Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille = The role of economic evaluation in the practice of family physicians

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources.

Le point de vue des organisations de patients et de consommateurs quant à la production, l'utilisation et la diffusion de l'évaluation des technologies de la santé

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

A portal for the Canadian Virtual Health Library / Bibliothèque virtuelle canadienne de la santé (CVHL/BVCS): Accomplishments and possibilities, scope and structure - a review of best practices

Introduction: Coordination through CVHL/BVCS gives Canadian health libraries access to information technology they could not offer individually, thereby enhancing the library services offered to Canadian health professionals. An example is the portal being developed. Portal best practices are of increasing interest (usability.gov; Wikipedia portals; JISC subject portal project; Stanford clinical portals) but conclusive research is not yet available. This paper will identify best practices for a portal bringing together knowledge for Canadian health professionals supported through a network of libraries. Description: The portal for Canadian health professionals will include capabilities such as: • Authentication • Question referral • Specialist “branch libraries” • Integration of commercial resources, web resources and health systems data • Cross-resource search engine • Infrastructure to enable links from EHR and decision support systems • Knowledge translation tools, such as highlighting of best evidence Best practices will be determined by studying the capabilities of existing portals, including consortia/networks and individual institutions, and through a literature review. Outcomes: Best practices in portals will be reviewed. The collaboratively developed Virtual Library, currently the heart of cvhl.ca, is a unique database collecting high quality, free web documents and sites relevant to Canadian health care. The evident strengths of the Virtual Library will be discussed in light of best practices. Discussion: Identification of best practices will support cost-benefit analysis of options and provide direction for CVHL/BVCS. Open discussion with stakeholders (libraries and professionals) informed by this review will lead to adoption of the best technical solutions supporting Canadian health libraries and their users.

Valoriser l’érudition chez les professionnels de la réadaptation de l’accident vasculaire cérébral : tout un défi!

Introduction: Les professionnels de la réadaptation de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ont la responsabilité d’offrir des services de qualité ancrés dans les données probantes. Cette responsabilité relève du rôle d’érudit selon le cadre de compétences CanMEDS. Quelle place occupe par ce rôle en clinique? Objectifs : 1) Documenter les perceptions, expériences et vécus en lien avec le rôle d’érudit chez les professionnels de la réadaptation de l’AVC. 2) Identifier les facteurs perçus comme facilitant ou entravant ce rôle clinique. Méthodologie : Étude qualitative exploratoire d’orientation phénoménologique par entrevue individuelle de professionnels travaillant en réadaptation de l’AVC depuis au moins deux ans. Codification des verbatim avec le logiciel QDA-Miner. Résultats : Les participants (âge moyen 40,7 ans ± 11,2) sont majoritairement des femmes (9/11) et leur expérience de travail en AVC varie de 3 à 23 ans. Les principaux thèmes identifiés sont: 1) Les savoirs tacites sont perçus comme synonyme du rôle d’érudit; 2) L’expérience de travail et l’intuition clinique amènent confiance et confort dans les pratiques; 3) L’insatisfaction quant au manque de partage des connaissances; 4) L’importance de la diversification dans les tâches cliniques et 5) La pratique réflexive est peu développée. Les quatre facteurs influençant le rôle d’érudit sont: la motivation; l’incident critique, les stagiaires et le manque de temps. Conclusion : Le rôle d’érudit apparaît peu valorisé par les participants. Il existe un écart entre le rôle d’érudit tel que décrit dans les cadres de compétences et la façon dont il est actualisé en pratique clinique.

Bioethics in Health Policy Development: A Primer for Decision-Makers

Article

Ethical Considerations of Dissemination and Restitution of Findings in Global Health Research

Étude de cas / Case study

Pertinence de la référence en orthopédie pédiatrique des cas suspectés de scoliose idiopathique : association avec la morbidité perçue et les itinéraires de soins des patients

