Clinical practice guidelines in Portugal : quantitative and qualitative evaluation

RESUMO: Introdução As normas de orientação clínica são ferramentas úteis na translação de conhecimentos desde a investigação para a prática clínica diária. Estratégias ativas de implementação de normas de orientação clínica requerem elevado esforço organizacional e financeiro. Quando os recursos são escassos, as estratégias passivas podem ser a única opção de disseminação. Desde 2011 a Direção Geral da Saúde publicou cento e cinquenta e nove normas de orientação clínica. Nesta Tese é feita uma avaliação do impacto que estratégias de disseminação de normas de orientação clínica têm no padrão de prescrição dos médicos e uma avaliação qualitativa do processo das normas de orientação clínica em Portugal. Métodos: O primeiro artigo é um estudo quasi experimental usando uma série de análises temporais interrompida para comparar os níveis observados e esperados de prescrição de inibidores da ciclooxigenasa-2, antes e depois da publicação da norma de orientação clínica sobre a utilização de anti-inflamatórios não esteroides. O segundo estudo é um artigo de opinião e debate no qual numa primeira parte contextualiza o processo das normas da Direcção Geral da Saúde, na segunda parte aponta virtudes e defeitos no processo e a terceira parte constitui uma contribuição com vista à melhoria do processo. Discussão A produção de normas de orientação clínica requer metodologia rigorosa e complexa. A literatura médica revela que a translação de conhecimento é uma tarefa árdua. Estratégias de implementação ativas requerem recursos financeiros e organizacionais sólidos. Estratégias de implementação passivas podem representar uma solução aceitável se os recursos financeiros e organizacionais escasseiam. Pouco é conhecido sobre a eficácia destas estratégias fora do contexto de investigação. Com esta Tese pretendo contribuir para a clarificação desta resposta, outros países e instituições podem ver utilidade nesta informação, bem como pretendo contribuir para a discussão e melhoria do processo das normas de orientação clínica em Portugal. ------------------ ABSTRACT: Introduction Clinical practice guidelines can help address the failure to translate research findings into clinical practice. Active clinical practice guidelines implementation strategies require active efforts from organizations and are resource and financially demanding. Passive implementation strategies may represent the only option if resources are scarce. Out of research environment, real world efficacy of passive implementation strategies is still undetermined. Since 2011 the Portuguese General Health Directorate published one hundred and fifty nine guidelines. In this Thesis I evaluate the impact of passive dissemination of clinical practice guideline in clinician’s prescription behavior and review, from a qualitative point of view, the Portuguese clinical practice guideline process. Methods The first study is a quasi-experimental study using a retrospective interrupted time-series analysis design to compare the observed and expected prescription of cyclooxygenase-2 before and after the non steroidal antiinflammatory guideline publication. The second study is an opinion and debate article in which I firstly review the General Health Directorate guideline process. The second part states positive and negative aspects in the process and the third part is a contribution aimed at improving the process in the future. Discussion Clinical practice guidelines production demands a rigorous and complex methodology. medical iterature reveals that knowledge translation is a difficult task. Active implementation strategies demand solid financial and organizational resources. Passive implementation strategies may represent an acceptable solution if financial and organizational resources are scarce. Little is known about the efficacy of these strategies out of the research context. With this Thesis I intend to contribute to clarify this question, other countries and institutions with similar conditions may find this information useful, and also to contribute for the discussion and general improvement of national clinical practice guidelines process.

Changes in prescribing patterns of benzodiazepines after training of general practitioners

