Controle de danos no trauma abdominal e lesões associadas: experiência de cinco anos em um serviço de emergência

OBJETIVO: Baseado no conceito de cirurgia para controle de danos (damage control), o presente estudo tem por objetivo analisar, epidemiologicamente, os pacientes submetidos a esta modalidade cirúrgica no Hospital Universitário Cajuru (HUC), em Curitiba, PR. MÉTODO: No período de Janeiro de 2001 à Março de 2005, foram revisados os prontuários de pacientes atendidos no HUC, vítimas de traumatismos diversos, sendo encontrados 39 pacientes submetidos à cirurgia para controle de danos abdominal. RESULTADOS: Dos 39 prontuários de pacientes analisados, 35 foram do sexo masculino (87,74%) e quatro do sexo feminino (10,26%). A idade dos pacientes variou de 4 a 73 anos, sendo sua média de 30,35 anos. Trauma penetrante ocorreu em 24 pacientes (61,54%), sendo que 18 destes (46,15%) sofreram ferimentos por armas de fogo e seis (15,38%), ferimentos por arma branca. O trauma fechado ocorreu em 15 pacientes, perfazendo um total de 38,46%. O ISS (Injury Severity Score) médio dos pacientes foi de 44,03. A quantidade média de hemoderivados utilizados foi de 7,2 unidades papa de hemácias e 4,95 unidades de plasma fresco. O pH médio no intraoperatório foi de 7,1 e o BE (base excess) de -14,4. O intervalo de tempo médio entre o início e o término da primeira cirurgia foi de 174,18 minutos (2,9 horas), levando-se em conta outros procedimentos de emergência também efetuados como craniectomias e/ou fixação de pelve e ossos longos. Foram constatados complicações imediatas em 28 pacientes, perfazendo um total de 53,85%. A média de sobrevida foi de 20,51% (n=8) e o tempo médio de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) após a primeira cirurgia foi de 41,75 horas (n=24). A maioria dos óbitos (n=17) ocorreu nas primeiras 24 horas de internação. CONCLUSÕES: O Damage Control é de fato uma medida que aumenta a taxa de sobrevida dos pacientes gravemente traumatizados, desde que esses mesmos pacientes tenham uma estabilização dentro das primeiras 24 horas, caso isso não ocorra a taxa de mortalidade ainda permanecerá elevada, como demonstrado neste levantamento e na literatura pesquisada.

Duodenopancreatectomia: avaliação dos resultados em 41 pacientes

OBJETIVO: Apresentar os resultados do Hospital Israel Pinheiro - IPSEMG em 41 duodenopancreatectomias realizadas para neoplasias. MÉTODO: Foram coletados dados referentes a 41 pacientes submetidos a duodenopancreatectomias entre 1997 e 2004. A principal operação realizada foi a Whipple "clássica" sem preservação do piloro. A anastomose pancreático-jejunal foi realizada por meio de sutura ducto-mucosa. Foram analisadas a mortalidade e as complicações pós-operatórias. Para avaliar se havia diferença de resultados com a maior experiência da equipe, o estudo foi dividido em dois períodos de quatro anos cada: 1997 a 2000 e 2001 a 2004. RESULTADOS: As complicações pós-operatórias ocorreram em 58% dos casos e a mortalidade foi de 22%. As principais complicações foram pneumonia e infecção de ferida operatória. Quatro pacientes (10%) evoluíram com fistulas pancreáticas, porém obteve-se sucesso com o tratamento conservador em todos os casos. A necessidade de hemotransfusão no peroperatório relacionou-se a um pior prognóstico. Observou-se uma redução das taxas de morbi-mortalidade no período de 2001 a 2004, entretanto sem significância estatística. Os pacientes apresentaram sobrevida global em cinco anos de 35% e de 26% quando considerados apenas aqueles com adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. CONCLUSÕES: A duodenopancreatectomia é um procedimento cirúrgico complexo, com elevada morbi-mortalidade. Entretanto, com o aumento da experiência das equipes cirúrgica, anestésica e de medicina intensiva, observa-se uma redução nas taxas de complicação.