La scoliose idiopathique de l’adolescent (SIA) est le type de déformation musculosquelettique le plus fréquent dans la population pédiatrique, pour une prévalence d’environ 2,0%. Depuis l’arrêt des programmes scolaires de dépistage de la SIA dans les années 1980 au Canada, nous ne disposions d’aucune donnée sur l’utilisation des services de santé par les patients présentant une SIA suspectée. En l’absence de tels programmes, des changements dans les patrons d’utilisation des services spécialisés d’orthopédie pédiatrique sont anticipés. La thèse a donc pour but d’étudier la pertinence de la référence dans ces services des jeunes avec SIA suspectée. Elle est structurée autour de trois principaux objectifs. 1) Valider un instrument de mesure de la morbidité perçue (perception des symptômes) dans la clientèle d’orthopédie pédiatrique; 2) Étudier la relation entre la morbidité perçue par les profanes (le jeune et le parent) et la morbidité objectivée par les experts; 3) Caractériser les itinéraires de soins des patients avec SIA suspectée, de façon à en élaborer une taxonomie et à analyser les relations entre ceux-ci et la pertinence de la référence. En 2006-2007, une vaste enquête a été réalisée dans les cinq cliniques d’orthopédie pédiatrique du Sud-Ouest du Québec : 831 patients référés ont été recrutés. Ils furent classés selon des critères de pertinence de la référence (inappropriée, appropriée ou tardive) définis en fonction de l’amplitude de la courbe rachidienne et de la maturité squelettique à cette première visite. La morbidité perçue par les profanes a été opérationnalisée par la gravité, l’urgence, les douleurs, l’impact sur l’image de soi et la santé générale. L’ensemble des consultations médicales et paramédicales effectuées en amont de la consultation en orthopédie pédiatrique a été documenté par questionnaire auprès des familles. En s’appuyant sur le Modèle comportemental de l’utilisation des services d’Andersen, les facteurs (dits de facilitation et de capacité) individuels, relatifs aux professionnels et au système ont été considérés comme variables d’ajustement dans l’étude des relations entre la morbidité perçue ou les itinéraires de soins et la pertinence de la référence. Les principales conclusions de cette étude sont : i) Nous disposons d’instruments fidèles (alpha de Cronbach entre 0,79 et 0,86) et valides (validité de construit, concomitante et capacité discriminante) pour mesurer la perception de la morbidité dans la population adolescente francophone qui consulte en orthopédie pédiatrique; ii) Les profanes jouent un rôle important dans la suspicion de la scoliose (53% des cas) et leur perception de la morbidité est directement associée à la morbidité objectivée par les professionnels; iii) Le case-mix actuel en orthopédie est jugé non optimal en regard de la pertinence de la référence, les mécanismes actuels entraînant un nombre considérable de références inappropriées (38%) et tardives (18%) en soins spécialisés d’orthopédie pédiatrique; iv) Il existe une grande diversité de professionnels par qui sont vus les jeunes avec SIA suspectée ainsi qu’une variabilité des parcours de soins en amont de la consultation en orthopédie, et v) La continuité des soins manifestée dans les itinéraires, notamment via la source régulière de soins de l’enfant, est favorable à la diminution des références tardives (OR=0,32 [0,17-0,59]). Les retombées de cette thèse se veulent des contributions à l’avancement des connaissances et ouvrent sur des propositions d’initiatives de transfert des connaissances auprès des professionnels de la première ligne. De telles initiatives visent la sensibilisation à cette condition de santé et le soutien à la prise de décision de même qu’une meilleure coordination des demandes de consultation pour une référence appropriée et en temps opportun.

La recherche sur le transfert des connaissances en santé publique dans les pays à faible revenu : une synthèse exploratoire

Essai doctoral présenté à la Faculté des études supérieures en vue de l’obtention du doctorat clinique en psychologie (D.Psy)

Le développement et la mise à l’essai d’une formation sur l’évaluation et la gestion du risque de violence à l’aide de la grille DASAfr. auprès d’intervenants dans le domaine de la psychiatrie légale

Rapport de stage présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l'obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en sciences infirmières option formation

