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Dissertao apresentada Universidade Nova de Lisboa, Faculdade de Cincias e Tecnologia, para a obteno do grau de Mestre em Energia e Bio-energia
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RESUMO A constatao de que o carcinoma gstrico continua a ser a segunda causa de morte por doena oncolgica no mundo em geral e em particular em Portugal, assim como a verificao da elevada incidncia e letalidade no nosso pas, justifica uma particular ateno a esta doena. Apesar de avanos recentes na aco adjuvante e neo-adjuvante de teraputicas no cirrgicas, com algumas referncias a melhorias na sobrevivncia, estas teraputicas no tm eficcia curativa. Sendo assim, a cirurgia continua a constituir a nica esperana de cura no carcinoma gstrico. Em consequncia, a correcta seleco da tcnica a aplicar, assim como a sua correcta execuo, vo ter influncia marcante na sobrevivncia do doente. Os estudos dos centros oncolgicos diferenciados em vrias zonas geogrficas demonstram que a cirurgia radical, com adequada extenso da gastrectomia e com linfadenectomia alargada permite obter as melhores sobrevivncias. O tipo de cirurgia mais praticado nos referidos centros oncolgicos diferenciados a gastrectomia com linfadenectomia D2, ou seja, com exciso da segunda estao ganglionar. Este tipo de cirurgia no aumenta a mortalidade, mas aumenta a morbilidade. No entanto, verifica-se que muitos doentes no desenvolvem metastizao que atinja a estao ganglionar de nvel 2 e, por outro lado, muitos outros ultrapassam esta estao ganglionar. Ou seja, a linfadenectomia D2 exagerada para alguns doentes, necessria e suficiente para muitos, mas pelo contrrio, insuficiente para outros. A questo radica na necessidade de equilbrio em oferecer a cada doente a cirurgia necessria para obter a melhor sobrevivncia, ainda que custa de maior morbilidade e, por outro lado, conseguir identificar os factores que determinam que alguns doentes no necessitem de ser submetidos a uma teraputica to agressiva. Se a primeira questo eminentemente fisiopatolgica e consiste em compreender os mecanismos da metastizao ganglionar no carcinoma gstrico, de modo a poder prever a incidncia e extenso da metastizao ganglionar em cada doente em particular e, assim, adequar a teraputica. No estudo de 50 doentes, que elabormos, a interpretao fisiopatolgica apoia-se na avaliao de parmetros aceites como convencionais e de parmetros oncolgicos. Dentro dos parmetros convencionais estudmos a localizao do tumor, a sua dimenso, a classificao de Borrmann, as alteraes metablicas, a gastrina srica, a citologia peritoneal, a infeco pelo Helicobacter pylori (Hp), a metaplasia intestinal, a classificao de Ming, a classificao de Lauren, a invaso em profundidade da parede gstrica (T), a metastizao no “early gastric cncer”, a classificao TNM, o CEA 19.9 e o CA 72.4 sricos. Para identificar quais os marcadores oncobiolgicos mais adequados, efectumos uma revisão da literatura relativamente a: Ki-67, p53, caderina-E, ERBB2, Instabilidade de Microssatlites, MUC 1, Sialil Tn e Sialil Lewis X. De acordo com os resultados referidos na literatura, seleccionmos para estudo os seguintes marcadores: Ki-67, p53, caderina-E, ERBB2 e Instabilidade de Microssatlites. Relacionmos todos estes parmetros com a metastizao ganglionar, nos aspectos de frequncia da metastizao, nmero de gnglios metastizados (classificao N da UICC) e metastizao das cadeias ganglionares distais (classificao N japonesa). No que se refere execuo