Factors that impact the sustainability of wait time management strategies for total joint replacement surgeries in canadian provinces

Pour répondre aux exigences du gouvernement fédéral quant aux temps d’attente pour les chirurgies de remplacement du genou et de la hanche, les établissements canadiens ont adopté des stratégies de gestion des listes d’attentes avec des niveaux de succès variables. Notre question de recherche visait à comprendre Quels facteurs ont permis de maintenir dans le temps un temps d’attente répondant aux exigences du gouvernement fédéral pendant au moins 6-12 mois? Nous avons développé un modèle possédant quatre facteurs, inspiré du modèle de Parsons (1977), afin d’analyser les facteurs comprenant la gouvernance, la culture, les ressources, et les outils. Trois études de cas ont été menées. En somme, le 1er cas a été capable d’obtenir les exigences pendant six mois mais incapable de les maintenir, le 2e cas a été capable de maintenir les exigences > 18 mois et le 3e cas a été incapable d’atteindre les objectifs. Des documents furent recueillis et des entrevues furent réalisées auprès des personnes impliquées dans la stratégie. Les résultats indiquent que l’hôpital qui a été en mesure de maintenir le temps d’attente possède certaines caractéristiques: réalisation exclusive de chirurgie de remplacement de la hanche et du genou, présence d’un personnel motivé, non distrait par d’autres préoccupations et un esprit d’équipe fort. Les deux autres cas ont eu à faire face à une culture médicale moins homogène et moins axés sur l’atteinte des cibles; des ressources dispersées et une politique intra-établissement imprécise. Le modèle d’hôpital factory est intéressant dans le cadre d’une chirurgie surspécialisée. Toutefois, les patients sont sélectionnés pour des chirurgies simples et dont le risque de complication est faible. Il ne peut donc pas être retenu comme le modèle durable par excellence.

Amélioration des résultats cliniques en chirurgie cardiaque

Des éléments contributifs à plusieurs facettes de la chirurgie cardiaque ont été étudiés dans la présente thèse. Le premier manuscrit adresse la problématique de l’accident cérébro-vasculaire (ACV) post-opératoire. Nous avons analysé de façon rétrospective la médication prise en pré-opératoire de 6813 patients nécessitant une chirurgie de revascularisation coronarienne. Le but étant d’établir si la présence d’une médication précise (aspirine, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, statine, bêta-bloqueur) peut agir en pré-opératoire pour diminuer le risque d’ACV. En analyse multivariée, la combinaison de la prise de bêta-bloqueurs avec une statine a produit un ratio de cote de 0,37, suggérant un effet protecteur très important. Dans le deuxième manuscrit, je présente une étude ciblant les patients avec insuffisance mitrale ischémique modérée. Trente et un patients furent randomisés entre un traitement par pontages seuls vs pontages et annuloplastie mitrale restrictive. L’insuffisance mitrale a disparu en post-opératoire immédiat en présence de l’annuloplastie alors qu’aucun effet immédiat de la revascularisation coronarienne n’était noté sur l’insuffisance mitrale. Un an suivant la chirurgie, une insuffisance mitrale légère est réapparue chez le groupe ayant subi l’annuloplastie alors que les patients du groupe pontages seuls ont remodelé leur ventricule gauche et diminué l’importance de leur insuffisance mitrale au même niveau que le groupe annuloplastie. Aucun des marqueurs d’évolution clinique, tant au niveau symptomatique qu’au niveau de la survie ne diffère entre les groupes. La troisième étude est un suivi sur 20 ans des patients ayant eu des remplacements valvulaires mitraux ou aortiques avec une prothèse mécanique Carbomedics. Cette étude démontre une excellente survie avec un taux de complications valvulaires hémorragiques, thrombotiques, thrombo-emboliques, et d’endocardite favorable comparé aux autres types de prothèse et une absence de bris mécanique.