Contributions de la maternité à l'état de santé de femmes vivant avec le VIH

La réalité des femmes vivant avec le VIH (FVVIH) et désireuses d’avoir un enfant soulève un ensemble d’enjeux de santé publique et de promotion de la santé. Les études réalisées jusqu’à maintenant se sont surtout orientées sur les dimensions épidémiologiques et biomédicales de la maternité en contexte de VIH. Peu d’entre elles ont cependant tenu compte des expériences et des besoins du point de vue des FVVIH mais surtout de l’importance et des significations qu’elles accordent à la maternité. Le projet de maternité contribue à leur sens de l’existence et constitue une modalité de transformation du rapport au VIH et d’auto-transcendance. Cette perspective en tant que stratégie de promotion de la santé n’a pas été non plus suffisamment explorée. L’objectif général de cette thèse, à partir d’un cadre théorique fondé sur les approches féministes de la construction sociale de la maternité, des représentations du risque et des stratégies d’adaptation à la maladie, est d’analyser les expériences de maternité chez des FVVIH montréalaises. Au plan méthodologique, cette thèse s’appuie sur l’analyse qualitative secondaire d’entrevues, réalisées auprès de 42 FVVIH d’origine canadienne-française, africaine et haïtienne et recrutées dans des milieux hospitalier et communautaire. Ces entrevues portent sur leurs expériences quotidiennes en relation avec le VIH, leurs enjeux sociaux, leur famille et leurs relations interpersonnelles. Les données ont été analysées et interprétées selon les étapes de la théorie ancrée avec validation inter-juges. Une analyse typologique a aussi été effectuée pour dégager les modèles de maternité présents dans les discours à partir de deux types d’analyses à savoir, la « méthode relationnelle centrée sur la voix » et celle de « la logique d’action ». Trois articles scientifiques, présentant les résultats de l’analyse, ont été soumis. Le premier article décrit les modèles idéologiques de la maternité dans cette population (croissance personnelle ; réalisation sociale ; accomplissement de soi et de complétude) et ses répercussions sur la gestion du VIH (traitements, dévoilement, soins aux enfants). Le second article dégage la manière dont les femmes, selon leur modèle idéologique de la maternité, s’approprient les informations et les conseils provenant des intervenants de la santé et construisent le risque biologique associé à la maternité dans le contexte du VIH. Il cerne aussi les stratégies utilisées pour réaliser leur projet reproductif en conformité ou non avec les injonctions biomédicales. Le troisième article décrit les façons dont le projet de maternité oriente le rapport au VIH, le sens de l’existence et les expériences d’auto-transcendance des femmes (préserver un statut, un rôle et une image sociale ; transformer le rapport à la mort ; faciliter l’acceptation et la transformation du rapport à la maladie ; donner un sens et une direction à l’existence). À partir d’une réflexion sur l’articulation entre les données présentées dans les trois articles, un modèle théorique intégrateur est proposé. Les retombées de cette étude sur la recherche et l’intervention dans une perspective de promotion de la santé sont esquissées. Des pistes de transfert et de partage des connaissances sont aussi proposées.

Les facilitateurs et les solutions à la pratique optimale des médecins dans le traitement de l’asthme

OBJECTIF : Déterminer les principales solutions qui facilitent la pratique optimale des médecins dans le traitement de l’asthme, incluant la prescription d’un médicament de contrôle à long terme et l’utilisation de plans d’action écrits. MÉTHODOLOGIE: Des entrevues individuelles semi-structurées ont été menées avec des médecins de différentes spécialités (médecins de famille, pédiatres, urgentologues, pneumologues et allergologues). Ces entrevues ont été transcrites puis analysées qualitativement de manière indépendante par deux chercheures qualifiées. RÉSULTATS : Quarante-deux médecins ont été interviewés. Un total de 867 facilitateurs et solutions ont été exprimés, répondant à trois de leurs besoins: (1) avoir du soutien dans la prestation de soins optimaux, (2) être habileté à aider et motiver les patients à suivre leurs recommandations et (3) avoir l’opportunité d’offrir des services efficients. À partir de ces données, une taxonomie de facilitateurs et de solutions comprenant dix catégories a également été développée. CONCLUSION : Les médecins ont proposé une multitude de facilitateurs et de solutions pour soutenir la pratique optimale. Ils varient essentiellement selon la spécialité et le comportement visé (prescription de médicaments de contrôle à long terme, utilisation de plans d’autogestion écrits et la gestion générale de l’asthme). Cela fait ressortir l’importance d’effectuer le choix des interventions en étroite collaboration avec les utilisateurs de connaissances afin d’obtenir des solutions qui soient perçues comme faisables et applicables, ayant ainsi potentiellement plus de chances de mener à un changement de pratique. La nouvelle taxonomie offre la possibilité d’utiliser un langage commun pour classifier les facilitateurs et les solutions.

