Avaliação da resposta bioquímica no câncer inicial de próstata: experiência uninstitucional comparando teleterapia exclusiva ou associada à braquiterapia de alta taxa de dose

OBJETIVO: Análise comparativa da resposta bioquímica em pacientes submetidos à teleterapia exclusiva ou associada à braquiterapia de alta taxa de dose para tumores localizados da próstata. MATERIAIS E MÉTODOS: De novembro de 1997 a janeiro de 2000, 74 pacientes foram submetidos à teleterapia com 45 Gy e reforço com braquiterapia de alta taxa de dose com irídio-192 e dose de 16 Gy em quatro inserções (BT). Estes foram comparados a 29 pacientes submetidos à teleterapia com 45 Gy e reforço com arcoterapia e dose mediana de 24 Gy (RT) entre outubro de 1996 e fevereiro de 2000. Nos dois grupos houve associação ocasional de hormonioterapia neoadjuvante. Sobrevida atuarial livre de doença em três anos (SB3) e fatores prognósticos pré-tratamento da resposta bioquímica, como o antígeno prostático-específico inicial (PSAi), escore de Gleason da biópsia de próstata (EG) e estádio clínico (EC), foram analisados. RESULTADOS: O seguimento mediano foi de 25 meses para o grupo RT e 37 meses para o BT. Na análise atuarial, a SB3 foi de 51% e 73% (p = 0,032) para RT e BT, respectivamente. Na análise estratificada pelo PSAi, a SB3 para RT e BT foi de 85,7% e 79,1% (p = 0,76) para PSAi < 10 ng/mL e de 38% e 68% (p = 0,023) para PSAi > 10 ng/mL, respectivamente. Quando estratificado pelo EG, a SB3 para RT e BT foi de 37% e 80% (p = 0,001) para EG < 6 e 78% e 55% para EG > 6 (p = 0,58); estratificando-se pelo EC, a SB3 para RT e BT foi de 36% e 74% (p = 0,018) para EC < T2a e 73% e 69% para EC > T2a (p = 0,692), respectivamente. O risco relativo bruto de recidiva bioquímica foi de 2,3 (95% IC: 1,0-5,1) para os pacientes tratados com RT, em relação à BT; quando ajustado pelo PSAi e EG, o risco relativo de recidiva bioquímica foi de 2,4 (95% IC: 1,0-5,7). CONCLUSÃO: A modalidade de tratamento foi fator prognóstico independente de recidiva bioquímica, com maior controle bioquímico associado à BT. Nossos resultados preliminares sugerem que o maior benefício com BT foi obtido nos pacientes com PSAi > 10 ng/mL, EC < T2a e EG < 6.

Prevenção e controle das seqüelas bucais em pacientes irradiados por tumores de cabeça e pescoço

A cirurgia e a radioterapia são os principais métodos de tratamento das neoplasias de cabeça e pescoço. Dentre os efeitos colaterais resultantes da interação da radiação ionizante sobre os tecidos, temos dermatite, mucosite, xerostomia, candidíase, alteração do paladar, disfagia, cárie, trismo e osteorradionecrose. OBJETIVO: Avaliar a condição odontológica dos pacientes, através de protocolo que permita impedir ou minimizar os efeitos da radiação sobre os tecidos da cavidade bucal. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se acompanhamento odontológico, antes, durante e até 180 dias após a radioterapia, em 12 pacientes submetidos a cirurgia e radioterapia, ou radioterapia exclusiva. RESULTADOS: Efeitos como dermatite, mucosite, alteração do paladar e disfagia cresceram em proporção a partir da segunda semana de tratamento até o final das aplicações, decrescendo visivelmente quando do término, chegando próximos aos valores basais após 180 dias. Quanto à xerostomia, a redução ocorreu mais lentamente e com menor efetividade. Cárie, trismo e osteorradionecrose não foram observados durante o período de avaliação. CONCLUSÃO: O acompanhamento odontológico sistemático, junto com medidas preventivas como adequação bucal prévia, orientações sobre higienização, utilização de bochechos de água bicarbonatada, chá de camomila, aplicação tópica de flúor, contribuíram para promover melhores condições de restabelecimento em pacientes com neoplasia da região de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia.

