Applicazione ai gruppi di Lie della prolungabilità per Equazioni Differenziali Ordinarie

Lo scopo di questa tesi è studiare in dettaglio l'articolo "A Completeness Result for Time-Dependent Vector Fields and Applications" di Stefano Biagi e Andrea Bonfiglioli, dove si ottiene una condizione sufficiente per la completezza di un campo vettoriale (dipendente dal tempo) in RN, che generalizza la ben nota condizione di invarianza a sinistra per i gruppi di Lie.

Applicazione di un protocollo di screening differenziale nel sistema Vitis vinifera per l’identificazione di peptidi con attività antimicrobica

Le piante e gli animali presentano elementi comuni nel loro sistema di difesa contro gli agenti patogeni, come la sintesi diretta di enzimi idrolitici (chitinasi, glucanasi, proteinasi e ossidasi) e di peptidi antimicrobici (AMPs). Gli AMPs sono peptidi ampiamente espressi negli organismi animali (vertebrati e invertebrati) e nelle piante. Possono essere espressi costitutivamente o rapidamente indotti inseguito ad uno stimolo biotico, a differenti livelli cellulari, per interagire direttamente con l’agente infettante e/o per modulare la risposta immunitaria contro i patogeni. Tali peptidi sono oggi classificati in relazione alle loro caratteristiche biochimiche (carica netta) e/ o alle loro caratteristiche strutturali (composizione amminoacidica, struttura lineare o circolare). In base a queste caratteristiche le molecole possono essere distinte nei seguenti gruppi: 1) peptidi lineari ad alfa elica; 2) peptidi ciclici con β-sheets e due o più ponti disolfuro; 3) peptidi con alfa elica e β-sheets stabilizzati da ponti disolfuro; 4) peptidi con hairpin o loop stabilizzati da ponti disolfuro; 5) peptidi lineari con residui aminoacidici ripetuti, come prolina, glicina, triptofano o istidina; 6) piccoli peptidi con struttura avvolta o con una struttura secondaria non definita. Nonostante la loro diversità strutturale, i peptidi antimicrobici presentano la caratteristica comune di inibire la crescita di un largo spettro di microbi, quali Gram-positivi, Gram-negativi, funghi e in alcuni casi anche virus, tanto da far coniare il termine di “antibiotici naturali”. Negli ultimi anni è notevolmente incrementato l’interesse verso tali peptidi dal momento che dati scientifici hanno mostrato che questi non inducono lo sviluppo di meccanismi di resistenza nei microrganismi patogeni. Gli AMPs quindi potrebbero costituire una valida alternativa non solo in ambito sanitario, per la sostituzione di antibiotici di sintesi chimica e di origine microbiologica, ma potrebbero avere un importante utilizzo in campo industriale e nello sviluppo di nuovi sistemi di conservazione degli alimenti al fine di incrementare la loro “shelf-life”.

Playback Theatre: the art of being oneself. A tool for empowerment and real change for individuals and communities

This article presents the application of a theatrical technique—Playback Theatre, which was developed in the United States during the 1970s—to social intervention, as a narrative and listening space that confers value and dignity upon the person and the unique and distinct individual experiences that facilitate their social and relational integration. This art of being oneself, as the author states, uses the oral tradition and spontaneous and creative communication of psychodrama and combines them with theatrical expression. This technique has been shown to be pertinent to both community social work and support groups for persons in problematic situations. The aim of this is to celebrate some specific moment of their lives, as individuals or as a community, and to define strategies for improving living conditions or resolving or alleviating conflicts. It is also used to assess the achievements of the proposed objectives, to strengthen the motivation to change and to transform existing relationships into collaborative ones. This is possible not only owing to the participation of persons, but also to the assumption of different roles that can permit the overcoming of certain traumatic events.In addition to support groups, it is used for the training and supervision of social work professionals. The theatrical technique in question allows them to assume roles as diverse as narrator, audience or actor, whether simultaneously or successively. Taking the role of «performer» or guide to the theatrical action requires prior preparation in order for the group of participants to be able to pool their individualities and their emotions and reflect on them. The participatory methodology that Playback Theatre proposes is important in community social work and is posed in a new and transformative key.

