Développement et validation d’un index de prédiction des risques d’institutionnalisation et de décès pour le contrôle des variables confondantes non-mesurées dans la population âgée

Le biais de confusion est un défi majeur des études observationnelles, surtout s'ils sont induits par des caractéristiques difficiles, voire impossibles, à mesurer dans les banques de données administratives de soins de santé. Un des biais de confusion souvent présents dans les études pharmacoépidémiologiques est la prescription sélective (en anglais « prescription channeling »), qui se manifeste lorsque le choix du traitement dépend de l'état de santé du patient et/ou de son expérience antérieure avec diverses options thérapeutiques. Parmi les méthodes de contrôle de ce biais, on retrouve le score de comorbidité, qui caractérise l'état de santé d'un patient à partir de médicaments délivrés ou de diagnostics médicaux rapportés dans les données de facturations des médecins. La performance des scores de comorbidité fait cependant l'objet de controverses car elle semble varier de façon importante selon la population d'intérêt. Les objectifs de cette thèse étaient de développer, valider, et comparer les performances de deux scores de comorbidité (un qui prédit le décès et l’autre qui prédit l’institutionnalisation), développés à partir des banques de services pharmaceutiques de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ) pour leur utilisation dans la population âgée. Cette thèse vise également à déterminer si l'inclusion de caractéristiques non rapportées ou peu valides dans les banques de données administratives (caractéristiques socio-démographiques, troubles mentaux ou du sommeil), améliore la performance des scores de comorbidité dans la population âgée. Une étude cas-témoins intra-cohorte fut réalisée. La cohorte source consistait en un échantillon aléatoire de 87 389 personnes âgées vivant à domicile, répartie en une cohorte de développement (n=61 172; 70%) et une cohorte de validation (n=26 217; 30%). Les données ont été obtenues à partir des banques de données de la RAMQ. Pour être inclus dans l’étude, les sujets devaient être âgés de 66 ans et plus, et être membres du régime public d'assurance-médicaments du Québec entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2009. Les scores ont été développés à partir de la méthode du Framingham Heart Study, et leur performance évaluée par la c-statistique et l’aire sous les courbes « Receiver Operating Curves ». Pour le dernier objectif qui est de documenter l’impact de l’ajout de variables non-mesurées ou peu valides dans les banques de données au score de comorbidité développé, une étude de cohorte prospective (2005-2008) a été réalisée. La population à l'étude, de même que les données, sont issues de l'Étude sur la Santé des Aînés (n=1 494). Les variables d'intérêt incluaient statut marital, soutien social, présence de troubles de santé mentale ainsi que troubles du sommeil. Tel que décrit dans l'article 1, le Geriatric Comorbidity Score (GCS) basé sur le décès, a été développé et a présenté une bonne performance (c-statistique=0.75; IC95% 0.73-0.78). Cette performance s'est avérée supérieure à celle du Chronic Disease Score (CDS) lorsqu'appliqué dans la population à l'étude (c-statistique du CDS : 0.47; IC 95%: 0.45-0.49). Une revue de littérature exhaustive a montré que les facteurs associés au décès étaient très différents de ceux associés à l’institutionnalisation, justifiant ainsi le développement d'un score spécifique pour prédire le risque d'institutionnalisation. La performance de ce dernier s'est avérée non statistiquement différente de celle du score de décès (c-statistique institutionnalisation : 0.79 IC95% 0.77-0.81). L'inclusion de variables non rapportées dans les banques de données administratives n'a amélioré que de 11% la performance du score de décès; le statut marital et le soutien social ayant le plus contribué à l'amélioration observée. En conclusion, de cette thèse, sont issues trois contributions majeures. D'une part, il a été démontré que la performance des scores de comorbidité basés sur le décès dépend de la population cible, d'où l'intérêt du Geriatric Comorbidity Score, qui fut développé pour la population âgée vivant à domicile. D'autre part, les médicaments associés au risque d'institutionnalisation diffèrent de ceux associés au risque de décès dans la population âgé, justifiant ainsi le développement de deux scores distincts. Cependant, les performances des deux scores sont semblables. Enfin, les résultats indiquent que, dans la population âgée, l'absence de certaines caractéristiques ne compromet pas de façon importante la performance des scores de comorbidité déterminés à partir de banques de données d'ordonnances. Par conséquent, les scores de comorbidité demeurent un outil de recherche important pour les études observationnelles.

