Talking about quality: exploring how ‘quality’ is conceptualized in European hospitals and healthcare systems

BACKGROUND: Conceptualization of quality of care - in terms of what individuals, groups and organizations include in their meaning of quality, is an unexplored research area. It is important to understand how quality is conceptualised as a means to successfully implement improvement efforts and bridge potential disconnect in language about quality between system levels, professions, and clinical services. The aim is therefore to explore and compare conceptualization of quality among national bodies (macro level), senior hospital managers (meso level), and professional groups within clinical micro systems (micro level) in a cross-national study. METHODS: This cross-national multi-level case study combines analysis of national policy documents and regulations at the macro level with semi-structured interviews (383) and non-participant observation (803 hours) of key meetings and shadowing of staff at the meso and micro levels in ten purposively sampled European hospitals (England, the Netherlands, Portugal, Sweden, and Norway). Fieldwork at the meso and micro levels was undertaken over a 12-month period (2011-2012) and different types of micro systems were included (maternity, oncology, orthopaedics, elderly care, intensive care, and geriatrics). RESULTS: The three quality dimensions clinical effectiveness, patient safety, and patient experience were incorporated in macro level policies in all countries. Senior hospital managers adopted a similar conceptualization, but also included efficiency and costs in their conceptualization of quality. 'Quality' in the forms of measuring indicators and performance management were dominant among senior hospital managers (with clinical and non-clinical background). The differential emphasis on the three quality dimensions was strongly linked to professional roles, personal ideas, and beliefs at the micro level. Clinical effectiveness was dominant among physicians (evidence-based approach), while patient experience was dominant among nurses (patient-centered care, enough time to talk with patients). Conceptualization varied between micro systems depending on the type of services provided. CONCLUSION: The quality conceptualization differed across system levels (macro-meso-micro), among professional groups (nurses, doctors, managers), and between the studied micro systems in our ten sampled European hospitals. This entails a managerial alignment challenge translating macro level quality definitions into different local contexts.

The complexity in the implementation process of empowerment-based chronic kidney care: a case study

Background: This study is part of an interactive improvement intervention aimed to facilitate empowerment-based chronic kidney care using data from persons with CKD and their family members. There are many challenges to implementing empowerment-based care, and it is therefore necessary to study the implementation process. The aim of this study was to generate knowledge regarding the implementation process of an improvement intervention of empowerment for those who require chronic kidney care. Methods: A prospective single qualitative case study was chosen to follow the process of the implementation over a two year period. Twelve health care professionals were selected based on their various role(s) in the implementation of the improvement intervention. Data collection comprised of digitally recorded project group meetings, field notes of the meetings, and individual interviews before and after the improvement project. These multiple data were analyzed using qualitative latent content analysis. Results: Two facilitator themes emerged: Moving spirit and Encouragement. The healthcare professionals described a willingness to individualize care and to increase their professional development in the field of chronic kidney care. The implementation process was strongly reinforced by both the researchers working interactively with the staff, and the project group. One theme emerged as a barrier: the Limitations of the organization. Changes in the organization hindered the implementation of the intervention throughout the study period, and the lack of interplay in the organization most impeded the process. Conclusions: The findings indicated the complexity of maintaining a sustainable and lasting implementation over a period of two years. Implementing empowerment-based care was found to be facilitated by the cooperation between all involved healthcare professionals. Furthermore, long-term improvement interventions need strong encouragement from all levels of the organization to maintain engagement, even when it is initiated by the health care professionals themselves.

The effect of a Computerised Decision Support System (CDSS) on compliance with the prehospital assessment process: results of an interrupted time-series study

