L'apport du patient simulé dans l'apprentissage de la relation médecin-malade: résultats d'une évaluation préliminaire

Contexte : Les étudiants de 4° année des études de médecine à la faculté de biologie et de médecine de Lausanne bénéficient d'un enseignement des habiletés à la communication médecin-malade, ayant recours à un patient simulé joué par un comédien. But : Évaluer la pertinence de cette méthode active dans l'optique de renforcer cet enseignement dans le curriculum. Méthodes : Un questionnaire demande aux étudiants d'apprécier leurs apprentissages, ainsi que le dispositif d'enseignement. Un autre questionnaire évalue les compétences de l'étudiant qui mène l'entretien par l'étudiant lui-même (étudiant actif), par les étudiants observateurs, par l'enseignant et par le patient simulé. Résultats : Ce dispositif d'enseignement est apprécié des étudiants et permet aux étudiants qui ont mené l'entretien et aux étudiants observateurs d'en tirer un bénéfice. Les étudiants actifs ont tendance à évaluer leurs compétences d'entretien plus négativement que ne le font l'enseignant, le comédien et les étudiants observateurs .Conclusion : Ce dispositif d'enseignement est perçu comme pertinent par l'ensemble des participants, mais devrait être renforcé pour donner à chaque étudiant l'occasion de participer activement à l'entrevue simulée. -- Context: 4th year medicine students at the Faculty of Biology and Medicine of Lausanne were taught to develop patient-doctor communication skills, using a simulated patient played by an actor. Objective: To assess the relevance of this active method in the perspective of reinforcing this teaching approach in the curriculum. Method: This new form of teaching was assessed by questionnaires filled by all participants, i.e. students involved in the communication (active student), students who were bystanders (observer students), the tutor, as well as the actor. Results: This teaching approach was appreciated from all students, active and observer, allowing them to gain benefit from the interview on communication skills acquirement. The active students assessed their communication skills more negatively than did the teacher, the actor and the observer students. Conclusion: This teaching method seems to be relevant for all participants and should be reinforced to give the opportunity for each student to participate as an active student.

Characterization of the effects of radiation therapy on the tumour microenvironment and their consequences on cancer progression

