Perturbações do Comportamento e Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção: Diagnóstico e Intervenção nos Cuidados de Saúde Primários

As Perturbações do Comportamento e a Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção são as formas mais comuns de psicopatologia na infância e na adolescência. Neste artigo são abordados sucintamente os aspectos inerentes ao seu manejo nos Cuidados de Saúde Primários, nomeadamente o seu diagnóstico, epidemiologia, factores de risco e protecção, avaliação clínica, comorbilidades, diagnóstico diferencial, prognóstico e estratégias de intervenção.

Cuidados de Enfermagem à Pessoa Infectada/Afectada pelo VIH/SIDA

O aumento do número de casos da infecção pelo VIH traduz a importância de reflectir sobre a complexidade e dimensão que esta problemática ocupa no contexto social actual, na sua vertente bio-psico-social. Neste sentido, afigurou-se pertinente partilhar a experiência e reflexões de uma equipa de enfermagem de um serviço de Medicina, que diariamente cuida de pessoas infectadas/afectadas pelo VIH/SIDA. O presente artigo pretende assim traduzir a reflexão acerca de algumas das preocupações, dificuldades e expectativas desta equipa de enfermagem, relativamente à sua prática, assim como reflectir sobre a integração dos doentes infectados pelo VIH na comunidade e nos serviços de saúde em geral.

Estágio em Cuidados de Saúde Primários – A Opinião dos Internos de Pediatria

Introdução: O Estágio em Cuidados de Saúde Primários à Criança e ao Adolescente foi integrado no programa do Internato Complementar de Pediatria em 1996. Desde então, não foi revisto, apesar de vários aspectos relativos à sua realização suscitarem controvérsia. Objectivos: Conhecer a opinião dos internos relativamente ao estágio e, deste modo, contribuir para a revisão do programa de formação, em curso. Metodologia: Estudo transversal descritivo com aplicação de um questionário por via electrónica, aos internos de Pediatria e recém-especialistas, incidindo sobre três questões: parecer geral sobre o estágio actualmente preconizado, caracterização e opinião sobre o estágio realizado e perspectivas para o futuro. Resultados: Foram obtidas 68 respostas; 62/68 (91%) dos inquiridos concordam com a realização do estágio, mas 58/68 (85%) consideram-no demasiado longo e 18/68 (25%) pouco útil; 46/68 (68%) observaram crianças/adolescentes sem médico assistente atribuído e 36/68 (44%) consideram que o estágio foi maioritariamente não tutelado. Os aspectos positivos referidos foram a possibilidade de fazer a consulta de vigilância de forma longitudinal e de conhecer a realidade dos cuidados de saúde primários assim como o contacto com a saúde escolar e com a comunidade da criança. Os aspectos negativos incluíram a duração excessiva, a orientação inadequada, a ausência de um estágio estruturado e a má definição do papel do interno. Conclusões: O grau de insatisfação com o Estágio em Cuidados de Saúde Primários à Criança e ao Adolescente foi elevado, ficando clara a necessidade de instituir modificações relativamente à duração, programa e orientação do estágio. Com base nas opiniões dos inquiridos, é apresentado um conjunto de propostas para a reformulação do estágio.

Pandemia influenza A/H1N1 2009 em Portugal : estratégias de intervenção e saúde pública