Planejamento pré-operatório em hepatectomias

Hepatectomia pode combinar desde a captação pequeno tumor periférico para operações de grande porte como trissegmentectomia ou ressecções central. Os pacientes podem ser saudáveis, com doença hepática localizada ou cirróticos com alto risco operatório. A avaliação pré-operatória do risco de insuficiência hepática pós-operatório é fundamental para determinar o procedimento cirúrgico adequado. A natureza da doença hepática, a sua gravidade e a operação realizada devem ser considerados para correta preparação pré-operatória. A ressecção hepática deve ser avaliada em relação ao parênquima residual, especialmente em cirróticos, pacientes com hipertensão portal e grandes ressecções. O racional para a utilização de volumetria hepática é medida pelo cirurgião. Child-Pugh, MELD e retenção de verde de indocianina são medidas de avaliação da função do fígado que pode ser usado em hepatectomia pré-operatório. Extremo cuidado deve ser tomado em relação à possibilidade de complicações infecciosas com alta morbidade e mortalidade no período pós-operatório. Vários centros estão desenvolvendo a cirurgia de fígado no mundo, com diminuição do número de complicações. O desenvolvimento da técnica cirúrgica, anestesia, doenças infecciosas, oncologia, terapia intensiva, possível ressecção em pacientes considerados inoperáveis no passado, irão proporcionar melhores resultados no futuro.

Traqueostomia percutânea: técnica ideal?

A traqueostomia percutânea tem substituído a traqueostomia convencional em muitas Unidades de Terapia Intensiva, devido à facilidade e segurança do método realizado à beira do leito, dispensando o transporte do paciente da Unidade de Terapia Intensiva para o Centro Cirúrgico. Alguns autores sugerem que a dissecção limitada resulta em menor dano tecidual, diminui o risco de sangramento e infecção de ferida operatória. Esta revisão visa analisar e sintetizar estudos prospectivos e randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, comparando a traqueostomia percutânea e traqueostomia convencional em pacientes adultos em Unidades de Terapia Intensiva.

Uso de corticoide na profilaxia para síndrome de embolia gordurosa em pacientes com fratura de osso longo

A reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) realizou uma revisão crítica da literatura e selecionou três artigos recentes sobre o uso de corticoide para a profilaxia da síndrome de embolia gordurosa. O foco desta revisão foi a indicação ou não do uso de corticoide nos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) com risco de desenvolverem embolia gordurosa pós traumática. O primeiro artigo foi um estudo prospectivo com o objetivo de estabelecer fatores preditivos confiáveis, precoces e úteis associados ao aparecimento da síndrome da embolia gordurosa (SEG) em pacientes traumatizados. O segundo artigo foi uma revisão de literatura sobre o papel do corticoide como medida profilática à síndrome de embolia gordurosa. O último artigo foi uma meta-análise sobre a capacidade do corticoide em reduzir o risco de síndrome da embolia gordurosa nos pacientes com fraturas de ossos longos. As principais conclusões e recomendações foram que pacientes traumatizados devem ser monitorizados na UTI com oximetria de pulso e medida do lactato já que estes fatores podem predizer o aparecimento de SEG e que não existe evidência suficiente para recomendar o uso de corticoide para a profilaxia desta síndrome.

Avaliação do bem-estar fetal pela dopplervelocimetria com mapeamento em cores

Objetivos: Avaliar a eficiência do exame dopplervelocimétrico no diagnóstico do bem-estar fetal. Metodologia: Foram analisadas 130 gestantes atendidas no Serviço de Ultra-Sonografia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, entre a 28ª e a 42ª semana. Foram feitas correlações entre o Doppler das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal fetal com os resultados perinatais adversos. As gestantes selecionadas para o estudo foram submetidas eletivamente ao parto cesáreo, no máximo quatro horas após o exame Doppler. Considerou-se como resultados perinatais adversos: índice de Apgar ao 5º minuto menor que sete, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo, mortalidade perinatal, hipoglicemia, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral. Os índices de impedância das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal foram relacionados caso a caso com os resultados perinatais adversos. Resultados: a relação sístole/diástole da artéria umbilical apresentou maior sensibilidade (80,76%) do que o índice de pulsatilidade e índice de resistência da artéria umbilical. O estudo Doppler da artéria umbilical apresentou melhor sensibilidade que o da artéria cerebral média e da aorta abdominal na detecção de resultados perinatais adversos. Conclusão: a dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média apresentou boa capacidade de avaliação do bem-estar fetal e associação significativa com resultados perinatais adversos.