Altérations de la repolarisation ventriculaire induites par l’exercice dans la sténose congénitale modérée de la valve aortique

Introduction: La surcharge de pression ventriculaire augmente à l’exercice chez les patients avec une sténose de valve aortique (SVA). Lorsqu’il n’y a aucun symptôme apparent, il est cependant difficile d’indiquer l’intervention chirurgicale en utilisant seulement les indices de surcharge de pression ventriculaire. D’autres paramètres, tels que la dispersion de la repolarisation ventriculaire (d-QT), qui augmentent avec le gradient de pression transvalvulaire (GPT), n’ont pas été étudiés dans la SVA. L’objectif de l’étude était de déterminer le modèle de réponse du segment QT et de la d-QT à l’épreuve d’effort chez des enfants avec une SVA congénitale modérée afin d’évaluer l’impact de la surcharge de pression ventriculaire selon une perspective électrophysiologique. Matériel et méthodes: 15 patients SVA modérés ont été comparés à 15 sujets contrôles appariés pour l’âge (14.8±2.5 ans vs. 14.2±1.5 ans) et pour le sexe (66,7% de sujets mâles). Tous les sujets ont fait une épreuve d’effort avec enregistrement électrocardiographique à 12 dérivations. Le segment QT a été mesuré à partir du début du complexe QRS jusqu’à l’apex de l’onde T (QTa) au repos, à l’effort maximal ainsi qu’après 1 et 3 minutes de récupération. La longueur du segment QT a été corrigée selon l’équation de Fridericia et la d-QT a été calculée. Résultats: La longueur du segment QT corrigée (QTc) était similaire au repos entre les groupes d’étude, mais était significativement élevée chez les SVA en comparaison avec le groupe contrôle à l’effort maximal (p=0.004) ainsi qu’après 1 (p<0.001) et 3 (p<0.001) minutes de récupération. Une interaction significative a été identifiée entre les groupes pour la d-QT (p=0.034) et les tests post hoc ont révélé une différence significative seulement au repos (p=0.001). Conclusions: Les anomalies de repolarisation ventriculaire peuvent être révélées par l’évaluation de la repolarisation électrique lors de l’épreuve d’effort chez les SVA modérées asymptomatiques. L’utilisation de la réponse du QT à l’effort pourrait être bénéfique pour l’optimisation de la stratification du risque chez ces patients.

Sélection in vivo par phage display dans un modèle de sténose valvulaire aortique chez la souris pour la découverte de nouveaux peptides ciblant la valve aortique

La sténose valvulaire aortique (SVA) est la maladie des valves cardiaques la plus répandue dans les pays développés qui touche les personnes âgées. La SVA est un processus actif caractérisé par des dépôts de lipides, de l’inflammation, de la fibrose et une calcification active des feuillets qui progresse vers un épaississement et durcissement de la valve aortique et une diminution de l’aire de la valve aortique. Nous avons émis l’hypothèse que la pathogénèse de la SVA modifie progressivement l’endothélium de la valve aortique, ce qui engendre l’expression de biomarqueurs spécifiques aux tissus et à la maladie. On rapporte dans cet étude, l’utilisation de la technique de sélection in vivo par phage display d’une librairie de peptides aléatoires afin de trouver de nouveaux peptides candidats qui se lieraient à des biomarqueurs spécifiques à la valve aortique malade d’une souris. Des souris ATX (LDLr-/-;Tg(hApoB+/+)) âgées atteintes de la SVA ont été utilisées pour la sélection in vivo d’une librairie de peptides aléatoires de 7 acides aminés contraints ou linéaires. Après 4 tours de criblage, on a caractérisé 14 phages différents qui ont été séparés en 5 motifs consensus pour la librairie linéaire et 11 phages différents qui représentent 5 différents motifs consensus pour la libraire de peptides contraints. La spécificité de 4 phages candidats de la librairie linéaire et de 5 phages de la librairie contrainte a été étudiée par l’immunomarquage des peptides d’intérêt exprimés par les phages sur les coupes de tissus de la valve aortique malade par rapport aux tissus contrôles du foie, du rein, de la rate, du ventricule et du poumon. Parmi eux, 6 phages représentent des peptides candidats intéressants qui ont besoin d’être testés davantage pour évaluer leur spécificité in vivo à la valve. Bien qu’il reste encore de la validation à effectuer, les peptides candidats spécifiques trouvés peuvent représenter des agents moléculaires d’imagerie utiles ou des transporteurs dans la livraison de drogue qui ciblent la valve aortique malade.