RESUMO - Introdução: A necessidade de gestão da ameaça de uma pandemia obriga à gestão da incerteza absoluta. O desconhecimento científico quanto a uma série de factores tais como, as características dos vírus causadores de infecções, a efectividade das medidas de prevenção e de tratamento, contribuiu para a dificuldade de actuação a vários níveis. Face à evolução da situação epidemiológica mundial no campo da gripe, Portugal reviu e adaptou o seu plano de contingência para a gripe tendo sido homologado, em Janeiro de 2006, um novo plano – Plano de Contingência Nacional do Sector da Saúde para a Pandemia. Objectivos: O presente estudo apresenta como principais objectivos (1) a avaliação das estratégias de intervenção e respectiva implementação das medidas de saúde pública não farmacológicas, durante a pandemia da gripe de 2009; (2) a identificação dos pontos críticos na gestão das medidas de saúde pública não farmacológicas, para preparação e resposta a futuras pandemias da gripe e, por último, (3) a definição de um modelo de acompanhamento, de monitorização e de avaliação das medidas de saúde pública não farmacológicas, que permita identificar os pontos importantes a ter em conta na implementação de boas práticas de saúde pública, nos diferentes níveis de prestação de cuidados de saúde, tendo como limitação o estado da arte dos sistemas de informação e avaliação, nacionais e internacionais, existentes. Material e Métodos: Para a avaliação das estratégias de intervenção e respectiva implementação das medidas de saúde pública não farmacológicas bem como, para a identificação dos pontos críticos na gestão das respectivas medidas foram consideradas duas perspectivas: a avaliação dos resultados através do Relatório da Pandemia da Gripe e a avaliação dos resultados através das avaliações da OMS e da Euro OMS. É apresentado um modelo de acompanhamento, de monitorização e de avaliação das medidas de saúde pública não farmacológicas, a implementar na classe médica que esteve na “linha da frente”, durante a pandemia H1N1 2009 em Portugal, nos cuidados primários, hospitalares e intensivos. Resultados: Deverá existir uma representação dos profissionais de saúde para suporte das decisões de forma a assegurar uma representação alargada não só na preparação mas também, na implementação e na aplicação do Plano de Contingência. O processo de planemanto deverá ter acesso público com possibilidade de participação activa do cidadão na sua implementação. O Plano deve ter a capacidade para se adaptar à situação epidemiológica e, no terreno os exercícios de simulações durante o processo de planeamento são importantes. As orientações técnicas devem ser dinâmicas, práticas, específicas e úteis e, dever-se investir numa cultura de confiança (“right people communicating to right people”). As alterações ao plano devem partir da coordenação, comando e controlo que, nos vários níveis de decisão, devem definir claramente quem toma as decisões. Conclusões: As estratégias para as intervenções ao nível da saúde pública, continuam, no mundo hodierno a desempenhar um papel fundamental e crucial na contenção das pandemias. O modelo apresentado neste estudo procura uma abordagem objectiva para destacar não só, os elementos essenciais de actividades bem-sucedidas, mas também as áreas em que a experiência pandémica sugere que o futuro planeamento deve dar maior ênfase.

Eventos Adversos na Prestação de Cuidados Hospitalares em Portugal no Ano de 2008

Introdução: A criação pela Organização Mundial de Saúde da World Alliance for Patient Safety em 2004, é resultado da preocupação crescente face ao domínio da segurança do doente, sendo a ocorrência de erros reconhecida como um grande problema de saúde pública e uma ameaça à qualidade dos cuidados prestados. Objectivo, material e métodos: Tendo por base os códigos da Classificação Internacional de Doenças, 9.ª Revisão, Modificação Clínica (subclasses 996-999, E870-E876 e E878-879), esta investigação procurou conhecer a dimensão dos eventos adversos, decorrentes da prestação de cuidados de saúde nos hospitais públicos de Portugal Continental, relatados no sistema de classificação de doentes em Grupos de Diagnóstico Homogéneo, no ano de 2008. Resultados e discussão: Os resultados revelaram a ocorrência de eventos adversos em 2,5% dos episódios de internamento hospitalar, surgindo na sua maioria como diagnósticos secundários de internamento. A frequência de eventos adversos foi ligeiramente superior nos indivíduos do sexo masculino (2,6%) quando comparada com o sexo feminino (2,4%). A idade dos indivíduos com eventos adversos é em média cinco anos superior à dos restantes indivíduos. O tempo de internamento nos casos de eventos adversos foi em média 4,14 vezes superior quando comparado com o tempo médio de internamento dos restantes episódios. Foi possível também estimar que os custos associados a eventos adversos correspondam a cerca de 4.436€ por episódio de internamento, tendo como referência o custo unitário total por dia de hospitalização no Serviço Nacional de Saúde. A frequência de destino após alta para outra instituição com internamento foi 2,5 vezes superior nos casos de eventos adversos, enquanto o número de falecimentos foi 2,44 vezes superior, quando comparados com os restantes episódios de internamento. Verificou-se ainda que o destino após alta para o domicílio foi menos frequente nos episódios com eventos adversos. As diferenças de frequência de eventos adversos por região foram ligeiras, sendo superior na região centro (3,0%) e inferior na região do Alentejo (1,7%). Conclusão: Os dados sugerem que a ocorrência de eventos adversos possa estar associada a períodos de internamento mais prolongados, maiores custos e maior mortalidade. A frequência de eventos adversos foi maior em indivíduos mais velhos e a diferença entre sexo ou região hospitalar não se mostrou substancial. Neste sentido, é urgente conhecer o real impacto dos eventos adversos, nomeadamente em indicadores como morbilidade e mortalidade dos portugueses.

