Os efeitos da tecnologia de informação (TI) nas variáveis estratégicas organizacionais da indústria bancária : estudo comparativo entre alguns países da América

A área bancária é um dos setores que mais têm investido em tecnologia de informação (TI), tendo seus produtos e serviços fundamentalmente apoiados por essa tecnologia. Apesar de complexo, mostra-se necessário e importante identificar e avaliar os possíveis efeitos de sua aplicação nas organizações, de forma a poder-se comprovar se os altos investimentos em TI fazem diferença. Nesta dissertação, comparam-se as percepções dos executivos dos bancos argentinos, uruguaios, chilenos, norte-americanos e brasileiros, quanto ao impacto proporcionado pela TI nas variáveis estratégicas das organizações bancárias. O estudo é uma pesquisa survey descritiva, que utilizou como instrumento de coleta de dados o questionário desenvolvido por MAÇADA & BECKER (2001). Para tal, foram realizados testes de validação (primeiramente, com os dados dos três países latino-americanos de língua hispânica e, depois, com os dados dos cinco países envolvidos na pesquisa). Com a realização deste estudo, obtiveram-se, como principais resultados, quatro importantes achados: (1) a Competitividade, os Produtos e Serviços e os Tomadores de Recursos Financeiros (clientes) são as variáveis estratégicas mais afetadas pela TI; Preços e Estrutura de Custos e Capacidade são as variáveis estratégicas menos afetadas pela TI; (2) os executivos dos bancos argentinos e uruguaios, e norte-americanos e uruguaios apresentam percepções muito semelhantes, quanto ao impacto de TI nas organizações bancárias às quais pertencem, enquanto as amostras brasileira e norte-americana apresentam as percepções mais distintas entre si; (3) não há diferença entre executivos de TI e de outras áreas funcionais quanto à percepção dos impactos de TI nas variáveis estratégicas; e (4) o impacto da TI na Competitividade está significativamente relacionado com os impactos da TI nos Tomadores de Recursos Financeiros, Governos e Países, Produtos e Serviços e Estrutura de Custos e Capacidade. A pesquisa apontou, ainda, as variáveis estratégicas mais afetadas pela TI nos setores bancários argentino, uruguaio e chileno. Espera-se que este estudo sobre o impacto de TI nas organizações constitua-se, para os executivos bancários, em ferramenta que possibilite apoiar no planejamento de TI e avaliar a sua utilização, bem como sirva de suporte para a realização de futuras pesquisas sobre esta temática.

Competências organizacionais alinhadas à estratégia e aos processos empresariais

Esta dissertação possuiu duas intenções: estudar um instrumento de crescimento empresarial e elaborar uma metodologia para identificar e capturar as competências de uma empresa, em específico. O instrumento de crescimento empresarial é fundamentado no alinhamento de três conceitos administrativos: competência organizacional, estratégia empresarial e processos internos. Para isso, foram colocados os significados de cada conceito separadamente e, posteriormente, o alinhamento entre eles. Esta relação possibilitou a criação de uma valiosa cadeia de valor, integrando todas as atividades empresariais, formando um único mapa. O objetivo deste é orientar o conjunto de atividades empresariais, implementar e dar sustentação à estratégia da Empresa referida no caso. A metodologia de pesquisa foi o estudo de caso exploratório numa empresa varejista. Este estudo trouxe como resultados a identificação e validação de quatro competências organizacionais: duas existentes (orientação de equipe e gestão dos relacionamentos) e duas a serem desenvolvidas (pensamento e ações estratégicas e inovação), para a Empresa conquistar uma verdadeira vantagem competitiva.