Comportamento flessionale di nodi esterni in calcestruzzo fibrorinforzato

SOMMARIO – Si presenta un macro modello di tipo reticolare in grado di riprodurre il comportamento in presenza di taglio e momento di nodi esterni trave-colonna di telai in calcestruzzo fibrorinforzato con fibre di acciaio
uncinato ed ordinario. Il caricamento del sistema è di tipo monotono come nel caso dell’analisi di pushover. Il modello considera la presenza di armature orizzontali e verticali della regione nodale e tiene in conto delle modalità
di rottura legate allo snervamento delle barre e allo schiacciamento delle regioni compresse in regime di sforzi pluriassiali. Il modello include le deformazioni flessionali della trave e della colonna in presenza di sforzo normale costante e restituisce la risposta del sistema colonna-nodo-trave (sub-assembralggio) tramite le curve carico-freccia all’estremità della semitrave. Per i singoli costituenti (trave, colonna e nodo) si è considerata la prima fessurazione, lo snervamento e lo schiacciamento delle regioni compresse e si sono fornite precise indicazioni sulla sequenza degli eventi che come è noto sono di fondamentale importanza per lo sviluppo di un progetto plastico che rispetti la gerarchia delle resistenze. Con l’uso del modello il controllo della gerarchia delle resistenze avviene a livello sezionale (lo snervamento delle barre deve avvenire prima dello schiacciamento delle regioni compresse) o di macro elemento (nella regione nodale lo snervamento delle staffe precede la crisi dei puntoni) e dell’intero elemento
sub-assemblaggio trave debole, colonna forte e nodo sovraresistente.
La risposta ottenuta con i modello proposto è in buon accordo con le risposte sperimentali disponibili in letteratura (almeno in termini di resistenza del sub-assemblaggio). Il modello è stato ulteriormente validato con analisi
numeriche agli elementi finiti condotte con il codice ATENA-2D. Le analisi numeriche sono state condotte utilizzando per il calcestruzzo fibroso adeguate leggi costitutive proposte dagli autori ed in grado di cogliere gli effetti
di softening e di resistenza residua a trazione legati alla presenza di fibre. Ulteriori sviluppi del modello saranno indirizzati a includere gli effetti di sfilamento delle barre d’armatura della trave e del conseguente degrado delle
tensioni d’aderenza per effetto di carichi monotonici e ciclici.

SUMMARY – A softened strut-and-tie macro model able to reproduce the flexural behavior of external beam-tocolumn joints with the presence of horizontal and vertical steel bars, including softening of compressed struts and yielding of main and secondary steel bars, is presented, to be used for the pushover analysis. The model proposed is able to calculate also the flexural response of fibrous reinforced concrete (FRC) beam-to-column sub-assemblages in term of a multilinear load-deflection curves. The model is able to take into account of the tensile behavior of main bars embedded in the surrounding concrete and of the softening of the compressed strut, the arrangement and percentage of the steel bars, the percentage and the geometry of steel fibers. First cracking, yielding of main steel and crushing of concrete were identified to determine the corresponding loads and displacement and to plot the simplified monotonic load-deflection curves of the sub-assemblages subjected in the column to constant vertical
load and at the tip of the beam to monotonically increasing lateral force. Through these load-delfection curves the component (beam, joint and column) that first collapse can be recognized and the capacity design can be verified.
The experimental results available in the literature are compared with the results obtained through the proposed model. Further, a validation of the proposed model is numerically made by using a non linear finite element program (ATENA-2D) able to analyze the flexural behavior of sub-assemblages.