O contributo para a defesa da integração de técnicos de medicina física e reabilitação nos cuidados continuados

RESUMO - Os Cuidados Continuados Integrados surgem de forma a dar uma resposta adequada à sociedade do século XXI, marcada pelo envelhecimento e pelo alto potencial incapacitante da população. As Unidades de Cuidados Continuados Integrados existentes em Portugal, estão, sobretudo, vocacionadas para o tratamento e reabilitação de pacientes do foro cardiovascular, mais precisamente de utentes com Acidente Vascular Cerebral. A reabilitação efectiva dos utentes pós-AVC implica a existência de uma abordagem multidisciplinar, direccionada para a diminuição da incapacidade e para o aumento da funcionalidade dos utentes, potenciando o seu regresso e participação nas actividades da vida diária. O presente trabalho, apresenta-se como um estudo piloto, com uma abordagem quantitativa e longitudinal, e tem como objectivo principal aferir o impacto da integração de Técnicos de Medicina Física e Reabilitação na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados na reabilitação efectiva dos utentes pós-AVC. Para esse efeito, utilizou-se a Escala de Medida de Independência Funcional, para avaliar o estado dos utentes no momento da sua admissão na Unidade de Cuidados Continuados Integrados e a sua evolução que os mesmos apresentavam na alta hospitalar, após submissão ao programa de reabilitação. Após a análise dos resultados, concluiu-se que, os utentes objecto deste estudo, à data da sua alta hospitalar, apresentaram melhorias significativas na sua reabilitação.

Pagamento em função do desempenho nos cuidados de saúde primários : três serviços nacionais de saúde, três experiências

RESUMO – A atribuição de incentivos financeiros em função do desempenho e do alcance de metas de qualidade, aos prestadores e especificamente aos médicos constitui um dos principais paradigmas das reformas dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) que ocorrem em diversos países. O pay for performance (P4P) - pagamento em função do desempenho tem sido considerado, a nível internacional, como uma estratégia capaz de imputar mais qualidade, eficiência, acessibilidade e equidade aos CSP, pilares fundamentais na prossecução dos objectivos dos sistemas de saúde. Recompensar financeiramente os prestadores de cuidados pelos resultados em saúde e pela concretização de metas específicas, que reflectem prioridades assistenciais é uma forma de promover a satisfação profissional e estimular o envolvimento no processo de cuidados e nas novas formas de governação clínica. O interesse em desenvolver uma comparação internacional e em particular, através de três sistemas de saúde com serviço nacional de saúde (SNS) no âmbito da caracterização do impacto da implementação do P4P nos CSP prende-se com a importância atribuída aos contributos das experiências do P4P decorridas em diferentes países, onde os mesmos objectivos foram procurados de formas diferentes e obtiveram resultados diferentes. A implementação de programas de P4P no Reino Unido, na Nova Zelândia e em Portugal é geradora de melhorias na qualidade assistencial e nos resultados em saúde, determinantemente influenciados pelos contextos e processos de implementação dos programas de P4P, bem como, pela magnitude dos incentivos financeiros.