RESUME La radiothérapie est utilisée avec succès pour le traitement d'un grand nombre de pathologies tumorales (1). Cependant, les récidives post-actiniques sont associées à un risque accru de développer des métastases régionales et à distance (2, 3). La prise en charge de ce type de patients demeure insatisfaisante à l'heure actuelle, principalement parce que les mécanismes physio-pathologiques sous- sous-jacents restent mal compris. Etant donné le rôle primordial du stroma dans la progression tumorale (4) et l'importance des effets de la radiothérapie sur le micro-environnement des tumeurs (5), nous avons émis l'hypothèse que la radiothérapie pouvait engendrer des modifications stromales susceptibles de contribuer à l'émergence d'un phénotype tumoral plus agressif. Nous avons observé que l'exposition préalable d'un environnement tumoral à des radiations ionisantes engendre une inhibition locale et à long terme de l'angiogenèse. Cette inhibition conduit à la création d'un environnement tumoral hypoxique favorisant l'invasion et la métastatisation tumorale. Les mécanismes sous-jacents impliquent l'activation de gènes prométastatiques sous le contrôle du facteur de transcription HIF-1, ainsi que la sélection hypoxique de cellules hautement invasives et métastatiques. Par des analyses de profile d'expression génétique ainsi que par des analyses fonctionnelles, nous avons identifié la protéine matri-cellulaire CYR61 ainsi que ses partenaires d'interaction, les intégrines aVb5/aVb3, comme médiateurs importants de ces effets. De plus, une corrélation significative a également été trouvée entre le niveau d'expression de CYR61 et le taux d'hypoxie dans un grand nombre de carcinomes mammaires chez l'humain. Une association a aussi été observée entre le niveau d'expression de CYR61 et le pronostic de patientes souffrant d'un cancer du sein traité par chimiothérapie adjuvante. Globalement ces résultats identifient l'interaction entre la protéine CYR61 et ses récepteurs aVb5/aVb3 comme un mécanisme important du processus de métastatisation et en font une cible thérapeutique potentielle pour le traitement de patients souffrant d'une récidive tumorale après un traitement de radiothérapie. Finalement, bien que l'inhibition de l'angiogenèse soit locale dans ce cas particulier, nos résultats justifient une surveillance particulière des patients souffrant d'une pathologie tumorale et étant au bénéfice d'un traitement inhibiteur de l'angiogenèse. SUMMARY Radiotherapy is successfully used to treat a large variety of tumours (1 ). However, cancer patients experiencing local recurrent disease after radiation therapy are at increased risk of developing regional and distant metastasis (2, 3). The clinical management of this condition represents a difficult and challenging issue, mainly because the underlying physio-pathological mechanisms remain poorly understood. Given the well established role of the tumour stroma in promoting cancer progression (4) and since radiotherapy is known to persistently alter the tumour microenvironment (5), we hypothesized that ionising radiations may generate stromal modifications contributing to the metastatic spread of relapsing tumours. Here, we report that irradiation of the prospective tumour microenvironment promotes tumour invasion and metastasis through a mechanism of local and sustained impairment of angiogenesis leading to both HIF-1 dependent activation of pro-metastatic genes and hypoxia-mediated selection of highly metastatic tumour cell variants. Through gene expression profiling and functional experiments, we identified the matricellular signalling protein CYR61 and its interaction partners aVb5/ aVb3 integrins as critical mediators of these effects. Furthermore, we found a significant correlation between CYR61 expression and the hypoxic status of a large number of human mammary carcinomas. A positive correlation between increased levels of CYR61 expression and shorter relapse free survival was also identified in breast cancer patients treated with adjuvant chemotherapy. Together, these results identify CYR61 and aVb5/aVb3 integrins as critical mediators of metastasis and potential therapeutic targets to improve outcome in patients with post-radiation tumour recurrences. Finally, although inhibition of angiogenesis is local in this setting, our data warrant close monitoring of tumour progression in patients under anti-angiogenic therapy.

Frecuencia de desove de la anchoveta peruana, engraulis ringens, en agosto y setiembre 1995

Se estimó la frecuencia de desove (F) de la anchoveta peruana Engraulis ringens, colectada en el área Tambo de Mora a Paita, en el Crucero BIC Humboldt y BIC SNP-1 9508-09. El valor de la frecuencia de desove fue de 0,119 (11,9%) con una varianza (V) de 0,00046 y un coeficiente de variación (CV) de 0,180402. Es decir que en el período de muestreo de 28 días una hembra promedio desovó 3,3 veces, o cada 8 días. Se calculó los valores de F por grado latitudinal y se discutió su relación con la temperatura superficial del mar.

Bénéfices de l'utilisation de la clozapine en première intention chez de jeunes patients schizophrènes : quelques données à propos de six patients.

