A selective nociceptive block is not sufficient to prevent central changes after peripheral nerve injury

Background: Providing analgesia without suppressing motor or sensory function is a challenge for regional anesthesia and postoperative pain management. Resiniferatoxin (RTX), an ultrapotent agonist for transient receptor potential subtype-1 (TRPV1) can produce this selective blockade, as TRPV1 is selectively expressed on nociceptors. Futhermore, after peripheral nerve injury, spontaneous ectopic activity arises from all types of nerve fibers that can affect spinal neurons and glial cells. The goal of the present experiment is to determine whether spontaneous activity generated in C-fibers or in both A&C-fibers is required for microglia activation. Method: We applied RTX (0.01%) or bupivacaine microspheres to the sciatic nerve of rats to block the conduction of C-fibers or A&C-fibers, respectively, before spared nerve injury (SNI). Behavior was tested and all the rats were sacrificed 2 days later; immunohistochemistry was performed on their spinal cord for mitogen-activated protein kinase (MAPK) p38, bromodeoxyuridine (BrdU, marker of proliferation) and Iba1 (microglial marker). Result: At day 2 after SNI robust mechanical allodynia and p38 activation in spinal microglia were documented. There was also a substantial cell proliferation in the spinal cord, all proliferating cells (BrdU+) being microglia (Iba1+). RTX blocked heat sensitivity and produced heat hypoalgesia without affecting mechanical allodynia and motor function. Microglial proliferation and p38 activation in the spinal cord were not affected by RTX (p >0.05). In contrast, a complete sensory and motor blockade was seen with bupivacaine which also significantly inhibited p38 activation and microglial proliferation in the spinal cord (p <0.05). Conclusion: We conclude that (1) RTX can provide a selective nociceptive blockade but that (2) blocking only nociceptive fibers does not impair the development of mechanical allodynia and microglia activation. Therefore (3) if microglia activation is important for chronic pain development then specific nociceptive blockade won't be sufficient to prevent it.

Report on initial experience with local anaesthesia for carotid artery endarterectomy.

PURPOSE OF THE STUDY: This prospective study reports our preliminary results with local anaesthesia (LA) for carotid endarterectomy (CEA). MATERIAL AND METHODS: Twenty CEA in nineteen patients were performed using a three-stage local infiltration technique. CEA were performed through a short Duplex-assisted skin incision (median length: 55 mm) using a retro-jugular approach and polyurethane patch closure (median length: 35 mm). RESULTS: There were 13 men and 6 women with a mean age of 71.2 years. The indications of CEA were asymptomatic lesions in 11 cases, stroke in 7 cases and transient ischaemic attack in 2 cases. The median degree of internal carotid artery stenosis was 90%. One patient (5%) required an intraluminal shunt. There were no peri-operative deaths, stroke or conversion to general anaesthesia (GA). The median length of stay was 3 days. CONCLUSIONS: LA is a good alternative to GA. It can be used after a feasibility study and a short teaching procedure. In our centre, it is a safe and effective procedure associated with low morbidity, high acceptance by patients and a short hospital stay.

Extrafascial injection for interscalene brachial plexus block reduces respiratory complications compared with a conventional intrafascial injection: a randomized, controlled, double-blind trial?.

BACKGROUND: Hemidiaphragmatic paresis after ultrasound-guided interscalene brachial plexus block is reported to occur in up to 100% of patients. We tested the hypothesis that an injection lateral to the brachial plexus sheath reduces the incidence of hemidiaphragmatic paresis compared with a conventional intrafascial injection, while providing similar analgesia. METHODS: Forty ASA I-III patients undergoing elective shoulder and clavicle surgery under general anaesthesia were randomized to receive an ultrasound-guided interscalene brachial plexus block for analgesia, using 20 ml bupivacaine 0.5% with epinephrine 1:200 000 injected either between C5 and C6 within the interscalene groove (conventional intrafascial injection), or 4 mm lateral to the brachial plexus sheath (extrafascial injection). The primary outcome was incidence of hemidiaphragmatic paresis (diaphragmatic excursion reduction >75%), measured by M-mode ultrasonography, before and 30 min after the procedure. Secondary outcomes were forced vital capacity, forced expiratory volume in 1 s, and peak expiratory flow. Additional outcomes included time to first opioid request and pain scores at 24 h postoperatively (numeric rating scale, 0-10). RESULTS: The incidences of hemidiaphragmatic paresis were 90% (95% CI: 68-99%) and 21% (95% CI: 6-46%) in the conventional and extrafascial injection groups, respectively (P<0.0001). Other respiratory outcomes were significantly better preserved in the extrafascial injection group. The mean time to first opioid request was similar between groups (conventional: 802 min [95% CI: 620-984 min]; extrafascial: 973 min [95% CI: 791-1155 min]; P=0.19) as were pain scores at 24 h postoperatively (conventional: 1.6 [95% CI: 0.9-2.2]; extrafascial: 1.6 [95% CI: 0.8-2.4]; P=0.97). CONCLUSIONS: Ultrasound-guided interscalene brachial plexus block with an extrafascial injection reduces the incidence of hemidiaphragmatic paresis and impact on respiratory function while providing similar analgesia, when compared with a conventional injection. CLINICAL TRIAL REGISTRATION: NCT02074397.