Notificação de incidentes e eventos adversos em neonatologia : adaptação de um sistema de notificação numa unidade de cuidados intermédios neonatal

RESUMO - A segurança do doente é um tema que tem sido amplamente estudado por todo o mundo. Com o desenvolvimento do conhecimento, das técnicas e o advento das learning organizations é possível detectar as áreas onde existe potencial risco, conhecer o número de incidentes de forma sistemática, promover a evolução das técnicas nas áreas mais urgentes, determinar o impacto de todos os incidentes e eventos adversos, aprender com eles e promover modificações nas organizações. A neonatologia não foi excepção, pelo que se pretende a criação e validação de um sistema de notificação de eventos adversos e de incidentes, anónimo e não punitivo, adaptado a uma Unidade de Cuidados Intermédios Neonatal. O delineamento do estudo passou pela revisão bibliográfica para a construção de um sistema e posterior análise do mesmo por um painel de especialistas, para a selecção e consenso de itens que integraram o modelo. Por fim este sistema foi sujeito a um pré-teste. Com a aplicação da Técnica de Grupo Nominal constatou-se que a confidencialidade dos dados é um tema muito sensível aos profissionais. Na aplicação do pré-teste as categorias de incidentes notificados relacionam-se com medicação, ventilação e identificação. Assim sendo, este sistema detém validade interna, no entanto com a aplicação do pré-teste verificou-se que este perde validade externa, pelo que os resultados apresentados neste projecto de investigação não podem ser generalizados. A notificação é uma área para a qual os profissionais estão sensibilizados, no entanto, ainda encontra muitos entraves à sua implementação e consequentemente à colheita de dados.

Taxas moderadoras e a racionalização da procura de cuidados de saúde

RESUMO - O Sector da Saúde ocupa, atualmente, um espaço muito visível na nossa sociedade, quer em termos económicos, sociais ou meramente mediáticos. Nos últimos 40 anos registaramse progressos notórios graças à ampliação da oferta de cuidados de saúde e ao acréscimo de recursos alocados ao sistema de saúde. Neste período Portugal alcançou um destacado patamar no desenvolvimento do seu sistema de saúde, apresentando hoje resultados comparáveis com os dos principais parceiros internacionais. As taxas moderadoras são um instrumento financeiro, de carácter explícito, que têm como principal objetivo a racionalização da procura de cuidados de saúde (Pinto e Aragão 2003). Este trabalho pretende avaliar o impacto da existência das taxas moderadoras na procura dos cuidados de saúde por parte dos utentes. Metodologia: O instrumento de medida utilizado foi um questionário submetido a um préteste. Este instrumento de investigação é dirigido a consumidores dos cuidados de saúde, na loja de cidadão de Coimbra pretendendo averiguar a opinião de uma certa amostra o de cidadãos acerca da influência das taxas moderadoras na sua procura de cuidados de saúde. O pré-teste terá em conta uma amostra de diferentes idades e estratos sociais. Resultados: O próprio estado de saúde do individuo leva um maior ou menos consumo de cuidados de saúde. As pessoas inquiridas concordam com as taxas moderadoras, conhecem o seu aumento e estão cientes da existência de isenções, não deixando de procurar cuidados de saúde pelo fato de estas existirem. Apesar de em minoria é importante com uma amostra tão pequena ter em consideração os que não concordam com as taxas moderadoras e que deixam de procurar cuidados de saúde.

Internamentos por causas sensíveis a cuidados de ambulatório em contexto de integração vertical