La pomice per il confezionamento di calcestruzzi leggeri strutturali:Meccanica dei materiali e delle strutture

Abstract. The possibility of using pumice aggregates for concrete in structural applications is discussed. In particular, the mix design of lightweight concrete for the manufacturing masonry units having proper strength, is discussed. Moreover, the design of the unit shape according to the technical code requirements and making it possible to arrange reinforcing steel bars is described. Reinforced bearing masonry walls, made with the concrete units in question, were manufactured and tests on the panels and on the designed units were carried out. For comparison, tests on concrete units and structural elements were carried out after the substitution of pumice aggregates with ordinary lightweight aggregates, proving that pumice can be considered an alternative to them. Sommario. L’uso della pomice come inerte per il confezionamento di calcestruzzo è poco diffuso sebbene essa sia stata usata già in antiche costruzioni come il Pantheon in Roma. In questo studio si affronta la possibilità di realizzare blocchi in calcestruzzo alleggerito con granuli di pomice. I blocchi, progettati e realizzati secondo le indicazioni normative correnti, sono stati usati per realizzare pannelli murari armati da sottoporre a carichi ciclici orizzontali. I risultati ottenuti, messi a confronto con quelli di pannelli realizzati con blocchi in cls alleggerito con argilla espansa, hanno mostrato la possibilità di utilizzare la pomice come validissima alternativa all’argilla espansa.

Experimental investigation on masonry panels manufactured with pumice lightweight concrete:Meccanica dei materiali e delle strutture

Abstract. The possibility of using pumice aggregates for concrete in structural applications is discussed. In particular, the mix design of lightweight concrete for the manufacturing masonry units having proper strength, is discussed. Moreover, the design of the unit shape according to the technical code requirements and making it possible to arrange reinforcing steel bars is described. Reinforced bearing masonry walls, made with the concrete units in question, were manufactured and tests on the panels and on the designed units were carried out. For comparison, tests on concrete units and structural elements were carried out after the substitution of pumice aggregates with ordinary lightweight aggregates, proving that pumice can be considered an alternative to them. Sommario. L’uso della pomice come inerte per il confezionamento di calcestruzzo è poco diffuso sebbene essa sia stata usata già in antiche costruzioni come il Pantheon in Roma. In questo studio si affronta la possibilità di realizzare blocchi in calcestruzzo alleggerito con granuli di pomice. I blocchi, progettati e realizzati secondo le indicazioni normative correnti, sono stati usati per realizzare pannelli murari armati da sottoporre a carichi ciclici orizzontali. I risultati ottenuti, messi a confronto con quelli di pannelli realizzati con blocchi in cls alleggerito con argilla espansa, hanno mostrato la possibilità di utilizzare la pomice come validissima alternativa all’argilla espansa.

Genetic evidence for a predominant role of PI3Kβ catalytic activity in ITAM- and integrin-mediated signaling in platelets.

Phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) isoforms PI3Kbeta and PI3Kgamma are implicated in platelet adhesion, activation, and aggregation, but their relative contribution is still unclear or controversial. Here, we report the first comparative functional analysis of platelets from mice expressing a catalytically inactive form of PI3Kbeta or PI3Kgamma. We demonstrate that both isoforms were similarly required for maximal activation of the small GTPase Rap1b and for complete platelet aggregation upon stimulation of G protein-coupled receptors for adenosine 5'-diphosphate (ADP) or U46619. Their contribution to these events, however, was largely redundant and dispensable. However, PI3Kbeta, but not PI3Kgamma, enzymatic activity was absolutely required for Akt phosphorylation, Rap1 activation, and platelet aggregation downstream of the immunoreceptor tyrosine-based activation motif (ITAM)-bearing receptor glycoprotein VI (GPVI). Moreover, PI3Kbeta was a major essential regulator of platelet adhesion to fibrinogen and of integrin alpha(IIb)beta(3)-mediated spreading. These results provide genetic evidence for a crucial and selective role of PI3Kbeta in signaling through GPVI and integrin alpha(IIb)beta(3).

The diffusion of grassroots innovations for sustainability in Italy and Great Britain: an exploratory spatial data analysis

Little research so far has been devoted to understanding the diffusion of grassroots innovation for sustainability across space. This paper explores and compares the spatial diffusion of two networks of grassroots innovations, the Transition Towns Network (TTN) and Gruppi di Acquisto Solidale (Solidarity Purchasing Groups – GAS), in Great Britain and Italy. Spatio-temporal diffusion data were mined from available datasets, and patterns of diffusion were uncovered through an exploratory data analysis. The analysis shows that GAS and TTN diffusion in Italy and Great Britain is spatially structured, and that the spatial structure has changed over time. TTN has diffused differently in Great Britain and Italy, while GAS and TTN have diffused similarly in central Italy. The uneven diffusion of these grassroots networks on the one hand challenges current narratives on the momentum of grassroots innovations, but on the other highlights important issues in the geography of grassroots innovations for sustainability, such as cross-movement transfers and collaborations, institutional thickness, and interplay of different proximities in grassroots innovation diffusion.