RESUMO: Introdução: As benzodiazepinas são os fármacos ansiolíticos e hipnóticos mais utilizados. O elevado consumo destes fármacos tem representado uma preocupação devido aos efeitos secundários do seu uso prolongado e dependência. Portugal tem a maior utilização de benzodiazepinas na Europa. Este estudo pretende analisar a alteração do padrão de prescrição de benzodiazepinas após uma intervenção com clínicos gerais. Métodos: A intervenção consistiu numa sessão educacional a um grupo de clínicos gerais. Foi comparado o padrão de prescrição de benzodiazepinas dos médicos intervencionados com o de um grupo de médicos não intervencionado da mesma região e com o de um grupo de médicos não intervencionados de outra região. Analisaram-­‐se as prescrições de 12 meses antes e depois da intervenção. A análise do padrão de prescrição utilizou como metodologia a Dose Diária Definida (DDD) e a Dose Diária Definida por 1000 pacientes por dia (DHD). A análise estatística recorreu a métodos de regressão segmentada. Resultados: Houve uma diminuição no padrão de prescrição de benzodiazepinas no grupo intervencionado após a intervenção (p=0.005). Houve também uma redução no padrão de prescrição no grupo não intervencionada da mesma região (p=0.037) e no grupo não-intervencionado da região diferente (p=0.010). Analisando por género, prescritores do género feminino prescrevem uma quantidade maior de benzodiazepinas. Os clínicos gerais do género feminino intervencionados tiveram a maior redução na prescrição após a intervenção (p=0.008). Discussão: Os dados demonstraram que a intervenção reduziu a prescrição de benzodiazepinas após a intervenção. A diminuição geral do padrão de prescrição poderá ser explicada pelo efeito de Hawthorne ou pela contaminação entre os três grupos de clínicos gerais. Os dados disponíveis não explicam as diferenças nos padrões de prescrição por género. Conclusão: Este estudo demonstra como uma única intervenção tem um impacto positivo na melhoria dos padrões de prescrição. A replicação desta intervenção poderá representar uma oportunidade para alterar a prescrição de benzodiazepinas em Portugal. -----------------------------ABSTRACT: Introduction: Benzodiazepines are the most utilized anxiolytic and hypnotic drugs. The high consumption of benzodiazepines has been a concern due to the reported side effects of long-­‐term use and dependence. Portugal has the highest benzodiazepine utilisation in Europe. This study aims to analyse the change in General Practitioners’ (GPs) benzodiazepine prescription pattern after na intervention period. Methods: An educational session was delivered to a group of intervened GPs. The benzodiazepine prescription pattern of the intervened group was compared to the pattern of a non-­‐intervened matched group from the same region, and to the pattern of another non-­‐intervened matched group from a diferente region. The research time frame was 12 month before and after intervention. The analysis of the prescription trends used the Defined Daily Dose (DDD) and Defined Daily Dose per 1000 patients per day (DHD) methodology. The statistical methods consisted of segmented regression analysis. Results: There was a decrease in benzodiazepine prescription pattern of intervened GPs after intervention (p=0.005). There was also a decrease in benzodiazepine prescription pattern for the non-­‐intervened group from the same region (p=0.037) and for the non-­‐ intervened group from a diferente region (p=0.010). Concerningthe analysis by gender, female gender prescribed a higher amount of benzodiazepines. The intervened female gender prescribers presented the highest decrease in prescription trend after intervention (p=0.008). Discussion: The data demonstrated that the intervention was effective in reducing benzodiazepine prescription after intervention. The general decrease in prescription trend might be explained by a Hawthorne effect or a contamination effect between the three groups of GPs. The available data couldn´t explain the diferences in prescription patterns by gender. Conclusion: This study demonstrates how a single intervention has a positive impact on improving prescription trends. The replication of this intervention might be an opportunity to changing the worrying benzodiazepine utilisation in Portugal.

Portugal na Monarquia Hispânica. Dinâmicas de integração e conflito

Ao longo das últimas duas décadas a historiografia tem dedicado especial atenção ao período durante o qual Portugal fez parte da Monarquia Hispânica (1581-1640), tornando-o numa das épocas mais bem conhecidas da trajectória histórica portuguesa. O presente volume visa, precisamente, fazer um balanço das investigações mais recentes sobre o Portugal dos Áustrias, reunindo as comunicações apresentadas nas V Jordnadas Internacionais da Red Columnaria - História das monarquias ibéricas, realizadas em Lisboa no final de 2009 e organizadas por um conjunto de instituições universitárias. As investigações reunidas neste volume analisam não apenas os factores que propiciaram a integração de Portugal no universo dos Áustrias, mas também as tensões e os conflitos entre as instituições e os grupos sociais portugueses, por um lado, e, por outro, as autoridades hispânicas, tanto na Europa quanto nos territórios ultramarinos de Portugal e de Castela. No seu conjunto, estes estudos retratam o papel que os portugueses desempenharam no âmbito político, económico e cultural hispânico durante os sessenta anos em que Portugal fez parte da Monarquia Espanhola, proporcionando uma imagem aprofundada e inovadora deste período tão rico da história ibérica.

Jornalistas correspondentes em Portugal. Um retrato socioeconómico dos jornalistas estrangeiros em Portugal

O objetivo da investigação para a produção do relatório de estágio, passa por perceber os contornos do dia-a-dia dos jornalistas correspondentes em Portugal, as dificuldades que, por vezes, esta profissão fomenta e as implicações de fazer jornalismo num país com pouco interesse noticioso a nível internacional. Diariamente abrimos o jornal, acedemos a notícias digitais ou ouvimos reportagens na rádio, mas nunca sabemos quem é o rosto por detrás da notícia. Excetuando os pivôs dos telejornais e programas de informação, o jornalista é um cidadão desconhecido que trabalha para o seu leitor e para o seu ouvinte. Também o jornalista correspondente trabalha todos os dias com o mesmo objetivo. Mas, neste caso, há uma distinção: o seu ouvinte está num país diferente, talvez até do outro lado do mundo. Os jornalistas correspondentes em Portugal são profissionais que, todos os dias, produzem informação para outros países sobre nós, a nossa cultura, a nossa política, os nossos problemas e/ou as nossas conquistas. Neste relatório, o objetivo primordial é descobrir quem é este correspondente, que vive longos anos no nosso país, nunca se tornando parte dele.