Rastreabilidade das referências metrológicas em dose absorvida na água do Programa de Qualidade em Dosimetria

OBJETIVO: Este trabalho tem por objetivo apresentar a estrutura solidamente estabelecida de rastreabilidade dos padrões ionométricos e do sistema de medidas com dosímetros termoluminescentes, como parte da confiabilidade do Programa de Qualidade em Dosimetria (PQD), que visa a garantir o mais elevado nível de exatidão às suas medidas. MATERIAIS E MÉTODOS: A exemplo de outros programas, usaram-se dosímetros termoluminescentes (DTL 937) na forma de pó, colocados em uma cápsula de plástico, em "kits" específicos para cada aplicação, os quais foram enviados, por via postal, aos centros participantes. RESULTADOS: Os resultados da intercomparação realizada entre o Laboratório de Ciências Radiológicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e o EQUAL-ESTRO para o feixe de raios gama de 60Co, expressos para (1sigma), e os resultados das medidas de dose absorvida, obtidos com as câmaras dp Programa EQUAL e as câmaras do PQD, apresentaram discordância menor que 0,5%. CONCLUSÃO: Dos resultados conclui-se que o PQD alcançou o nível desejado de confiabilidade, necessário à implementação do Programa.

Valor da ressonância magnética no planejamento radioterápico dos tumores de colo de útero: resultados preliminares

OBJETIVO: Verificar o índice de erros geográficos no planejamento radioterápico convencional de pacientes com carcinoma de colo uterino por meio da ressonância magnética. MATERIAIS E MÉTODOS: Trinta e duas pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma espinocelular de colo uterino, com indicação de radioterapia, foram analisadas. Foi realizada ressonância magnética da pelve, sendo essas imagens comparadas aos campos clássicos de radioterapia, técnica de quatro campos em "tijolo". Considerou-se erro geográfico quando o volume alvo não foi englobado pelos campos, com margens mínimas de 1 cm. RESULTADOS: Em 24 pacientes (75%) foi detectada possibilidade de erro geográfico se fossem utilizados os campos convencionais. Em todos os casos o erro foi à custa dos limites anterior (46%) ou posterior (40%) dos campos laterais. CONCLUSÃO: A ressonância magnética evidenciou chance elevada de erro geográfico no planejamento radioterápico convencional na população analisada, tanto nas pacientes com doença em estádios iniciais quanto avançados.

Tratamento do câncer de pequenas células de pulmão: doença limitada: resultados de uma única instituição

OBJETIVO: Relatar os resultados de tratamento de pacientes com câncer de pulmão de pequenas células com doença limitada (CPPC-DL), num período de dez anos, numa única instituição, para controle de qualidade e comparação com dados de literatura. MATERIAIS E MÉTODOS: Entre janeiro de 1992 e dezembro de 2002, 101 pacientes portadores de CPPC-DL completaram tratamento em nossa instituição. Seus resultados foram revistos e incluíram quimioterapia, radioterapia, a seqüência dos dois tratamentos e o uso de irradiação profilática cerebral (PCI). A radiação foi administrada com dose mediana de 45 Gy em 1,8 a 2 Gy por fração. A dose mediana de PCI foi de 25 Gy em dez frações. RESULTADOS: O seguimento mediano foi de 50,6 meses e a idade mediana dos pacientes foi de 63 anos. Houve 85 mortes confirmadas, 5 pacientes foram perdidos de seguimento e 11 estavam vivos. O tempo de sobrevida mediano foi de 11 meses, a sobrevida global em dois e cinco anos foi de 25,5% e 10%, respectivamente. Não houve diferença significante na sobrevida global em dois ou cinco anos segundo a idade e sexo dos pacientes. Também não houve diferença significante na sobrevida global entre os pacientes que realizaram PCI ou não, ou foram tratados em dois períodos diferentes (1997-2002 vs. 1992-1996). CONCLUSÃO: Os resultados de tratamento dos pacientes portadores de CPPC-DL na nossa instituição refletem as constantes mudanças no manuseio do CPPC. Nossa sobrevida global em dois anos de 25,5% é semelhante a outros resultados uni-institucionais publicados, mas menor que os resultados de 47% a 54% recentemente publicados por grupos cooperativos.

Braquiterapia de alta taxa de dose no tratamento do carcinoma da próstata: análise da toxicidade aguda e do comportamento bioquímico