do programa cirrgico, foram obtidos nveis de radicalidade semelhantes ou superiores aos referidos na literatura internacional, com frequncia de complicaes ao nvel da referida na literatura europeia. No que se refere ao estudo dos factores de metastizao ganglionar verificmos que os parmetros que apresentam maior relao com a frequncia da metastizao so: a dimenso ≥ 5 cm; a profundidade de invaso da parede (T) atingindo as camadas profundas; o tipo infiltrativo na classificao de Borrmann; a expresso de Ki-67 > 75%; a expresso de p53 positiva; a expresso de caderina-E anormal; a associao de Ki-67 ≥ 50% + caderina-E anormal + p53 positiva; a associao de dimenso ≥ 5 cm + p53 positiva; a associao de T3/T4 + p53 positiva; a presena de marcadores tumorais elevados. A ausncia de metastizao ganglionar ou metastizao limitada primeira estao ganglionar, em que suficiente uma cirurgia conservadora de tipo D1, relaciona-se com a dimenso < 5 cm; a invaso em profundidade da parede (T) limitada s camadas superficiais; a ausncia de expresso de p53; a ausncia de nveis elevados de marcadores tumorais. Recorrendo ao estudo dos quatro parmetros que podem ser determinados no pr-operatrio – dimenso, invaso em profundidade, expresso de p53 e marcadores tumorais convencionais foi possvel identificar 75% dos tumores N0 e 50% do conjunto dos tumores N0 + N1, ou seja, os tumores que no carecem de linfadenectomia alargada. Estudando a dimenso, a presena de Hp, a invaso em profundidade, os nveis elevados de marcadores tumorais, a expresso de p53, Ki-67, de Caderina-E e de Instabilidade de Microssatlites foi possvel caracterizar os tumores que envolvem maior risco de invadir as cadeias ganglionares distais e que, portanto, carecem de linfadenectomia alargada. Verifica-se assim que, com esta metodologia, possvel identificar uma percentagem significativa dos casos que no carecem de linfadenectomia alargada assim como daqueles que necessitam deste tipo de cirurgia.
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Mestrado em Engenharia Civil – Ramo Estruturas
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“O livro que Antnio Nogueira agora nos apresenta uma verso muito abreviada da sua tese de doutoramento. Partes importantes dessa tese no constam desta publicao. No entanto, ao longo das pginas deste livro, possvel verificar como o autor procurou perscrutar como a instituio militar se adoptou guerra colonial mas tambm as dificuldades que sentiu, nos anos finais da ditadura, em ajustar-se ao tipo de guerra que se desenvolvia em frica (guerra subversiva). Antnio Nogueira analisa ainda como um exrcito, cansado e esgotado pelo esforo de guerra, ao recorrer incorporao de grande nmero de milicianos se torna bastante mais permevel presso social e contestao estudantil e poltica que se fazia sentir. E constata, entre outras coisas, como a necessidade de formar capites do quadro permanente leva adopo de modelos de formao que apostavam em cursos intensivos e acelerados que, segundo o autor, manifestavam graves deficincias eram pouco ajustados s realidades da guerra”. (do prefcio)
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As instalaes de ventilao em estudo destinam-se a realizar o arejamento geral e permanente de habitaes - pelo menos durante o perodo do ano em que a temperatura exterior obriga a manter as janelas fechadas - e a assegurar a evacuao de gases e fumos resultantes da combusto em aparelhos de aquecimento por queima (esquentadores e foges (de uso corrente nas habitaes)).