Desempenho ambiental do transporte rodoviário pesado em Portugal

Os transportes rodoviários são essenciais para a sociedade actual. Deles depende directamente a mobilidade de milhões de pessoas diariamente, assim como o funcionamento de diversos sectores económico em Portugal e no mundo. Existem diversos estudos focados na pressão ambiental associada à operação de veículos pesados. Todavia, o estudo de pressões inerentes às restantes fases do ciclo de vida permanece pouco desenvolvido carecendo de informação comparável. O objectivo da presente tese passa por avaliar o desempenho ambiental do transporte pesado rodoviário a nível nacional, através da aplicação da metodologia de análise de ciclo de vida (ACV). Na fase de quantificação do desempenho ambiental foi utilizada a metodologia EcoBlok considerando o uso de recursos e emissões de poluentes. No ano de 2013 o transporte pesado de mercadorias consumiu 12,8 hm3 eq. de água e 3 097 kt eq. de recursos; ocupou 119 km2.ano eq. de solos; emitiu 3 253 kt CO2 eq. de GEE; 121 kt NOx eq. de poluentes atmosféricos; 197 kt N eq. de poluentes para o solo e meios hídricos e 1,3 kg TCDD eq. de dioxinas e furanos. A fase de operação é a que mais contribui para o total de pressões contabilizadas no subsector mencionado. O transporte de passageiros registou, para o total da frota activa em 2013 um total de 1,7 hm3 eq. de água extraída; 221 kt eq. de recursos consumidos; 14,6 km2.ano eq. de solos usados; 234 kt CO2 eq. de GEE; 10,4 kt NOx eq. de poluentes atmosféricos; 16,9 kt N eq. de emissões para o solo e meios hídricos e 0,1 kg TCDD eq. de dioxinas e furanos emitidos. O destaque vai igualmente, para a fase de operação, a que mais contribui para a pressão total averiguada. Os resultados e conclusões obtidas ao longo do estudo podem revelar-se úteis para a concepção de políticas de transporte e tomada de decisão, na medida em que permitem a comparação com o desempenho ambiental de outros modos e sistemas de transporte.

Visões da psiquiatria, doença mental e república no trabalho do Psiquiatra Luís Cebola (1876-1967): uma abordagem histórica nas encruzilhadas da psiquiatria, ideologia política e ficção, em Portugal, na primeira metade do Século XX

A presente dissertação tem como objectivo a elaboração de uma biografia do psiquiatra Luís Cebola, com ênfase na sua concepção da prática clínica e no seu posicionamento ideológico. Além disso, pretende-se ampliar a compreensão acerca da conceptualização da doença mental, bem como dos tratamentos psiquiátricos aplicados em Portugal, durante a primeira metade do século XX, tendo por base o seu desempenho enquanto director clínico – desde 1911 até 1949 – da Casa de Saúde do Telhal (CST), pertencente à Ordem Hospitaleira de São João de Deus (OHSJD). Esta dissertação representa um estudo pioneiro sobre esta personalidade – negligenciada pela história da psiquiatra praticada até agora em Portugal – e sobre as suas contribuições para o desenvolvimento da psiquiatria portuguesa, bem como para a disseminação-popularização de temas médicos e científicos. Demonstra-se que os tratamentos aplicados na CST, sob a sua direcção clínica, se mantiveram actualizados, tanto em relação aos outros hospitais psiquiátricos portugueses como em relação às instituições estrangeiras. As viagens que Cebola realizou a hospitais psiquiátricos de diversos países europeus, muito contribuíram para a modernização do ambiente hospitalar e terapêutico da CST, bem como para o seu privilegiar da terapia ocupacional – a ergoterapia – enquanto método de tratamento. Conclui-se que o esquecimento do médico por parte dos seus colegas de profissão, bem como pelos estudos históricos da disciplina, se deverá principalmente a três factores: em primeiro lugar, Cebola não desenvolveu projectos de investigação, e, por conseguinte manteve-se afastado das publicações da especialidade, bem como dos debates científicos da época; em segundo lugar, não formou discípulos, não dando, desse modo, continuidade à sua visão da prática clínica; e por último, as suas publicações de crítica sociopolítica, censurando o regime do Estado Novo, a Igreja Católica, e a psicocirurgia, criaram plausivelmente uma relação de tensão com os Irmãos da OHSJD e com a nova geração de psiquiatras.

Rehabilitation of renders of old buildings in Portugal: survey, supporting methodology proposal and case studies

The main purpose of the research is to present a proposal for a methodology to support the rehabilitation project of renders of old buildings. To achieve the objective it was considered essential to define the main types of participants and aspects to integrate the proposal. The research methodology consists in an inquiry presented to several professional participants in rehabilitation, a market study of materials and products available in Portugal, the design of a methodology proposal and its application to a case study. The inquiry sample totals 24 answers from the targeted professionals. A sequence of relevant supporting procedures consists in the proposal, which aims to provide a supporting methodology to decide and project in this context and also to be tested with its application to the building. This proposal was applied to an old building with load-bearing stone masonry walls and air-lime based renders. It was concluded that the assessment of the building and external renderings’ condition, its diagnosis and of the supporting walls, the definition of intervention, the specification of materials to be used and performance requirements to comply, and also plans for conservation and periodic maintenance, are crucial. From the inquiry, compatibility between materials and complementary roles and points of view of different types of participants in rehabilitation must be highlighted. A proposal for a methodology to support the project could provide useful guidance particularly for architects and construction engineers, and improve the understanding of direct participants on site, therefore contributing for the correct implementation of the intervention.

