Iatrogenia em Pediatria. Repensar Atitudes

A iatrogenia é uma alteração patológica provocada no doente que pode ocorrer nas várias fases do acto médico. Nos EUA é considerada a quarta causa de morte, mas em Portugal as referências na literatura são escassas e a sua incidência é desconhecida. Ainda que diferente de erro médico, continua tema tabu para os profissionais de saúde. Apresenta-se o caso clínico de iatrogenia relacional, diagnóstica e terapêutica, com consequências importantes para o doente. O médico tem um papel fundamental na redução da morbilidade e mortalidade por iatrogenia, sendo seu dever questionar e repensar diagnósticos e terapêuticas e manter uma atitude vigilante e autocrítica, de modo a identificar eventuais riscos de iatrogenia ou a corrigi-la o mais precocemente possível.

Litotrícia em Pediatria: Casuística da Unidade de Urologia Pediátrica do Hospital de D. Estefânia

Apresenta-se uma casuística de nove doentes com litíase renal, com idades compreendidas entre os 5 e os 15 anos, que foram submetidas a um tratamento com litotrícia. Em todos eles o diagnóstico de infecção urinária antecedeu o de litíase renal. Em duas erianças havia antecedentes familiares de litíase renal e, utilizando exames laboratoriais e de imagiologia, foram diagnosticados 4 doentes com hipercalciúria, 2 com hiperoxalúria, 1 com cistinúria e só num caso foi diagnosticado alterações estruturais (estenose ureteral justavesical bilateral). Sete destes doentes já tinham sido submetidos a intervenções cirúrgicas anteriores. A nossa experiência com estes 9 doentes demonstrou que a litotrícia é uma técnica de tratamento segura, não tendo sido registado qualquer tipo de complicação em 11 sessões. Houve 1 caso de insucesso, 5 doentes ficaram com os cálculos fragmentados mesmo após 20 meses de «follow-up» e os outros 3 ficaram curados. Por fim recorda-se que esta técnica, apesar do seu sucesso, e só uma parte do tratamento completo da litíase renal, pois esta é um problema complexo que necessita sempre de uma avaliação metabólica e anatómica.

Gestão do Estado Emocional da Criança (dos 6 aos 8 anos) através da Actividade de Brincar: Analisando o Cuidado de Enfermagem em Contexto de Internamento de Pediatria

O presente estudo, de abordagem qualitativa, visa compreender como o brincar integrado na prática de enfermagem pode ser usado na gestão do estado emocional da criança a viver uma experiência de hospitalização/cirurgia. Neste processo investigativo recorreu-se ao diário de campo para descrever e analisar a própria prática de enfermagem associada ao fenómeno em estudo. A recolha dos dados foi realizada num serviço de internamento de pediatria cirúrgica de um hospital pediátrico de Lisboa, no período de Abril a Junho de 2008, a partir de interacções de cuidados com 9 crianças de idades compreendidas entre os 6 e os 8 anos. Os dados foram analisados segundo a técnica de análise de conteúdo, os quais revelaram um processo de gestão do estado emocional da criança, através da actividade de brincar, que implica as seguintes acções/interacções: promover o confronto adaptativo, favorecer o relaxamento, incrementar o sentimento de controlo, promover o sentimento de segurança, facilitar a aproximação, promover a expressão emocional, minimizar o sentimento de solidão, promover a distracção e desmistificar os medos. Conclui-se que a actividade de brincar é um instrumento terapêutico primordial em enfermagem pediátrica, na medida em que se revela um meio para favorecer o bem-estar das crianças, e por isso é sugestivo de contribuir para resultados terapêuticos. De facto, usado de modo intencional e sistemático promove a adaptação e aprendizagem das crianças numa experiência positiva de hospitalização/cirurgia.