A importância dos valores organizacionais subjacentes no processo decisório do Correio

Valores são critérios utilizados para tomada decisôes. representam a base de nossas ações diárias quando há consonância entre o que fazemos e o que acreditamos realmente importar. o objetivo desta dissertação de mestrado é identificar e analisar os valores subjacentes das pessoas que compõem a Diretoria Regional do Rio de Janeiro dos Correios. para possibilitar a compreensão do que move suas atitudes e comportamentos. Esta proposta refere-se à identificação de valores organizacionais e sua correlação com as estratégias definidas pelos Correios. como meio de esclarecer vínculos que integram a organização ao seu ambiente e antecipar crises e problemas com alternativas bem definidas. Envolve o pressuposto de que se as premissas adot~das em processos decisórios forem consoantes com os referenciais maiores que permeiam o grupo social. haverá a possibilidade de se combater entro pias. catalisar esforços e tornar os resultados representativos para as organizações e para as pessoas que com ela se relacionam.

A influência das mudanças organizacionais nos sistemas de informação

Pouco esforço de pesquisa tem sido realizado no sentido de entender os avanços da tecnologia da informação (TI) como um fenômeno social, influenciado pelas mudanças organizacionais. Conseqüentemente, ainda não há uma resposta clara sobre que variáveis organizacionais e dos sistemas de informação relacionam-se e, o mais importante, porquê estes relacionamentos ocorrem. Esta pesquisa é uma tentativa de preencher parte deste espaço. Ao analisar 519 organizações que implantaram recentemente programas de mudança como Balanced Scoredcard, Reengenharia de Processos de Negócios, ISO 9000, Aprendizagem Organizacional, Gestão do Conhecimento, Gestão da Qualidade Total, entre outros, desenvolvem-se modelos de mensuração para investigar visões estratégicas dos programas de mudança, utilizações organizacionais da TI e características dos sistemas de informação, seguidos de um modelo de equações estruturais que apresenta o impacto das visões estratégias subjacentes aos programas de mudança nas características dos sistemas de informação. Análises fatoriais exploratórias, valendo-se de parte da amostra (N=200), acompanhadas de análises fatoriais confirmatórias usando equações estruturais com as respostas remanescentes, revelaram cinco variáveis latentes para visões estratégicas: desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, redução de custos, qualidade dos produtos e serviços e imagem da organização; três variáveis latentes para utilizações organizacionais da TI, apoio à: interação, estruturação e direção da organização e, por fim, quatro variáveis latentes para características dos sistemas de informação, que são: escopo, acessibilidade, integração e foco em apoio à decisão. Resultados da análise do modelo causal usando equações estruturais mostram que (1) desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, redução de custo e qualidade apresentam efeitos indiretos, positivos e significantes no escopo; (2) desenvolvimento do capital humano e redução de custos provocam efeitos indiretos, positivos e significantes na acessibilidade; (3) desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, redução de custo e imagem da organização causam efeitos indiretos, positivos e significantes na integração e (4) desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, imagem da organização e qualidade originam efeitos indiretos, positivos e significantes no foco em apoio à decisão dos sistemas de informação. Explicam-se tais efeitos indiretos demonstrando efeitos das estratégias de negócios nas utilizações organizacionais da TI, seguidos por efeitos diretos destas utilizações nas características dos sistemas de informação. Deste modo, ao examinar as relações estabelecidas com a variável apoio à interação, conclui-se que desenvolvimento de capital humano e redução de custo causam efeitos positivos e significantes nesta, e esta, por sua vez, significante e positivamente influencia escopo, acessibilidade e integração dos sistemas. Ao examinar as relações com apoio à estruturação, percebe-se que desenvolvimento do planejamento e imagem da organização provocam efeitos significantes e positivos em apoio à estruturação, enquanto que desenvolvimento do capital humano tem um significante porém negativo efeito, sendo que apoio à estruturação significante e positivamente influencia integração e foco. Finalmente, observando as relações com apoio à direção, tem-se desenvolvimento do planejamento e qualidade provocando efeitos positivos e significantes no apoio à direção, que por sua vez causa impactos positivos significantes em escopo e foco.