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Introduo: A Leso Medular (LM) um dos mais devastadores e traumticos eventos que um Ser Humano pode vivenciar do ponto de vista clnico e emocional, demonstrando-se fundamental a disponibilizao de recursos especficos para que o indivduo possa enfrentar e gerir a sua nova realidade da melhor maneira possvel. Alguns estudos tm vindo a demonstrar os benefcios de programas de reabilitao com estimulao eltrica funcional (EEF). Portanto, de importante relevncia perceber os reais efeitos da interveno na recuperao de indivduos com este diagnstico. Objetivo: Analisar as evidncias de abordagens de aplicao de correntes de estimulao eltrica funcional (EEF) para coadjuvar na reabilitao em adultos com leso medular completa. Mtodos: Foi conduzida uma pesquisa dos artigos preferencialmente estudos randomized controlled trials RCT´s e estudos quasi-experimentais com os mesmos participantes foram admitidos complementarmente aos experimentais compreendidos entre 2004 e 2013, bem como as citaes e as referncias bibliogrficas de cada estudo nas principais bases de dados de cincias da sade (Elsevier – Science Direct, Highwire Press, PEDro, PubMed, Scielo Portugal, Clinical Key, B-on, Biomed Central, LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) com as palavras-chave: “spinal cord injuries”, “rehabilitation, electric stimulation funtional”, “FES”, “therapy” em todas as combinaes possveis. Os estudos RCT’s foram analisados independentemente por dois revisores quanto aos critrios de incluso e qualidade dos estudos. Resultados: Dos 857 estudos identificados apenas sete foram includos. Destes, dois apresentaram um score 3/10, um apresentou 4/10, um apresentou um score 5/10. O score total bem como o preenchimento ou no de cada critrio encontram-se detalhados na tabela 1 e organizados por ordem alfabtica de autores. Todos os estudos incluram indivduos com Leso Medular Completa, idades entre 16 e 68 anos com diagnstico de acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA).Os programas de interveno dividiram-se em programas de programas de fora, densidade mineral ssea, cardiorrespiratrio e de atividade fsica. Dos estudos includos, cinco apresentaram melhorias na reabilitao funcional para o grupo experimental, demonstrando assim uma influncia positiva da estimulao eltrica funcional em leses medulares completas. Apenas dois estudos no apresentaram diferenas estatisticamente significativas com relevncia clnica. Concluso: H uma tendncia notria do benefcio dos programas com EEF em pacientes com leses medulares completas parece melhorar a capacidade cardiorrespiratria, a densidade mineral ssea, a fora e atividade fsica, dos indivduos. Contudo, mais estudos com elevada qualidade metodolgica sero essenciais para conceber o real efeito da sua aplicao. Palavras-chave: leso medular completa; estimulao eltrica funcional, randomized controlled trials, revisão sistemtica.
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Introduo: Os exerccios de fortalecimento dos msculos do pavimento plvico (EFMPP) so considerados a primeira interveno no tratamento da incontinncia urinria de esforo (IUE), porm os EFMPP so distintos, no existindo evidncia sobre os parmetros de treino. Objetivo: Identificar o protocolo e/ ou os parmetros de treino dos msculos do pavimento plvico (MPP) mais eficaz no tratamento da IUE feminina. Mtodo: A pesquisa bibliogrfica foi realizada entre janeiro de 1992 a maro de 2014 nas bases de dados PubMed, Cochrane Library, PEDro, web of Science e LILACS. Os artigos includos eram de lngua inglesa, estudos experimentais, no qual comparavam EFMPP com o tratamento placebo, usual ou sem tratamento, com idade compreendida entre os 18 e os 65 anos e diagnstico de IUE. Os critrios de excluso abrangeram o diagnstico de IUE desencadeada por fatores externos ao trato urinrio inferior, grvidas, purperas, prolapso ≥ 2 e outros tipos de IU. A avaliao da qualidade metodolgica for realizada atravs da escala PEDro. Resultados: Sete artigos de elevada qualidade metodolgica foram includos na presente revisão. A amostra foi constituda por 331 mulheres, com idade mdia de 44,4 anos, durao mdia das perdas urinrias de 64 meses e a gravidade da IUE variou entre ligeira a severa. Os programas de EFMPP eram distintos em relao aos parmetros de treino dos MPP, sendo que alguns estudos incluram o treino abdominal, superviso e tcnicas adjuvantes. A taxa de curada da quantidade de perda urinria variou entre 28,6 a 80%, enquanto a fora dos MPP variou de 15,6% a 161,7%. Concluso: Na presente revisão sistemtica, os EFMPP combinados com palpao digital, biofeedback e cones vaginais parecem ser mais eficazes na reduo da quantidade de perda urinria, comparado com os EFMPP isolados ou sem tratamento. Esta revisão permitiu igualmente identificar as 12 semanas de durao da interveno, 10 repeties por srie e diferentes posies, sendo os parmetros de treino mais consistentes na reduo dos sintomas.