Statistical Machine Learning Techniques for the Prediction of Learning Disabilities in School-Age Children

Learning Disability (LD) is a general term that describes specific kinds of learning problems. It is a neurological condition that affects a child's brain and impairs his ability to carry out one or many specific tasks. The learning disabled children are neither slow nor mentally retarded. This disorder can make it problematic for a child to learn as quickly or in the same way as some child who isn't affected by a learning disability. An affected child can have normal or above average intelligence. They may have difficulty paying attention, with reading or letter recognition, or with mathematics. It does not mean that children who have learning disabilities are less intelligent. In fact, many children who have learning disabilities are more intelligent than an average child. Learning disabilities vary from child to child. One child with LD may not have the same kind of learning problems as another child with LD. There is no cure for learning disabilities and they are life-long. However, children with LD can be high achievers and can be taught ways to get around the learning disability. In this research work, data mining using machine learning techniques are used to analyze the symptoms of LD, establish interrelationships between them and evaluate the relative importance of these symptoms. To increase the diagnostic accuracy of learning disability prediction, a knowledge based tool based on statistical machine learning or data mining techniques, with high accuracy,according to the knowledge obtained from the clinical information, is proposed. The basic idea of the developed knowledge based tool is to increase the accuracy of the learning disability assessment and reduce the time used for the same. Different statistical machine learning techniques in data mining are used in the study. Identifying the important parameters of LD prediction using the data mining techniques, identifying the hidden relationship between the symptoms of LD and estimating the relative significance of each symptoms of LD are also the parts of the objectives of this research work. The developed tool has many advantages compared to the traditional methods of using check lists in determination of learning disabilities. For improving the performance of various classifiers, we developed some preprocessing methods for the LD prediction system. A new system based on fuzzy and rough set models are also developed for LD prediction. Here also the importance of pre-processing is studied. A Graphical User Interface (GUI) is designed for developing an integrated knowledge based tool for prediction of LD as well as its degree. The designed tool stores the details of the children in the student database and retrieves their LD report as and when required. The present study undoubtedly proves the effectiveness of the tool developed based on various machine learning techniques. It also identifies the important parameters of LD and accurately predicts the learning disability in school age children. This thesis makes several major contributions in technical, general and social areas. The results are found very beneficial to the parents, teachers and the institutions. They are able to diagnose the child’s problem at an early stage and can go for the proper treatments/counseling at the correct time so as to avoid the academic and social losses.

The construction of national identity as a developmental process from childhood to adolescence in Catalonia