Preparação e caracterização físico-química de complexos de inclusão entre anestésicos locais e hidroxipropil-beta-ciclodextrina

S(-) Bupivacaine (S(-)BVC) and Lidocaine (LDC) are widely used local anesthetics (LA). Hydroxypropyl beta-cyclodextrin (HP-beta-CD) is used as a drug-carrier system. The aim of this work was to characterize inclusion complexes between LA and HP-beta-CD. The affinity constants determined at different pHs show favourable complexation. The release kinetics experiments showed that S(-)BVC and LDC changed the released profiles in the presence of HP-beta-CD. Nuclear magnetic resonance experiments gave information about the interaction between LA and the cyclodextrin cavity. This study focused on the physicochemical characterization of drug-delivery formulations that come out as potentially new therapeutic options for pain treatment.

Validação de metodologia analítica por cromatografia líquida de alta eficiência para quantificação de bupivacaína (S75-R25) em nanoesferas de poli(lactídeo-co-glicolídeo)

Bupivacaine (S75-R25, NovaBupi®) is an amide type local anesthetic widely used. The present work consists of the development and validation of analytical methodology for evaluation of NovaBupi® content in the poly-lactide-co-glycolide nanospheres (PLGA-NS) by high performance liquid chromatography. The separation was made using the reversed-phase column LC-18, acetonitrile/phosphate buffer 85:15 v/v as mobile phase and detection at 220 nm. The results obtained show that the analytical methodology is accurate, reproducible, robust and linear over the concentration range 10-220.0 g/mL of NovaBupi®. The method was applied to determine the encapsulation efficiency and evaluate the release profile of NovaBupi®, showing good results.

Separação cromatográfica quiral de anestésicos a partir de soluções diluídas e concentradas em escala preparativa

In this work the separation of the chiral anesthetic compounds ketamine and bupivacaine was development using two chiral stationary phases (CSP). Ketamine enantiomers were well separate in the polysaccharide-based CSP (microcrystalline cellulose triacetate - MCTA) while bupivacaine in the tartardiamide-based CSP (Kromasil CHI-TBB). In both cases, the effect of temperature was investigated under analytical conditions. An improvement in the separation performance with temperature was observed. Thermodynamic parameters were evaluated by the van't Hoff plot. We concluded that enthalpic effects controlled the retention in these chiral columns. The enantiomers of ketamine and bupivacaine were separated under overloaded conditions with a good performance.

Anaesthesia and Pain Management for Use in Orthopaedic Day Surgery

Day surgery has gained a large popularity during the last decades. In Finland, 57% of the elective procedures, and 50% at Turku University Hospital, were already conducted on day basis during 2012. The steady growth of day surgery is mostly due to an increased safety in perioperative care and cost-effectiveness. The development of surgical techniques and anaesthetic methods has advanced the modern day surgery and extended the repertory of the procedures for use in day surgery operations. Day surgery also offers certain benefits like reduced risk for hospital-related infections, stress and confusion. Patient satisfaction, regarding several issues, is high. Most concerns and complaints are related to postoperative pain, nausea and vomiting pain and nausea. Pain can hamper recovery and pain management is a crucial factor for hospital discharge. Appropriate pain treatment is effective, safe, easy and economical. A procedure-specific approach and an individually planned, multimodal analgesia should be the basis of modern pain management. The main aim of this thesis was to evaluate the effectiveness and safety of anaesthetic technique and methods in pain treatment of orthopaedic day case surgery, and following conclusions were made. Unilateral spinal block was achieved using hyperbaric bupivacaine with a small dose of clonidine but clonidine prolonged the block. Continuous subacromial bupivacaine was found to be safe but conferring only moderate efficacy in pain care after shoulder arthroscopy. Transdermal fentanyl, 12 g/h, as part of multimodal analgesia, offered a safe and easy option to pain management in this patient group. However, after forefoot surgery, it did not reduce pain any further. In general, pain scores in all patient groups were low and the need for rescue opioid moderate.