BACKGROUND: Errors in the decision-making process are probably the main threat to patient safety in the prehospital setting. The reason can be the change of focus in prehospital care from the traditional "scoop and run" practice to a more complex assessment and this new focus imposes real demands on clinical judgment. The use of Clinical Guidelines (CG) is a common strategy for cognitively supporting the prehospital providers. However, there are studies that suggest that the compliance with CG in some cases is low in the prehospital setting. One possible way to increase compliance with guidelines could be to introduce guidelines in a Computerized Decision Support System (CDSS). There is limited evidence relating to the effect of CDSS in a prehospital setting. The present study aimed to evaluate the effect of CDSS on compliance with the basic assessment process described in the prehospital CG and the effect of On Scene Time (OST). METHODS: In this time-series study, data from prehospital medical records were collected on a weekly basis during the study period. Medical records were rated with the guidance of a rating protocol and data on OST were collected. The difference between baseline and the intervention period was assessed by a segmented regression. RESULTS: In this study, 371 patients were included. Compliance with the assessment process described in the prehospital CG was stable during the baseline period. Following the introduction of the CDSS, compliance rose significantly. The post-intervention slope was stable. The CDSS had no significant effect on OST. CONCLUSIONS: The use of CDSS in prehospital care has the ability to increase compliance with the assessment process of patients with a medical emergency. This study was unable to demonstrate any effects of OST.

The well-being of relatives of patients with atrial fibrillation: a critical incident technique analysis

BACKGROUND: The well-being of relatives of patients having chronic heart diseases (CHD) has been found to be negatively affected by the patient's condition. Studies examining relatives of patients with atrial fibrillation (AF) indicate that their well-being may be affected in a similar manner, but further research is needed. AIM: To explore and describe critical incidents in which relatives of patients experience how AF affects their well-being and what actions they take to handle these situations. DESIGN AND METHOD: An explorative, descriptive design based on the critical incident technique (CIT) was used. Interviews were conducted with 19 relatives (14 women and five men) of patients hospitalised in southern Sweden due to acute symptoms of the AF. RESULTS: The well-being of relatives was found to be affected by their worries (patient-related health), as well as the sacri-ficing of their own needs (self-related health). In handling their own well-being, these relatives adjusted to and supported the patient (practical involvement), along with adjusting their own feelings and responding to the mood of the patients (emotional involvement). CONCLUSION: The well-being of relatives of patients with AF was affected depending on the patients' well-being. In their attempt to handle their own well-being, the relatives adjusted to and supported the patients. Further research is needed in order to evaluate the effects of support to relatives and patients respectively and together.

Reflexiones sobre los cuidados de larga duración en Suecia [Reflections on Long-term care in Sweden]

La provisión de cuidados de larga duración que se ofrecen en Suecia y en el conjunto de los países nórdicos provienen de un recorrido histórico basado en la construcción territorial a través de parroquias y en las redes de solidaridad creadas a partir de la relación entre familias y amigos, por un lado, y estos con el Estado, por otro.

Äldre invandrares från före detta Jugoslaviens förväntningar i mötet med sjuksköterskor i Sverige : -En kvalitativ intervjustudie

Dagens samhälle blir allt mer mångkulturellt. Det ställer högre krav på både omvårdnaden och sjuksköterskan. Sjuksköterskans eventuella brist på kompetens om kulturskillnader kan skapa kulturkrockar, missförstånd och felaktig omvårdnad. Syftet med studien var att undersöka vilka förväntningar äldre invandrare från förre detta Jugoslavien har i möten med sjuksköterskan i Sverige samt hur sjuksköterskans kompetens kan skiljas från undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Metod: Studien är kvalitativ med en induktiv ansats och baseras på sex intervjuer med äldre invandrare som ursprungligen kom från fd. Jugoslavien. Personlig kontakt togs med informanterna om deltagande i undersökningen genom serbiska/bosniska/kroatiska/makedoniska. Författaren informerade om studien och att de som ville delta kontaktade författaren. Insamlat material analyserades systematiskt med innehållsanalys. Resultat: Det som framkom att de äldre invandrarna förväntade sig i mötet med sjuksköterskan presenteras i följande fem kategorier; Att få bekräftelse för uttalade behov; Empatisk kontakt; Kommunikation och dialog i mötet; Respekt för sina värderingar och syn på hälsa och Trygghet. Slutsatsen: omvårdnad av äldre patienter med en annan kulturell bakgrund kräver båda kulturell kompetens och professionellt förhållningssätt. Sjuksköterskan behöver kunna identifiera patientens vårdbehov och i detta fallet även övergå de språkliga barriärer och nå patienten och förstå deras behov.

Anhöriga äldre angår alla!