Kontroll av översvämningsskydds- och restaureringsprojektet i Vörå å : Slutrapport

Vattenståndsregleringsbolaget för Vörå å och Vörå kommun beviljades tillstånd år 2004 för översvämningsskyddsprojektet, vars mål var att skydda bosättningen och odlingsområdena längs åstranden mot översvämningar. Projektets arbeten under åren 2005-2009 innefattade bl.a. rensning av ån på en 20 km lång sträcka och muddring av farleden i åmynningen på en ca 1 km lång sträcka. Projektets inverkan på vattenstatus, vattenståndet, fiskbestånden och fisket kontrollerades i enlighet med en godkänd kontrollplan. Kontrollresultaten presenterades i en mellanrapport och i denna slutrapport. I Vörå ås nedre lopp observerades mycket höga partikelhalter under pågående muddring och under de efterföljande vårarna. Vatten av dålig kvalitet spreds åtminstone ända till Hällnäs sund, där partikel-, grumlighets-, järn- och fosforvärdena var särskilt höga i april 2006 och 2010. Det sura vattnet i Vörå å samt de höga metall- och sulfathalterna beror på områdets jordmån och den intensiva dikningen. Vattendragsarbetena i Vörå å och deras inverkan på bottenfaunan undersöktes genom att jämföra de prover som togs innan vattendragsarbetena påbörjades år 2005 och de prover som togs efter att vattendragsarbetena blivit klara år 2009. När det gäller den låga syrehalten och metallbelastningen hade andelen fjädermyggor av släktet Chironomus, som är tåliga och avspeglar frodighet, ökat i bottendjursamhället på alla platser förutom i det nedre loppet av ån, där det fanns rikligt med taxa redan år 2005. På basis av yngelnotningarna lyckades fiskarna föröka sig bäst i havsområdet utanför Vörå å under det sista kontrollåret 2011. Enhetsfångsterna med yngel av försurningskänsliga mörtfiskar, dvs. braxen och mört, var små under somrarna, när åvattnet var mycket surt. Enligt returneringen av Carlin-märken söker sig en del av abborrarna, som vistas under lektiden i havsområdet utanför Vörå å, till området från t.o.m. 20 km:s avstånd. På basis av fiskeförfrågningarna har antalet fritidsfiskare som fiskar i undersökningsområdet sannolikt minskat en aning från år 2005 till år 2011. Av fiskarterna har totalfångsterna av strömming och nors minskat. Svarspersonerna anser att bestånden av mört och braxen har blivit talrikare, men på basis av fångstuppgifterna har fångsterna av mörtfisk inte ökat. Infångade gäddors, abborrars och braxens medelstorlek har minskat enligt svarspersonernas åsikt och på basis av enhetsfångsterna med nät.

Centralização do Fluxo Sangüíneo Fetal Diagnosticado pela Dopplervelocimetria em Cores: Resultados Perinatais

Objetivos: avaliar os resultados perinatais do exame de dopplervelocimetria alterado com centralização de fluxo sangüíneo fetal. Metodologia: foram analisados 32 casos de centralização de fluxo sangüíneo fetal diagnosticados no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas. O diagnóstico de centralização foi confirmado quando a relação entre o índice de pulsatilidade da artéria cerebral média fetal (IPACM) e o índice de pulsatilidade da artéria umbilical (IPAU) era menor que a unidade (IPACM/IPAU menor que 1). Detectou-se fluxo arterial usando equipamento ultra-sonográfico equipado com mapeamento em cores, marca Toshiba, modelo SSH-140A. Resultados: houve necessidade de cuidados intensivos em 26 fetos (89,6%). O número de dias de internação em unidade de terapia intensiva variou de 1 a 83, com média de 22 dias. A ocorrência de óbito fetal foi de 3/32 (9,4%) e de óbito perinatal de 9/29 (31%). Considerando-se a idade gestacional avaliada pelo método de Capurro, a incidência de nascimento de fetos com menos de 36 semanas foi de 21/32 (65,6%). Crescimento intra-uterino restrito ocorreu em 71,8% dos fetos e hipoglicemia em 44,8%. Conclusão: a centralização de fluxo sangüíneo é um marcador de situação danosa ao bem-estar fetal e seu estudo será de grande valia na orientação da conduta obstétrica.