Impaired regeneration of dystrophin-deficient muscle fibers is caused by exhaustion of myogenic cells

Duchenne muscular dystrophy is one of the most devastating myopathies. Muscle fibers undergo necrosis and lose their ability to regenerate, and this may be related to increased interstitial fibrosis or the exhaustion of satellite cells. In this study, we used mdx mice, an animal model of Duchenne muscular dystrophy, to assess whether muscle fibers lose their ability to regenerate after repeated cycles of degeneration-regeneration and to establish the role of interstitial fibrosis or exhaustion of satellite cells in this process. Repeated degenerative-regenerative cycles were induced by the injection of bupivacaine (33 mg/kg), a myotoxic agent. Bupivacaine was injected weekly into the right tibialis anterior muscle of male, 8-week-old mdx (N = 20) and C57Bl/10 (control, N = 10) mice for 20 and 50 weeks. Three weeks after the last injection, the mice were killed and the proportion of regenerated fibers was counted and reported as a fibrosis index. Twenty weekly bupivacaine injections did not change the ability of mdx muscle to regenerate. However, after 50 weekly bupivacaine injections, there was a significant decrease in the regenerative response. There was no correlation between the inability to regenerate and the increase in interstitial fibrosis. These results show that after prolonged repeated cycles of degeneration-regeneration, mdx muscle loses its ability to regenerate because of the exhaustion of satellite cells, rather than because of an increase in interstitial fibrosis. This finding may be relevant to cell and gene therapy in the treatment of Duchenne muscular dystrophy.

Recherche sur les effets de l'analgésie périopératoire optimale (RAPO) sur la douleur et la fonction après chirurgie de la main

Essai cinique randomisé

Études pharmacocinétiques exploratoires de certains médicaments utilisés en analgésie post-opératoire

La douleur post-opératoire chez les patients constitue un défi thérapeutique important pour les cliniciens. Le traitement de la douleur post-opératoire n’est pas accessoire ni optionnel, puisqu’il permet de donner un congé de l’hôpital plus rapide aux patients et ainsi, il contribue à des économies importantes pour notre système de santé. Parmi les approches thérapeutiques utilisées pour la prise en charge de la douleur post-opératoire, cette thèse s’intéresse particulièrement aux blocs de nerfs périphériques par les anesthésiques locaux et à l’administration de la néostigmine par voie épidurale. Ces médicaments sont utilisés en clinique sans avoir préalablement établi, en se basant sur leur propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques spécifiques, leurs doses optimales. Ces doses devraient également tenir en considération les particularités anatomiques du site d’injection par rapport au site d’action. Cette thèse inclut des études exploratoires qui ont contribué à caractériser la pharmacocinétique de la ropivacaïne et de la bupivacaïne ainsi que la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de la néostigmine. La première étude portait sur seize patients subissant une chirurgie orthopédique avec un bloc combiné des nerfs fémoral et sciatique par la ropivacaïne (n=8) ou la bupivacaïne (n=8). C’était la première étude qui a inclu des temps d’échantillons pharmacocinétiques allant jusqu’à 32 h après le bloc et ces résultats ont démontré une variabilité interindividuelle considérable. La modélisation par approche de population a aidé à expliquer les sources de la variabilité et démontré que l’absorption systémique des anesthésiques locaux était très lente. De plus, les concentrations plasmatiques demeuraient mesurables, et dans certains cas présentaient un plateau, 32 h après le bloc. Dans les prochaines études, un échantillonnage allant jusqu’à 4 ou 5 jours sera nécessaire afin d’atteindre la fin de l’absorption. La deuxième étude a établi le développement d’un modèle animal en étudiant la pharmacocinétique de la ropivacaïne après administration intraveineuse ainsi que son degré de liaison aux protéines plasmatiques chez le lapin (n=6). Les résultats ont démontré que, chez le lapin la ropivacaïne est beaucoup moins liée aux protéines plasmatiques comparativement à l’humain. Ce résultat important sera utile pour planifier les prochaines études précliniques. La troisième étude a exploré, pour la première fois, la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de la néostigmine administrée par voie épidurale et a essayé de caractériser la courbe dose-réponse en utilisant trois doses différentes : 0.5, 1 et 1.5 mg. Bien que les concentrations de la néostigmine dans le liquide céphalo-rachidien fussent très variables une relation inverse entre la consommation de mépéridine et la dose de néostigmine a été démontrée. La dose de 1.5 mg a donné une meilleure réponse pharmacodynamique sur la douleur, mais elle a été considérée comme dangereuse puisqu’elle a résulté en deux cas d’hypertension. Nous avons conclu que des doses plus faibles que 1.5 mg devront être utilisées lors de l’utilisation de la néostigmine par voie épidurale. En conclusion, les études rapportées dans cette thèse ont exploré les propriétés pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques de certains médicaments utilisés pour le traitement de la douleur post-opératoire. Ceci mènera au but ultime qui est la meilleure prise en charge de la douleur post-opératoire chez les patients.