Anhörigomsorg är del av en komplex väv med olika nivåer, individuella, familjemässiga och övergripande samhälleliga, där åtminstone de senare har begränsade resurser. Denna rapport presenterar och diskuterar kunskapsläget inom svensk och internationell forskning om anhöriga till äldre. Vi sätter den svenska anhörigomsorgen i ett större sammanhang genom resonemang om demografiska förutsättningar, historiska tillbakablickar och internationella utblickar. Nutid belyses med aktuella undersökningar och vi tror att framtiden kan klaras tack vare den allt större överlappning vi redan ser mellan många olika former av hjälp, service, omsorg och vård. Vi ställer frågan om dessa mönster kanske förbises i de ofta dystra, rent demografisk-ekonomiska framskrivningarna. Rapporten redovisar många svenska undersökningar av anhörigomsorg, både i befolkningen i stort och bland äldre. Det förefaller klart att det skett en faktisk ökning av anhörigomsorgens omfattning från 1990-talet och början av 2000- talet, något som flera studier visar. Resultat från en europeisk undersökning med gemensamma frågor och svarsalternativ tyder på att anhörigomsorg är vanligare i Nordeuropa än i Sydeuropa vilket nog strider mot gängse föreställningar. Kanske är det i Norden vanligare att vara hjälpgivare men inte med lika omfattande engagemang eller lika länge och man bor sällan tillsammans. Då fördelas nog omsorgen på fler händer. I Sverige angav mindre än 1 procent att de gav omsorg på heltid, i Spanien 5 procent. Sammantaget har, i Sverige liksom i övriga Europa, mer än 4 av 10 i befolkningen en aktuell eller tidigare personlig erfarenhet av att ge omsorg, och på befolkningsnivå är anhörigomsorgen klart större än den offentliga. De flesta svenska studier visar att det är ungefär lika vanligt bland kvinnor och män att vara givare av anhörigomsorg. Kvinnor ger dock oftare personlig omvårdnad och de ger fler timmar omsorg än männen. De flesta omsorgsgivare ger ganska få hjälptimmar, men timinsatserna ökar med stigande ålder och är högst bland de äldsta. I genomsnitt ger omkring 30 procent av omsorgsgivarna daglig hjälp, men den andelen stiger till nästan 40 procent för anhörigvårdare i 65–80 årsåldern och till 80 procent för dem som är ännu äldre. Äldre utgör således 30 procent av alla som ger omsorg, oftast till andra äldre, men utför ungefär 4 av 10 omsorgstimmar. Äldre personer är inte bara mottagare av omsorg utan minst lika ofta också givare. De flesta givare av anhörigomsorg ger ”lättare” former av insatser (skjutsning, passning, tillsyn etc.), insatser som många gånger säkerligen är viktiga och kan vara avgörande för mottagaren. Det är viktigt att se det stora spektret av anhörigomsorg och att det också finns grupper av anhöriga (ofta äldre personer) som gör omfattande insatser som kan påverka såväl egen hälsa som arbetsliv. Vid små hjälpbehov – fallet för de flesta – får man lite hjälp främst av anhöriga, vid större behov mer hjälp och då av både anhöriga och av kommunen. Delat ansvar är vanligt och även vad omsorgsgivare och mottagare önskar. Få önskar bära ansvaret ensamma och få önskar att ansvaret helt ligger på det offentliga. Historiskt utgör barn och andra anhöriga en viss trygghet på ålderdomen, något som inte tillhör det förflutna, utan snarare kommer att få större betydelse framöver. Anledningen är demografisk: allt fler har nära anhöriga i form av en egen familj. Familjens relativa betydelse har ökat, inte minskat som man ibland föreställer sig. Detta accentueras av att den offentliga omsorgen visserligen är väl utbyggd i Sverige, men tycks ha nått gränsen för vad den kan uträtta, praktiskt och finansiellt. Anhörigomsorgen har även socialpolitiska aspekter. Den som är eller varit anhörigvårdare vill helst inte själv vara mottagare av omfattande anhörigvård, utan hellre få huvuddelen av omsorgen från det offentliga. Man kan nog förutse ännu strängare ransonering av offentliga tjänster i framtiden, där anhöriga och marknadsbaserade tjänster är alternativen, möjligen tillsammans med växande insatser från ideella organisationer.

