Barriers preventing the successful integration of mental health services into Primary Health Care in Nigeria : a mixed methods approach

RESUMO: A Nigéria tem uma população estimada em cerca de 170 milhões de pessoas. O número de profissionais de saúde mental é muito diminuto, contando apenas com 150 psiquiatras o que perfaz aproximadamente um rácio de psiquiatra: população de mais de 1:1 milhão de pessoas. O Plano Nacional de Saúde Mental de 1991 reconheceu esta insuficiência e recomendou a integração dos serviços de saúde mental nos cuidados de saúde primários (CSP). Depois de mais de duas décadas, essa política não foi ainda implementada. Este estudo teve como objetivos mapear a estrutura organizacional dos serviços de saúde mental da Nigéria, e explorar os desafios e barreiras que impedem a integração bem-sucedida dos serviços de saúde mental nos cuidados de saúde primários, isto segundo a perspectiva dos profissionais dos cuidados de saúde primários. Com este objetivo, desenvolveu-se um estudo exploratório sequencial e utilizou-se um modelo misto para a recolha de dados. A aplicação em simultâneo de abordagens qualitativas e quantitativas permitiram compreender os problemas relacionados com a integração dos serviços de saúde mental nos CSP na Nigéria. No estudo qualitativo inicial, foram realizadas entrevistas com listagens abertas a 30 profissionais dos CSP, seguidas de dois grupos focais com profissionais dos CSP de duas zonas governamentais do estado de Oyo de forma a obter uma visão global das perspectivas destes profissionais locais sobre os desafios e barreiras que impedem uma integração bem-sucedida dos serviços de saúde mental nos CSP. Subsequentemente, foram realizadas entrevistas com quatro pessoas-chave, especificamente coordenadores e especialistas em saúde mental. Os resultados do estudo qualitativo foram utilizados para desenvolver um questionário para análise quantitativa das opiniões de uma amostra maior e mais representativa dos profissionais dos CSP do Estado de Oyo, bem como de duas zonas governamentais locais do Estado de Osun. As barreiras mais comummente identificadas a partir deste estudo incluem o estigma e os preconceitos sobre a doença mental, a formação inadequada dos profissionais dos CPS sobre saúde mental, a perceção pela equipa dos CSP de baixa prioridade de ação do Governo, o medo da agressão e violência pela equipa dos CSP, bem como a falta de disponibilidade de fármacos. As recomendações para superar estes desafios incluem a melhoria sustentada dos esforços da advocacia à saúde mental que vise uma maior valorização e apoio governamental, a formação e treino organizados dos profissionais dos cuidados primários, a criação de redes de referência e de apoio com instituições terciárias adjacentes, e o engajamento da comunidade para melhorar o acesso aos serviços e à reabilitação, pelas pessoas com doença mental. Estes resultados fornecem indicações úteis sobre a perceção das barreiras para a integração bem sucedida dos serviços de saúde mental nos CSP, enquanto se recomenda uma abordagem holística e abrangente. Esta informação pode orientar as futuras tentativas de implementação da integração dos serviços de saúde mental nos cuidados primários na Nigéria.------------ABSTRACT: Nigeria has an estimated population of about 170 million people but the number of mental health professionals is very small, with about 150 psychiatrists. This roughly translates to a psychiatrist:population ratio of more than 1:1 million people. The National Mental Health Policy of 1991 recognized this deficiency and recommended the integration of mental health into primary health care (PHC) delivery system. After more than two decades, this policy has yet to be implemented. This study aimed to map out the organizational structure of the mental health systems in Nigeria, and to explore the challenges and barriers preventing the successful integration of mental health into primary health care, from the perspective of the primary health care workers. A mixed methods exploratory sequential study design was employed, which entails the use of sequential timing in the combined methods of data collection. A combination of qualitative and uantitative approaches in sequence, were utilized to understand the problems of mental health services integration into PHC in Nigeria. The initial qualitative phase utilized free listing interviews with 30 PHC workers, followed by two focus group discussions with primary care workers from two Local Government Areas (LGA) of Oyo State to gain useful insight into the local perspectives of PHC workers about the challenges and barriers preventing successful integration of mental health care services into PHC. Subsequently, 4 key informant interviews with PHC co-ordinators and mental health experts were carried out. The findings from the qualitative study were utilized to develop a quantitative study questionnaire to understand the opinions of a larger and more representative sample of PHC staff in two more LGAs of Oyo State, as well as 2 LGAs from Osun State. The common barriers identified from this study include stigma and misconceptions about mental illness, inadequate training of PHC staff about mental health, low government priority, fear of aggression and violence by the PHC staff, as well as non-availability of medications. Recommendations for overcoming these challenges include improved and sustained efforts at mental health advocacy to gain governmental attention and support, organized training and retraining for primary care staff, establishment of referral and supportive networks with neighbouring tertiary facilities and community engagement to improve service utilization and rehabilitation of mentally ill persons. These findings provide useful insight into the barriers to the successful integration of mental health into PHC, while recommending a holistic and comprehensive approach. This information can guide future attempts to implement the integration of mental health into primary care in Nigeria.