Necessidade de cuidados intensivos em maternidade pública terciária

OBJETIVOS: avaliar os aspectos epidemiológicos e os relacionados ao parto de gestantes e puérperas transferidas para unidades de terapia intensiva (UTI's) e a freqüência com que estas pacientes necessitam de cuidados intensivos. MÉTODOS: estudo observacional e descritivo das transferências obstétricas para UTI's, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2001. A análise incluiu as seguintes variáveis: idade materna, paridade, indicações obstétricas e não-obstétricas para as transferências, momento em que estas ocorrem no ciclo gravídico-puerperal, tipo de parto, desfecho materno e freqüência com que estas transferências ocorrem em relação ao número total de partos (razão de morte iminente - RMI). A análise estatística foi realizada pelo teste do chi2 ou teste exato de Fisher, com nível de significância fixado em 5%. RESULTADOS: no período de 36 meses, ocorreram 86 transferências maternas (em 4.560 partos). Entre as pacientes transferidas, 52,3% (n=45) eram nulíparas e 63 (73,2%) tinham idade entre 19 e 35 anos. As síndromes hipertensivas representaram 57,7% (n=41) das indicações e as síndromes hemorrágicas, 19,7% (n=14). Eclâmpsia (n=23), síndrome HELLP (n=13) e descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (n=5) foram as causas obstétricas mais prevalentes na determinação destas transferências. As cardiopatias maternas somaram 4 casos entre as indicações não-obstétricas. Houve predomínio das transferências puerperais (82,35%). Cinqüenta e cinco pacientes (72,3%) tiveram seus partos realizados através de cesarianas. O tempo médio de internação nas UTI's foi 5,1 dias. A mortalidade materna encontrada neste estudo correspondeu a 24,2%, sendo que as síndromes hipertensivas foram responsáveis por 52,9% (9/17) das mortes obstétricas diretas. Não houve diferença significante (p=0,81) entre os decessos maternos e suas causas (síndromes hipertensivas, hemorrágicas, infecciosas ou outras) ou entre mortalidade materna e duração da internação (< ou >48 horas) nas UTI's (p=0,08). A RMI encontrada foi de 18,8/1.000 partos. CONCLUSÕES: a necessidade de cuidados intensivos estimada pela RMI foi de 18,8/1.000 partos, sendo que as síndromes hipertensivas induzidas pela gestação foram responsáveis pela maioria das indicações para as transferências maternas.

Comparação entre dois testes de rastreamento do diabetes gestacional e o resultado perinatal

OBJETIVO: comparar dois testes de rastreamento para diabetes e seus resultados com o resultado da gestação. MÉTODOS: no total, 279 pacientes foram submetidas a dois testes de rastreamento do diabetes gestacional - associação glicemia de jejum e fatores de risco (GJ + FR) e o teste de tolerância à glicose simplificado (TTG50g). O rastreamento pela associação GJ + FR caracterizou-se pela dosagem da glicemia de jejum e anamnese para identificação dos fatores de risco na primeira consulta de pré-natal. O TTG50g foi realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação e caracterizou-se pela dosagem das glicemias plasmáticas em jejum e uma hora após a sobrecarga oral com 50 g de glicose. Os resultados, positivo e negativo, foram relacionados ao resultado da gestação. Foram consideradas variáveis dependentes: via de parto, idade gestacional, peso e índice ponderal ao nascimento, índices de Apgar <7 no 1º e 5º minutos, necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tempo de permanência hospitalar e óbito neonatal. Empregou-se o teste t de Student, admitindo-se 5% como limite de significância para calcular a diferença de proporção de das médias. RESULTADOS: apenas dois resultados perinatais estudados foram diferenciados pelos testes. O TTG50g alterado esteve associado à maior proporção de cesárea (58,7 versus 34,3%) e a associação GJ + FR positiva, maior taxa de prematuridade (15,4 versus 5,4%). As demais variáveis não foram diferentes nas pacientes com testes de rastreamento positivo e negativo. CONCLUSÕES: Apesar da relação entre a prematuridade e associação GJ + FR positiva e aumento de cesárea e TTG50g alterado, seria falha crítica aceitá-los como definitivos. Entre outras explicações, múltiplos fatores intercorrentes e as características próprias dos testes de rastreamento devem ser consideradas.