RESUMO - Introdução: A criação das Unidades Locais de Saúde (ULS) em Portugal reconheceu a necessidade de reorganização do sistema para responder a novas exigências, apostando no caminho da integração vertical e da prestação de cuidados globais. A primeira ULS foi criada em Portugal em 1999, actualmente existem sete. Objectivo: Analisar a influência do modelo organizacional dos prestadores no número e tipo de internamentos por causas sensíveis a cuidados de ambulatório (ICSCA). Metodologia: Foram determinados os ICSCA segundo a metodologia do Canadian Institute for Health Information e respectivas taxas padronizadas nos distritos das unidades seleccionadas, entre 2006 e 2010. Utilizou-se o método da diferença das diferenças para a comparação dos períodos pré e pós-ULS, utilizando como caso controle um distrito em que os prestadores estão organizados no modelo clássico, Hospitais+ACES. Resultados: Foram incluídos no estudo 4.446 ICSCA (6,27% do total de internamentos). Existiram em média 296,4 internamentos anuais por distrito, sendo a taxa média 252,7 int.100.000 hab. Após a criação da ULS 1 evitaram-se, em média, mais 36% internamentos (93,3 int. 100.000 hab.). Na ULS 2, pelo contrário, houve um acréscimo de 7% na taxa de internamento (17,6 int. 100.000 hab.). Discussão e conclusão: Não foi encontrado um padrão na variação nas taxas de ICSCA após a criação das ULS. Será necessário alargar o estudo a um maior número de prestadores. A compreensão das razões destes resultados implica o estudo dos indicadores socioeconómicos, epidemiológicos e geográficos das populações, bem como as características dos prestadores (Hospitais e CSP).

Apuramento de custos por utente nos cuidados de saúde primários

RESUMO - Introdução: A ausência de um plano de contabilidade analítica para os Cuidados de Saúde Primários é um problema para a realização da contabilidade interna, fundamental para a gestão de qualquer instituição de saúde. Sem linhas orientadoras para a uniformização dos critérios de imputação e distribuição dos custos/proveitos, torna-se complicado obter dados analíticos para que haja um controlo de gestão mais eficaz, que permita a utilização dos recursos de uma forma eficiente e racional, melhorando a qualidade da prestação de cuidados aos utentes. Objectivo: O presente projecto de investigação tem como principal objectivo apurar o custo por utente nos Cuidados de Saúde Primários. Metodologia: Foi construída uma metodologia de apuramento de custos com base no método Time-Driven Activity-Based Costing. O custo foi imputado a cada utente utilizando os seguintes costs drivers: tempo de realização da consulta e a produção realizada para a imputação dos custos com o pessoal médico; produção realizada para a imputação dos outros custos com o pessoal e dos custos indirectos variáveis; número total de utentes inscritos para a imputação dos custos indirectos fixos. Resultados: O custo total apurado foi 2.980.745,10€. O número médio de consultas é de 3,17 consultas por utente inscrito e de 4,72 consultas por utente utilizador. O custo médio por utente é de 195,76€. O custo médio por utente do género feminino é de 232,41€. O custo médio por utente do género masculino é de 154,80€. As rubricas com mais peso no custo total por utente são os medicamentos (40,32%), custo com pessoal médico (22,87%) e MCDT (17,18%). Conclusão: Na implementação de um sistema de apuramentos de custos por utente, é fulcral que existam sistemas de informação eficientes que permitam o registo dos cuidados prestados ao utente pelos vários níveis de prestação de cuidados. É importante também que a gestão não utilize apenas os resultados apurados como uma ferramenta de controlo de custos, devendo ser potenciada a sua utilização para a criação de valor ao utente.

Hospitais de primeira referência, distrito de saúde e estratégia dos cuidados de saúde primários em Moçambique