Condiciones de trabajo, salud y participación política en las mujeres indígenas de Chiapas México antes y después de la aparición pública del EZLN

En esta monografía identifico los cambios en las condiciones de trabajo, salud y participación política de las mujeres indígenas, del estado de Chiapas de 1992 a 1998, cuestionando si el EZLN con su aparición pública en 1994 fue precursor de dichos cambios.

Entre os cuidados e os cuidadores : o feminino na configuração da política de cuidados às pessoas idosas

Este artigo resulta de uma pesquisa em curso, ainda exploratória, a desenvolver no âmbito de um Doutoramento em Serviço Social e tem como finalidade analisar as orientações da política de cuidados às pessoas idosas em Portugal e em alguns países europeus. Esta área da política está relacionada com a questão social das pessoas idosas, numa sociedade em mudança, para a qual concorrem as alterações sócio demográficas, as transformações na estrutura e dinâmica familiares, assim como a individualização das relações sociais, centradas na autonomia e independência. Estas alterações proporcionaram uma “desprotecção” a este grupo social, associada a outros riscos, designadamente: à maior probabilidade de doenças crónicas e incapacitantes, à necessidade de cuidados de terceiros, num tempo de escassez dos cuidadores familiares disponíveis, assim como à maior probabilidade de rendimento insuficiente, o baixo nível de escolaridade e acesso deficitário à informação, associado a níveis de participação social escassos. É nesta linha de análise que se questiona o modo como a política pública de cuidados responde às necessidades das pessoas idosas e dos cuidadores familiares. As orientações actuais da política nesta área têm-se centrado nos cuidados integrados e articulados entre a segurança social e a saúde, com os programas de cuidados continuados1 e de apoio integrado a idosos, o PAII2, e com a nova lei3 que cria a rede de cuidados continuados integrados (RCCI). Contudo a família, apesar de ser um dos grupos que maiores transformações sofreram desde 1974, quer na estrutura quer na sua dinâmica, tem ainda um papel fundamental como cuidadora na protecção dos seus membros dependentes. O presente artigo inicia-se com uma reflexão sobre a noção de cuidados e a sua conceptualização no âmbito da política pública. Prossegue analisando a sua especificidade na questão das pessoas idosas, definindo áreas, beneficiários, modos de actuação e actores responsáveis, concluindo com a identificação de alguns padrões da política de cuidados em alguns países europeus, com especial ênfase para Portugal.