Efeito de um resultado falso positivo da leitura da mamografia na não participação no rastreio do cancro da mama : estudo de coorte histórico de um rastreio de base populacional da região de saúde do centro em Portugal

RESUMO - Introdução: O cancro da mama é uma das principais causas de mortalidade por doença oncológica. O rastreio contribui para o aumento da sobrevivência, mas apresenta riscos como a obtenção de um resultado falso positivo com efeitos controversos sobre a participação subsequente. Métodos: Realizou-se um estudo de coorte histórico (2006-2012) de 170.835 mulheres com 45-67 anos, elegíveis para o programa de rastreio do cancro da mama da ARSC,IP. Calcularam-se as medidas de efeito de um falso positivo da leitura na não participação na volta consecutiva de rastreio do cancro da mama, e a associação entre o evento em estudo e factores sociodemográficos, relacionados com o rastreio e com a anamnese, através de análise de regressão de Poisson. Resultados: A incidência de não participação foi 12,13%. A exposição a falso positivo da leitura aumentou 8,01% o risco absoluto de não participação. O falso positivo da leitura da mamografia revelou-se um factor de risco para a não participação (RRa=1,17; IC 1,10-1,25). O efeito protector da existência de participações anteriores foi superior ao efeito dos factores de risco identificados. Identificaram-se outros factores de risco e de protecção. Discussão: De acordo com os factores de risco e de protecção identificados recomendaram-se alterações à operacionalização do programa de rastreio, a manutenção das estatégias adequadas e a realização de estudos futuros para avaliar o efeito de outros factores não incluídos neste estudo. A comunicação do risco associado a um resultado anormal da mamografia é importante para diminuir a ansiedade consequente ao rastreio, devendo ser oferecidas intervenções que promovam a participação no rastreio.

The burden of chronic low back pain in the adult Portuguese population : an epidemiological population-based study under the scope of Epireumapt