Práticas clientelistas e dádivas como estratégias de hegemonia política: uma análise sobre o campo da saúde em Mossoró-RN

The reality experienced by many families and individuals who seek and require the services of the Unified Health System - SUS, the relationships between users, health professionals, and political representatives, establishes the core of the issue that guides the choice and interest of this study concerning the prominence of clientelist practices and gifts that permeate the health field. The research is based on the analysis and reflection of the intrinsic relationship between the health and political fields. It analyses the health field and its relationship with the dynamics and developments of the local political scenario relating it to the implementation of the Family Health Program and Community Health Agents Program (PACS/PSF health programs) in the city of Mossoró, State of Rio Grande do Norte which refers to the period 1991-2010; and falls into a methodological perspective of qualitative approach. The methodological tools and techniques used were based on semi-structured interviews, direct observation of the field, journalistic texts and documentary sources. The construction and questioning of the object of the research were based on theoretical contributions from authors discussing the social field and symbolic power: Bourdieu (2005); clientelist relationships and gifts from asymmetric exchanges: Rouland (1997), Lanna (1995), Martins (1999), Carvalho (1999), Diniz (1982); exercise of hegemony and political strategy from authors who analyse this subject: Gramsci (1995), Coutinho (1981), and Gruppi (1978). Furthermore, the research has established dialogues with authors who address the dynamics of Brazilian politics such as Baquero (2001) and Weffort (1993). The collected data were subjected to qualitative content analysis. The results showed that with the implementation of the PACS/PSF programs in the aforementioned city, the health field has established itself as a key scenario for the exercise of political hegemony of the factions that dominate this socio-political context, resizing clientelist practices, however, without modifying the power structures within this social scenario

Geofungos no Córrego do Sapateiro, Parque Municipal do Ibirapuera, São Paulo, SP, Brasil

No Córrego do Sapateiro, situado no Parque Municipal do Ibirapuera, na cidade de São Paulo, SP, Brasil, amostras de água (50 mL) na profundidade de 10 centímetros foram coletadas em locais antes (local 1) e depois (local 2) da estação de tratamento de flotação, durante os meses da estação chuvosa e quente (janeiro, fevereiro e março) e da estação seca e fria (junho, julho e agosto) de 2008. Além disso, a temperatura, oxigênio dissolvido, condutividade e pH da água foram medidos com um equipamento Horiba U10. Coliformes totais e fecais foram analisados com o kit Aquatest®. A partir de cada amostra de água, alíquotas de 1 mL foram inoculadas em meio batata-dextrose-ágar, totalizando 10 placas de Petri para cada local de coleta. Após incubação por 10 dias a 22 ºC, as colônias fúngicas foram quantificadas, purificadas e identificadas. Os parâmetros abióticos da água não foram limitantes para a presença de geofungos, sendo influenciados pelo tratamento de flotação. Nos dois locais o número de coliformes totais e fecais foi predominantemente superior a 8 NMP dL-1 durante o período estudado. Vinte e sete táxons de fungos foram obtidos, distribuídos em 136 ocorrências. de acordo com o índice de similaridade de Sörensen, a micota dos dois locais coletados foram consideravelmente diferentes, apesar da semelhança entre o número de táxons e ocorrências. Os resultados indicam que o tratamento da água do Córrego do Sapateiro pelo sistema de flotação possivelmente causa modificações na composição taxonômica e na quantidade de UFC de fungos, ao contrário do que ocorreu com os coliformes totais e fecais, cujos resultados apresentaram-se menos conclusivos.