ix RESUMO Esta tese é sobre os hospitais de primeira referência sem os quais não é possível haver “Saúde para todos”. A estratégia dos cuidados de saúde primários é conceptualizada em alguns princípios básicos que incluem cuidados para todos (valores de justiça social), sustentáveis, com participação comunitária (as pessoas não são somente receptores de cuidados mas actores no processo de promoção da sua saúde e da dos outros) e acção intersectorial para a saúde. Durante os anos 80 os centros de saúde emergiram como operacionalização da estratégia dos cuidados de saúde primários, mas foi-se tornando evidente que necessitavam de apoio hospitalar. A evolução do pensamento sobre o papel dos centros de saúde e dos hospitais levou a retomar o conceito de distrito de saúde. O distrito de saúde é o nível administrativo mais periférico do Sistema Nacional de Saúde, com área geográfica e população bem definidas, com centros de saúde e um primeiro nível de referência (hospital distrital), com todos os recursos da comunidade e outros prestadores de cuidados de saúde e com uma direcção que coordena todas as actividades de promoção, prevenção, curativas e de reabilitação da saúde. No contexto de um distrito sanitário, os hospitais de primeira referência deveriam assegurar os cuidados e apoio tecnológico que por alguma razão (técnica, económica, operacional) não devam ser descentralizadas para um nível inferior. A referenciação a estes hospitais deveria fazer-se para a realização de exames auxiliares de diagnóstico, opinião de especialista, intervenção técnica ou hospitalização, entre outros. Desde o fim da década de oitenta que não é fácil localizar evidência empírica sobre o que estão a fazer este tipo de hospitais e se alguma vez fizeram o que normativamente está designado como o que seria o seu papel e função. Finalidade e objectivos Esta tese tem como finalidade melhorar a compreensão do contributo dos hospitais de primeira referência para o desenvolvimento do sistema de saúde moçambicano e para a fundamentação da organização do sistema de saúde com base no distrito de saúde/sistema local de saúde. A tese foi desenhada para atingir os seguintes objectivos: 1. Descrever empiricamente o perfil do hospital de primeira referência Moçambicano e sua evolução desde a independência; 2. Descrever empiricamente o perfil do distrito de saúde Moçambicano; 3. Descrever o papel e a função esperada do hospital de primeira referência na estratégia de saúde de Moçambique e sua evolução desde a independência; 4. Identificar a diferença entre a função planeada e a função observada nos hospitais em estudo, nomeadamente no que concerne ao seu papel no distrito de x saúde moçambicano; 5. Caracterizar a evolução dos hospitais de primeira referência na África subsaariana. Métodos Para alcançar a finalidade e objectivo enunciados desenhou-se um estudo explicativo sequencial em que há quatro sub-estudos: • Hospitais de primeira referência na África subsaariana: revisão sistemática de literatura; • O hospital de primeira referência no sistema de saúde moçambicano: revisão de literatura; • Hospitais de primeira referência em Moçambique: estudo descritivo transversal; • A evolução dos hospitais de primeira referência em Moçambique desde a independência: entrevistas a políticos responsáveis. Resultados O distrito de saúde em Moçambique caracterizou-se, em 2001, por escassez de oferta de cuidados hospitalares, heterogeneidade de modelos organizacionais, de referenciação de doentes, de formas de organizar o financiamento, do quadro de recursos humanos e da distribuição de medicamentos. Em 2001, os 31 hospitais de primeira referencia (HPR), em Moçambique, serviam, 250.000 habitantes, tinham cerca de uma centena de camas, um médico, um técnico de cirurgia, bloco operatório, enfermarias de medicina, pediatria, cirurgia e obstetrícia/ginecologia, e escassa capacidade de realização de exames de imagem e de laboratório. Realizavam a sua missão num contexto de escassez de recursos. A comparação dos dados de Moçambique com os disponíveis a nível africano revela, para Moçambique, menos recursos e mais população sob responsabilidade. O papel e funções definidoras do HPR, no distrito de saúde em Moçambique são: i) a prestação de cuidados de saúde (Cirurgia de urgência; Valências de medicina, cirurgia, pediatria e obstetrícia-ginecologia; exames complementares de diagnóstico e serviços de apoio: exames de imagem, laboratório, transfusão de sangue; actividades preventivas, não sendo esta função consensual); ii) Supervisão; iii) Formação e iv) Referência. Os HPR são o nível mais negligenciado dos cuidados de saúde em Moçambique. Apesar da contínua presença de objectivos de desenvolvimento dos HPR nos documentos de planeamento, os HPR, basicamente, reabilitados, são praticamente os mesmos desde a independência. Já em relação à sua actividade, ao número de profissionais e à sua qualificação (número de médicos e técnicos de cirurgia), parece ter havido uma evolução favorável. xi Em termos internacionais, embora pareça haver concordância normativa em termos do que deve ser o hospital de distrito desde a década de 80, pouco se tem feito para monitorizar a implementação e desenvolvimento das suas funções. Conclusões Uma das formas das universidades contribuírem para as reformas é pela criação e organização de conhecimento. Este conhecimento é necessário a alguns níveis que a seguir se apresentam: 1. Conhecimento sobre financiamento, custos e despesas dos HPR e dos distritos de saúde. Para fazer convergir os mecanismos de financiamento com as reformas dos CSP, necessárias para reorientar os sistemas de saúde, para a “Saúde para todos”, é necessário ter conhecimento de como é feito actualmente o financiamento dos distritos (que critérios, que quantias, que processos, que dificuldades) e, dentro dos distritos, dos HPR. 2. Adequação dos meios técnicos aos problemas de saúde e resultados da intervenção dos HPR. É necessário conhecer e monitorizar os problemas de saúde dos distritos, os recursos disponíveis, os obstáculos ao acesso aos cuidados e ao cumprimento da missão dos HPR, documentando a efectividade da intervenção dos HPR. 3. Papel social e político do hospital. O HPR tem uma função técnica, mas há outros papéis que estão menos documentados como os papéis social, económico e político. 4. Arranjos organizacionais no distrito e complementaridade de funções. Persiste a necessidade de melhor documentar papéis, funções, objectivos e procedimentos entre as diferentes unidades de saúde do distrito ao nível distrital. Talvez seja desejável ter soluções distritais de complementaridade entre unidades sanitárias diferentes, atendendo ao contexto, mas isso deve ser descrito e avaliado. 5. Processos políticos de implementação dos distritos de saúde / sistemas locais de saúde. Há necessidade de identificar as dificuldades de implementação dos HPR e do distrito de saúde, de analisar e clarificar o conhecimento sobre posições e actuações dos diferentes actores e interesses. Em Moçambique, todas as reformas necessárias a melhorar o acesso, nomeadamente a cuidados de saúde hospitalares, a um nível próximo das populações e para um conjunto de serviços essenciais, vão exigir aumento de investimentos externos, reorientações de investimentos internos e fortalecimento interno nas capacidades de coordenação, negociação e regulação do Ministério da Saúde Moçambicano.