Avaliação de políticas públicas: estudo do comportamento de indicadores relacionados com a saúde em municípios do estado de Pernambuco após a emenda Constitucional Nº 29

The Brazilian Public Health System (Sistema Único de Saúde - SUS), defined by the Constitution of 1988, is almost 20 years old and is a landmark for health public policies. In these 20 years, the law was altered several times with the objective of prioritizing the investment of public money in such a needy area as health. Among these changes, it is important to single out the Constitutional Amendment number 29, issued on 13th September 2000, which determined the minimum investment in health. According to this amendment, as from the year 2000, the municipalities should invest in health services a minimum of 7% of the revenue from taxes and transferences from the Federal and State governments. This value was to rise gradually to 15% by 2004. Since every public policy should be systematically evaluated and considering the assumption that, according to the incrementalist theory, more money invested in health would tend to solve the crisis in the health system, this dissertation consists of a study of a set of health indicators in some municipalities of the State of Pernambuco after the Amendment 29. The evaluation period spanned 4 years, from 2002 to 2005 and the area chosen for the study was located in southern agreste region of the state. Ten health indicators were selected, all of which included in the Administrative Rule no 493, of the Health Ministry. It was found that in the chosen period the average investment in health was greater than 15% of the municipalities¿ revenue since 2002. However, the value of the investment per capita, considering the municipality's share of it, which was half of the total investment, decreased from 2002 to 2004 and increased in 2005. It was also found that the municipalities with the lowest per capita income were the ones with the highest investment per capita in health. As regards children mortality in the region, it was on average 33 for every 1000 children born, which is classified as ¿medium¿ according to the above mentioned Administrative Rule no 493. No statistically significative correlation was found between the amount of money invested in health and children mortality.

Um partido, três agendas ?: política de segurança pública no estado de São Paulo : 1995-2006

O objetivo da presente tese é analisar a política de Segurança Pública do Estado de São Paulo entre os anos de 1995 e 2006 – gestões, respectivamente, de Mario Covas, Geraldo Alckmin e Cláudio Lembo –, sob a ótica da formação de agenda. Não se trata aqui apenas da elaboração inicial da agenda de políticas públicas de uma determinada área; tal arcabouço analítico trata de todo o “ciclo de gestão” de uma política pública, envolvendo planejamento das ações, sua implementação, a avaliação e posterior correção de rumos. Buscou-se mapear os atores relevantes da área de segurança pública, identificando suas preferências frente aos problemas da área e suas alternativas de resposta e suas posições relativas; as interações entre estes atores, identificando os momentos de conflito e de cooperação; os resultados e a aprendizagem dos atores, o que tende a mudar a dinâmica de interação novamente nos momentos subseqüentes. Conclui que as diferentes posições dos atores implicam diferentes naturezas de influência na condução da agenda da segurança pública, variando entre as mudanças na gestão da segurança pública e as mudanças na operação da polícia. Esta é alterada, ainda, pelas crises de segurança (mega-rebeliões no sistema penitenciário, crimes bárbaros etc.), o que pode tanto provocar constrangimento político no nível estratégico do governo (governador, secretário) quanto um constrangimento moral nos operadores da segurança pública (ex.: casos de corrupção ou de abuso policial). Os três secretários da pasta no período analisado representaram três momentos distintos da política de segurança pública, corroborando a hipótese das “três agendas”. Apesar disto, foram observadas continuidades importantes, aprendizado dos atores e incrementalismo das políticas. Quanto ao poder Legislativo, a Assembléia estadual desempenha um papel quase nulo, enquanto que o Congresso Nacional cumpre um papel apenas marginal na formulação e alteração da agenda de segurança pública, contribuindo com iniciativas pontuais, casuísticas e, invariavelmente, reativas ao problema, ajudando a agravar mais do que a resolver os problemas da área.

A participação popular na ampliação da esfera pública: o caso do Progama UNI: uma nova iniciativa na formação dos profissionais de saúde

O trabalho realiza uma avaliação de eficácia do Projeto UNI Botucatu, projeto elaborado pela universidade, serviços de saúde e movimento popular da cidade, avaliando a influência do projeto no movimento popular da cidade. Aborda o processo de participação popular e as mudanças na estrutura do Estado a ocorridas a partir da década de 70. Faz uma reconstituição histórica da formação do modelo de formação dos profissionais de saúde e descreve a proposta do Projeto UNI. Descreve as características da universidade, serviços de saúde e movimento popular em Botucatu, analisando as mudanças propostas pelo Projeto UNI, seus principais resultados e limites.