Política judiciária e razoável duração do processo: democratização institucional e balizas judiciárias

Pós-graduação em Direito - FCHS

Analisi di immagini aerofotogrammetriche e telerilevate per la caratterizzazione qualitativa e quantitativa di ecosistemi forestali e della loro evoluzione

L’obiettivo della tesi riguarda l’utilizzo di immagini aerofotogrammetriche e telerilevate per la caratterizzazione qualitativa e quantitativa di ecosistemi forestali e della loro evoluzione. Le tematiche affrontate hanno riguardato, da una parte, l’aspetto fotogrammetrico, mediante recupero, digitalizzazione ed elaborazione di immagini aeree storiche di varie epoche, e, dall’altra, l’aspetto legato all’uso del telerilevamento per la classificazione delle coperture al suolo. Nel capitolo 1 viene fatta una breve introduzione sullo sviluppo delle nuove tecnologie di rilievo con un approfondimento delle applicazioni forestali; nel secondo capitolo è affrontata la tematica legata all’acquisizione dei dati telerilevati e fotogrammetrici con una breve descrizione delle caratteristiche e grandezze principali; il terzo capitolo tratta i processi di elaborazione e classificazione delle immagini per l’estrazione delle informazioni significative. Nei tre capitoli seguenti vengono mostrati tre casi di applicazioni di fotogrammetria e telerilevamento nello studio di ecosistemi forestali. Il primo caso (capitolo 4) riguarda l’area del gruppo montuoso del Prado- Cusna, sui cui è stata compiuta un’analisi multitemporale dell’evoluzione del limite altitudinale degli alberi nell’arco degli ultimi cinquant’anni. E’ stata affrontata ed analizzata la procedura per il recupero delle prese aeree storiche, definibile mediante una serie di successive operazioni, a partire dalla digitalizzazione dei fotogrammi, continuando con la determinazione di punti di controllo noti a terra per l’orientamento delle immagini, per finire con l’ortorettifica e mosaicatura delle stesse, con l’ausilio di un Modello Digitale del Terreno (DTM). Tutto ciò ha permesso il confronto di tali dati con immagini digitali più recenti al fine di individuare eventuali cambiamenti avvenuti nell’arco di tempo intercorso. Nel secondo caso (capitolo 5) si è definita per lo studio della zona del gruppo del monte Giovo una procedura di classificazione per l’estrazione delle coperture vegetative e per l’aggiornamento della cartografia esistente – in questo caso la carta della vegetazione. In particolare si è cercato di classificare la vegetazione soprasilvatica, dominata da brughiere a mirtilli e praterie con prevalenza di quelle secondarie a nardo e brachipodio. In alcune aree sono inoltre presenti comunità che colonizzano accumuli detritici stabilizzati e le rupi arenacee. A questo scopo, oltre alle immagini aeree (Volo IT2000) sono state usate anche immagini satellitari ASTER e altri dati ancillari (DTM e derivati), ed è stato applicato un sistema di classificazione delle coperture di tipo objectbased. Si è cercato di definire i migliori parametri per la segmentazione e il numero migliore di sample per la classificazione. Da una parte, è stata fatta una classificazione supervisionata della vegetazione a partire da pochi sample di riferimento, dall’altra si è voluto testare tale metodo per la definizione di una procedura di aggiornamento automatico della cartografia esistente. Nel terzo caso (capitolo 6), sempre nella zona del gruppo del monte Giovo, è stato fatto un confronto fra la timberline estratta mediante segmentazione ad oggetti ed il risultato di rilievi GPS a terra appositamente effettuati. L’obiettivo è la definizione del limite altitudinale del bosco e l’individuazione di gruppi di alberi isolati al di sopra di esso mediante procedure di segmentazione e classificazione object-based di ortofoto aeree in formato digitale e la verifica sul campo in alcune zone campione dei risultati, mediante creazione di profili GPS del limite del bosco e determinazione delle coordinate dei gruppi di alberi isolati. I risultati finali del lavoro hanno messo in luce come le moderne tecniche di analisi di immagini sono ormai mature per consentire il raggiungimento degli obiettivi prefissi nelle tre applicazioni considerate, pur essendo in ogni caso necessaria una attenta validazione dei dati ed un intervento dell’operatore in diversi momenti del processo. In particolare, le operazioni di segmentazione delle immagini per l’estrazione di feature significative hanno dimostrato grandi potenzialità in tutti e tre i casi. Un software ad “oggetti” semplifica l’implementazione dei risultati della classificazione in un ambiente GIS, offrendo la possibilità, ad esempio, di esportare in formato vettoriale gli oggetti classificati. Inoltre dà la possibilità di utilizzare contemporaneamente, in un unico ambiente, più sorgenti di informazione quali foto aeree, immagini satellitari, DTM e derivati. Le procedure automatiche per l’estrazione della timberline e dei gruppi di alberi isolati e per la classificazione delle coperture sono oggetto di un continuo sviluppo al fine di migliorarne le prestazioni; allo stato attuale esse non devono essere considerate una soluzione ottimale autonoma ma uno strumento per impostare e semplificare l’intervento da parte dello specialista in fotointerpretazione.