Effet d’un bloc stellaire par bupivacaïne combinée ou non à la néostigmine sur la douleur chez des patients présentant un syndrome douloureux régional complexe

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est un trouble neurologique qui se caractérise par des douleurs intenses, des troubles vasomoteurs, sudomoteurs, moteurs et trophiques, accompagnés d’un œdème au niveau du membre affecté. Malgré la présence de peu de données en faveur, à cause de l’absence d’un traitement clé du SDRC, le blocage sympathique a été utilisé depuis de nombreuses années pour traiter ce syndrome. Objectif Le but principal de ce projet est d’étudier l’effet antalgique de la néostigmine utilisée comme adjuvant à la bupivacaïne lors d’un bloc stellaire dans le traitement du syndrome douloureux régional complexe du membre supérieur. Méthodes Il s’agit d’une étude pilote, randomisée en double insu. L’intensité de la douleur a été évaluée en utilisant l’échelle numérique. La force de préhension aux deux mains a été estimée par dynamométrie de Jamar. La dextérité fine des doigts a été mesurée par le « Purdue Pegboard Test ». L’œdème au niveau de la main a été déterminé par la volumétrie. Le questionnaire « SF-36 » a été utilisé afin de déterminer l’homogénéité des échantillons. Résultats Notre étude a eu des difficultés à établir l’efficacité de la thérapie par bloc stellaire dans le traitement du syndrome douloureux régional complexe. Conclusion Notre recherche n’a pu prouver l’hypothèse que le traitement de la douleur dans le SDRC du membre supérieur par un bloc stellaire est plus efficace quand l’action de l’anesthésique local est potentialisée par l’ajout de la néostigmine.

Clonidina para el Tratamiento del Dolor Oncológico: una Revisión Sistemática de la Literatura

El dolor oncológico representa una de las principales causas de dolor crónico, siendo los opioides la primera línea de manejo, sin embargo 10% de los pacientes requieren estrategias analgésicas multimodales. La eficacia analgésica de la clonidina como coadyuvante ha sido demostrada para diversos modelos de dolor. Sin embargo no hay revisiones sistemáticas que validen su eficacia y seguridad en dolor crónico oncológico. Se realizó una revisión sistemática de la literatura a noviembre 26 de 2012, encontrando 15 trabajos (12 reportes de caso y tres ensayos clínicos controlados), n=138 pacientes. La intervención tuvo una eficacia entre 44,7 y 100%, mostrando mayor beneficio en pacientes con componente de dolor neuropático. La adición de clonidina fue bien tolerada, siendo la sedación y la disminución en tensión arterial y frecuencia cardiaca los efectos secundarios más frecuentes, con relación dosis dependiente, de resolución espontánea y en ninguno de los casos se documentó lesión secundaria en los pacientes. La vía de administración más frecuente fue neuroaxial (intratecal y peridural). La revisión sistemática no fue susceptible de metaanálisis por la heterogeneidad clínica de los estudios. Los resultados obtenidos sugieren que la adición de clonidina puede ser una opción terapeútica eficaz y segura en los pacientes con dolor crónico oncológico severo refractario a opioides a altas dosis asociado o no a infusión neuroaxial de anestésico local, en especial en presencia de componente neuropático. Sin embargo se identificó la necesidad de un mayor número de ensayos clínicos controlados aleatorios que permitan establecer conclusiones definitivas.