Malária grave em gestantes

OBJETIVO: analisar a evolução clínica de três pacientes grávidas com malária grave internadas em unidade de terapia intensiva de um hospital localizado em Porto Velho (RO). MÉTODOS: foi realizado estudo descritivo em três gestantes, portadoras de malária por Plasmodium falciparum, internadas em unidade de terapia intensiva em Porto Velho, no período de 2005 a 2006. As variáveis categóricas utilizadas foram os critérios de classificação da Organização Mundial de Saúde para classificação de malária grave e os índices Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II (APACHE II) e Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA) preditores de morbidade e gravidade das doenças em unidade de terapia intensiva. RESULTADOS: a malária adquirida pelas gestantes, caracterizada pela infecção por Plasmodium falciparum na forma grave da doença, resultou em óbito para as três pacientes e seus conceptos. CONCLUSÕES: embora a casuística seja pequena, a importância deste estudo reflete a repercussão da malária grave em gestantes, bem como a necessidade de um acompanhamento pré-natal mais criterioso e atento à identificação precoce do início das complicações da malária em gestantes.

Fatores perinatais associados a recém-nascidos de termo com pH<7,1 na artéria umbilical e índice de Apgar <7,0 no 5º minuto

OBJETIVO: Avaliar os fatores perinatais associados a recém-nascidos de termo com pH<7,1 na artéria umbilical e índice de Apgar no 5º min<7,0. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com delineamento caso-controle, realizado após revisão dos prontuários de todos os nascimentos ocorridos entre setembro/1998 e março/2008, no Hospital Geral de Caxias do Sul. Foi considerado fator de inclusão os recém-nascidos de termo que apresentaram índice de Apgar no 5º min <7,0 e pH de artéria umbilical <7,1. Na análise univariada foi utilizado o teste t de Student e Mann-Whitney para as variáveis contínuas, o teste do c² para as variáveis dicotômicas e estimativa de risco pelo odds ratio (OR). Foi utilizado um valor de p<0,05 como estatisticamente significativo. RESULTADOS: De um total de 15.495 nascimentos consecutivos observaram-se 25 neonatos (0,16%) de termo com pH<7,1 na artéria umbilical e índice de Apgar no 5º min <7,0. Apresentaram associação significativa com o evento acidótico a apresentação pélvica (OR=12,9; p<0,005), parto cesáreo (OR=3,5; p<0,01) e cardiotocografia intraparto alterada (OR=7,8; p<0,02). Dentre as características fetais, associaram-se o déficit de base (-15,0 versus -4,5; p<0,0001), necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (OR=79,7; p<0,0001) e necessidade de reanimação (OR=12,2; p<0,0001). CONCLUSÃO: Baixo índice de Apgar no 5º min de vida associado a pH<7,1 na artéria umbilical pode predizer desfechos neonatais desfavoráveis.

Variaveis perinatais e associacao de recem-nascidos de muito baixo peso ao nascer em hospital publico universitario do Brasil

OBJETIVO: Verificar a associação de variáveis perinatais com o nascimento de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso ao nascer (MBPN). MÉTODOS: Foi um estudo retrospectivo com análise de prontuários de recém-nascidos (RN) de parto pré-termo espontâneo com admissão em unidade de terapia intensiva neonatal. Os RN pré-termo foram distribuídos em dois grupos: grupo muito baixo peso ao nascer (MBPN; peso <1.500g) e grupo baixo peso ao nascer (BPN; peso ≥1.500g e <2.500g). Foram pesquisadas variáveis de pré-natal maternas de intercorrências durante a gestação e parto/periparto e intercorrências fetal/neonatal. Foi realizada análise estatística por meio do teste exato de Fisher ou χ2, com cálculo do risco relativo (RR), considerando valor p≤0,05 e teste t de Student para comparação das médias dos grupos. RESULTADOS: As comorbidades hemorrágicas (p=0,006; RR=1,2) e hipertensivas (p=0,04; RR=1,5), parto operatório (p=0,001; RR=0,5), idade gestacional <33 semanas (p<0,001; RR=16,7) e Apgar de 1° e 5° minuto (p=0,006; RR=1,6; p=0,01; RR=1,9) estiveram associadas à ocorrência de MBPN. Os RN com MBPN apresentaram associação significativa para ocorrência de comorbidades metabólicas (p=0,01; RR=1,8), neurológicas (p=0,01; RR=1,7) e infecciosas (p=0,001; RR=1,9), período de internação >4 semanas (p=0,02; RR=1,8) e óbito neonatal precoce (p=0,001; RR=2,9). CONCLUSÕES: Fatores como comorbidades hipertensivas e hemorrágicas durante a gestação e parto com idade gestacional inferior a 33 semanas foram associadas ao nascimento de recém-nascidos de MBPN. Esse grupo de recém-natos também apresentou RR elevado para a ocorrência de óbito neonatal precoce.