Cost-effectiveness of Transcatheter Mitral Valve Leaflet Repair for the Treatment of Mitral Regurgitation in Heart Failure

Contexte: La régurgitation mitrale (RM) est une maladie valvulaire nécessitant une intervention dans les cas les plus grave. Une réparation percutanée de la valve mitrale avec le dispositif MitraClip est un traitement sécuritaire et efficace pour les patients à haut risque chirurgical. Nous voulons évaluer les résultats cliniques et l'impact économique de cette thérapie par rapport à la gestion médicale des patients en insuffisance cardiaque avec insuffisance mitrale symptomatique. Méthodes: L'étude a été composée de deux phases; une étude d'observation de patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de régurgitation mitrale traitée avec une thérapie médicale ou le MitraClip, et un modèle économique. Les résultats de l'étude observationnelle ont été utilisés pour estimer les paramètres du modèle de décision, qui a estimé les coûts et les avantages d'une cohorte hypothétique de patients atteints d'insuffisance cardiaque et insuffisance mitrale sévère traitée avec soit un traitement médical standard ou MitraClip. Résultats: La cohorte de patients traités avec le système MitraClip était appariée par score de propension à une population de patients atteints d'insuffisance cardiaque, et leurs résultats ont été comparés. Avec un suivi moyen de 22 mois, la mortalité était de 21% dans la cohorte MitraClip et de 42% dans la cohorte de gestion médicale (p = 0,007). Le modèle de décision a démontré que MitraClip augmente l'espérance de vie de 1,87 à 3,60 années et des années de vie pondérées par la qualité (QALY) de 1,13 à 2,76 ans. Le coût marginal était 52.500 $ dollars canadiens, correspondant à un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) de 32,300.00 $ par QALY gagné. Les résultats étaient sensibles à l'avantage de survie. Conclusion: Dans cette cohorte de patients atteints d'insuffisance cardiaque symptomatique et d insuffisance mitrale significative, la thérapie avec le MitraClip est associée à une survie supérieure et est rentable par rapport au traitement médical.

CACHE REPLACEMENT STRATEGIES FOR MOBILE DATA CACHING.

Data caching is an important technique in mobile computing environments for improving data availability and access latencies particularly because these computing environments are characterized by narrow bandwidth wireless links and frequent disconnections. Cache replacement policy plays a vital role to improve the performance in a cached mobile environment, since the amount of data stored in a client cache is small. In this paper we reviewed some of the well known cache replacement policies proposed for mobile data caches. We made a comparison between these policies after classifying them based on the criteria used for evicting documents. In addition, this paper suggests some alternative techniques for cache replacement

A key based cache replacement policy for cooperative caching in mobile ad hoc networks

Cooperative caching in mobile ad hoc networks aims at improving the efficiency of information access by reducing access latency and bandwidth usage. Cache replacement policy plays a vital role in improving the performance of a cache in a mobile node since it has limited memory. In this paper we propose a new key based cache replacement policy called E-LRU for cooperative caching in ad hoc networks. The proposed scheme for replacement considers the time interval between the recent references, size and consistency as key factors for replacement. Simulation study shows that the proposed replacement policy can significantly improve the cache performance in terms of cache hit ratio and query delay

Cassava root peel as a replacement for maize in diets for growing pigs: effects on energy and nutrient digestibility, performance and carcass characteristics

Two experiments were conducted to evaluate cassava root peel (CRP) as diet component for fattening pigs. In the first experiment, ten male pigs were used to investigate the nutrient digestibility and the nutritive value of CRP as replacement for maize in the diet at 0 %, 30 %, 40 %, 50 % and 60 %, while supplementing free amino acids (fAA). During two experimental periods, faeces were quantitatively collected and analysed for chemical composition. In the second experiment, 40 pigs received the same diets as in Experiment 1, and daily feed intake and weekly weight changes were recorded. Four pigs per diet were slaughtered at 70 kg body weight to evaluate carcass traits. Digestibility of dry and organic matter, crude protein, acid detergent fibre and gross energy were depressed (p<0.05) at 60 % CRP; digestible energy content (MJ kg^(−1) DM) was 15.4 at 0 % CRP and 12.7 at 60 % CRP. In the second experiment, CRP inclusion had only a small impact on feed intake, weight gain and feed conversion ratio (p>0.05) as well as on the length of the small intestine and the Longissimus dorsi muscle area. The missing correlation of daily weight gain and feed-to-gain ratio up to a CRP inclusion of 40 % indicates that negative effects of CRP on pig growth can be avoided by respecting upper feeding limits. Hence, a combined use of CRP and fAA can reduce feeding costs for small-scale pig farmers in countries where this crop-by product is available in large amounts.