Comparación entre analgesia epidural continua vs bloqueo nervio periférico en niños llevados a cirugía múltiple de miembros inferiores

Las cirugías reconstructivas múltiples de miembros inferiores son intervenciones quirúrgicas que implican un difícil manejo analgésico en el postoperatorio, actualmente la técnica analgésica usada es la analgesia peridural; sin embargo los efectos adversos asociados a esta no la hacen una técnica ideal para manejo de dolor. Los bloqueos de nervio periférico han aparecido como una alternativa para el manejo del dolor; pero no se ha difundido ampliamente su uso. Se pretende evaluar la disminución de efectos adversos con el uso de bloqueos de nervio periférico sobre la analgesia epidural. Este estudio piloto inicial se realizo para verificar efectividad técnicas a usar y problemas que se pudieran presentar. Se aplico el protocolo en 23 pacientes que fueron llevados a cirugía de miembros inferiores, se dividieron en 2 grupos 11 recibieron bloqueos de nervio periférico y 12 analgesia epidural. Se les realizo seguimiento por 48 horas y se evaluó el control del dolor, consumo de opioides y efectos adversos. El tiempo de colocación del bloqueo fue similar en ambos grupos, el grupo de bloqueos presento menos episodios de dolor y menos episodios de dolor severo. No se presento retención urinaria en ningún paciente pero en el grupo de epidural se presento mayor incidencia de nausea y vomito (60% vs 45%). Se encontró que los bloqueos de nervio periférico son una adecuada opción para el manejo del dolor en este tipo de cirugías; y al parecer disminuye la incidencia de eventos adversos asociados a la analgesia epidural.

Factores asociados al dolor crónico posoperatorio en pacientes llevados a herniorrafia inguinal

Introducción: La herniorrafia inguinal se asocia hasta en un 50% de los casos con dolor crónico posoperatorio (DCP), y en algunos puede ser incapacitante. En este estudio se evaluaron los factores asociados al DCP en pacientes llevados a herniorrafia inguinal. Métodología: Se realizó un estudio de cohorte multicéntrico. Se obtuvo información sociodemográfica y de antecedentes personales. Se determinó la presencia e intensidad de dolor agudo posoperatorio (DAP) y se evaluaron los factores asociados al DCP con seguimiento a los dos meses del posoperatorio. Se establecieron asociaciones con la prueba chi cuadrado. Mediante una regresión lineal se evaluó el papel de los factores de confusión. Resultados: Se analizaron 108 pacientes. 54.7% presentaron DCP. La edad menor de 40 años, el DAP no controlado, el DAP severo, y el dolor no controlado entre la primera y tercera semanas del POP se relacionaron con mayor riesgo de DCP. La edad mayor a 65, el uso de opioides intratecales, la visualización y preservación de los nervios durante la cirugía, y el uso de tres o más analgésicos intravenosos con bloqueo ilioinguinal/iliohipogástrico fueron factores protectores. Discusión: El DCP es frecuente en nuestro medio. La prevención y manejo eficientes del DAP utilizando analgesia multimodal, el uso de opioide intratecal, y la identificación y preservación de los nervios en el área quirúrgica ayudan a prevenir el desarrollo de DCP. Estudios de este tipo realizados a una escala más grande, permitirán identificar otros factores relacionados con esta patología. Palabras clave: Dolor crónico postoperatorio, herniorrafia inguinal, inguinodina, factores asociados.

Comparación de la anestesia espinal con anestesia general endovenosa para legrado uterino obstétrico

Introducción: La elección de la técnica anestésica para cualquier procedimiento quirúrgico debe estar basada en su seguridad, la rapidez para su aplicación, la recuperación óptima para el paciente y minimización de los efectos secundarios, la anestesia raquídea es una técnica anestésica que puede ser utilizada con buenos resultados clínicos y minimas complicaciones . Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional con recolección prospectiva en mujeres clasificadas como ASA I - II y que posteriormente fueron llevadas a la realización de legrado uterino obstétrico por embarazo no viable durante las primeras 12 semanas de gestación, las técnicas anestésicas fueron anestesia espinal o anestesia general endovenosa dependiendo de la elección hecha por el anestesiólogo previo al procedimiento. Se midieron variables hemodinámicas, control del dolor postoperatorio, tiempo de recuperación y complicaciones perioperatorias con el fin de determinar si se presentaban diferencias significativas entre estas dos técnicas anestésicas. Resultados: Se incluyeron un total de 110 pacientes, 63.6% (n=70) con anestesia general y 36.4% (n40) con anestesia espinal. Ambas poblaciones fueron comparables. Se presentaron menos efectos secundarios con la técnica espinal, hay una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al dolor a favor de la anestesia espinal (p0,000) Discusión: La anestesia raquídea es una opción viable, sencilla , fácil y eficaz para la realización de legrados obstétricos, se puede realizar con monitorización básica y las complicaciones son mínimas. Se requieren estudios más amplios para determinar el papel de cual es la mejor técnica. Palabras claves: legrado uterino instrumentado, anestesia espinal, anestesia general endovenosa