OBJETIVO: Analisar a resposta bioquímica nas variáveis volume prostático, valor do antígeno prostático específico (PSA), escores de Gleason, estádio, risco da doença e hormonioterapia. MATERIAIS E MÉTODOS: No período de fevereiro de 1998 a julho de 2001, 46 pacientes com câncer de próstata foram tratados com radioterapia, numa combinação de teleterapia e braquiterapia de alta taxa de dose (BATD). A idade variou de 51 a 79 anos (média de 66,4 anos). O estádio T1c foi o mais freqüente: 30 (65%). O escore de Gleason era abaixo de 7 em 78% dos pacientes. O PSA variou de 3,4 a 33,3, estando abaixo de 10 em 39% das vezes. O volume prostático médio foi de 32,3 cc. Um total de 28% dos pacientes recebeu hormonioterapia. A dose de teleterapia variou de 45 a 50,4 Gy, associada a quatro frações de BATD de 4 Gy. RESULTADOS: O seguimento variou de 6 a 43 meses. Quatro pacientes perderam seguimento e quatro morreram (um por doença). Dos 39 pacientes analisados, 76% apresentaram PSA menor que 1,5. Nenhuma das variáveis analisadas foi estatisticamente significante (p > 0,05) com relação ao controle bioquímico. CONCLUSÃO: A utilização de BATD foi eficiente no tratamento do câncer de próstata e, neste estudo, as variáveis consideradas como fatores prognósticos não interferiram no controle bioquímico.

Cálculo independente de dose para tratamentos de arco dinâmico com colimador micromultilâminas

OBJETIVO: Em técnicas de tratamento como o arco dinâmico, a verificação manual dos cálculos do sistema de planejamento é muito difícil. Assim, a utilização de ferramentas computacionais é de utilidade e torna-se componente essencial do programa de controle de qualidade. MATERIAIS E MÉTODOS: Foi criado um programa computacional de tipo planilha eletrônica para realizar cálculo independente da dose, ou equivalente das unidades monitoras, nos tratamentos realizados pela técnica de arco dinâmico com micromultilâminas. Os valores de dose calculados, por arco e por tratamento completo, foram comparados aos valores obtidos do sistema de planejamento BrainScan v5.3. O programa desenvolvido foi testado com 229 campos de arco dinâmico que representam 42 tratamentos de crânio. Desses, 109 campos foram calculados em reconstrução tridimensional feita a partir das imagens de tomografia dos pacientes, 109 na reconstrução de um objeto simulador de polimetilmetacrilato e 21 na de um objeto simulador sólido equivalente à água. RESULTADOS: A diferença média de doses totais encontrada nos 42 tratamentos (compostos de um ou mais arcos dinâmicos), entre o programa de verificação e o sistema de planejamento, foi de +1,73%, com desvio-padrão de 0,76%. A diferença máxima encontrada foi de 3,32% e a mínima, de -0,20%. No caso dos 229 arcos testados um a um, a diferença média encontrada foi de 1,61%, com desvio-padrão de 1,04%. Os valores máximos e mínimos das diferenças foram de 4,01% e -2,04%, respectivamente. Em 80,35% dos arcos testados, as doses calculadas acham-se na faixa de ± 2,5% de diferença com relação às doses geradas pelo sistema de planejamento. CONCLUSÃO: O programa apresentado é recomendado para a verificação da dose pontual dos planos de tratamento, como parte do procedimento de garantia de qualidade em radioterapia e radiocirurgia estereotáxica quando se utiliza a técnica de arco dinâmico por meio de um colimador micromultilâminas, nos quais um cálculo manual é muito difícil ou inviável, pela complexidade da técnica.

Ressonância magnética da próstata: uma visão geral para o radiologista

O adenocarcinoma prostático é o segundo tumor em incidência e mortalidade dentre as neoplasias malignas masculinas. Para adequada programação terapêutica é importante a distinção entre tumores confinados à próstata e aqueles com extensão extraprostática. Diferentes estudos têm demonstrado que a ressonância magnética da próstata com bobina endorretal auxilia no estadiamento local destes pacientes. Este artigo apresenta informações sobre a anatomia prostática, o aspecto tumoral à ressonância magnética, sinais de extensão tumoral extraprostática e invasão de vesículas seminais, sugestões de protocolo, princípios gerais e importância da espectroscopia de prótons, do estudo perfusional e da difusão, indicações da ressonância magnética na investigação de recidiva pós-operatória e pós-radioterapia, seu papel na detecção de lesões suspeitas em pacientes com suspeita clínico-laboratorial de adenocarcinoma prostático, além de apresentar os diagnósticos diferenciais e limitações do método.