Pediatria do Neurodesenvolvimento. Levantamento Nacional de Recursos e Necessidades

As perturbações do neurodesenvolvimento são das patologias crónicas mais frequentes da infância e com tendência a aumentar nas sociedades modernas. Têm na grande maioria dos casos um percurso crónico e com limitação da aprendizagem necessária para a integração na sociedade de um modo autónomo. A Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento da Sociedade Portuguesa de Pediatria procedeu em 2008 e 2009 ao levantamento de recursos, movimento e necessidades na área assistencial do neurodesenvolvimento no universo de 49 hospitais portugueses com Pediatria, referente a 31 de Dezembro de 2007. Responderam 42 (85.7%) hospitais. O número total de consultas de desenvolvimento representou 10.7% das de Pediatria, e foi- -lhe imputada uma mediana de tempo de 20 horas por semana. Dedicavam-se ao desenvolvimento 82 pediatras, mas mais de dois terços só o fazia a tempo parcial. Outros profissionais (fisiatras, psicólogos, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, docentes e técnicos de Serviço Social) faziam parte das equipas do desenvolvimento, mas em menor número que os pediatras, e de igual modo só raramente a tempo completo. Aguardava por consulta de desenvolvimento uma mediana de 185 crianças, e o tempo de espera variou entre um e 18 meses(mediana de seis). No seu conjunto os hospitais a curto prazo recrutariam 34 Pediatras para se dedicarem à área do neurodesenvolvimento,metade em regime de tempo completo. Dos outros profissionais requisitados [psicólogos (21), terapeutas da fala (20), docentes (20), terapeutas ocupacionais (14), fisioterapeutas (8) e técnicos do Serviço Social (6)], solicitavam-nos a tempo inteiro. Concluí-se que o movimento assistencial específico desta área no contexto global da Pediatria representa já um número significativo de consultas. Ainda assim, a resposta na área do neurodesenvolvimento revelou-se insuficiente e as equipas não funcionavam na generalidade em trabalho multidisciplinar. Contudo, os pedidos solicitados de recursos humanos médicos e não médicos e a preferência de que a dedicação ao neurodesenvolvimento fosse a tempo completo reflecte uma evolução positiva a curto prazo, caso estes recrutamentos se venham a concretizar.

Uso da Simulação no Treino de Internos em Técnicas de Pediatria – Técnica da Punção Lombar

Introdução: A punção lombar (PL) é a técnica invasiva mais frequente em Pediatria. O treino é habitualmente realizado sob supervisão, directamente no paciente. O uso de simuladores, possibilita aquisição de capacidades num ambiente seguro, minimizando custos e riscos para o doente. Objectivos: Avaliar a capacidade dos internos de pediatria (IP) na realização da PL e o uso de simulação aplicada à educação médica como ferramenta de melhoria na aquisição de competências. Material e Métodos: Foi elaborado e apresentado a todos os IP, um protocolo e checklist da PL. Realizaram-se 2 sessões clínicas, usando simuladores de PL, a primeira uma semana depois da apresentação do protocolo e a segunda, dois meses depois. Foi avaliado em cada sessão, o cumprimento do protocolo e performance na execução da técnica, mediante a aplicação da checklist. No final de cada sessão foi aplicado um questionário (escala 0-10) sobre experiência, grau de confiança prévio, alterações notadas e reprodutividade da técnica no simulador. Resultados: Participaram em cada sessão, 13 IP Oito haviam realizado menos de 10 PL durante a sua prática clínica, sendo que nenhum tinha realizado, PL em simuladores. Na 1ª sessão, as principais falhas foram a ausência de esclarecimentos sobre a técnica (n=7), cuidados pós PL (n=6) e complicações (n=5); a não aplicação de anestésico local (n=3); ausência de monitorização (n=5) e falhas na assepsia A maioria (n=8) desconhecia, ainda, o sistema de medição da pressão intracraniana (PIC). Na 2ª sessão, verificou-se melhoria em todos os itens avaliados, persistindo, ainda, falhas na monitorização (n=2), informação cuidados pós PL (n=2) e complicações (n=2). Em todos os casos a medição da PIC foi correcta. O score médio do conhecimento e grau de confiança na execução da técnica prévia à 1ª sessão foi 5, constatando-se uma clara melhoria após as 2 sessões (score médio 9). Todos consideraram que os simuladores contribuíram para o aperfeiçoamento da técnica e que os mesmos reproduziam com fiabilidade a prática real (score médio 8). Conclusões: O uso de simuladores no treino da PL melhora a competência dos internos na sua realização, permitindo aquisição de experiência e confiança sem riscos para doente. A introdução destes simuladores no ensino médico pós-graduado deve ser considerado.