“Who wants to go repeatedly to the hospital?” : Perceptions and experiences of simplified medical abortion in Rajasthan, India

The aim of this study is to explore women's experiences and perceptions of home use of misoprostol and of the self-assessment of the outcome of early medical abortion in a low-resource setting in India. In-depth interviews were conducted with 20 women seeking early medical abortion, who administered misoprostol at home and assessed their own outcome of abortion using a low-sensitivity pregnancy test. With home use of misoprostol, women were able to avoid inconvenience of travel, child care, and housework, and maintain confidentiality. The use of a low-sensitivity pregnancy test alleviated women's anxieties about retained products. Majority said they would prefer medical abortion involving a single visit in future. This study provides nuanced understanding of how women manage a simplified medical abortion in the context of low literacy and limited communication facilities. Service delivery guidelines should be revised to allow women to have medical abortion with fewer visits.

Sångrepertoaren i den finlandssvenska skolans årskurs 1-6

Syftet med avhandlingen var att analysera och kartlägga sångrepertoaren i den finlandssvenska skolans årskurs 1-6 i början av 2000-talet. Läroplansreformen 1994 gav skolorna valmöjligheter i samband med utformandet av skolvisa läroplaner. Härmed undersöktes hur denna reform inverkat på repertoarvalet och sångtraditionen. Utgående från mitt syfte ställdes två övergripande forskningsfrågor. Vilka sånger tillhör enligt lärare repertoaren i den finlandssvenska skolan? Vilka faktorer bidrar till att gestalta repertoaren? Undersökningsansatsen var kvalitativ och avhandlingen fick en deskriptiv karaktär. Tre teman - det utvecklingspsykologiska, läroplansteoretiska och social-psykologiska vägledde teoridelen. Lärarna uppskattar valfriheten samtidigt som en klar majoritet ställer sig positivt till en bestämd repertoar. När repertoaren ses ur ett lärarperspektiv visar det sig att traditionella finlandssvenska sånger placerar sig i toppen. Psalmer, sånger från Sverige och nya finlandssvenska tillskott har likaså en naturlig plats i repertoaren. Därtill finns utrymme för en varierande internationell repertoar och populärmusik. Sångerna som väljs har olika funktioner. De stöder elevens kännedom om den egna kulturen och andra kulturers uttryckssätt, stärker identiteten, utvecklar elevens musikaliska förmåga och blir en del av allmänbildningen. Lärarens personliga kompetens, självmedvetenhet och speciellt samarbetsförmåga är viktiga faktorer inför valsituationer. Läroplanen och läromedel är grundläggande styrmedel. Utöver dessa tillkommermassmediernas inflytande och möjligheten till fortbildning. Sångrepertoaren är omfattande och lärarens roll betydelsefull. Det traditionella i repertoaren lever kvar men utrymme ges också åt nya tillskott och multikulturella inslag. Idealet är en balans mellan det traditionella och moderna. En delvis bestämd repertoar kunde underlätta valsituationen och skapa en mer enhetlig finlandssvensk grundskola. Här framställs en förkortad, beskrivande version av avhandlingen inom ramen för studieprogrammet i pop och jazz vid yrkeshögskolan Stadia.

Planering av tidtabell, kostnader och arbetsplats för småhus

Det här examensarbete gjordes åt Seasong Travels Oy. I arbetet gjordes en kostnadsplan, tidtabell och dispositionsplan för en stugby på Norrkullalandet. Arbetet börjades med att bekanta sej med byggbranschens facklitteratur och ta reda på vilka faktorer som påverkar byggprojektets slutliga kostnader och tidtabell. På basen av områdets litteratur valdes kostnadsberäkningssättet att utföras med hjälp av Talo-80 nomenklatur och göra en byggnadsdelskalkyl. I arbetets undersökningsskede delades stugorna upp enligt Talo-80 nomenklatur i enskilda byggnadsdelar, varefter byggnadsdelarna prissattes. En tidtabell gjordes när alla byggnadsdelar var uppdelade och med hjälp av områdets litteratur räknades den effektiva byggtiden ut. Dispositionsplanen gjordes genom att studera områdets facklitteratur och själva byggplatsen.