RESUMO: Nos países desenvolvidos a lombalgia é a condição músculo-­‐esquelética mais prevalente. Quando evolui para um quadro crónico é responsável por um encargo económico bastante considerável, não só em relação aos indivíduos, mas também para a sociedade. A lombalgia crónica é por isso uma das principais causas de perda de produtividade e de perda de independência económica, nomeadamente através do absenteísmo (ausência do trabalho), do presenteísmo (perda de produtividade no trabalho, devido à capacidade diminuída provocada pela lombalgia) e da incapacidade para trabalhar (invalidez permanente, total ou parcial). Até à data, em Portugal, a prevalência e carga social da lombalgia crónica eram desconhecidas. Até agora não existiam estudos populacionais de grande dimensão sobre este tema. O objetivo principal desta tese foi determinar a prevalência de lombalgia crónica, e também avaliar a carga social que esta tem na população adulta Portuguesa. O trabalho de investigação foi desenvolvido no âmbito do Estudo Epidemiológico de Doenças Reumáticas em Portugal (EpiReumaPt). Este foi o primeiro estudo de larga escala e de base populacional, que determinou a prevalência de doenças reumáticas e músculo-­‐ esqueléticas na população adulta portuguesa. Foi realizado numa amostra aleatória e representativa, de 10.661 indivíduos do Continente, da Região Autónoma dos Açores e da Região Autónoma da Madeira, entre Setembro de 2011 e Dezembro de 2013. Esta tese foi dividida em duas secções. A primeira secção incluiu o detalhe das questões relativas ao desenvolvimento e gestão do EpiReumaPt, constituindo-­‐se como um guia prático sobre como realizar um estudo de base populacional de larga escala, em Portugal. A metodologia detalhada do EpiReumaPt foi também descrita nesta secção e incluiu os objectivos, o desenho do estudo, as características de recrutamento e a preparação de dados para análise. Nesta secção foram ainda descritos os principais resultados do EpiReumaPt. Estes evidenciaram que a lombalgia foi a condição músculo-­‐esquelética com maior prevalência na população adulta portuguesa.A segunda secção desta tese estimou a prevalência da lombalgia crónica ativa na população adulta Portuguesa, e avaliou a carga social esta condição. A lombalgia ativa foi definida com base na dor auto-­‐relatada no dia da entrevista e que persistia há pelo menos 90 dias (independentemente da causa). A lombalgia foi definida como dor na área definida entre a margem inferior das décimas segundas costelas até às pregas glúteas inferiores, com ou sem dor nos membros inferiores. A carga social foi medida tendo em conta os seguintes parâmetros: qualidade de vida, função, consumo de recursos de saúde, consumo de analgésicos e outros fármacos usados no alívio da dor, sintomas de ansiedade e sintomas de depressão. Os resultados mostraram que o consumo de recursos em saúde e a carga social da lombalgia crónica na população adulta Português é significativa. Também a incapacidade causada pela lombalgia crónica,nos indivíduos com idade ativa, é responsável por elevadas taxas de absenteísmo e má qualidade de vida, aos quais acresce o consequente ónus socioeconómico. Esta tese também concluiu que o consumo de analgésicos e outros medicamentos para alívio da dor, na população adulta portuguesa com lombalgia crónica ativa, é relativamente baixa. A maioria destes indivíduos não tomava nenhum medicamento analgésico, independentemente da intensidade da dor. Mesmo os indivíduos que reportaram dor intensa, apenas 4.0% estavam no primeiro degrau da escada analgésica da Organização Mundial de Saúde; 2.3% usavam opióides fracos e 0.03% usavam opióides fortes para controlar a dor (segundo e terceiro degrau da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde). O trabalho de investigação também confirmou que a prevalência de sintomas de ansiedade e depressão entre os indivíduos adultos portugueses com lombalgia crónica ativa é elevada. Nestes indivíduos, registou-­‐se um consumo mais elevado de analgésicos e outros medicamentos para alívio da dor, quando comparados com os indivíduos com lombalgia crónica activa sem esses sintomas psicológicos. Os grupos terapêuticos mais utilizados foram os ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, os antidepressivos e os anti-­‐inflamatórios não esteróides. A intensidade média da dor reportada foi também maior entre os indivíduos com lombalgia ativa e sintomas de ansiedade e/ou depressão. Também nestes, foi reportada pior função e pior estado de saúde. Em relação ao consumo de recursos de saúde foram encontradas diferenças significativas entre as duas populações: os indivíduos com lombalgia ativa e sintomas psicológicos concomitantes registaram maior número de consultas de psiquiatria de outras especialidades médicas, assim como precisaram de mais apoio domiciliário nos 12 meses prévios à entrevista do EpiReumaPt. Foram também identificados os fatores associados a sintomas isolados de ansiedade, a sintomas isolados de depressão e a sintomas de ansiedade e depressão. Resumindo,esta tese permitiu concluir que a lombalgia crónica é um problema de saúde comum na população adulta portuguesa, contribuindo para um elevado grau de incapacidade e que consequentemente afeta o desempenho laboral e o bem-­‐estar dos indivíduos. A lombalgia crónica é também responsável por um consumo considerável de recursos de saúde. Acresce ainda que os sintomas de ansiedade e depressão são comuns, entre os indivíduos com lombalgia crónica, contribuindo com uma carga social adicional.---------------------------------- ABSTRACT:Low Back Pain(LBP) is the most prevalent of musculoskeletal condition in developed countries.When it becomes chronic, LBP causesan enormous economic burden on individuals and society -­‐ it is one of the leading causes of loss of productivity and economic independence through absenteeism (time off work), presenteeism (lost productivity because of diminished capacity while at work) and work disability (permanent, partial or complete disablement for work purposes). In Portugal the prevalence and burden of LBP and chronic LBP (CLBP) were poorly defined. Until now no large population-­‐based studies have focused on this. The main aim of this thesis was to determine the prevalence of LBP and CLBP, and also to assess the burden of CLBP in the adult rtuguese population. The research work was developed under the scope of EpiReumaPt (the Portuguese Epidemiologic Study of Rheumatic Diseases). EpiReumaPt was the first national large population-­‐based and prevalence study of rheumatic and musculoskeletal diseases (RMD). It was performed among a randomized and representative sample of 10,661 adult Portuguese subjects recruited in Mainland, Azores and Madeira Islands, from September 2011 to December 2013. The first section of this thesis included detailed issues regarding the development and management of EpiReumaPt, and provided a practical guide on how to set-­‐up a large population-­‐based study in Portugal. The detailed methodology of EpiReumaPt, including its objectives,study design,recruitment features,and data preparation for analyses were also described. The main results from EpiReumaPt study were provided in this section and showed that LBP was the musculoskeletal condition with highest prevalence among Portuguese population. The second section of this thesis estimated the prevalence of active CLBP among adult Portuguese population, and assessed the social burden of this condition. Active CLBP was defined based on self-­‐reported pain on the day of the interview, and for most of the time for at least 90 days (independently from cause). LBP was defined as pain in the back area from the lower margin of the twelfth ribs to he lower gluteal folds, with or without pain referred to the lower limbs. Social burden was measured taking into account the following outcomes: quality of life, function, healthcare resources consumption, analgesic and other pain relief drugs intake, anxiety and depression symptoms. Results showed that the healthcare consumption and social burden of CLBP among adult Portuguese population were enormous, and the disability caused by CLBP among subjects in a working age provides high rates of absenteeism (work loss) and poor quality of life, with a consequent socioeconomic burden. This thesis also concluded that analgesic and other pain relief drugs untake among adult Portuguese population with active CLBP was very low. Most of the subjects with active CLBP did not take any analgesic drug regardless pain severity. Even when subjects self-­‐reported severe pain, only 24.0% were in the 1st step of the analgesic ladder,2.3% used weak analgesic opioids and 0.03% used strong opioids (2nd and 3rd step of WHO analgesic ladder, respectively) to control pain . The research work also confirmed that the prevalence of anxiety and depression symptoms among adult Portuguese subjects with active CLBP was high. Regarding pharmacological therapy, the intake of analgesic and other pain relief drugs was higher among subjects with anxiety and/or depression symptoms, when compared with subjects without these psychological symptoms. Anxiolytics, sedatives and hypnotics, antidepressants and NSAIDs intake had higher usage rates among these subjects. The pain severity mean was also higher among this subjects and function and health status was worse. Regarding healthcare resources consumption,significant differences between the two populations were found. Subjects with ctive CLBP and concomitant psychological symptoms had a higher number of psychiatrist and other physician visits. They also needed more home care in the previous 12 months. Factors associated with isolated symptoms of anxiety, depression,and concomitant anxiety and depression symptoms were also identified. Summarizing, we concluded that CLBP is a common health problem among adult Portuguese population contributing to disability and affecting labor performance, and the well being of subjects. it is also responsible for considerable healthcare resource consumption. Anxiety and depression symptoms are common among subjects with CLBP and provided an additional burden among them.