Estágio em Cuidados de Saúde Primários – A Opinião dos Internos de Pediatria

Introdução: O Estágio em Cuidados de Saúde Primários à Criança e ao Adolescente foi integrado no programa do Internato Complementar de Pediatria em 1996. Desde então, não foi revisto, apesar de vários aspectos relativos à sua realização suscitarem controvérsia. Objectivos: Conhecer a opinião dos internos relativamente ao estágio e, deste modo, contribuir para a revisão do programa de formação, em curso. Metodologia: Estudo transversal descritivo com aplicação de um questionário por via electrónica, aos internos de Pediatria e recém-especialistas, incidindo sobre três questões: parecer geral sobre o estágio actualmente preconizado, caracterização e opinião sobre o estágio realizado e perspectivas para o futuro. Resultados: Foram obtidas 68 respostas; 62/68 (91%) dos inquiridos concordam com a realização do estágio, mas 58/68 (85%) consideram-no demasiado longo e 18/68 (25%) pouco útil; 46/68 (68%) observaram crianças/adolescentes sem médico assistente atribuído e 36/68 (44%) consideram que o estágio foi maioritariamente não tutelado. Os aspectos positivos referidos foram a possibilidade de fazer a consulta de vigilância de forma longitudinal e de conhecer a realidade dos cuidados de saúde primários assim como o contacto com a saúde escolar e com a comunidade da criança. Os aspectos negativos incluíram a duração excessiva, a orientação inadequada, a ausência de um estágio estruturado e a má definição do papel do interno. Conclusões: O grau de insatisfação com o Estágio em Cuidados de Saúde Primários à Criança e ao Adolescente foi elevado, ficando clara a necessidade de instituir modificações relativamente à duração, programa e orientação do estágio. Com base nas opiniões dos inquiridos, é apresentado um conjunto de propostas para a reformulação do estágio.

Avaliação do Ensino da Neonatologia I no Internato Complementar de Pediatria Médica do Hospital Dona Estefânia - Uma Experiência

O objectivo geral do estágio de Neonatologia (Iª parte) integrado no internato complementar de Pediatria Médica é proporcionar ao interno, em regime tutelado, as oportunidades de prática clínica para a resolução dos problemas correntes do recém-nascido saudável ou com patologia não requerendo terapia intensiva. Em educação médica torna-se fundamental proceder, não só à avaliação da aprendizagem dos formandos, mas também à avaliação, pelos próprios formandos, do treino ministrado pelos formadores. Utilizando um inquérito anónimo integrando 15 questões de resposta aberta e entregue aos internos (n=30) para preenchimento no último dia do estágio, procurámos, ao longo de um período de 7 1/2 anos conhecer as impressões daqueles sobre a formação que lhes fora propiciada, tendo cada parâmetro sido cotado de 1 a 10 pontos. Relativamente à impressão geral/organização e apoio dado pelos orientadores, foram obtidas médias respectivamente de 9,2 e 9,3. Quanto à impressão do estágio por sectores, as pontuações médias oscilaram entre 7,4 (bloco de partos) e 9,1 (sector de cuidados especiais). No que respeita ao período no bloco de partos, o aspecto mais negativo relacionou-se com as oportunidades perdidas para aquisição de competência em entubação traqueal. As acções de formação mais cotadas foram a discussão de casos clínicos (média: 8,6). Conclui-se que os internos consideraram globalmente o estágio relevante (média: 9,3), registando-se a mais baixa satisfação no âmbito do treino propiciado no bloco de partos. Quanto a sugestões, ressalta a que se relaciona com o alargamento do período do estágio.