Fatores físicos-ambientais e organizacionais em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: implicações para a saúde do recém-nascido

O ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é, na maioria das vezes, estressante, tanto para os recém-nascidos (RN) internados, quanto para a equipe multidisciplinar. Conforme a gravidade destes bebês, maiores serão os riscos e seqüelas que poderão sofrer. Dessa forma, este trabalho constitui-se em uma apreciação ergonômica, a qual estudou os fatores físicos e ambientais de uma unidade intensiva e suas eventuais repercussões na saúde do recém-nascido. A metodologia utilizada caracterizou-se por uma abordagem ergonômica, sendo os instrumentos de coleta de dados por meio de observações sistemáticas (onde foram identificadas e analisadas as normas e as rotinas da UTIN, o perfil dos profissionais que constituiem a equipe multidisciplinar, além dos fatores físicos e ambientais). O local de estudo foi a UTIN do Hospital Municipal de Novo Hamburgo, e os resultados indicaram um ambiente muito iluminado, ruidoso e agitado. Além disso, os RN lá internados são bastante manuseados, sendo que a equipe se mostrou não orientada quanto aos riscos destes problemas. Como conclusão é importante reorganizar as formas de manuseio, treinar e orientar todos os profissionais da equipe multidisciplinar e readequar os fatores físicos e ambientais.

Trajetórias De Acumulação De Capacidades Inovadoras, Mecanismos De Aprendizagem E Fatores Organizacionais Relativos A Atividades Em Gestão De Projetos: Estudo De Caso Comparativo Inter-Empresarial Na Indústria De Bens De Capital E De Celulose E Papel No Brasil

Over the last 40 years there has been a profusion of studies about the ccumulation of technological capacities in firms from developing economies. However, there remain few studies that examine, on a combined basis, the relationship among: the trajectories of technological capacities accumulation; the underlying learning mechanisms; and, the implications of organizational factors for these two variables. Still scarcer are the studies that examine the relationship among these variables along time and based on a comparative case study. This dissertation examines the relationship among the trajectory of accumulation of innovative capacities in complex project management, the learning mechanisms underlying these technological capacities and the intra-organizational factors that influence these learning echanisms. That set of relationships is examined through a comparative and a long-term (1988-2008) case study in a capital goods firm (for the pulp and paper industry) and a pulp mill in Brazil. Based on first-hand quantitative and qualitative empiric evidence, gathered through extensive field research, this dissertation found: 1. Both firms accumulated innovative capacity in project management at the international frontier level (Level 6). However, there was variability between the firms in terms of the nature and speed of accumulation of those capacities. It was also observed that, at this level of innovation, the innovative capacities of both firms are not confined to their organizational boundaries, but they are distributed beyond their boundaries. 2. So that these companies could accumulate those levels of innovative capacities it was necessary to manage several learning mechanisms: leveraging of external knowledge and its internalization in terms of internal apacities of the firm. In other words, as the companies accumulated more innovative levels of capacities for project management, it was necessary to manage different cycles of technological learning. 3. Further, the relationship between the ccumulation of technological capacities and learning was affected positively by intra-organizational factors, such as 'authority disposition', 'mutability of work roles' and 'intensity of internal crises', and negatively by the factor 'singularity of goals'. This dissertation revealed divergent results between firms in two of the four factors studied. These results contribute to advance our understanding of the complexity and variability involved in the process of accumulation of innovative capacities in firms from developing economies. This highlights the growing importance of the organizational and the human resource dimensions of innovation and technological capacity as the company approaches the international frontier. The results suggest to managers that: (i) the good performance in project management in the two firms studied did not occur simply as a result of the pulp and paper Brazilian industry growth, rather as a result of the deliberate construction and accumulation of the capacities through an intensive and coordinated cyclical process of technological learning, (ii) to develop innovative capabilities in project management, besides looking for learning mechanisms they should also look at the organizational factors that influence the learning mechanisms directly, (iii) performance of pulp mill¿s projects is better when projects are implemented together with technology suppliers than when performed only by the mill. This dissertation concludes that capital goods firms have been having a fundamental role for the innovative capabilities accumulation in project management of pulp mills in Brazil (and vice-versa) for a long time. This contradicts some authors' propositions that affirm that: a) equipment suppliers for the pulp and paper industry have been creating little, if any, development of processes or engineering projects in Brazil; b) firms in the pulp and paper industry have little capacity for machinery and equipments projects only taking place in few technological activities, being internal or external to the firm. Finally, some studies are proposed for future research.