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Introduo: reconhecida a importncia do ligamento cruzado anterior (LCA) no funcionamento normal do joelho. Em caso de rotura ligamentar, nomeadamente em desportos com marcada solicitao dos movimentos de rotao do joelho, justificada a necessidade de reconstruo do LCA na maioria dos casos. Objetivo (s): Avaliar a influncia do tipo de enxerto na reconstruo do ligamento cruzado anterior na fora muscular isocintica, assim como na funcionalidade e sintomas aps 6 meses. Mtodos: Estudo transversal analtico, constitudo por 20 indivduos voluntrios do sexo masculino, que haviam sido submetidos a uma ligamentoplastia do cruzado anterior, pelo mesmo cirurgio, seguido de uma interveno individualizada por um fisioterapeuta. Em 10 indivduos, o procedimento cirrgico foi realizado com enxerto do tendo rotuliano (grupo OTO), e nos restantes 10 com enxerto do semitendinoso e gracilis (grupo STG). Como forma de avaliar a Fora Muscular Isocintica (Peak Torque, Trabalho Total Muscular, ratio Isquiotibiais/Quadricipite), foi utilizado o Dinammetro Isocintico Biodex. A avaliao foi efectuada apenas aos 6 meses aps o procedimento cirrgico. Para observao da funcionalidade, amplitude de movimento e sintomas, utilizou-se o questionrio International Knee Documentation Committee (IKDC). Resultados: Foi possvel observar que entre os grupos apenas se observaram diferenas significativas no peak torque de extenso a 180º no membro no lesado (p=0,019). Contudo, foi observada uma tendncia para o grupo OTO apresentar um maior dfice no peak torque e trabalho total muscular em extenso. Comparativamente ao membro contra-lateral, o membro lesado apresentou valores significativamente inferiores na maioria das variveis ( p < 0,05). Concluso: Aps 6 meses de ps-cirrgico com reabilitao de fisioterapia, no foi possvel apontar qual o enxerto que garante uma melhor recuperao da fora muscular. Aos 6 meses, ambos os grupos ainda apresentaram limitaes musculares, quando comparados com o lado contra-lateral. Relativamente ao rcio isquiotibiais/quadricpite, assim como no IKDC, no se observaram diferenas entre os dois tipos de enxertos.
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Introduo: Os exerccios de fortalecimento dos msculos do pavimento plvico (EFMPP) so considerados a primeira interveno no tratamento da incontinncia urinria de esforo (IUE), porm os EFMPP so distintos, no existindo evidncia sobre os parmetros de treino. Objetivo: Identificar o protocolo e/ ou os parmetros de treino dos msculos do pavimento plvico (MPP) mais eficaz no tratamento da IUE feminina. Mtodo: A pesquisa bibliogrfica foi realizada entre janeiro de 1992 a maro de 2014 nas bases de dados PubMed, Cochrane Library, PEDro, web of Science e LILACS. Os artigos includos eram de lngua inglesa, estudos experimentais, no qual comparavam EFMPP com o tratamento placebo, usual ou sem tratamento, com idade compreendida entre os 18 e os 65 anos e diagnstico de IUE. Os critrios de excluso abrangeram o diagnstico de IUE desencadeada por fatores externos ao trato urinrio inferior, grvidas, purperas, prolapso ≥ 2 e outros tipos de IU. A avaliao da qualidade metodolgica for realizada atravs da escala PEDro. Resultados: Sete artigos de elevada qualidade metodolgica foram includos na presente revisão. A amostra foi constituda por 331 mulheres, com idade mdia de 44,4 anos, durao mdia das perdas urinrias de 64 meses e a gravidade da IUE variou entre ligeira a severa. Os programas de EFMPP eram distintos em relao aos parmetros de treino dos MPP, sendo que alguns estudos incluram o treino abdominal, superviso e tcnicas adjuvantes. A taxa de curada da quantidade de perda urinria variou entre 28,6 a 80%, enquanto a fora dos MPP variou de 15,6% a 161,7%. Concluso: Na presente revisão sistemtica, os EFMPP combinados com palpao digital, biofeedback e cones vaginais parecem ser mais eficazes na reduo da quantidade de perda urinria, comparado com os EFMPP isolados ou sem tratamento. Esta revisão permitiu igualmente identificar as 12 semanas de durao da interveno, 10 repeties por srie e diferentes posies, sendo os parmetros de treino mais consistentes na reduo dos sintomas.