Asymmetriskt påverkat beslutsfattande i IT-projekt

I avhandlingen beskriver Leif Marcusson vad som påverkar beslutsfattare då dessa ska fatta beslut i IT-projekt. Arbetet har mynnat ut i en modell, som beskriver asymmetrisk påverkan på beslutsfattande. Eftersom modellen är både deskriptiv och normativ kan den användas för att beskriva och för att styra beslutsfattande. Ett beslut fattas av en eller flera personer i en viss situation, där det även krävs att det finns ett beslutsunderlag. Beslutet påverkas av en mängd olika faktorer - allt från väder till ekonomi. De olika faktorerna är indelade utifrån om de påverkar beslutsunderlaget, individen eller beslutssituationen. Dessa tre delar innehåller i sig ett antal faktorsgrupper. Den första delen, Underlag, innehåller två faktorsgrupper: den ena beskriver underlagets tydlighet och den andra beskriver effekten och nyttan av det fattade beslutet. Den andra delen, Individ, innehåller fyra faktorsgrupper. Dessa beskriver det som skapat individen, det som påverkar individen, det som påverkar individens framtid och det som påverkar gruppen. Den sista delen, Situation, innehåller två faktorsgrupper, som beskriver det som styr situationen och det som påverkar den. Var och en av dessa faktorsgrupper består av ett antal faktorer, som i sin tur kan delas in i delfaktorer osv. Det finns med andra ord närapå oändligt många faktorer, som kan påverka den som ska fatta ett beslut. Förståelse för och insikt i modellen kan underlätta för beslutsfattare. Modellen är förvisso skapad för IT-projekt, men den går även att använda i andra projekt och i linjeverksamhet.

Reactive dissolution of sedimentary rocks in flue gas desulfurization : modeling and experimental investigation

Svavel förekommer i kol och olja och oxideras vid förbränning till svaveldioxid (SO2). Årligen utsläpps stora mängder svaveldioxid som åstadkommer sura regn, minskning av stratosfäriskt ozon och sjukdomar. Av dessa orsaker är det nödvändigt att minska utsläppen av svaveldioxid. Den teknologi som rör planering av reaktorer och processer för rökgasavsvavling (FGD) har utvecklats kraftigt och idag använder man olika typer av lösningar. De vanligaste alternativen för FGD är våtskrubber- och semitorra skrubbersystem (Spray Dry Scrubbers, SDS) och injektionsprocesser för absorbenter. SDS-processer har studerats bland annat av Ahlbeck [4] och Klingspor [5] och injektionsprocesser av Alvfors [6]. Kalksten, som i huvusak består av kalciumkarbonat, används i rökgasavsvavling på grund av sin förmåga att binda svavel i form av sulfatsalter. Den vanligaste rökgasavsvavlingsmetoden är våtskrubbning, där det sedimentära stenmaterialets upplösningshastighet är en av de faktorer som påverkar resultatet mest. Utvärdering av kalkstensreaktivitet är därför speciellt viktig vid planering och drift av anläggningar för rökgasavsvavling. Målsättningen med detta arbete var att modellera upplösningen av olika typers kalksten för att få en kvantitativ utvärdering av kvaliteten på de analyserade proverna. Därtill testades även karbonatbiprodukter från stålindustrin för att utvärdera möjligheter att använda andra råmaterial. Det transienta förloppet har analyserats, varvid upplösningshastigheten modellerades bl.a. i avseende på tid och pH. Under arbetets gång har antalet empiriska korrelationer minskats till fördel för fysikaliska modeller av diffusiva och konvektiva masstransportfenomen. En målsättning var att skapa en effektiv och snabb metod för att testa olika absorbenter för rökgasavsvavling under transienta förlopp. I arbetet användes PSD-analys, gjordes pH-mätningar och andra utvärderingar av de fysikaliska parametrar som ingår i beräkningarna. On-line mätningar för de icke-stationära variablerna tid och pH ger möjlighet att eliminera osäkerheter. Vissa modeller kan vara komplicerade. En modell för upplösningshastigheten med mer detaljerad utvärdering av parametrar och färre approximationer är därför nödvändig då man vill utvärdera reaktionshastigheten för fasta partiklar i sur miljö. Arbetet utfördes under fyra år och fem peer review-artiklar ingår i avhandlingen.