Résumé : La clozapine (Leponex®) est un neuroleptique atypique utilisé depuis une quarantaine d'années (synthétisée en 1959) dans le traitement de la schizophrénie résistante. Son utilisation a fait l'objet de controverses importantes en raison de son profil d'effets secondaires, potentiellement fatals (agranulocytose), et a entraîné son retrait de certains pays pendant de nombreuses années, malgré certaines caractéristiques qui en font une molécule très intéressante sur le plan clinique. On peut citer à cet égard une efficacité antipsychotique importante tant sur les symptômes positifs que sur les symptômes négatifs de la maladie, ainsi que l'absence d'effets secondaires extrapyramidaux, tels que ceux entraînés par les neuroleptiques classiques. Depuis la réadmission de la clozapine par la FDA aux Etats-Unis en 1990, suite notamment aux travaux montrant l'amélioration, grâce à cette molécule, des dyskinésies tardives induites par les neuroleptiques classiques, on assiste à un regain d'intérêt marqué pour ses possibilités thérapeutiques. L'indication reste toutefois limitée à l'heure actuelle au traitement de la schizophrénie résistante à d'autres neuroleptiques, donc un traitement en deuxième intention. Sachant que l'évolution de la schizophrénie est influencée, entre autres facteurs, par la durée des manifestations symptomatiques, il nous a semblé intéressant d'évaluer le devenir de jeunes patients schizophrènes mis d'emblée au bénéfice d'un traitement par la clozapine. C'est le sujet de la présente étude. Cette étude a été initialement conçue comme une étude de cohorte, randomisée, en double aveugle, multi-site à l'échelle romande, avec un suivi des patients sur une année. Les difficultés rencontrées, qui ont abouti à une interruption précoce ne permettant le relevé que des observations de six patients, sont détaillées. Après une brève introduction sur la schizophrénie et sur la clozapine, ce travail décrit l'historique de l'étude, ses buts et sa méthodologie. Suit une description des six patients et leur évolution au cours de l'étude. Dans le chapitre IV, les résultats sont analysés et discutés dans une perspective descriptive. Précédant la bibliographie et les annexes, la conclusion fournit l'opportunité de discuter les apports et les limites de ce travail, en le resituant dans le contexte international actuel de regain d'intérêt pour l'utilisation de la clozapine dans le traitement de la schizophrénie.

Comportamiento alimentario de la anchoveta peruana, engraulis ringens, durante invierno de 1996. Crucero BIC Humboldt 9608-09

Se analiza la dieta de la anchoveta Engraulis ringens, en el invierno de 1996, época caracterizada por presentar anomalías térmicas negativas. El alimento estuvo compuesto por diatomeas, silicoflagelados, tintínidos, copépodos, entre los más importantes. La ración diaria ha sido calculada en 0,5668 g.día-1, la tasa de evacuación e ingestión en 0,1823 g.h-1 y 0,0675 g.h-1. En comparación con el invierno de 1995 la ración estuvo incrementada en 20%, como consecuencia de un ligero aumento en la fracción zooplanctónica observada en el contenido estomacal. La mortalidad natural causada por el canibalismo se calculó en 0,5%, cantidad significativamente menor a la observada en los años 1994 y 1995 época que representó el 20% y 11,7% respectivamente; la alta dispersión del recurso anchoveta en 1996 sería la principal causa de este decremento. La similitud intraespecífica fue calculada utilizando el Índice Cualitativo de Sokal y Michener, lo que permitió observar diferencias latitudinales, según distancia a la costa y con respecto a la longitud de los ejemplares.

Evaluación de la población de merluza y otras especies demersales en el área pto. Pizarro-Chimbote

Los principales resultados de la exploracíón del área entre Pto, Pizarro y Chímbote, entre las 20 y las 200 brazas de profundidad, fueron: Las mayores concentraciones demersales ocurrieron al norte de Salaverry donde el contenido de oxígeno en el fondo fue mayor de 0,6 m1/1. Se calculó la biomasa total de peces demersales en 2 millones de toneladas de las cuales 0,8 millones correspondieron a la merluza siguiendo en importancia el vocador, la cabrílla, la doncella y los congrios. Se hace notar la conveniencia de refinar los métodos de evaluación incluyendo una mejor estimación de los factores de eficiencia usados en el modelo de área barrida . Las condiciones oceanográficas del área al tiempo de la exploración se consideran dentro de lo normal con temperaturas favorables debidas a intensos afloramientos.

Monitoreo larval y captación de semilla de la Concha de Abanico (Argopecten purpuratus) en la Bahía Paracas, Perú, durante 1984-85

Entre setiembre de 1984 y febrero de 1985 se determinó las concentraciones de larvas en 3 estaciones en la Bahía de Paracas. Simultáneamente se registró la temperatura superficial del agua, se calculó el índice gonadal de la Concha de Abanico y se captó semillas.