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A diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) o distrbio endcrino-metablico mais frequente em crianas. uma doena autoimune resultado da destruio selectiva das clulas beta pancreticas. A velocidade de destruio das clulas beta pode ser rpida em algumas pessoas e lenta em outras; esta ltima tpica de adulto conhecido como diabetes autoimune latente em adulto (LADA). A sua etiologia envolve factores ambientais e genticos, dos genes envolvidos a maior contribuio vem da regio do genoma onde esto localizados os genes do Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC). A combinao de diferentes alelos do sistema de antignio leucocitrio humano tipo II (HLAII) esta associada a susceptibilidade da doena e as principais molcula envolvidas so a DQ e DR. O estgio pr-clnico da doena se caracteriza pela presena de auto-anticorpos, sendo o anti-GAD o mais sensvel nesta patologia. OBJECTIVO: Analizar a frequncia dos polimorfismos HLA-DR/DQ em angolanos portadores de diabetes tipo 1, residentes em Luanda. O tipo de estudo adotado foi casocontrolo num universo de voluntrios provenientes da consulta externa de hospitais e clnicas locais no perodo de outubro de 2012 a outubro 2013. A amostra biolgica utilizada foi sangue total, tendo sido processada no laboratrio LABGENE, da Faculdade de Medicina (FM) da Universidade Agostinho Neto (UNA). Os auto-anticorpos, anti-GAD, foram doseados pelo mtodo de ELISA. O ADN genmico foi extrado partir de sangue total perifrico e tipagem gentica foi realizada mediante PCR-SSP.O alelo DQB1*02 (DQ2/DQ2) (p=0,033, OR= 4, IC (1,2-13,3) foi associado a susceptibilidade da DM1; os alelos DQB1*06 (DQ6/DQ6) (p=0,000, OR=0,30, IC (0,17-0,54); *11 (p=0,011, OR=0,14, IC=0,032-0,62); *13 (p=0,006, OR=0,13, IC=0,049-0,588) e *15 (p=0,001, OR=0,044, IC=0,005-0,39) foram associados a proteo. Foi encontrado 29,2% de positividade para o anti-GAD, no houve associao significativa (p=0,69) entre a resposta positiva do anti-GAD e a idade. No foi encontrada associao significativa (p=0,39) entre o tempo de diagnstico e resposta humoral. Observou-se associao significativa entre os alelos de risco DQB1*02 (p=0.000) e resposta positiva para anti-GAD; da mesma maneira houve uma associao significativa para os alelos DQB1*06 (p=0,002), DRB1*11 (p=0,048); *13 (p=0,004) e *15 (p=0,021) e a resposta negativa do anti-GAD.Os dados demostram o forte envolvimentos do gene HLA-II (DQ) com a suceptibilidade a DM1 e sugere que a autoimunidade se desenvolve na presena de susceptibilidade gentica, quer dizer, em associao com alelos HLA-II especficos.
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Dissertao apresentada na Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para obteno do grau de Mestre em Engenharia Civil – Estruturas
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Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Estatstica e Gesto de Informao.