Intoxicações em Pediatria. Casuística de Dois Anos do Hospital de Dona Estefânia

Os autores analisaram retrospectivamente as fichas clínicas das 221 607 crianças assistidas no Serviço de Urgência do Hospital de Dona Estefânia no período compreendido entre 1 de Abril de 1991 e 31 de Março de 1993, seleccionando os casos relacionados com a ingestão de produtos potencialmente tóxicos. Das 626 crianças seleccionadas para o presente estudo, 460 foram internadas. Embora as intoxicações acidentais continuem a ser as mais frequentes — 87%, realça-se o aumento significativo do número de intoxicações voluntárias — 7,4%, relativamente ao observado em casuísticas anteriores consultadas. Em relação ao tipo de tóxico envolvido, embora as intoxicações medicamentosas tenham sido as mais observadas — 59%, as situações mais graves, incluindo todos os oito casos com sequelas, relacionaram-se com as intoxicações de causa não medicamentosa, nomeadamente cáusticos e organofosforados. Apesar da evidência de uma evolução favorável, as Intoxicações em Pediatria permanecem um factor de preocupação de todo o pessoal de saúde, realçando-se a importância da prevenção primária como forma de diminuir a sua incidência.

Falências de Orgão em Pediatria

Objectivos: 1) Caracterizar as falências mono (OF) e multiorgão (MOF) numa Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos em relação a; altura do internamento em que ocorrem; associação de orgãos em falência e evolução dos doentes com falência mono e multiorgão. 2) Avaliar a performance de um índice de gravidade, o Pediatric Risk of Mortality (PRISM), para a população total da Unidade e para o grupo das falências multiorgão. 3) Identificar marcadores de risco de mortalidade nos doentes com MOF. Métodos: Revisão de uma base de dados e análise retrospectiva de todos os doentes internados em relação aos critérios de OF e MOF, sugeridos por Wilkinson et al. População: Total de doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de um Hospital Terciário, durante um período de dois anos (Abril de 1991 a Março de 1993). Resultados Principais / Conclusões: Foram avaliados 1120 doentes, com uma média de idades de 45.9 ± 51.1 meses, sendo 961 (85.8%) médicos e 159 (14.2%) cirúrgicos. Eram previamente saudáveis 695 (62.1%), sendo os restantes 424 (37.9%) portadores de doença crónica. A mortalidade global foi de 5% (56/1120 doentes). Cento e oitenta e sete doentes (16.7%) preencheram critérios de falência mono-orgão (OF), destes, 180 (96.3%) estavam em OF já à entrada e 7 (3.7%) tiveram falência não simultânea de mais de um orgão. A mortalidade dos doentes com falência mono-orgão foi de 3.7% (7 doentes). Cento e um doentes (9.02%) tiveram falência multiorgão (MOF), definida como falência simultânea de dois ou mais orgãos, em qualquer altura do internamento. Existia MOF já à entrada em 90 doentes (89.1%). Houve 47 doentes com falência máxima de 2 orgãos (46.6%), 42 (41.6%) com falência de 3 orgãos. 10 (9.9%) com falência de 4 orgãos e 2 (1.98%) com falência de 5 orgãos. A mortalidade por número de orgãos em falência foi respectivamente de 23.4%; 66.7%; 80% e 100%. A mortalidade global dos doentes com falência multiorgão foi de 48.5% (49/101 doentes). O PRISM revelou um bom valor predictivo quando aplicado na totalidade dos doentes: discriminação (W) (avaliada pela área sob curvas ROC) W = 0.959 SE = 0.00085 e calibração (H) (avaliada pelo Hosmer-Lemesshow goodness-of-fit test) H = 13.217 p = 0.104. Estes valores permitem considerar este índice de gravidade como estando bem aferido para a população da Unidade. Quando aplicado ao grupo das MOF a discriminação foi aceitável (W = 0.732 SE = 0.036) mas a calibração foi má (H = 29.780 p = 0.00026). A análise multivariada mostrou que um score de PRISM % 15 e um número de orgãos em falência % 3, tanto na admissão como em qualquer altura do internamento, têm uma importância significativa na probabilidade de morte.