Granular Attrition due to Rotary Valve in a Pneumatic Conveying System

The rotary valve is a widely used mechanical device in many solids-handling industrial processes. However, it may also be responsible for most of the attrition effects occurring in a typical process. In this study, the attrition effects occurring in a rotary valve operating as a stand-alone device and as part of a pneumatic conveying system were investigated. In the former case granular attrition was carried out at three different rotary valve speeds and the experimental results obtained were found to be in good agreement with the Gwyn correlation. In the latter case three typical air flow rates were used in the pneumatic conveying system. The size distribution of the attrition product obtained at the lowest air flow rate used was not adequately described by the Gwyn correlation. The attrition process and mechanisms involved were analysed and the minimum size of the attrition product obtained from both modes of operations was found to be similar.

The effect of incremental replacement of wheat with soya hulls in diets for Jersey cows on lactational performance, diet digestibility and feeding behaviour

Eight Jersey cows were used in two balanced 4 x 4 Latin Squares to investigate the effects of replacement of dietary starch with non-forage fibre on productivity, diet digestibility and feeding behaviour. Total-mixed rations consisted of maize silage, grass silage and a soyabean meal-based concentrate mixture, each at 250g/kg DM, with the remaining 250g consisting of cracked wheat/soya hulls (SH) in the ratios of 250:0, 167:83; 83:167 and 0:250 g, respectively, for treatments SH0, SH83, SH167 and SH250. Starch concentrations were 302, 248, 193 and 140g/kg DM, and NDF concentrations were 316, 355, 394 and 434g/kg DM, for treatments SHO, SH83, SH167 and SH250, respectively. Total eating time increased (p < 0.05) as SH inclusion increased, but total rumination time was unaffected. Digestibility of DM, organic matter and starch declined (p < 0.01) as SH inclusion increased, whilst digestibility of NDF and ADF increased (p < 0.01). Dry-matter intake tended to decline with increasing SH, whilst bodyweight, milk yield and fat and lactose concentrations were unaffected by treatment. Milk protein concentration decreased (p < 0.01) as SH level increased. Feed conversion efficiency improved (p < 0.05) as SH inclusion rose, but it was not possible to determine whether this was due to the increased fibre levels alone, or the favourable effect on rumen fermentation of decreasing starch levels. (c) 2006 Elsevier B.V. All rights reserved.

The effect of ram replacement and sex ratio on the sexual response of anoestrous ewes

It is accepted that an important source of variation in the response of anoestrous ewes, to the introduction of rams, is the intensity of male stimulation. The aim of this study was to investigate strategies capable of increasing the impact and transmission of the ram stimuli. In Experiment 1, two groups of seven ewes (Bluefaced Leicester male x Swaledale female) were individually penned with one ram and for the next 6 h the rams either remained in the pen or were replaced hourly. Blood samples revealed no difference in the pattern of plasma LH secretion. In Experiment 2, three groups of 16 ewes were either introduced to one ram, individually (H) or in groups of 8 (L), or remained isolated. Ram introduction increased the plasma LH pulsatility (P < 0.001). H ewes displayed more (nine versus six) male-induced LH pulses (pulses occurring within the first 45 min) and more pulses per 8 h intervals than the L group of ewes (1.9 +/- 0.3 versus 1.3 +/- 0.3), but these differences were not significant. It was concluded that (i) frequent replacement of rams within a few hours following ram introduction to ewes does not further improve the response of ewes, especially if the ram:ewe ratio is high; (ii) the characterization of the plasma LH secretion parameters during a period of 6-8 h does not seem to be an effective method to detect small differences in the intensity of stimulation received by the ewes when exposed to rams; (iii) North Country Mule ewes (Bluefaced Leicester male x Swaledale female) in the UK respond to the presence of rams in spring (late oestrous/early anoestrous season) with an elevation in plasma LH secretion. (c) 2005 Elsevier B.V. All rights reserved.