Validazione dell'accuratezza di diagnostica di una rete neurale artificiale nella predizione della fibrosi epatica da epatite HCV stadiata con biopsia epatica ecoguidata

Nelle epatopatie croniche l’estensione della fibrosi è il principale determinante della prognosi. Sebbene la biopsia epatica rimanga il gold standard ai fini di una stadiazione, il crescente interesse nei confronti di metodi diagnostici non invasivi di fibrosi ha portato allo sviluppo di diversi modelli predittivi basati su parametri clinicolaboratoristici quali Fibrotest, indice APRI, indice Forns. Gli scopi dello studio sono: di stabilire l’accuratezza di un’analisi con rete neurale artificiale (ANN), tecnica di cui è stata dimostrata l’efficacia predittiva in situazioni biologiche complesse nell’identificare lo stadio di fibrosi, di confrontarne i risultati con quelli ottenuti dal calcolo degli indici APRI e Forns sullo stesso gruppo di pazienti e infine di validarne l’efficacia diagnostica in gruppi esterni.

Caratterizzazione e stimolazione dei processi di declorurazione riduttiva dei policlorobifenili in sedimenti marini

I policlorobifenili (PCB) sono un gruppo di 209 congeneri di bifenili policlorurati altamente tossici e persistenti che, a causa della loro elevata lipofilia, tendono ad accumularsi in sedimenti anaerobici marini, tramite i quali possono entrare nella catena alimentare. I PCB possono essere degradati mediante processi di declorurazione riduttiva mediati da popolazioni microbiche anaerobiche in grado di utilizzarli fortuitamente come accettori finali della catena respiratoria. Il processo consiste quindi nella bioconversione di congeneri ad alto grado di clorurazione in PCB basso clorurati, meno tossici, meno bioaccumulabili e più facilmente biodegradabili in condizioni aerobiche. Nel presente elaborato è stata investigata la capacità di una popolazione microbica arricchita su congeneri coplanari di PCB da un sedimento contaminato del Canale Brentella (Prima Zona Industriale di Porto Marghera, laguna di Venezia), di declorurare miscele commerciali di PCB (Aroclor 1254) in condizioni geobiochimiche di laboratorio che riproducono quelle presenti in sito. Il processo è quindi stato studiato in microcosmi anaerobici slurry di sedimento sospeso nella stessa acqua del sito e monitorato con un approccio chimico e microbiologico integrato. Ai fini di caratterizzare e stimolare i microganismi responsabili del processo degradativo sono state utilizzate tecniche convenzionali basate sull’inibizione selettiva di diversi gruppi microbici. Dopo una fase di latenza di 7 settimane, la coltura microbica ha declorurato velocemente ed estesamente la miscela commerciale di PCB saggiata, bioconvertendo il 70% dei congeneri ad alto grado di clorurazione (da penta- a octa- clorurati) in PCB di- e tri-clorurati. Il processo ha esibito selettività nei confronti delle posizioni meta dei gruppi 2,3- e 2,3,4-clorofenile e para dei gruppi 3,4- e 3,4,5-clorofenile, secondo il modello di declorurazione H’. Il monitoraggio delle attività microbiche in presenza dei diversi inibitori saggiati ha permesso inoltre di concludere che i batteri metanogeni e i batteri solfato-riduttori non sono direttamente coinvolti nel processo degradativo, suggerendo invece che le specie decloruranti siano appartenenti o strettamente correlate al genere Dehalococcoides. Poiché lo studio è stato eseguito in condizioni geobiochimiche di laboratorio che mimano quelle presenti in sito, i risultati ottenuti indicano che la popolazione microbica dei sedimenti del canale Brentella, se opportunamente stimolata, è potenzialmente in grado di mediare in situ la declorurazione riduttiva dei PCB preesistenti nel sedimento, contribuendo alla natural attenuation dei sedimenti contaminati.