A saúde geral dos professores municipais de Caxias do Sul e suas relações com as atividades laborais

O serviço da docência tem apontado para um crescente adoecimento do professor, podendo ser confirmado através dos registros biomédicos e do elevado absteísmo nas instituições de ensino do Brasil. A demanda do trabalho do professor vai além do que de fato está prescrito na sua tarefa. Diante disso, os objetivos deste estudo, visam identificar e classificar as patologias que prevalecem nesta categoria e, a partir deste levantamento, investigar os fatores que determinam o nível de saúde geral destes trabalhadores, propondo ainda, medidas para melhorar a qualidade de vida no trabalho. Esta proposta de investigação aplicou dois instrumentos para verificar os fatores que interferem no trabalho dos professores. Para tal, foi escolhido um instrumento de avaliação de saúde mental, o Questionário de Saúde Geral de Goldberg (QSG), que contempla indicadores de estresse, desejo de morte, capacidade de desempenho, distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e saúde geral. Também foi aplicado o Questionário Geral, na finalidade de identificar as características pessoais, de saúde geral, funcionais e organizacionais. A aplicação destes métodos mostrou-se adequada, principalmente o QSG, que possibilitou expressar os sentimentos no presente, enfatizando a realidade da saúde mental.Com os resultados obtidos foi possível traçar o perfil sintomático do grupo avaliado, e ainda, subsidiar a organização pública analisada, na adoção de medidas que contemplem a melhoria das condições de trabalho e de vida das professoras.

Política de compras e contratações: trajetória e mudanças na administração pública federal brasileira

A tese analisa as mudanças da política de compras e contratações da administração pública federal brasileira descrevendo de forma sistemática os seis casos nos quais as regras e procedimentos sofrem alteração substancial, na forma de leis gerais ou estatutos: a centralização das compras no período Vargas, em dois momentos decisivos (1931 e 1940); a revisão das regras de licitação pelo Decreto-lei n. 200, no contexto da reforma administrativa do governo Castello Branco; a edição de um estatuto das licitações (o Decreto-lei n 2.300) no governo Sarney; a aprovação no Legislativo de uma lei de licitações voltada para o combate à corrupção e ao direcionamento dos contratos públicos (Lei 8.666); a tentativa frustrada de uma nova lei alinhada com a reforma gerencial do primeiro governo Fernando Henrique Cardoso e a criação do pregão como nova modalidade de licitação, em 2000. A pesquisa focaliza o processo político de formulação dos problemas, especificação de soluções e tomada de decisão, com base no modelo de John Kingdon, desdobrando a análise em fluxos do processo político, dos problemas emergentes e das soluções, em cada contexto histórico específico. Os seis casos são descritos por meio de narrativas estruturadas e comparados a partir das categorias do modelo teórico para elucidar como se desenvolveu o processo de mudança, quais os atores relevantes, idéias, modelos e eventos políticos que explicam suas circunstâncias e resultado.

Saude mental, cidadania e sistemas locais : a experiencia de Santos

o presente estudo se propõe a refletir sobre a questão da saúde mental e das políticas desenvolvidas a seu respeito no Brasil, tomando como objeto de análise o Programa de Saúde Mental implantado no município de Santos (SP), a partir de 1989. A abordagem usada em Santos e preconizada pela Organização Panamericana de Saúde e pela Organização Mundial de Saúde consiste em trabalhar a relação pessoa/sociedade, através da substituição do modelo hospitalocêntrico por intervenções ambulatoriais, frentes de trabalho e projetos de reinserção e valorização do paciente na sociedade. Neste sentido, a questão de saúde mental é considerada, antes de tudo, como uma questão política, implicando o tipo de relação que a sociedade quer estabelecer com uma parte de seus membros. Assim, fica circunscrita à discussão das relações sociais de poder e da construção da cidadania no contexto brasileiro.