Gestão por resultados e eficiência na administração pública: uma análise à luz da experiência do governo de Minas Gerais

O presente estudo analisa a relação causal entre Gestão por Resultados, eficiência e “accountability”, subjacente ao receituário da Nova Gestão Pública. Para isso fazemos uma discussão teórica que visa a definir o conceito de eficiência, principalmente para incorporar sua dimensão política, os limites políticos e organizacionais à sua realização, e os contornos de um modelo normativo de Gestão por Resultados, este elaborado à luz dos conceitos de coordenação intragovernamental da tomada de decisão e da implementação, mecanismos de coordenação e indicadores de resultados. As implicações dessa discussão são então ilustradas e complementadas a partir da análise do Choque de Gestão de Minas Gerais, experiência importante no âmbito da NGP, particularmente no tocante à contratualização de resultados. Como conclusões, a constatação que a experiência mineira ainda é tímida na orientação para resultados entendidos como efeitos, embora tenha avançado no controle por produtos, e que o próprio modelo de Gestão por Resultados apresenta alta probabilidade de incorrer em déficits de responsividade e de “accountability” e mesmo em ineficiência. Finalmente, argumenta-se que iniciativas devem ser empreendidas no sentido do estudo e do desenvolvimento de métodos de coordenação por valores e habilidades.

Fatores motivadores, fatores intervenientes e impactos da gestão dos riscos organizacionais: um estudo com empresas vencedores do PNQ

Vulnerabilidades afetam as organizações e outros sistemas desenvolvidos pela humanidade na medida em cresce a complexidade. A otimização das cadeias de suprimentos, a maior interdependência das empresas e a formação de redes globais de suprimentos tornaram as empresas mais expostas a diferentes tipos de incertezas e, conseqüentemente, a maiores riscos. Escândalos financeiros mostraram que as organizações muitas vezes desconhecem seus próprios riscos e que seus sistemas de controle tornaram-se ineficazes. Em resposta a esta realidade, várias empresas começaram a estruturar sistemas de gestão de riscos, denominados Enterprise Risk Management (ERM). Faltam, entretanto, exemplos na literatura sobre como as empresas têm implementado estes sistemas e quais resultados estes sistemas tem sido capazes de entregar. Neste sentido, o presente estudo buscou avaliar o processo de implantação de sistemas de gestão de risco de empresas consideradas de classe mundial, avaliando fatores que dificultaram e facilitaram sua implantação, assim como os resultados percebidos tanto no desempenho quanto em aspectos culturais. A análise dos casos permite constatar que mesmo sendo reconhecidas por terem sistemas de gestão avançados as empresas estudadas ainda estão em fase inicial de implantação e que os resultados alcançados com a gestão estruturada de risco ainda não são evidenciados por meio de indicadores de desempenho, levantando-se a hipótese de se tratar de uma iniciativa direcionada mais para a legitimação das organizações do que para melhoria dos seus resultados. Adicionalmente é proposto um modelo associando os benefícios da gestão de riscos com o nível de transformação organizacional

Impacto da tecnologia da informação nas variáveis estratégicas organizacionais na gestão da cadeia de suprimentos