Valutazione della persistenza in trattamento antiipertensivo: un’analisi multilivello paziente-medico attraverso modelli con effetti casuali

Introduzione L’importanza clinica, sociale ed economica del trattamento dell’ipertensione arteriosa richiede la messa in opera di strumenti di monitoraggio dell’uso dei farmaci antiipertensivi che consentano di verificare la trasferibilità alla pratica clinica dei dati ottenuti nelle sperimentazioni. L’attuazione di una adatta strategia terapeutica non è un fenomeno semplice da realizzare perché le condizioni in cui opera il Medico di Medicina Generale sono profondamente differenti da quelle che si predispongono nell’esecuzione degli studi randomizzati e controllati. Emerge, pertanto, la necessità di conoscere le modalità con cui le evidenze scientifiche trovano reale applicazione nella pratica clinica routinaria, identificando quei fattori di disturbo che, nei contesti reali, limitano l’efficacia e l’appropriatezza clinica. Nell’ambito della terapia farmacologica antiipertensiva, uno di questi fattori di disturbo è costituito dalla ridotta aderenza al trattamento. Su questo tema, recenti studi osservazionali hanno individuato le caratteristiche del paziente associate a bassi livelli di compliance; altri hanno focalizzato l’attenzione sulle caratteristiche del medico e sulla sua capacità di comunicare ai propri assistiti l’importanza del trattamento farmacologico. Dalle attuali evidenze scientifiche, tuttavia, non emerge con chiarezza il peso relativo dei due diversi attori, paziente e medico, nel determinare i livelli di compliance nel trattamento delle patologie croniche. Obiettivi Gli obiettivi principali di questo lavoro sono: 1) valutare quanta parte della variabilità totale è attribuibile al livello-paziente e quanta parte della variabilità è attribuibile al livello-medico; 2) spiegare la variabilità totale in funzione delle caratteristiche del paziente e in funzione delle caratteristiche del medico. Materiale e metodi Un gruppo di Medici di Medicina Generale che dipendono dall’Azienda Unità Sanitaria Locale di Ravenna si è volontariamente proposto di partecipare allo studio. Sono stati arruolati tutti i pazienti che presentavano almeno una misurazione di pressione arteriosa nel periodo compreso fra il 01/01/1997 e il 31/12/2002. A partire dalla prima prescrizione di farmaci antiipertensivi successiva o coincidente alla data di arruolamento, gli assistiti sono stati osservati per 365 giorni al fine di misurare la persistenza in trattamento. La durata del trattamento antiipertensivo è stata calcolata come segue: giorni intercorsi tra la prima e l’ultima prescrizione + proiezione, stimata sulla base delle Dosi Definite Giornaliere, dell’ultima prescrizione. Sono stati definiti persistenti i soggetti che presentavano una durata del trattamento maggiore di 273 giorni. Analisi statistica I dati utilizzati per questo lavoro presentano una struttura gerarchica nella quale i pazienti risultano “annidati” all’interno dei propri Medici di Medicina Generale. In questo contesto, le osservazioni individuali non sono del tutto indipendenti poiché i pazienti iscritti allo stesso Medico di Medicina Generale tenderanno ad essere tra loro simili a causa della “storia comune” che condividono. I test statistici tradizionali sono fortemente basati sull’assunto di indipendenza tra le osservazioni. Se questa ipotesi risulta violata, le stime degli errori standard prodotte dai test statistici convenzionali sono troppo piccole e, di conseguenza, i risultati che si ottengono appaiono “impropriamente” significativi. Al fine di gestire la non indipendenza delle osservazioni, valutare simultaneamente variabili che “provengono” da diversi livelli della gerarchia e al fine di stimare le componenti della varianza per i due livelli del sistema, la persistenza in trattamento antiipertensivo è stata analizzata attraverso modelli lineari generalizzati multilivello e attraverso modelli per l’analisi della sopravvivenza con effetti casuali (shared frailties model). Discussione dei risultati I risultati di questo studio mostrano che il 19% dei trattati con antiipertensivi ha