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Dissertao apresentada na Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para a obteno do grau de Mestre em Engenharia Microelectrnica e Nanotecnologias
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A necessidade de utilizar mtodos de ligao entre componentes de forma mais rpida, eficaz e com melhores resultados, tem causado a crescente utilizao das juntas adesivas, em detrimento dos mtodos tradicionais de ligao tais como a soldadura, brasagem, ligaes aparafusadas e rebitadas. A utilizao das juntas adesivas tem vindo a aumentar em diversas aplicaes industriais por estas apresentarem vantagens das quais se destacam a reduo de peso, reduo de concentraes de tenses e facilidade de fabrico. No entanto, tambm apresentam desvantagens, como a necessidade de preparao das juntas e o descentramento da carga aplicada que provoca efeitos de flexo, os quais do origem a tenses normais na direco da espessura do adesivo (tenses de arrancamento), afectando assim a resistncia da junta. A combinao da ligao adesiva com a soldadura por pontos permite algumas vantagens em comparao com as juntas adesivas tradicionais como a maior resistncia, aumento da rigidez, melhor resistncia ao corte e arrancamento e tambm fadiga. Neste trabalho apresentado um estudo experimental e numrico de juntas de sobreposio simples adesivas e hbridas (adesivas-soldadas). Os adesivos utilizados so o Araldite AV138®, apresentado como sendo frgil, e os adesivos Araldite 2015® e Sikaforce® 7752, intitulados como adesivos dcteis. Foram considerados substratos de ao (C45E) em juntas com diferentes comprimentos de sobreposio ( ), que foram sujeitas a esforos de traco. Foi realizada uma anlise dos valores experimentais e efectuada uma comparao destes valores com os resultados obtidos por Elementos Finitos (EF) no software ABAQUS®, que incluiu uma anlise de tenses na camada de adesivo e previsão do comportamento das juntas por Modelos de Dano Coesivo (MDC). A anlise por MDC permitiu obter os modos de rotura, as curvas fora-deslocamento e a resistncia das juntas com bastante preciso, com excepo das juntas coladas com o adesivo Sikaforce® 7752. Estes resultados permitiram validar a tcnica de modelao proposta para as juntas coladas e hbridas, o que representa uma base para posterior aplicao desta tcnica em projecto, com as vantagens decorrentes da reduo do tempo de projecto e maior facilidade de optimizao.
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RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposies: a comorbilidade de 4 situaes de doena prevalentes, hipertenso arterial (HTA), diabetes (DM), doena cardaca isqumica (DCI) e asma um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implicaes na forma como os cuidados de sade so prestados, na sua organizao e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificao do interesse do tema e finalidades da dissertao; 2) revisão sistemtica de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresentao de dois trabalhos de investigao, descritivos e exploratrios que se debruam sobre a mesma populao de estudo, o primeiro intitulado “Comorbilidade de quatro doenas crnicas e sua relao com factores scio demogrficos” e o segundo, “Diferenas entre doentes, por mdico e por sub-regio, na comorbilidade de 4 doenas crnicas”; 4) concluses e implicaes dos resultados dos estudos na gesto da prtica clnica, nos servios, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigao nesta rea. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalncia da comorbilidade entre as 4 doenas-ndice; verificar se existe relao entre o tempo da primeira doena e o tempo decorrido at ao aparecimento da 2ª e da 3ª doena, nas 4 doenas; determinar a comorbilidade associada s 4 doenas; identificar eventuais agrupamentos de doenas e verificar se existe relao entre comorbilidade e factores sociais e demogrficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenas na comorbilidade a nvel local, por mdico, e por Sub-Regio de Sade. O trabalho emprico descritivo e exploratrio. A populao constituda pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doenas crnicas ndice, das listas de utentes de 12 Mdicos de Famlia a trabalharem em Centros de Sade urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano atravs dos registos mdicos. As variveis scio demogrficas estudadas so: sexo, idade, etnia/raa, escolaridade, situao profissional, estado civil, tipo de famlia, funcionalidade familiar, condies de habitao. A comorbilidade definida pela presena de duas ou mais doenas e estudada pelo nmero de doenas coexistentes. O tempo de durao da doena definido como o nmero de anos decorridos entre o ano de diagnstico e 2003. Os problemas de sade crnicos so classificados pela ICPC2. Nas comparaes efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de anlise de resduos. A Anlise Classificatria Hierrquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenas e a Anlise de Regresso Categrica e Anlise de Correspondncias na relao entre as caractersticas scio demogrficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade mdia de 64,3 anos (DP=15,70). H uma correlao positiva significativa (r =0,350 r=0) entre “anos com a primeira doena”e “idade dos doentes” em todos os indivduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenas crnicas ndice est presente em 1/3 da populao. As associaes mais prevalentes so HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correlao positiva, expressiva, entre a durao da primeira doena, quando esta a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo at ao aparecimento da 2ª e da 3ª doenas. Identificaram-se 18 655 problemas crnicos de sade que se traduziram em 244 cdigos da ICPC2. O nmero