Le processus décisionnel qui sous-tend le choix du lieu du décès de personnes décédées d'un cancer du poumon, selon la perspective de leurs aidants familiaux

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Changements épidémiologiques au Canada : un regard sur les causes de décès des personnes âgées de 65 ans et plus, 1979-2007

La mortalité aux jeunes âges devenant de plus en plus faible, l’augmentation de l’espérance de vie est de plus en plus dépendante des progrès en mortalité aux âges avancés. L’espérance de vie à 65 ans et à 85 ans n’a cependant pas connu un rythme de progression continu depuis les trois dernières décennies. Ces changements dans l’évolution de l’espérance de vie proviennent de changements dans les tendances de certaines causes de décès et de leurs interactions. Ce mémoire analyse la contribution des causes de décès aux changements qu’a connus l’espérance de vie, mais aussi l’évolution spécifique des taux de mortalité liés aux principales causes de décès au Canada entre 1979 et 2007. Finalement, une analyse de l’implication de ces changements dans un contexte de transition épidémiologique sera réalisée, par un questionnement sur le fait que l’on assiste ou non au passage de certaines pathologies dominantes à d’autres. La réponse à ce questionnement se trouve dans l’étude de l’évolution par âge et dans le temps des causes de décès. Les résultats montrent que les progrès en espérance de vie à 65 ans et à 85 ans sont encore majoritairement dus à la diminution de la mortalité par maladies cardiovasculaires. Toutefois, ces dernières causes de décès ne sont pas les seules à contribuer aux progrès en espérance de vie, puisque les taux de mortalité dus aux dix principales causes de décès au Canada ont connu une diminution, bien qu’elles n’aient pas toutes évolué de la même manière depuis 1979. On ne semble ainsi pas passer d’un type de pathologies dominantes à un autre, mais à une diminution générale de la mortalité par maladies chroniques et à une diversification plus importante des causes de décès à des âges de plus en plus avancés, notamment par la diminution des «grandes» causes de décès.

Estimation des décès attribuables aux PM2.5 issues des feux de la forêt boréale du Nord du Québec

Il est bien établi que l'exposition à court terme aux particules fines dans l’air ambiant en milieu urbain a des effets sur la santé. Toutefois, peu d'études épidémiologiques ont évalué la relation entre les particules fines (PM2.5) de sources spécifiques comme celles dérivées de feux de forêt et les effets sur la santé. Pour l’instant, les risques de mortalité et de morbidité associés aux PM2.5 résultant de la combustion de végétation semblent similaires à ceux des PM2.5 urbaines. Dans le présent mémoire, nous avons comparé deux méthodes pour quantifier les risques de mortalité et de morbidité associés à l'augmentation des niveaux de PM2.5 à Montréal, dérivées de deux épisodes des feux de forêts majeurs dans le Nord du Québec. La première approche consistait à comparer les décès et les visites aux urgences observées enregistrées au cours des deux épisodes à Montréal à leurs moyennes respectives attendues durant des jours de référence. Nous avons également calculé la surmortalité et la surmorbidité prédites attribuables aux PM2.5 lors des épisodes, en projetant les risques relatifs (RR) rapportés par l’Environmental Protection Agency (EPA) des États-Unis pour les PM2.5 urbaines, ainsi qu’en appliquant des fonctions de risque estimées à partir des données estivales spécifiques à Montréal. Suivant la première approche, nous avons estimé une surmortalité de +10% pendant les deux épisodes. Cependant, aucune tendance claire n'a été observée pour les visites à l'urgence. Et suivant la 2e approche, la surmortalité prédite attribuable aux niveaux des PM2.5 dérivées des feux de forêt étaient moins élevés que ceux observés, soit de 1 à 4 cas seulement. Une faible surmortalité attribuable aux niveaux élevés des PM2.5 issues de feux de la forêt boréale du Québec a été estimée par les fonctions de risque ainsi que par la méthode de comparaison des décès observés aux moyennes attendues, sur l’Île de Montréal, située à des centaines de km des sites de feux.