Variaciones alimentarias en engraulis ringens y otros recursos pelágicos durante invierno-primavera de 1997

Analiza la dieta de anchoveta (Engraulis ringens), caballa (Scomber japonicus peruanus) y jurel (Trachurus picturatus murphyi) con el propósito de observar variaciones en su comportamiento alimentario por efecto del evento El Niño. Para la anchoveta se realizaron diluciones y recuentos de ítems en cada estómago; en caballa y jurel se calculó frecuencia de ocurrencia (%F), biomasa (%B) y abundancia (%N), con los cuales se determinó el Índice de Importancia Relativa (IRI). La ración diaria de alimentación se determinó mediante el modelo de SAINSBURY. Se ha observado incremento en la fracción zooplanctónica y presencia de peces dentro de la composición alimentaria de la anchoveta, estimándose su ración en 0,4428 g.día-1 que representa una disminución del 21,88% con respecto a los 0,5668 g.día-1 calculados en 1996 y de 1,71% con respecto a los 0,4505 g.día-1 de 1995. La caballa y el jurel han presentado una composición alimentaria basada en crustáceos planctónicos, similar a la observada durante el verano de 1997.

Biomasa de recursos pesqueros a finales de la primavera 1998. Cruceros BIC José Olaya Balandra 9811-12

Se estimaron las biomasas de las especies: anchoveta (Engraulis ringens), vinciguerria (Vinciguerria lucetia), falso volador (Prionotuis stephanophrys), bagre (Galeichthys peruvianus) y múnida (Pleuroncodes monodon), mediante técnicas hidroacústicas durante el Crucero 9811-12 de Evaluación Hidroacústica de Recursos Pelágicos, a bordo del BIC José Olaya Balandra desde el 28 de noviembre al 23 de diciembre de 1998 entre la Isla Lobos de Tierra y el Morro Sama. El trayecto utilizado fue el sistemático paralelo con transectos perpendiculares a la costa con 14 mn de separación. El equipo utilizado fue la ecosonda científica EK 500 SIMRAD en frecuencias de 38 y 120 kHz, en un rango de detección de 3 a 250 m de profundidad. Se realizó la calibración de equipos en la Isla San Lorenzo, Callao (12° S). Para la obtención de las biomasas se utilizó el método de estratificación por áreas isoparalitorales. La biomasa de anchoveta se estimó en 2.700.205 t (± 23,92%), las mayores biomasas se encontraron entre los grados 13 y 14 de latitud sur. La biomasa de la vinciguerria se calculó en 2.248.405 t (± 31,28%) con un mayor porcentaje en el grado 10 de latitud sur. La biomasa del falso volador se estimó en 422.349 t (± 38,82%), la del bagre se determinó en 409.470 t (± 30,32%) y de la múnida en 911.976 t (± 31,78 %).

Condición reproductiva de Engraulis Ringens y Vinciguerria Lucetia Pacifici en el mar peruano durante la primavera 1998

Se da a conocer el estado reproductivo de anchoveta por grados latitudinales y por rangos de talla (12,0 - 13,5 cm y de 14,0 - 16,5 cm). Se observa un distinto comportamiento reproductivo de anchoveta en cada uno de los rangos de talla y en las zonas de muestreo, evidenciándose que esta especie no se encuentra en su periodo de desove. Por el contrario, Vinciguerria lucetia pacifici se encontraba desovando; la talla de primera madurez sexual para las hembras se calculó en 5,3 cm; igualmente la talla de primer desove fue estimada en 5,3 cm. Las muestras fueron obtenidas durante el crucero BIC José Olaya Balandra 9811-12,

Articles divers

Comprend : Notes de pratique radiologique ; Un cas de calcul salivaire

Mémoire sur le quay projetté le long de la gorge de l'ouvrage à corne qui couvre l'espace entre les bastions (31) et (26) de la ville de Perpignan pour y faire passer le grand chemin d'Espagne

Ancien possesseur : Argenson, Antoine-René de Voyer (1722-1787 ; marquis de Paulmy d')

L'apport de CoLaus en santé publique. [What CoLaus has brought to Public health].