Da assistência aos pobres aos cuidados de saúde primários em Portugal : o papel da enfermagem : 1926-2002

RESUMO - Este estudo analisa a forma como os cuidados de saúde não hospitalares e a enfermagem comunitária, se desenvolveram e se influenciaram mutuamente, no período 1926-2002. Trata-se de um estudo histórico que recorre a fontes escritas, imagéticas e orais, e utiliza conceções do novo institucionalismo e os conceitos de poder e biopoder de Foucault, para investigar este processo. Apresenta e analisa as origens destes cuidados e da enfermagem comunitária, o modo como se institucionalizaram e como evoluíram. A criação e desenvolvimento dos cuidados de saúde não hospitalares foram acompanhados pela individualização da enfermagem comunitária. As políticas e práticas dos cuidados de saúde primários e da enfermagem comunitária apresentam uma clara dependência do percurso já realizado. A sua génese está ligada a práticas de caridade cristã de assistência aos mais pobres liderada pelas Misericórdias e ordens religiosas. O novo entendimento sobre o papel do Estado relativamente à saúde conduziu à criação de instituições não hospitalares e à diferenciação da enfermagem comunitária. Assinale-se como momentos positivos para enfermeiros e instituições a formação das visitadoras sanitárias, apoio à formação em saúde pública pela Fundação Rockefeller, a criação de instituições corporativas, privadas e públicas de cuidados não hospitalares, a reforma de 1971 e o movimento dos CSP. As políticas institucionais condicionaram o próprio desenvolvimento e o da enfermagem comunitária, devido aos estereótipos associados ao papel da mulher, à multiplicidade e disparidade de formações e às visões divergentes sobre o que era a enfermagem comunitária. Este processo de desenvolvimento entretecido entre enfermagem comunitária e CSP apresenta influências e contributos mútuos. Os cuidados de saúde não hospitalares proporcionaram aos enfermeiros formação, desenvolvimento profissional, oportunidade de uma intervenção diversificada e com elevado grau de autonomia. Já estes trouxeram aproximação à comunidade, atenção especial aos mais vulneráveis, criatividade, capacidade de adaptação perante condições adversas, contribuindo para a visibilidade e relevância afetiva dos CSP.