Fisioterapia em Portugal - As Representações Sociais dos médicos

Assumimos como principal objectivo deste estudo identificar e caracterizar as representações sociais dos médicos acerca da fisioterapia e dos fisioterapeutas. O enquadramento conceptual, epistémico e metodológico principal do estudo resultou da articulação entre a Teoria das Representações Sociais e a Análise do Discurso, valorizando os contributos da psicologia social e da sociologia, respectivamente, para o estudo dos grupos e dos processos de profissionalização. Os participantes deste estudo foram médicos das especialidades de Medicina Interna e de Medicina Geral e Familiar, num total de 10, repartidos igualitariamente pelo contexto hospitalar e do centro de saúde. Para a recolha dos elementos de análise, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas. As entrevistas foram gravadas, transcritas e analisadas através da análise de discurso. A análise dos discursos dos médicos de ambas especialidades, permitiu caracterizar as suas representações sociais acerca da fisioterapia e dos fisioterapeutas, as quais partilham a maioria dos conteúdos. Os fisioterapeutas são representados enquanto profissionais com alguma especificidade técnica, geradora de resultados observáveis e úteis, mas a sua actividade é considerada subsidiária dos especialistas de Medicina Física e Reabilitação. Esta representação articula dimensões aparentemente positivas – como a posse de diplomas superiores e a eficácia das intervenções – com a associação a um conjunto de áreas de intervenção que não cobrem a definição internacional da fisioterapia e as competências dos fisioterapeutas, salientando as fases da reabilitação e prevenção secundária, sobretudo nas patologias osteo-articulares, cardio-respiratórias e neurológicas, sobretudo junto dos idosos. Relativamente à caracterização das práticas profissionais específicas, os médicos salientam a terapia manual e, como sinal de progresso, o uso de tecnologias, constituindo-se como um recurso válido, mas cuja recomendação ou prescrição é pensada como uma segunda escolha, depois ou antes de recorrer à farmacologia ou em substituição da cirurgia. Para construírem as suas representações, os médicos socorrem-se da comparação com o padrão da profissão médica e do que a torna dominante ao expressarem que a fisioterapia actual é científica, tecnicamente moderna e com validação académica. Uma das conclusões importantes deste estudo é a de que a disponibilidade de um reportório positivo para representar os fisioterapeutas não impede, forçosamente, que estes sejam pensados pelos médicos como um grupo dominado; pelo contrário, a segurança quanto à sua posição de grupo dominante pode dispensar o recurso a traços negativos como estratégia de defesa de um estatuto e de um território exclusivo, para o qual têm contribuído anos de história e a eficácia das medidas políticas das últimas décadas. Os resultados deste estudo poderão contribuir para uma compreensão aprofundada das representações sociais que os médicos possuem acerca da fisioterapia e dos fisioterapeutas em Portugal, e da sua potencial influência nos diferentes contextos de intervenção e nas actuais relações com os médicos.

Studies on the eucalyptus leaf disease complex in Portugal

Native from south eastern Australia, Eucalyptus globulus is the main species in eucalypts plantations in Portugal. The most serious foliar disease in eucalypt plantations is linked to Mycosphaerella senso lato, which affects young trees in the juvenile phase foliage causing leaf necrosis. This disease results in reduced growth rate of the host and lower wood volume, thus causing significant productivity losses. The most common name for this disease was Mycosphaerella Leaf Disease that became inappropriate when most of the pathogens on eucalypts were re-distributed into several genera. The term "Eucalyptus Leaf Disease Complex" is now more appropriate. The overall aim of this thesis was to investigate the Eucalyptus Leaf Disease Complex in Portugal, focusing on species diversity, taxonomy and the role played by each species in the disease complex on Eucalyptus globulus. Literature on the Eucalyptus Leaf Disease Complex was reviewed and the species were distributed into several genera. A survey based on symptomatic leaves collected from several Eucalyptus globulus plantations and characterized by morphological and molecular tools provided an overview of species incidence and of the most frequent species in the disease complex. The present work reveals additional species of Mycosphaerella senso lato associated with eucalypt plantations in Portugal. Thus, five new records of Teratosphaeria and phylogenetically related species were added to the Iberian Peninsula, namely, Neodevriesia hilliana, for the first time on Myrtaceae; Quasiteratosphaeria mexicana, Teratosphaericola pseudoafricana, Teratosphaeria pluritubularis and Teratosphaeria lusitanica, a new species. Furthermore, new anamorphic structures were found and two new combinations were made. Regarding other genera, some species were observed for the first time, such as Cladosporium cladosporioides, Fusicladium eucalypti, Mycosphaerella madeirae, in the mainland. In addition to leave diseases, Teratosphaeria gauchensis was found causing a severe stem and trunk canker on Eucalyptus globulus. The aggressiveness of several species was compared to evaluate each species individually in the complex, permitting to distinguish different behaviours, from primary to secondary pathogens. Cladosporium cladosporioides, M. communis and M. lateralis, appeared to be more aggressive than Teratosphaeria nubilosa. In fact, contrary to the prevailing views on this disease complex, Teratosphaeria nubilosa is not the only species responsible for the disease, which clearly involves a complex of species acting together.