A política de segurança pública no estado de Minas Gerais

Este trabalho faz uma abordagem acerca da política de segurança pública no Estado de Minas Gerais. Discute-se o próprio processo de formulação da política pública, procedendo-se a uma análise de seus fundamentos e da forma pela qual o Governo do Estado trata as questões a ela inerentes. Através de pesquisa seletiva, chegou-se a diagnósticos que demonstram a situação atual da política considerada, enfocando-se principalmente os aspectos relacionados a recursos humanos, logística e orçamento, sempre confrontados com os demais setores de atuação do Estado na vida social. A premissa básica que penneia toda a pesquisa é a de que não existe uma política de segurança pública, sistematizada, no Estado de Minas Gerais. A lógica da investigação da participação orçamentária da atividatfe de segurança pública, confrontada com a evolução do aparato policial, está na tentativa de se demonstrar a ausência do Estado no efetivo acompanhamento da necessidade social de segurança. Por meio da análise dos instrumentos utilizados na pesquisa, referendou-se o processo decisório da política, com a ausência de participação do staff político e gerencial do governo, mas centrado na divisão dicotômica dos organismos policiais do Estado, a Polícia Militar e a Polícia Civil, como planejadores, decisores e executores de toda a ação que envolva segurança pública. A dimensão institucional dessa atuação é calcada numa resposta pro ativa até certo ponto, mas a sua tônica é o "agir" ante as demandas surgidas e, principalmente, quando acionadas pelo clamor público. A alusão ao sistema de defesa social, previsto na Constituição do Estado, é a resposta da pesquisa para o atendimento dessa demanda social, aliado à adoção do policiamento comunitário.

Parceria público-privada na saúde no Brasil: estudo de caso do Hospital do Subúrbio de Salvador - Bahia

O presente trabalho tem como objetivo caracterizar o processo de decisão e implementação da Parceria Público-Privada da Saúde na Bahia – Hospital do Subúrbio. A metodologia utilizada foi a pesquisa qualitativa, na modalidade de estudo de caso, direcionada a compreender esse caso, através da narrativa dos principais stakeholders, de análise documental e da bibliografia nacional e internacional sobre o tema, desde textos legais até relatos de experiências internacionais. Com isso, pretende-se contribuir para o maior conhecimento e entendimento da PPP como uma nova modalidade institucional para a gestão da saúde, documentando um momento ainda inicial desse processo. Os resultados apontam que as principais condicionantes para a contratação de PPP, conforme a literatura internacional, foram atendidas: Análise Value for Money (VFM), elaboração de edital e contrato, licitação, formação de Sociedade de Propósito Específico (SPE), Fundo Garantidor de PPP. Analisando os pontos centrais na Nova Gestão Pública – gestão para resultados, construção de um modelo organizacional mais flexível e accountability – foi possível concluir que o projeto do Hospital do Subúrbio está alinhado com os princípios da gestão pública contemporânea. No entanto, é preciso amadurecer principalmente a accountability e seguir o caso para acompanhar seus resultados. Palavras chave: Gestão em Saúde; Gestão Pública da Saúde; Parceria Público-Privada; Administração Pública; Política de Saúde no Brasil.

O Acesso aos medicamentos essenciais no âmbito do Sistema Único de Saúde

Este trabalho apresenta uma reflexão sobre as ações implementadas pelo Ministério da Saúde no âmbito da política de acesso aos medicamentos essenciais no SUS no período compreendido entre 1998 e 2004, buscando apresentar um panorama da gestão federal, considerando os fatos e os documentos produzidos durante esse período. A reflexão parte, portanto, da desativação da Central de Medicamentos-CEME e percorre todo o processo de descentralização da Assistência Farmacêutica Básica até 2004, buscando identificar as políticas adotadas com o objetivo de se ampliar o acesso aos medicamentos essenciais à população. Destaca os principais aspectos relacionados ao processo de implementação da Política Nacional de Medicamentos, aprovada em 1998, que serviu de uma espécie de roteiro para a reflexão proposta. Dentro do contexto da Política Nacional de Medicamentos, foram abordados aspectos fundamentais do processo de descentralização da Assistência Farmacêutica Básica buscando identificar os fatores necessários para o desenvolvimento de uma política pública integrada e voltada para a melhoria do acesso da população aos medicamentos essenciais. A pesquisa foi realizada com base em farto material bibliográfico, legislação específica da área de medicamentos e documentos que abordam direta e indiretamente o tema em estudo. Considera o processo de gestão da assistência farmacêutica no setor público e apresenta algumas preocupações importantes quanto às políticas formuladas e implementadas nesse campo. Tem como propósito estimular a discussão sobre até que ponto os gestores e formuladores dessas políticas podem mudar o cenário do acesso aos medicamentos essenciais no âmbito do Sistema Único de Saúde nos próximos anos.