mdio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as variveis que mais contriburam para diferenciar os indivduos quanto comorbilidade. Foram encontradas diferenas significativas entre mdicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Regio de Sade (c2= 157,108 r=0) no respeitante comorbilidade. Na partio por Lisboa o nmero mdio de problemas de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam vrias consequncias para os profissionais, para os servios, para o ensino e para a procura de mais saber nesta rea. Os mdicos, numa gesto eficiente de cuidados so chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaborao em equipa. Por sua vez os servios de sade tm que desenvolver medidas de avaliao de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade dever ser includo como rea de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o possvel desenvolvimento da investigao nesta rea.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors” and “Differences between patients among GPs at local and regional level”; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between “years with the first disease” and “patient age” for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RSUM:Cette thse de doctorat prtend dmontrer deux postulats : le premier, que la comorbidit de quatre maladies frquentes, hypertension artrielle (HTA), diabte (DM), maladie cardiaque ischmique (DCI) et asthme, est un thme important en Mdecine Gnrale et Familiale et que son tude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intrt du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) tude systmatique de publications dites entre 1992 et 2002 ; 3) prsentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitule « Comorbidit de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociodmographiques » et un deuxime « Diffrences entre malades, selon le mdecin et la sous rgion, dans la comorbilit de quatre maladies chroniques» ; 4) conclusions et consquences des rsultats des tudes dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le dveloppement postrieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la premire tude sont les suivants : dcrire la prvalence de la comorbidit entre les quatre maladies chroniques, vrifier s'il existe une relation entre temps de dure de la premire maladie et l'espace de temps jusqu' le diagnostic de la 2me ou 3me maladie; dterminer la comorbidit entre les 4 maladies ; identifier d'ventuelles groupements de maladies et vrifier s'il existe une relation entre comorbidit et facteurs sociodmographiques. La deuxime tude prtend vrifier s'il existe des diffrences de comorbidit entre mdecins et par groupement rgional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est compose des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze Mdecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Sant urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les donnes ont t extraites pendant l'anne 2003 des registres des mdecins. Les variables sociodmographiques tudies sont : le sexe, l'ge, l'ethnie/race, la scolarit, la situation professionnelle, l'tat civil, le type de famille, sa fonctionnalit, les conditions de logement. La comorbidit est dfinie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est tudie d'aprs le nombre de maladies coexistantes. La dure de la maladie est tablie en comptant le nombre d'annes coules entre le diagnostique et 2003. Les problmes de sant chroniques sont classs par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homognit et analyse de rsidues ont t appliqus. L'Analyse de Classification Hirarchique a t utilise pour procder au regroupement des maladies et l'Analyse de Rgression Catgorique et l'Analyse de Correspondances pour tudier la relation entre les caractristiques sociodmographiques et la comorbilit. Les principaux rsultats sont les suivants : les 3998 malades identifis ont 64,3 ans d'ge moyen (DP=15,70). Il existe une corrlation positive significative (r =0,350 r=0) entre « les annes avec la premire maladie » et « l'ge des malades », chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidit entre les quatre maladies chroniques est une ralit chez 1/3 des patients. Les associations les plus frquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrlation positive significative entre la dure de la premire maladie, HTA ou DM, et l'cart jusqu' l'apparition de la deuxime et de la troisime maladie. Chez les malades, 18.655 problmes chroniques de sant ont t identifis et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des problmes a t de 5,94 (DP=3,04). L'ge, l'activit professionnelle, la fonctionnalit familiale et la scolarit sont les variables qui ont le plus contribu diffrencier les individus face la comorbilit. Des diffrences notoires ont t trouves entre mdecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements rgionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidit. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problmes est de 6,45 et Beja il est de 5,35. Cette tude met en vidence plusieurs consquences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'largissement du savoir dans ce domaine. Les mdecins, soucieux de grer efficacement les soins sont appels jouer un rle de gestionnaires de la complexit et de coordinateurs, de mme qu' travailler dans un modle d'organisation soutenus par un travail d'quipe. D'autre part, les services de sant doivent eux aussi dvelopper des mesures d'valuation des soins qui intgrent la comorbidit comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicit et de la comorbidit devra tre inclus comme domaines tudier. La fin de cette thse dcrit l'impact de cette tude sur les collaborateurs et le dveloppement futur de la recherche dans ce domaine.