Avaliação dosimétrica de uma combinação de aplicadores para braquiterapia de tumores do colo uterino com acometimento da porção distal da vagina

OBJETIVO: Avaliar uma alternativa de braquiterapia para tumores do colo uterino acometendo a porção distal da vagina, sem aumentar os riscos de toxicidade. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo teórico comparando três diferentes aplicadores de braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose: sonda intrauterina e cilindro vaginal (SC); sonda e anel associado ao cilindro vaginal (SA+C) e um aplicador virtual com sonda, anel e cilindro vaginal em um único conjunto (SAC). Foram prescritas doses de 7 Gy no ponto A e 5 Gy na superfície ou a 5 mm de profundidade na mucosa vaginal, mantendo as doses nos pontos de reto, bexiga e sigmoide abaixo dos limites de tolerância. Foram comparados os volumes englobados pelas isodoses de 50% (V50), 100% (V100), 150% (V150) e 200% (V200), respectivamente. RESULTADOS: Tanto SA+C quanto SAC apresentaram melhor distribuição de dose quando comparados ao aplicador SC. A distribuição de dose obtida com SA+C foi semelhante à do aplicador SAC, sendo V150 e V200 cerca de 50% maiores para SA+C, todavia, dentro do cilindro. CONCLUSÃO: A utilização de SA+C em uma única aplicação em dois tempos pode ser uma alternativa de tratamento para pacientes que apresentam tumores de colo uterino com acometimento distal da vagina.

Simulação computacional de um feixe de fótons de 6 MV em diferentes meios heterogêneos utilizando o código PENELOPE

OBJETIVO: Utilizar o código PENELOPE e desenvolver geometrias onde estão presentes heterogeneidades para simular o comportamento do feixe de fótons nessas condições. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram feitas simulações do comportamento da radiação ionizante para o caso homogêneo, apenas água, e para os casos heterogêneos, com diferentes materiais. Consideraram-se geometrias cúbicas para os fantomas e geometrias em forma de paralelepípedos para as heterogeneidades com a seguinte composição: tecido simulador de osso e pulmão, seguindo recomendações da International Commission on Radiological Protection, e titânio, alumínio e prata. Definiram-se, como parâmetros de entrada: a energia e o tipo de partícula da fonte, 6 MV de fótons; a distância fonte-superfície de 100 cm; e o campo de radiação de 10x 10 cm². RESULTADOS: Obtiveram-se curvas de percentual de dose em profundidade para todos os casos. Observou-se que em materiais com densidade eletrônica alta, como a prata, a dose absorvida é maior em relação à dose absorvida no fantoma homogêneo, enquanto no tecido simulador de pulmão a dose é menor. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos demonstram a importância de se considerar heterogeneidades nos algoritmos dos sistemas de planejamento usados no cálculo da distribuição de dose nos pacientes, evitando-se sub ou superdosagem dos tecidos próximos às heterogeneidades.

Braquiterapia endobrônquica de alta taxa de dose: estudo dosimétrico

OBJETIVO: Avaliar a distribuição de dose em diferentes situações de braquiterapia endobrônquica de alta taxa de dose, com foco principalmente nos volumes de altas doses, e tentar definir situações de melhor ou pior distribuição de dose que possam servir de guia na prática clínica. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo teórico, simulando braquiterapia endobrônquica de alta taxa de dose utilizando dois cateteres, com variação da extensão de carregamento, angulação entre os cateteres, profundidade de cálculo e o intervalo entre as paradas da fonte. Com prescrição de 7,5 Gy, foram calculados os volumes englobados pelas isodoses correspondentes a 100%, 150% e 200% da dose prescrita (V100, V150 e V200, respectivamente) e as razões V150/V100 e V200/V100. RESULTADOS: Os volumes aumentaram com o aumento da extensão de carregamento dos cateteres, profundidade de cálculo e angulação, com tendência a um aumento proporcionalmente menor para angulações maiores. As relações V150/V100 e V200/V100 foram, em geral, homogêneas, ao redor de 0,50 e 0,30, respectivamente. CONCLUSÃO: A distribuição de dose na situação considerada padrão é em geral adequada. Nenhum parâmetro específico que pudesse ser relacionado à maior toxicidade foi identificado. Recomendamos uma avaliação rápida da qualidade do implante por meio da análise das relações V150/V100 e V200/V100.

Análise da distribuição espacial de dose absorvida em próton terapia ocular

OBJETIVO: Propõe-se avaliar os perfis de dose em profundidade e as distribuições espaciais de dose para protocolos de radioterapia ocular por prótons, a partir de simulações computacionais em código nuclear e modelo de olho discretizado em voxels. MATERIAIS E MÉTODOS: As ferramentas computacionais empregadas foram o código Geant4 (GEometry ANd Tracking) Toolkit e o SISCODES (Sistema Computacional para Dosimetria em Radioterapia). O Geant4 é um pacote de software livre, utilizado para simular a passagem de partículas nucleares com carga elétrica através da matéria, pelo método de Monte Carlo. Foram executadas simulações computacionais reprodutivas de radioterapia por próton baseada em instalações pré-existentes. RESULTADOS: Os dados das simulações foram integrados ao modelo de olho através do código SISCODES, para geração das distribuições espaciais de doses. Perfis de dose em profundidade reproduzindo o pico de Bragg puro e modulado são apresentados. Importantes aspectos do planejamento radioterápico com prótons são abordados, como material absorvedor, modulação, dimensões do colimador, energia incidente do próton e produção de isodoses. CONCLUSÃO: Conclui-se que a terapia por prótons, quando adequadamente modulada e direcionada, pode reproduzir condições ideais de deposição de dose em neoplasias oculares.