interrotto la terapia farmacologica durante i 365 giorni di follow-up. Nei nuovi trattati, la percentuale di interruzione terapeutica ammontava al 28%. Le caratteristiche-paziente individuate dall’analisi multilivello indicano come la probabilità di interrompere il trattamento sia più elevata nei soggetti che presentano una situazione clinica generale migliore (giovane età, assenza di trattamenti concomitanti, bassi livelli di pressione arteriosa diastolica). Questi soggetti, oltre a non essere abituati ad assumere altre terapie croniche, percepiscono in minor misura i potenziali benefici del trattamento antiipertensivo e tenderanno a interrompere la terapia farmacologica alla comparsa dei primi effetti collaterali. Il modello ha inoltre evidenziato come i nuovi trattati presentino una più elevata probabilità di interruzione terapeutica, verosimilmente spiegata dalla difficoltà di abituarsi all’assunzione cronica del farmaco in una fase di assestamento della terapia in cui i principi attivi di prima scelta potrebbero non adattarsi pienamente, in termini di tollerabilità, alle caratteristiche del paziente. Anche la classe di farmaco di prima scelta riveste un ruolo essenziale nella determinazione dei livelli di compliance. Il fenomeno è probabilmente legato ai diversi profili di tollerabilità delle numerose alternative terapeutiche. L’appropriato riconoscimento dei predittori-paziente di discontinuità (risk profiling) e la loro valutazione globale nella pratica clinica quotidiana potrebbe contribuire a migliorare il rapporto medico-paziente e incrementare i livelli di compliance al trattamento. L’analisi delle componenti della varianza ha evidenziato come il 18% della variabilità nella persistenza in trattamento antiipertensivo sia attribuibile al livello Medico di Medicina Generale. Controllando per le differenze demografiche e cliniche tra gli assistiti dei diversi medici, la quota di variabilità attribuibile al livello medico risultava pari al 13%. La capacità empatica dei prescrittori nel comunicare ai propri pazienti l’importanza della terapia farmacologica riveste un ruolo importante nel determinare i livelli di compliance al trattamento. La crescente presenza, nella formazione dei medici, di corsi di carattere psicologico finalizzati a migliorare il rapporto medico-paziente potrebbe, inoltre, spiegare la relazione inversa, particolarmente evidente nella sottoanalisi effettuata sui nuovi trattati, tra età del medico e persistenza in trattamento. La proporzione non trascurabile di variabilità spiegata dalla struttura in gruppi degli assistiti evidenzia l’opportunità e la necessità di investire nella formazione dei Medici di Medicina Generale con l’obiettivo di sensibilizzare ed “educare” i medici alla motivazione ma anche al monitoraggio dei soggetti trattati, alla sistematica valutazione in pratica clinica dei predittori-paziente di discontinuità e a un appropriato utilizzo della classe di farmaco di prima scelta. Limiti dello studio Uno dei possibili limiti di questo studio risiede nella ridotta rappresentatività del campione di medici (la partecipazione al progetto era su base volontaria) e di pazienti (la presenza di almeno una misurazione di pressione arteriosa, dettata dai criteri di arruolamento, potrebbe aver distorto il campione analizzato, selezionando i pazienti che si recano dal proprio medico con maggior frequenza). Questo potrebbe spiegare la minore incidenza di interruzioni terapeutiche rispetto a studi condotti, nella stessa area geografica, mediante database amministrativi di popolazione. Conclusioni L’analisi dei dati contenuti nei database della medicina generale ha consentito di valutare l’impiego dei farmaci antiipertensivi nella pratica clinica e di stabilire la necessità di porre una maggiore attenzione nella pianificazione e nell’ottenimento dell’obiettivo che il trattamento si prefigge. Alla luce dei risultati emersi da questa valutazione, sarebbe di grande utilità la conduzione di ulteriori studi osservazionali volti a sostenere il progressivo miglioramento della gestione e del trattamento dei pazienti a rischio cardiovascolare nell’ambito della medicina generale.