Hematoma Subdural em Pediatria Diagnosticar e Tratar Precocemente

Introdução: O hematoma subdural agudo não traumático é uma entidade rara em Pediatria. A presença de sintomas neurológicos de instalação aguda associada a anti coagulação obriga à exclusão desta entidade. Caso clínico: Apresentamos o caso de uma criança, do sexo masculino, de sete anos de idade, com prótese mitral mecânica, medicada com varfarina, que recorreu ao serviço de urgência por cefaleias intensas e progressivas, associadas a alteração no estado de consciência e convulsões. A nível laboratorial o INR (International Normalized Ratio) era de 4,2. Foi admitida na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) em coma com anisocoria. Iniciou ventilação mecânica, medidas anti-edema cerebral e antiepilépticos. O exame de imagem mostrou hematoma subdural agudo à esquerda, com desvio da linha média. Foi submetida a craniotomia descompressiva, 56 horas após o início da sintomatologia, com recuperação clínica e actualmente sem sequelas. Conclusão: Este caso clínico ilustra a importância da suspeição clínica de hematoma subdural em doentes anti coagulados, bem como a necessidade de optimização das condições cirúrgicas e da utilização das técnicas não invasivas na monitorização do nível de consciência.

Fractures in Children and Adolescents with Spina Bifida: The Experience of a Portuguese Tertiary-Care Hospital

AIM: The morbidity associated with osteoporosis and fractures in children and adolescents with spina bifida highlights the importance of osteoporosis prevention and treatment in these patients. The aim of this study was to examine the occurrence and pattern of bone fractures in paediatric patients with spina bifida. METHOD: We reviewed the data of all paediatric patients with spina bifida who were treated in our centre between 1999 and 2008. RESULTS: One hundred and thirteen patients were included in the study (63 females, 50 males; mean age 10y 8mo, SD 4y 10mo, range 6mo-18y). The motor levels were thoracic in six, upper lumbar in 22, lower lumbar in 42, and sacral in 43 patients. Of the 113 patients, 58 (51.3%) had shunted hydrocephalus. Thirty-six (31.8%) were non-ambulatory (wheelchair-dependent [unable to self-propel wheelchair] n=3, wheelchair-independent [able to self-propel wheelchair] n=33), 13 were partial ambulators, 61 were full ambulators, and three were below the age of walking. Forty-five fractures were reported in 25 patients. The distal femur was the most common fracture site. Statistical analyses showed that patients with higher levels of involvement and in wheelchairs had a significantly increased risk of having a [corrected] fracture (p<0.001). Spontaneous fractures were the principal mechanism of injury, and an association was identified between fracture mechanism, type of ambulation, and lesion level: the fractures of patients with higher levels of motor functioning and those in wheelchairs were mainly pathological (p=0.01). We identified an association between risk of a second fracture, higher motor level lesion, and non-ambulation. There was an increased risk of having a second fracture after a previous spontaneous fracture (p=0.004). INTERPRETATION: Data in this study indicate a high prevalence of fractures in patients with spina bifida.

Contaminação bacteriana de estetoscópios das unidades de pediatria em um hospital universitário

A avaliação da contaminação, de estetoscópios utilizados em setores pediátricos de hospital e emergência, mostrou que 87% dos estetoscópios apresentaram diafragmas contaminados. O microrganismo mais freqüentemente isolado foi Staphylococcus coagulase negativo. A resistência aos antibióticos mostra que o estetoscópio deve ser considerado um importante veículo de bactérias resistentes aos antibióticos.

The effect of intravenous zoledronic acid on glucocorticoid-induced multiple vertebral fractures in juvenile systemic lupus erythematosus

Glucocorticoids are widely used in the treatment of lupus patients, and adverse effects, which include osteoporosis and associated fractures, are frequent. Treatment of osteoporosis of young patients should be effective and not harmful to bone growth and remodeling. Bisphosphonates are drugs that decrease the incidence of bone fractures, but their use in juvenile patients is still controversial because of their possible side effects on the growing skeleton. However, recently published studies showed that linear growth continued normally after treatment with these drugs, and there was no excessive suppression of bone remodeling or mineralization defects. Zoledronic acid is a new intravenous bisphosphonate that has been approved by the US FDA for use with hypercalcemia of malignancies and might be an effective treatment for postmenopausal osteoporosis. The authors report a case of a young girl with systemic lupus who developed multiple vertebral collapses due to glucocorticoid therapy, and zoledronic acid was used producing significant clinical and densitometric improvement.