De l'«être» vers l'«avoir été» : muabilité du corps humain au moment du décès

"Le cadavre – cette dépouille mortelle, ce corps inanimé devant lequel la fatalité inéluctable s'est abattue – symbolise à la fois un produit de consommation, un objet de culte et une matière de la science. La première acception s'observe au regard du cannibalisme qui permet à ses pratiquants de s'approprier les qualités de la victime et d'effrayer les ennemis; cette vision occidentale d'un être « sauvage mangeur d'homme » inspire notamment Shakespeare à créer Caliban, personnage maléfique dans la comédie La tempête. La deuxième acception renvoie aux rituels funéraires, où le cadavre tend à une certaine sacralisation par le procédé de momification qui, dans l'ancienne Égypte, visait à préserver le corps du défunt afin d'assurer l'existence de son âme dans l'au-delà. La troisième acception transpose le cadavre dans le domaine scientifique; il revêt alors une finalité de « serviabilité » et constitue un « patrimoine biologique » par la possibilité de dons d'organes à titre gratuit, car justifiés par un intérêt altruiste. Une considération contemporaine sur le caractère lucratif du don se pose néanmoins à la lumière des expositions « Bodies » – technique de plastination de l'inventeur Gunther Von Hagen – et de celle projetée par Andreï Molodkin, cet alchimiste de la chair humaine – procédé qui consiste à faire cuire des corps humains pour qu'ils deviennent une huile brute. Outre le questionnement relatif à la provenance des corps ou des organes exposés, il est permis de s'interroger sur le véritable dessein – mercantile ou scientifique? – poursuivi par ces concepteurs."

Stratégie organisationnelle à l'attention des gestionnaires visant la promotion de la santé des infirmières en contexte de décès périnatal

Travail dirigé présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en sciences infirmières option expertise-conseil en soins infirmiers

Décès pendant une simulation médicale : perspectives des apprenants et impacts sur le stress et la performance des réanimateurs

L’acceptabilité d’un décès lors d’une simulation médicale reste débattue mais il existe peu de données sur la perspective des apprenants. Des médecins résidents ont effectué une pratique de code et ont rempli un questionnaire pré et post-simulation. Ils ont été exposés à deux scénarios où un bébé naissait sans signe de vie: 1. Nouveau-né ne répondant pas aux manœuvres de réanimation (DCD); 2. Nouveau-né s’améliorant avec une réanimation adéquate (REA). Les performances étaient évaluées à l’aide de la grille standardisée du Programme de Réanimation Néonatale. Le stress objectif (cortisol salivaire) et subjectif a été mesuré après le code. La rétroaction («feedback»), individuelle et en groupe, fut analysée à l’aide de méthodologies qualitatives. 59/62 apprenants ont répondu au questionnaire et 42 ont participé à la simulation. Tous les résidents trouvent les simulations bénéfiques et souhaitent y être exposés davantage. Le type et l’ordre des scénarios n’ont pas eu d’impact sur la performance. Un seul résident a interrompu les manœuvres de réanimation après 10 minutes d’asystolie, tel que recommandé, et 31% ont poursuivi après 20 minutes. Les participants trouvaient le scénario DCD plus stressant. Les niveaux de cortisol salivaire ont augmenté après les simulations (p<0.001) et ce, pour les deux scénarios. Cette augmentation était indépendante du scénario (p=0.06) et n’était pas associée à la performance. Les réponses à la question « Comment a été votre expérience? », ont permis d’identifier deux thèmes: 1. Le mannequin ne meurt pas en simulation médicale; 2. Le décès lors de la simulation signifie une réanimation inadéquate. Le décès lors d’une pratique de code est stressant, mais n’interfère pas avec la performance des soignants. Les apprenants trouvent cet exercice acceptable et bénéfique à leur pratique future.

Compact Planar Multiband Antenna for GPS, DCS, 2.4/5.8 GHz WLAN Applications

A compact single –feed multiband planar antenna configuration Suitable for GPS, DCS. 2.4/5.8 GHz WLAN applications are presented. The antenna has dimensions 38 x 3 x 1.6 mm and offers good radiation and reflection characteristics in the above frequency bands. The antenna has a simple geometry and can be easily fed using a 50 coaxial probe

Compact Planar Multiband Antenna for GPS,DCS 2.4/5.8 GHz WLAN Applications

A compact single - feed muttiband planar antenna configuration suitable for GPS, DCS. 2.4/5.8 GHz WLAN applications is presented. The antenna has dimensions 38 x 3 x 1.6 mm and offers good radiation and reflection characteristics in the above frequency bands. The antenna has a simple geometry and can be easily fed using a 50 coaxial probe.