La idea que per entendre alguna cosa hem d'entendre el procés pel qual s'ha produït va ser assumida des de l'origen de l'estudi "La construcció de la identitat nacional com a procés de desenvolupament des de la infància a l'adolescència a Catalunya". Per tal d'estudiar el procés de desenvolupament relacionat amb la construcció de la identitat nacional, no és suficient considerar-lo en el seu context social, sinó que és necessari considerar la seva construcció social. Tres objectius principals van orientar el nostre estudi . Primer, indagar si els processos de categorització, identificació, coneixement, imatge, avaluació i afecte són també elements implicats en la construcció de la identitat nacional des de la infància a l'adolescència. Segon investigar el procés de desenvolupament d'aquests elements des dels 6 anys fins als 15 anys per contribuir amb dades a I'explicació sobre com es desenvolupa del coneixement social. Tres són les explicacions principals; la primera que es basa en processos cognitius d'inclusió-decentració; la segona, si aquest desenvolupament es dóna en cercles concèntrics des de I'interior (contextos quotidians) fins a l'exterior (amb intercanvis més amples i una educació formal envers la vida social); i la tercera, si el desenvolupament del coneixement social d'allò més immediat i directe es reorganitzat i adquireix nous significats per la integració dels elements més generals i abstractes. Tercer, donat el fet que el 50% de les famílies tenen el català com a llengua materna, hem estudiat la influència de la llengua o llengües utilitzades en el context familiar en el procés de construcció de la identitat nacional. Es va dissenyar una entrevista individual seguint una estructura amb les parts següents: identificació subjectiva i identificació nacional; coneixement dels països; estereotips, avaluació i sentiments, i entorn social. La mostra del present estudi va estar formada per 495 nens i adolescents de 6, 9, 12 i 15 anys d'edat. Es va utilitzar per cada grup un número similar de nens i nenes. La mostra es va dividir en tres grups segons la o les llengües utilitzades pel nen o nena en el seu context familiar. Tres van ser les categones lingüístiques utilitzades: castellà, nens que només utilitzin el castellà a casa; català, nens que només usen el català en el context familiar; i bilingües, nens que utilitzin tots dos idiomes a casa. Aquestes categories lingüístiques s'han utilitzat com a indicador dels contextos familiars. Dues conclusions principals es poden extreure d'aquest estudi. Primer, I'ús de categories nacionals no és una conseqüència del procés cognitiu d'inclusió-decentració ni en cercles concentrics (concret/abstracte). La idea d'un procés del món en paral·lel, d'un coneixement que integra simultàniament creences i sentiments de l'ambient concret o proper i de l'abstracte o llunyà pot explicar millor els nostres resultats. Els nens aprenen i pensen sobre la vida quotidara, les característiques de l'ambient, la informació circulant en el seu entom social i la importància o els diferents nivells de coneixement depenent del context. Els nens integren la informació que està circulant en el seu ambient i construeixen un món que necessàriament no ha de coincidir amb el món deis adults, però que els ajuda a comunicar-se i a entendre les situacions en les quals estan immersos. Els nens més joves són capaços d'utilitzar categories nacionals de manera similar als adolescents. Segon, la identitat nacional a Catalunya es construeix al voltant del nucli de la llengua parlada a casa. A través de tot I'estudi es pot veure un resultat consistent i reiterat. Els infants d'un entom familiar en què s'usa només el castellà s'identifiquen com a pertanyents a tots dos grups nacionals, Espanyol i Català. Els infants d'un entom familiar que utilitzen només el català s'identifiquen com a pertanyents només al grup Català. Aquestes identificacions guien com aquests nens avaluen i senten envers el propi grup nacional i els altres. A més, sembla que el context sòcio-polític és un vehicle important en la transmissió de les estructures de semblances i que I'estructura d'afecte es transmet principalment a través de I'entom familiar.

Learning in and through drama : The necessity to use multiple theoretical perspectives in order to understand how learning takes place in drama

The complexity of learning implies that learning seldom is about just one thing. It can be said that learning processes are interdisciplinary. Within educational contexts, learning is not limited to constructed school subjects. In drama education, learning is simultaneously about drama as aesthetic expression and content because drama always is about something. The mainly focus can be on form, content or social aspects. The different aspects are always present, but may be more or less foreground or the background depending on the purpose of education. How do development concerning understanding of form, content, and social interaction, interact in a learning process in drama? My research is based on the view that learning at the same time takes place as an individual, internal process and a socially situated, inter-subjective process. Can learning in drama imply learning that can be transferred between different situations, a transformative learning and if so, how? Transformative learning includes cognitive, affective and corporal and social action aspects and means that the individual's frames of reference are transformed, evolved, to become more insightful and flexible which implies a change of personality. It leads to an integrated knowledge that can be applied in different contexts.   In the paper that will be presented at the conference, theories about how we learn in drama will be discussed in relation to my empirical research concerning drama and learning.

How single is ‘single’ : some pragmatic reflections on single versus multifaceted interventions to facilitate implementation

An earlier overview of systematic reviews and a subsequent editorial on single-component versus multifaceted interventions to promote knowledge translation (KT) highlight complex issues in implementation science. In this supplemented commentary, further aspects are in focus; we propose examples from (KT) studies probing the issue of single interventions. A main point is that defining what is a single and what is a multifaceted intervention can be ambiguous, depending on how the intervention is conceived. Further, we suggest additional perspectives in terms of strategies to facilitate implementation. More specifically, we argue for a need to depict not only what activities are done in implementation interventions, but to unpack functions in particular contexts, in order to support the progress of implementation science.