no estado de Roraima é limitada por alguns fatores, dentre os quais as pragas ocupam destaque especial. Nos últimos anos uma nova praga vem causando danos em vários pomares no Estado. Este trabalho objetivou identificar esta nova praga bem como descrever os principais sintomas e danos, visando a correta recomendação para o seu controle. Ramos e troncos infestados com o inseto, oriundos de vários pomares foram coletados e colocados em gaiolas teladas. Após a emergência, os espécimes foram mortos e acondicionados em frascos contendo álcool a 70% e conduzidos para o Centro de Identificação de Insetos Fitófagos da UFPR, Curitiba-PR, para a identificação. O inseto foi identificado como Hylettus seniculus (Germar,1824)(Coleoptera:Cerambycidae),até então não citado como espécie de importância econômica para a citricultura de Roraima. Atribuiu-se sua ocorrência ao manejo fitossanitário inadequado dos pomares de citros; plantios velhos e abandonados; e a existência de hospedeiros florestais. Fatores estes considerados como favoráveis à proliferação e disseminação do inseto nos pomares.

Mapeamento do uso e cobertura da terra a partir da segmentação e classificação de imagens-fração solo, sombra e vegetação derivadas do modelo linear de mistura aplicado a dados do sensor TM/Landsat5, na região do reservatório de Tucuruí - PA

Técnicas de sensoriamento remoto são fundamentais para o monitoramento das mudanças de uso da terra, principalmente em áreas extensas como a Amazônia. O mapeamento de uso da terra, geralmente é realizado por métodos de classificação manual ou digital pixel a pixel, os quais consomem muito tempo. Este estudo aborda a aplicação do modelo linear de mistura em uma imagem Landsat-TM segmentada para o mapeamento das classes de uso da terra na região do reservatório de Tucuruí-PA para os anos de 1996 e 2001.

Mecanismos de controle da variação sazonal da transpiração de uma floresta tropical no nordeste da amazônia

No presente trabalho foram estudadas a variação sazonal da transpiração, de uma floresta tropical, e sua dependência com fatores bióticos e abióticos. Utilizaram-se dados do projeto CARBOPARÁ, parte integrante do Experimento de Grande Escala da Biosfera-Atmosfera na Amazônia (LBA), coletados na reserva florestal de Caxiuanã, região nordeste da Amazônia. A evapotranspiração total num intervalo de 39 dias para o período chuvoso foi 108,2 mm, com valor médio de 2,9 mm dia-1, enquanto, durante o período menos chuvoso, a evapotranspiração total num intervalo de 29 dias foi 128,8 mm, com média de 4,3 mm dia-1 para o período. Os valores máximos da condutividade de superfície (Cs), nos dois períodos, ocorreram às 08:00 hl, sendo estes valores de 0,060 m s-1 e 0,045 m s-1 para o período chuvoso e menos chuvoso, respectivamente. A condutância aerodinâmica média (Ca) foi 0,164 m s-1 e 0,210 m s-1, para os períodos chuvoso e menos chuvoso, respectivamente. Os valores máximos da Ca observados para os períodos chuvoso e menos chuvoso foram, respectivamente, 0,220 e 0,375 m s-1. Verificou-se que Cs guarda uma relação exponencial inversa com o déficit de vapor de água atmosférico, para diferentes intervalos de irradiância solar global. A análise horária do fator de desacoplamento sugere que a evapotranspiração, durante a manhã, tem um maior controle realizado pela disponibilidade de energia, quando comparado ao período menos chuvoso. Durante a tarde verifica-se que o dossel da floresta progressivamente tende a estar mais acoplado à atmosfera, para ambos os períodos estudados, demonstrando maior controle superficial na transpiração.