Calibração de câmera digital não métrica-kodak DCS-460

Os equipamentos fotográficos digitais têm inovado a aerofotogrametria no que diz respeito à rapidez na coleta de informações geográficas referenciadas bem como o baixo custo da operação em comparação com os sistemas aerofotogramétricos convencionais. Na geração de produtos cartográficos, utilizando sistemas fotográficos digitais ou convencionais, o conhecimento dos parâmetros que definem a geometria interna da câmara é de fundamental importância. Este trabalho descreve uma das principais metodologias utilizadas atualmente para calibração analítica de câmaras. A câmara utilizada nesse trabalho é uma Kodak DCS460, e pertence à Fundação Universidade Federal do Rio Grande. O processo de calibração foi realizado na Universidade Federal do Paraná, com apoio do Programa de Pós-Graduação em Ciências Geodésicas, e o método utilizado foi o Método das Câmaras Convergentes Através do método paramétrico com injunções, o modelo final utilizado computacionalmente recupera os parâmetros intrínsecos como distância focal calibrada, posição do ponto principal, constantes da distorção radial simétrica e descentrada, bem como a matriz variância-covariância dos resultados obtidos no ajustamento. Os resultados da calibração foram analisados na matriz variância-covariância e foram satisfatórios. Para aplicação dos parâmetros em dados reais, uma imagem da região de Porto Alegre foi utilizada como objeto de estudo para geração de uma ortofoto, que é uma imagem corrigida geometricamente das distorções causadas pela variação de posição e altitude da plataforma. O Modelo Digital do Terreno é uma peça fundamental na geração de uma ortofoto e foi gerado a partir das curvas de nível fornecidas pela Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Duas ortofotos foram geradas, a primeira levando em conta apenas o valor nominal da distância focal, e a segunda os parâmetros gerados no processo de calibração. Os resultados obtidos para a focal nominal apresentam resíduos maiores que os determinados com a distância focal calibrada, mostrando a necessidade de aplicação do método de calibração, como queria demonstrar.

Exploring the function of IL-10, BTLA and DCs as regulators of immune responses

This thesis focuses on different aspects of immune regulation, both at the cellular and molecular levels. More specifically, this work concentrates on the importance of Interleukin-10, B and T Lymphocyte Attenuator (BTLA), and dendritic cells in respect to immune regulation, with special emphasis on autoimmunity. In this thesis, we show that the cellular source of IL10 production can dramatically influence the outcome of an autoimmune response. We show that T cell-derived IL10 plays an important role in controlling the viability of recently activated T cells, allowing them to become fully functional T effector cells. T cell-specific IL10-deficient mice failed to induce EAE when immunized with MOG peptide. Furthermore, when re-challenged with MOG or other stimuli, these T cells exhibited increased apoptosis rates. Here we report for the first time the generation of a novel mouse model that allows the conditional over-expression of BTLA. We show that BTLA can negatively regulate CD4+ T cells responses, when expressed by the T cells themselves. BTLA over-expression by CD8+ T cells or dendritic cells, however, resulted in enhanced viral clearance. In this study, we show that depletion of DCs, either early on from birth or later in adulthood, does not prevent EAE induction, but instead leads to a lower state of tolerance and stronger immune response. We also show that DCs are responsible for the upregulation of PD-1 on antigen-specific T cells and subsequently induce the formation of Tregs during immune responses.