Entre a plasticidade do corpo e da imagem : contributos para uma viagem interactiva pelos territórios incertos da arte contemporânea

Este trabalho de investigação começou por ser estruturado em torno de quatro grandes capítulos (quatro grandes linhas de orientação temática), todos eles amplamente desenvolvidos no sentido de podermos cartografar alguns dos principais territórios e sintomas da arte contemporânea, sendo certo também, que cada um deles assenta precisamente nos princípios de uma estrutura maleável que, para todos os efeitos, se encontra em processo de construção (work in progress), neste caso, graças à plasticidade do corpo, do espaço, da imagem e do uso criativo das tecnologias digitais, no âmbito das quais, aliás, tudo se parece produzir, transformar e disseminar hoje em dia à nossa volta (quase como se de uma autêntica viagem interactiva se tratasse). Por isso, a partir daqui, todo o esforço que se segue procurará ensaiar uma hipótese de trabalho (desenvolver uma investigação) que, porventura, nos permita desbravar alguns caminhos em direcção aos intermináveis túneis do futuro, sempre na expectativa de podermos dar forma, função e sentido a um desejo irreprimível de liberdade criativa, pois, a arte contemporânea tem essa extraordinária capacidade de nos transportar para muitos outros lugares do mundo, tão reais e imaginários como a nossa própria vida. Assim sendo, há que sumariar algumas das principais etapas a desenvolver ao longo desta investigação. Ora, num primeiro momento, começaremos por reflectir sobre o conceito alargado de «crise» (a crise da modernidade), para logo de seguida podermos abordar a questão da crise das antigas categorias estéticas, questionando assim, para todos os efeitos, quer o conceito de «belo» (Platão) e de «gosto» (Kant), quer ainda o conceito de «forma» (Foccilon), não só no sentido de tentarmos compreender algumas das principais razões que terão estado na origem do chamado «fim da arte» (Hegel), mas também algumas daquelas que terão conduzido à estetização generalizada da experiência contemporânea e à sua respectiva disseminação pelas mais variadas plataformas digitais. Num segundo momento, procuraremos reflectir sobre alguns dos principais problemas da inquietante história das imagens, nomeadamente para tentarmos perceber como é que todas estas transformações técnicas (ligadas ao aparecimento da fotografia, do cinema, do vídeo, do computador e da internet) terão contribuído para o processo de instauração e respectivo alargamento daquilo que todos nós ficaríamos a conhecer como a nova «era da imagem», ou a imagem na «era da sua própria reprodutibilidade técnica» (Benjamin), pois, só assim é que conseguiremos interrogar este imparável processo de movimentação, fragmentação, disseminação, simulação e interacção das mais variadas «formas de vida» (Nietzsche, Agamben). Entretanto, chegados ao terceiro grande momento, interessa-nos percepcionar a arte contemporânea como uma espécie de plataforma interactiva que, por sua vez, nos levará a interpelar alguns dos principais dispositivos metafóricos e experimentais da viagem, neste caso, da viagem enquanto linha facilitadora de acesso à arte, à cultura e à vida contemporânea em geral, ou seja, todo um processo de reflexão que nos incitará a cartografar alguns dos mais atractivos sintomas provenientes da estética do flâneur (na perspectiva de Rimbaud, Baudelaire, Long e Benjamin) e, consequentemente, a convocar algumas das principais sensações decorrentes da experiência altamente sedutora daqueles que vivem mergulhados na órbita interactiva do ciberespaço (na condição de ciberflâneurs), quase como se o mundo inteiro, agora, fosse tão somente um espaço poético «inteiramente navegável» (Manovich). Por fim, no quarto e último momento, procuraremos fazer uma profunda reflexão sobre a inquietante história do corpo, principalmente com o objectivo de reforçar a ideia de que apesar das suas inúmeras fragilidades biológicas (um ser que adoece e morre), o corpo continua a ser uma das «categorias mais persistentes de toda a cultura ocidental» (Ieda Tucherman), não só porque ele resistiu a todas as transformações que lhe foram impostas historicamente, mas também porque ele se soube reinventar e readaptar pacientemente face a todas essas transformações históricas. Sinal evidente de que a sua plasticidade lhe iria conferir, principalmente a partir do século XX («o século do corpo») um estatuto teórico e performativo verdadeiramente especial. Tão especial, aliás, que basta termos uma noção, mesmo que breve, da sua inquietante história para percebermos imediatamente a extraordinária importância dalgumas das suas mais variadas transformações, atracções, ligações e exibições ao longo das últimas décadas, nomeadamente sob o efeito criativo das tecnologias digitais (no âmbito das quais se processam algumas das mais interessantes operações de dinamização cultural e artística do nosso tempo). Em suma, esperamos sinceramente que este trabalho de investigação possa vir a contribuir para o processo de alargamento das fronteiras cada vez mais incertas, dinâmicas e interactivas do conhecimento daquilo que parece constituir, hoje em dia, o jogo fundamental da nossa contemporaneidade.