Desconcentração da polícia técnica e científica do Estado de Rondônia: uma política de administração pública

Este estudo apresenta como questão central: Por que desconcentrar o Departamento de Polícia Técnica e Científica com a criação e implantação de coordenadorias nas sub-regiões da Secretaria de Segurança Pública, Defesa e Cidadania do Estado de Rondônia? Para responder tal questão que norteia o presente estudo volta-se o enfoque para a gestão dos serviços praticados pelos órgãos de perícia técnica nas diversas regiões do Estado visando o princípio da eficiência e da produtividade, bem como do aspecto social dos órgãos de segurança pública, pois, em última análise, são estes os que deveriam agir em conjunto com a sociedade visando a garantia da aplicação da lei e da justiça a todos, com o objetivo de contribuir na gestão dos órgãos regionais, além de atender ao controle social pelo cidadão, com a criação de coordenadorias regionais naquela instituição. Como instrumento para coleta de dados optou-se pelo questionário com perguntas selecionadas sobre os conceitos dos temas abordados, e sobre as perspectivas de mudanças de formatação diferenciada da perícia no interior do estado aplicado através do fórum dos Peritos Criminais do Estado de Rondônia, via internet. Também foram realizadas pesquisas bibliográficas, documentais e a análise de dados populacionais, geográficos, de ocorrências policiais e de número de peritos. Os dados mostram que entre os profissionais da área existe um desconhecimento da distinção entre os conceitos de desconcentração e de descentralização. Apesar desse fato, as respostas apontam para a unanimidade com relação à necessidade de haver uma desconcentração do setor, que visa o reconhecimento das unidades regionais e a melhoria do trabalho produzido para a sociedade. Ao confrontar os dados referentes à área de atuação de cada uma das sub-regiões do Instituto de Criminalística, dentre as quais as unidades existentes e as desarticuladas (com área geográfica de atuação, população atingida e número de ocorrências realizadas por período de tempo escolhido), com os dados obtidos simultaneamente na sede fixada à capital do estado, ficou ainda mais clara a necessidade de desconcentração da perícia criminal no interior do estado, constatando-se a urgente e necessária criação de polos gestores em sintonia com o órgão central, desde que tal seja realizado como política pública.

Governança e coordenação em arranjos multinível de políticas públicas transversais: assistência social, educação e saúde no Programa Bolsa Família

Este estudo apresenta o desenvolvimento teórico e a aplicação de um modelo voltado à análise de arranjos de governança de políticas públicas que ocorrem quando múltiplas organizações estão envolvidas em lidar com questões complexas. A seguinte pergunta de pesquisa foi proposta: Como opera o conjunto de instrumentos de coordenação empregados na governança de uma política pública transversal? Um estudo de caso exploratório sobre o Programa Bolsa Família foi realizado, especificamente na sua dimensão relacionada à coordenação entre os setores de assistência social, educação e saúde. Os métodos de pesquisa consistiram em análise de conteúdo de documentos e transcrições de entrevistas semiestruturadas com atores-chave do Programa nos três setores de políticas. Os resultados demonstram como diferentes modos de governança coexistem no arranjo multinível estudado, revelando diversos elementos de coordenação cuja operação concomitante resulta em um modo de governança misto. Contribui-se, assim, para o aperfeiçoamento do Programa e para o desenvolvimento teórico, metodológico e aplicado dos conceitos de governança e de coordenação, ficando demonstrado ser possível integrá-los na análise de políticas públicas transversais.