Intraperitoneal murine Echinococcus multilocularis infection induces differentiation of TGF-beta-expressing DCs that remain immature

Intraperitoneal larval infection (alveolar echinococcosis, AE) with Echinococcus multilocularis in mice impairs host immunity. Metacestode metabolites may modulate immunity putatively via dendritic cells. During murine AE, a relative increase of peritoneal DCs (pe-DCs) in infected mice (AE-pe-DCs; 4% of total peritoneal cells) as compared to control mice (naive pe-DCs; 2%) became apparent in our study. The differentiation of AE-pe-DCs into TGF-beta-expressing cells and the higher level of IL-4 than IFN-gamma/IL-2 mRNA expression in AE-CD4+pe-T cells indicated a Th2 orientation. Analysis of major accessory molecule expression on pe-DCs from AE-infected mice revealed that CD80 and CD86 were down-regulated on AE-pe-DCs, while ICAM-1(CD54) remained practically unchanged. Moreover, AE-pe-DCs had a weaker surface expression of MHC class II (Ia) molecules as compared to naive pe-DCs. The gene expression level of molecules involved in MHC class II (Ia) synthesis and formation of MHC class II (Ia)-peptide complexes were down-regulated. In addition, metacestodes excreted/secreted (E/S) or vesicle-fluid (V/F) antigens were found to alter MHC class II molecule expression on the surface of BMDCs. Finally, conversely to naive pe-DCs, an increasing number of AE-pe-DCs down-regulated Con A-induced proliferation of naive CD4+pe-T cells. These findings altogether suggested that TGF-beta-expressing immature AE-pe-DCs might play a significant role in the generation of a regulatory immune response within the peritoneal cavity of AE-infected mice.

Indigenous enteric eosinophils control DCs to initiate a primary Th2 immune response in vivo.

Eosinophils natively inhabit the small intestine, but a functional role for them there has remained elusive. Here, we show that eosinophil-deficient mice were protected from induction of Th2-mediated peanut food allergy and anaphylaxis, and Th2 priming was restored by reconstitution with il4(+/+) or il4(-/-) eosinophils. Eosinophils controlled CD103(+) dendritic cell (DC) activation and migration from the intestine to draining lymph nodes, events necessary for Th2 priming. Eosinophil activation in vitro and in vivo led to degranulation of eosinophil peroxidase, a granule protein whose enzymatic activity promoted DC activation in mice and humans in vitro, and intestinal and extraintestinal mouse DC activation and mobilization to lymph nodes in vivo. Further, eosinophil peroxidase enhanced responses to ovalbumin seen after immunization. Thus, eosinophils can be critical contributors to the intestinal immune system, and granule-mediated shaping of DC responses can promote both intestinal and extraintestinal adaptive immunity.

Le Bon Paganini, après son Décès à Nice, le 27 Mai 1840

Signatur des Originals: S 36/G01825

Décès pendant une simulation médicale : perspectives des apprenants et impacts sur le stress et la performance des réanimateurs

L’acceptabilité d’un décès lors d’une simulation médicale reste débattue mais il existe peu de données sur la perspective des apprenants. Des médecins résidents ont effectué une pratique de code et ont rempli un questionnaire pré et post-simulation. Ils ont été exposés à deux scénarios où un bébé naissait sans signe de vie: 1. Nouveau-né ne répondant pas aux manœuvres de réanimation (DCD); 2. Nouveau-né s’améliorant avec une réanimation adéquate (REA). Les performances étaient évaluées à l’aide de la grille standardisée du Programme de Réanimation Néonatale. Le stress objectif (cortisol salivaire) et subjectif a été mesuré après le code. La rétroaction («feedback»), individuelle et en groupe, fut analysée à l’aide de méthodologies qualitatives. 59/62 apprenants ont répondu au questionnaire et 42 ont participé à la simulation. Tous les résidents trouvent les simulations bénéfiques et souhaitent y être exposés davantage. Le type et l’ordre des scénarios n’ont pas eu d’impact sur la performance. Un seul résident a interrompu les manœuvres de réanimation après 10 minutes d’asystolie, tel que recommandé, et 31% ont poursuivi après 20 minutes. Les participants trouvaient le scénario DCD plus stressant. Les niveaux de cortisol salivaire ont augmenté après les simulations (p<0.001) et ce, pour les deux scénarios. Cette augmentation était indépendante du scénario (p=0.06) et n’était pas associée à la performance. Les réponses à la question « Comment a été votre expérience? », ont permis d’identifier deux thèmes: 1. Le mannequin ne meurt pas en simulation médicale; 2. Le décès lors de la simulation signifie une réanimation inadéquate. Le décès lors d’une pratique de code est stressant, mais n’interfère pas avec la performance des soignants. Les apprenants trouvent cet exercice acceptable et bénéfique à leur pratique future.