Desenvolvimento de um quadro situacional para a cibersegurança em Portugal

Hoje em dia, as ameaças são cada vez mais frequentes e sofisticadas, do que alguma vez registado. Todo o tipo de empresas/organizações e informação estão sujeitas a estas ameaças. Estes ataques são cada vez mais recorrentes, deixando para trás um rasto de várias quebras de segurança. Existem uma serie de ciberataques que já deixaram a sua marca na historia. Uma das mais notórias, foi o caso da Estónia em 2007, por um grupo pro-kremlin de Transnístria em que vários servidores governamentais, fornecedores de serviço, servidores da banca, entre outros foram alvo de uma serie de ataques, na sua maioria de DDoS (Distributed Denial of Service1),e botnets2. O seu método era tao complicado que o governo da Estónia achava que estavam a ser apoiados pelo governo russo. Isto resultou na paragem de um país ate que o problema fosse normalizado. Considerado um ato de hacktivismo3 pelo que representava algo muito importante para a população russa, um ícone, “the Bronze Soldier of Tallinn”, um elaborado cemitério da altura soviética que o governo da Estónia queria recolocar. Hoje em dia, não só enfrentamos adversários mais sofisticados, como a informação que valorizam é cada vez mais alargada. Estes grupos conseguem fazer coisas inimagináveis com os bits4 mais aparentemente inócuos de informações recolhidas. Como tal, é preciso tomar medidas para garantir a segurança dos cidadãos quando navegam no ciberespaço, no qual as fronteiras são desconhecidas, onde a regulação é insuficiente e a segurança é ainda muito precoce. No plano nacional pode-se afirmar que Portugal possui as capacidades necessárias à proteção do seu ciberespaço. Com a criação do Centro Nacional de Cibersegurança (CNCS), Portugal atingiu um dos objetivos principais da sua estratégia nacional de cibersegurança, em assegurar um ciberespaço livre e seguro e em implementar as medidas e instrumentos necessários à antecipação, deteção, reação e recuperação de situações que, face à iminência ou ocorrência de incidentes ou ciberataques, ponham em causa o funcionamento dos organismos do estado, das infraestruturas críticas e dos interesses nacionais. Partindo de uma analise à estrutura organizacional da cibersegurança em Portugal este trabalho pretende dar um contributo para o que se considera ser uma necessidade, o desenvolvimento de um quadro situacional para a cibersegurança com o objetivo de melhorar o nível de awareness nacional contribuindo assim para o desenvolvimento do modelo de maturidade do CNCS relativamente á prevenção e deteção de incidentes no ciberespaço nacional. Neste sentido foram formulados um conjunto de estudos com o objetivo de dar a entender ao leitor toda a estrutura de um centro de cibersegurança na qual se destaca a proposta de desenvolvimento de um quadro situacional para a cibersegurança em Portugal.

On project finance and the first road concession in Portugal

In broad sense, Project Financing1 as a mean of financing large scale infrastructural projects worldwide has had a steady growth in popularity for the last 20 years. This growth has been relatively unscathed from most economic cycles. However in the wake of the 2007 systemic Financial Crisis, Project Financing was also in trouble. The liquidity freeze and credit crunch that ensued affected all parties involved. Traditional Lenders, of this type of financial instrument, locked-in long-term contractual obligations, were severely hit with scarcity of funding compounded by rapidly increasing cost of funding. All the while, Banks were “rescued” by the concerted actions of Central Banks and other Multi-Lateral Agencies around the world but at the same time “stressed” by upcoming regulatory effort (Basel Committee). This impact resulted in specific changes to this type of long-term financing. Changes such as Commercial Banks’ increased risk aversion; pricing increase and maturities decrease of credit facilities; enforcement of Market Disruption Event clauses; partial responsibility for project risk by Multilateral Agencies; and adoption of utility-like availability payments in other industrial sectors such as transportation and even social infrastructure. To the extent possible, this report is then divided in three parts. First, it begins with a more instructional part, touching academic literature (theory) and giving the Banks perspective (practice), but mostly as an overview of Project Finance for awareness’ sake. The renowned Harvard Business School professor – Benjamin Esty, states2 that Project Finance is a “relatively unexplored territory for both empirical and theoretical research” which means that academic research efforts are lagging the practice of Project Finance. Second, the report presents a practical case regarding the first Road Concession in Portugal in 1998 ending with the lessons learned 10 years after Financial Close. Lastly, the report concludes with the analysis of the current trends and changes to the industry post Financial Crisis of the late 2000’s. To achieve this I’ll reference relevant papers, books on the subject, online articles and my own experience in the Project Finance Department at a major Portuguese Investment Bank. Regarding the latter, with the signing of a confidentiality agreement, I’m duly omitting sensitive and proprietary bank information.