Ruptura prematura das membranas antes da 35a semana: resultados perinatais

OBJETIVO: Descrever os resultados perinatais na ruptura prematura das membranas pré-termo.MÉTODOS: Estudo observacional do tipo coorte retrospectivo, realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP, de janeiro de 2008 a dezembro de 2012. Foram incluídas 124 gestantes com ruptura prematura das membranas pré-termo, com feto único e idade gestacional <35 semanas. Gestantes com malformações fetais, síndromes hipertensivas, diabetes e diagnóstico de infecção na admissão foram excluídas. As gestantes foram internadas para realização de conduta conservadora, sendo realizada corticoterapia, antibioticoterapia e tocólise com nifepina, se necessário. Os resultados foram apresentados como distribuição de frequências e medidas de tendência central e de dispersão.RESULTADOS: Dezessete mulheres (13,7%) tinham idade gestacional menor que a 24asemana. As médias foram as seguintes: idade materna - 25,7 anos, idade gestacional no diagnóstico da ruptura prematura das membranas pré-termo - 29 semanas, índice de líquido amniótico - 3,5 cm e período de latência - 10,5 dias. A maioria das mulheres desencadeou o trabalho de parto espontâneo até a 30a semana, e a taxa de parto vaginal foi de 88,2%. A principal complicação materna foi a corioamnionite (34,7%). A sepse neonatal foi observada em 12%, e a mortalidade perinatal foi de 21,5% no grupo a partir da 24asemana e de 76,5% nas gestantes antes da 24a semana.CONCLUSÕES: Na ruptura prematura das membranas pré-termo, foi observada uma baixa frequência de morbidade e mortalidade materna, porém com altas taxas de complicações e óbito perinatais, sugerindo que outros protocolos de conduta nessas pacientes sejam estudados.

Increasing the percentage of vaginal birth in the private sector in Brazil through the redesign of care model

OBJETIVO: Implantar um novo modelo de cuidado ao parto e reduzir o percentual de cesarianas entre as gestantes da UNIMED Jaboticabal.MÉTODOS: Estudo descritivo desenvolvido em uma instituição do interior paulista, que teve início em 2012 e propôs o redesenho do modelo de cuidado ao parto com a revisão de todo o processo assistencial por meio da Ciência da Melhoria Contínua. Para medir os resultados das mudanças, foram selecionados nove indicadores e suas respectivas metas.RESULTADOS: O indicador de partos vaginais atingiu a meta de 40%, após sete meses do início da intervenção. Este indicador entre as gestantes do SUS atingiu 66%. A taxa de mortalidade perinatal decresceu 25% comparando-se 2012 a 2014 e a taxa de prematuridade foi de 3/100 nascidos vivos em 2014. O percentual de gestantes da UNIMED com 6 ou mais consultas de pré-natal atingiu 95%. Em relação aos custos hospitalares per capita referentes à assistência ao parto, notou-se um decréscimo de 27%, quando comparados os anos de 2012 e 2013. Tal queda não se sustentou e o custo hospitalar per capita, em 2014, retornou aos mesmos patamares de 2012. A remuneração dos obstetras registrou um acréscimo de 72%, se comparados os anos de 2012, 2013 e 2014. Houve queda de 61% dos custos com a unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, comparando os anos de 2012 e 2013. A taxa de admissão em UTI neonatal acompanhou a redução dos custos e foi de 55%, se comparados os anos de 2012 a 2014, entre as gestantes da UNIMED. Não houve o alcance da meta de 80% de participação das gestantes nos cursos de preparação para o nascimento. A porcentagem de gestantes satisfeitas e muito satisfeitas com a assistência ao parto atingiu 86%.CONCLUSÃO: Este projeto atingiu seus objetivos, reduzindo o percentual de cesarianas entre as gestantes da UNIMED Jaboticabal, e constituiu-se em um exemplo concreto da realização do triplo objetivo em saúde: melhorar a experiência dos envolvidos e os resultados de saúde de populações e indivíduos e realizar estas duas tarefas com menor custo, eliminando desperdícios assistenciais.