Tratamento radioterápico adjuvante nos sarcomas de extremidades de alto grau

OBJETIVO: Avaliar as terapias utilizadas em nossa instituição no tratamento dos sarcomas de extremidades de alto grau, mediante análise da sobrevida global do tratamento multidisciplinar. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 36 pacientes, no período de 1993 a 2007, em estádios IIb/III, submetidos a radioterapia externa após cirurgia com ou sem reforço de dose com braquiterapia. RESULTADOS: Trinta e seis pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico seguido de radioterapia externa, sendo que quatro pacientes (11%) receberam reforço de dose com braquiterapia e sete pacientes (19%) receberam quimioterapia. A dose mediana de radioterapia foi de 50 Gy (IC95%: 47-53 Gy), sendo realizado reforço de dose em quatro pacientes com braquiterapia, com dose variando de 16,2-35 Gy. A quimioterapia foi indicada em sete pacientes (19%) com margens positivas. Quinze pacientes apresentaram recidiva local e/ou a distância (42%) e todos faleceram. Vinte e um pacientes (58%) encontram-se sem evidência clínica e radiológica de recidiva local e/ou a distância. O seguimento mediano é de 88 meses (IC95%: 74-102). A taxa de sobrevida global para sete anos foi de 80%. CONCLUSÃO: Concluímos que a associação cirurgia + radioterapia apresenta-se como tratamento eficaz e com ótimas respostas e melhora da sobrevida global na possibilidade de associação da braquiterapia.

O perfil Brasileiro de propriedade intelectual em radiologia e diagnóstico por imagem em um contexto internacional, nos anos 2000-2009

OBJETIVO: Analisar a inovação tecnológica brasileira na área de radiologia e diagnóstico por imagem, em termos de indicadores de patentes. MATERIAIS E MÉTODOS: Este é um estudo analítico-exploratório de informações recuperadas por meio de consultas cruzadas nas bases de dados dos escritórios de propriedade intelectual do Brasil (Instituto Nacional da Propriedade Industrial - INPI), dos Estados Unidos (United States Patent and Trademark Office - USPTO) e da Europa (European Patent Office - EPO). RESULTADOS: Foram encontradas 277.057 patentes. Desse total, 7.800 foram registradas no INPI (3%), 65.428 (24%) registradas no EPO e 203.829 (73%) emitidas no USPTO. O Brasil é o país signatário em 1.732 patentes publicadas no INPI, 80 no EPO e 26 no escritório USPTO. Globalmente, 219.993 (79%) patentes referiam-se a dispositivos eletrônicos ligados a informática em saúde, ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e procedimentos de geração, comunicação e arquivamento de imagens, e 57.064 (21%) das patentes tratavam das tecnologias relacionadas a radioproteção e dosimetria, física nuclear, eletroterapia, terapia magnética e radioterapia. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos apontam para a fragilidade da produção nacional de inovação tecnológica registrada em patentes, no campo de radiologia e diagnóstico por Imagem.

Aplicações da técnica de difusão por RM em cabeça e pescoço: um olhar além da anatomia

DWI é uma técnica totalmente não invasiva que tem sido utilizada com sucesso por muitos anos em imagens do cérebro e recentemente incluída como parte da avaliação de outros sistemas, por exemplo, no abdome e pelve e na cabeça e pescoço. Apesar de a DWI e a medida dos valores de ADC serem capazes de fornecer informações de tipos histológicos específicos de tumores, a maioria dos centros de imagem ainda não os adotaram como parte da rotina na avaliação da cabeça e pescoço. A medida de ADC demonstrou ser útil para discriminar tipos específicos de tumores histológicos, especialmente para diferenciar lesões benignas sólidas de massas malignas, importante na avaliação de linfonodos cervicais, principalmente para diferenciar processos nodais benignos de malignos, para diferenciar as alterações pós-radioterapia de tumor residual e ter uso potencial para predizer sucesso terapêutico. Além disso, DWI/ADC parece ser um método mais seguro e mais acessível, considerando a ausência de radiação ionizante e ao maior custo do FDG-PET na localização de tumores e diferenciar massas benignas de malignas. Com todas essas vantagens e potencialidades, DWI/ADC certamente fará parte da rotina na avaliação por imagem da cabeça e pescoço.