A gestão da cadeia de suprimentos (SCM) é reconhecida como uma importante área para inovação e investimento em tecnologia da informação (TI). Apesar da importância dos investimentos em TI para a eficiência da SCM, percebe-se a falta de modelos que mensurem os impactos da TI na gestão das cadeias, resultando na oportunidade de pesquisa explorada pelo presente trabalho. O objetivo dessa pesquisa é a identificação dos impactos dos investimentos em TI nas variáveis estratégicas organizacionais na gestão da cadeia de suprimentos no setor metal-mecânico. Para tanto, foram identificadas na literatura as variáveis estratégicas organizacionais impactadas pela TI na SCM e um modelo teórico de pesquisa foi construído. A partir do modelo teórico foi desenvolvido um instrumento de pesquisa do tipo survey que foi validado e refinado seguindo metodologia sugerida pela literatura. Como resultados do estudo destacam-se: (1) a identificação de cinco variáveis impactadas pelo uso da TI na SCM, sendo elas: Integração, Custos de Armazenagem, Custos de Movimentação, Velocidade e Competitividade; (2) um modelo de pesquisa para avaliação do impacto da TI na SCM; (3) um instrumento de pesquisa validado para mensuração dos impactos através da avaliação da percepção dos executivos e (4) a avaliação dos impactos segundo a percepção dos executivos da indústria metal-mecânica de grande porte do RS.

Integrando as mudanças organizacionais: práticas para transformar empresas

O maior desafio dos ambientes atuais de negócios reside em implementar mudanças com sucesso, permitindo atingir melhorias de desempenho. O desempenho é resultante das complexas interacões entre as pessoas. Estas interações são afetadas por estratégias e pela cultura organizacional e são intrínsecas aos processos de negócios, estruturas organizacionais, tecnologias e infra-estrutura. Alterar o desempenho significa mudar como as pessoas trabalham e interagem fazendo uso dos impulsionadores de mudanças, que dão uma excelente visão para melhor entender o que suporta o desempenho e produz resultados.

Intra-empreendedorismo : um estudo de caso sobre o entendimento e a aplicação dos fundamentos organizacionais associados ao termo

Trabalho de dissertação de mestrado que visa analisar o entendimento dos funcionários da empresa estudada sobre os assuntos associados ao tema intra-empreendedorismo bem como sua aplicabilidade na empresa. Neste trabalho, será verificada também a existência de práticas corporativas que visam incentivar o intra-empreendedorismo. Através da técnica de entrevistas, pretende-se verificar o grau de conhecimento dos funcionários sobre os conceitos associados ao intra-empreendedorismo. Com a finalidade de identificar a existência ou não de homogeneidade de entendimento, os resultados das entrevistas serão compilados e analisados através de quatro perspectivas: níveis hierárquicos (alto executivo e média gerência) e áreas de atuação (operacional e de negócios). Os programas corporativos de recursos humanos e de mudança cultural serão analisados a luz das características de uma organização intra-empreendedora com objetivo de identificar a existência ou não de incentivo institucional. O trabalho não tem como objetivo categorizar se a empresa é intra-empreendedora ou não, pois o foco será de apresentar o estágio atual em que a empresa se encontra quanto às práticas que visam incentivar o intra-empreendedorismo.

Rede de aprendizado e desenvolvimento de competências organizacionais: uma análise de empresas participantes do programa parceiros para excelência (PAEX)