Dynamic interplay between the intermediate filament protein nestin and Cyclin-dependent kinase 5

Cellen har ett s.k. cytoskelett som bl.a. ger stadga åt cellen och deltar i dess form- och rörelsefunktioner. Intermediärfilamenten är en viktig del av cytoskelettet och de har länge varit kända för sina väsentliga roller i att upprätthålla den cellulära organisationen och vävnadernas integritet. På senare år har man insett att intermediärfilamenten har en större funktionell mångsidighet än man tidigare tänkts sig, i och med att en rad olika studier har visat betydelsen av intermediärfilamenten vid olika signaleringprocesser. Dessa proteinnätverk samverkar nämligen med kinaser och andra viktiga signalfaktorer och deltar därmed i cellens signaleringmaskineri. Intermediärfilamentproteinet nestin används ofta som en markör för stamceller men dess fysiologiska funktioner är i stort sett okända. Interaktion mellan nestin och ett signalkomplex bestående av cyklin-beroende kinas 5 (eng. Cyclin-dependent kinase, Cdk5) och dess aktivatorprotein p35 upptäcktes i vårt laboratorium före denna avhandling påbörjades. Därför var syftet med min avhandling att undersöka den funktionella betydelsen av nestin i regleringen av Cdk5/p35 komplexet. Cdk5 är ett multifunktionellt kinas som reglerar både utvecklingen och stressreaktioner i nerver och muskler. Vi visade att nestin skyddar neuronala stamceller under oxidativ stress genom dess förmåga att hämma Cdk5s skadliga aktivitet. Genom att förankra Cdk5/p35 komplexet, reglerar nestin den subcellulära lokaliseringen av Cdk5/p35 och minskar klyvningen av p35 till den mer stabila aktivatorn p25. Vi demonstrerade också aktiveringsmekanismen för Cdk5 under differentiering av muskelceller. Proteinkinas C zeta (PKCzeta) avslöjades ha en förmåga att accelera klyvningen av p35 till p25, och därmed öka aktiviteten hos Cdk5. Nestin kunde genom sin förmåga att reglera Cdk5 signalkomplexet styra muskelcellernas differentiering. Denna doktorsavhandling har på ett avgörande vis ökat förståelsen av de reglerande mekanismer som styr Cdk5 aktivering. Avhandling presenterar nestin och PKCzeta som kritiska faktorer i denna reglering. Vidare innehåller avhandlingen ny information om de cellulära funktionerna hos nestin som vi har visat vara en viktig reglerare av cellernas överlevnad och differentiering.

Svenskt, finskt och ryskt : nationens, språkets och historiens dimensioner hos E. G. Ehrström 1808–1835

Avhandlingen handlar om hur E.G. Ehrström (1791–1835) under tidsperioden 1808–35 förhöll sig till finskt, svenskt och ryskt. Då Finland år 1809 förvandlades från svensk riksdel till ryskt storfurstendöme tvingades finländarna att i den nya situationen reflektera över hur man skulle definiera nation, språk och historia. Det fanns inget givet svar på vad Finlands invånare hade blivit genom den geopolitiska omvälvningen. E.G. Ehrström var en individ som i ovanligt många sammanhang var tvungen att brottas med de nationella frågorna. Som ung student deltog han i finska kriget år 1808 och år 1812 studerade han som stipendiat i Moskva. År 1815 blev han lektor i ryska vid akademin i Åbo och som romantiker betonade han samtidigt det finska språkets roll som Finlands enda nationalspråk. Åren 1826–35 var han slutligen kyrkoherde i den svenska församlingen i S:t Petersburg. I alla de olika rollerna och kontexterna måste han anpassa sina nationella ställningstaganden till den specifika situation och roll i vilken han verkade. Avhandlingens syfte är att dra slutsatser om de faktorer som gör att en individ i olika sammanhang betonar olika aspekter av det nationella. I det allmänna medvetandet uppfattas nationella identiteter ofta som stabila och enhetliga, medan den teoretiska litteraturen i dag lyfter fram att de i själva verket är föränderliga och flytande. Finland strax efter 1809 är intressant att studera ur detta perspektiv. Eftersom det var oklart vad Finland och dess invånare hade blivit, var man tvungen att skapa ett innehåll för den nya enheten. En analys av hur man resonerade i sammanhanget kan lära oss något hur nationella identiteter skapas och fungerar också i dag.