A presente tese teve como objetivo investigar as relações entre o desenvolvimento da competência organizacional, especificamente a gestão empresarial, de um grupo de empresas, através da participação em uma rede de aprendizado (PAEX), verificando a relação entre esse desenvolvimento e os atributos presentes na rede. Visou mais especificamente identificar quais as competências organizacionais ligadas à gestão empresarial foram mais desenvolvidas, quais atributos de rede de aprendizado estavam presentes, identificar a relação entre o desenvolvimento da gestão das empresas participantes e a presença dos atributos de rede, e identificar a relação entre o desenvolvimento da gestão das empresas participantes e os atributos específicos de coordenação por uma entidade externa. Os dados foram obtidos junto a dirigentes de 52 empresas, responsável por 80% da população que, no momento da pesquisa, eram participantes do PAEX. Tendo em vista tais objetivos, realizou-se uma pesquisa quantitativa, utilizando-se como instrumento de coleta de dados um questionário, submetido a tratamento estatístico, por meio de técnicas descritivas e multivariadas. As âncoras teóricas para as análises e considerações utilizadas foram a teoria de recursos (resource-based view), complementada em alguns aspectos por abordagens de competências organizacionais com foco na gestão empresarial e por abordagens que buscam estabelecer indicadores para a mensuração do desenvolvimento da gestão. Além disso, buscou-se apoio na teoria de redes, especialmente no conceito de rede de aprendizado e na identificação de atributos de redes. Como resultados, foram validadas as escalas propostas para a mensuração das variáveis de interesse deste estudo. Além disso, foram verificadas as hipóteses que nortearam sua realização, permitindo-nos constatar o desenvolvimento da Competência Organizacional das empresas através da participação na rede de aprendizado (PAEX). Concomitantemente, foi possível verificar a associação entre a variável Competência Organizacional e a variável Atributos de Rede, entre a variável Competência Organizacional e a variável Atributos do PAEX e entre a variável Atributos de Rede e Atributos do PAEX. Já quanto ao modelo hipotetizado, cabe salientar que o ajuste encontrado pode ser considerado como razoável, embora ele não possa ser considerado ideal. Observou-se que, as competências Estratégias e Planos e Liderança foram as mais desenvolvidas, enquanto que os atributos Integridade e Importância Estratégica foram os que manifestaram maior presença na rede. Em relação aos atributos do PAEX, constatou-se que Conceitos, Metodologias e Ferramentas, Coordenação da FDC, Monitorias e Intercâmbio dentro do PAEX foram os que mais contribuíram para o desenvolvimento das competências organizacionais.

A agroindústria processadora de arroz : um estudo das principais características organizacionais e estratégicas das empresas líderes gauchas

Este trabalho discute as mudanças organizacionais e estratégias corporativas da agroindústria arrozeira no RS. Os objetivos principais são, num primeiro momento, caracterizar o setor arrozeiro e a cadeia produtiva do arroz no RS. Em seguida, a partir de algumas das principais empresas processadoras arrozeiras no RS, discute-se as mudanças organizacionais e a implementação de estratégias corporativas nessas empresas. O método de pesquisa empregado é o estudo exploratório, em que os dados primários foram levantados através de entrevistas realizadas com o auxílio de um questionário semi-estruturado em seis agroindústrias arrozeiras do RS, nos meses de novembro e dezembro de 2003. Também se utilizaram dados secundários provenientes de várias fontes. O trabalho é concluído com a apresentação dos resultados, que revelam, entre outros, que nestas empresas percebe-se o incremento de implementação de estratégias de diversificação como alternativa ao crescimento, ratificando uma tendência na adoção deste tipo de estratégia.

Fatores organizacionais facilitadores e inibidores da pesquisa em Universidade : um estudo de caso

Através de pesquisa de campo, que teve como sujeitos professores da UFF, buscou-se classificar os fatores organizacionais básicos que facilitam e/ou inibem a pesquisa na Universidade, tanto gerados no âmbito interno como externo da mesma. Para levantamento de dados foram utilizados, como instrumentos, uma entrevista semi-estruturada, feita com docentes-pesquisadores e administradores de pesquisa, e um questionário fechado aplicado tanto aos docentes-pesquisadores e administradores de pesquisa, e um questináriofechado aplicado tanto aos docentes-pesquisadores e administradores de pesquisa, quanto aos demais docentes. Da análise dos resultados conclui-se como forças positivas para os desafios da pesquisa: a ampliação do percentual de professores em DE e a existência de programas de bolsa de indiciação científica. Como fatores negativos: a falta de recursos internos e a pouca valorização da pesquisa como fonte geradora de novos conhecimentos e práticas, levantados pelos professores que participaram da amostra.

Análise dos fatores humanos e organizacionais nos incidentes em anestesia

Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.