Afin de mener à bien leur tâche, les acteurs de santé publique se doivent de disposer d'informations fiables et récentes concernant l'état de santé de la population. Grâce à l'étude CoLaus, il a été possible d'actualiser nos connaissances sur la prévalence et la prise en charge des principaux facteurs de risque cardiovasculaire au niveau de la population lausannoise. Les résultats montrent que la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire peut être améliorée, et certaines strates de la population pourraient bénéficier d'actions de prévention ciblées. L'étude CoLaus a aussi permis de simuler l'effet de plusieurs politiques de prévention, ce qui permettra de sélectionner celles ayant le meilleur rapport coût/efficacité, une option importante dans l'état actuel de contention des dépenses de santé.[Abstract] In order to fulfil their duties, Public health authorities have to rely on valid and recent data on the health status of populations. The CoLaus study helped to update our knowledge regarding the prevalence and management of the main cardiovascular risk factors in the Lausanne population. The results indicate that cardiovascular risk factor management is suboptimal and can still be improved, namely that specific population subgroups could benefit from targeted prevention measures. The CoLaus study also allowed to simulate the effect of different preventive strategies, thus enabling to choose the most (cost)effective ones, an important issue taking into account the current health budget restrictions.

Syndrome métabolique et antipsychotiques atypiques : recommandations et prise en charge clinique

L'introduction des antipsychotiques atypiques (AA) avec leurs effets secondaires métaboliques a attiré une plus grande attention sur le risque iatrogène éventuel de maladies cardiovasculaires dans la population des patients atteints de schizophrénie ou de trouble bipolaire. À cet égard, l'analyse du rapport risque/bénéfice dans l'utilisation des ces médicaments se révèle souvent délicate, nécessitant la coordination de plusieurs savoirs et ressources des réseaux somatiques et psychiatriques. Dans cet article, les auteurs présentent une revue sur le syndrome métabolique (SM) et la maladie cardiovasculaire (MCV) dans la population psychiatrique. Sur la base des dernières recommandations internationales, ils proposent des directives de prise en charge des effets secondaires, notamment métaboliques, à l'introduction d'un AA.

Formation continue: comment concilier devoir et besoins [Continuing education: how to reconcile needs and wants]

La formation continue fait à l'évidence partie intégrante de la vie du médecin, elle est non seulement un devoir éthique envers les patients mais également l'expression du besoin de se maintenir «à la page» dans sa pratique quotidienne, conséquence des progrès rapides en médecine, particulièrement en oncologie médicale. Elle peut être également source de plaisir quand il s'agit d'accroître ses connaissances. Ses règles minimales ont été définies depuis plusieurs années par la FMH qui délègue aux sociétés de disciplines son application pratique. En 2008, une révision nécessaire pour différentes raisons a facilité le calcul des crédits. Même si le total des heures de formation est resté le même (50 crédits), il a été partagé par deux : 25 pour la formation spécifique et 25 qui peuvent être acquis dans une autre discipline (révision de mars 2009 du Règlement pour la formation continue, art. 5a). Cette révision n'a pas réjoui toutes les sociétés de spécialistes qui gardent la faculté de revoir à la hausse le minimum jugé nécessaire à leur discipline. La quantité des offres de formation continue pour les médecins pose le problème d'être proprement pléthorique (congrès nationaux et internationaux, e-learning, symposiums locaux, etc.), il n'en va pas de même de leur qualité. Dans le domaine de l'oncologie médicale, les offres sont abondantes dans un contexte de marketing évident : les maisons pharmaceutiques parrainent des réunions avec un orateur mercenaire, prestigieux si possible, invité à vanter un produit spécifique dans un cycle de présentations en différents lieux de Romandie (avec à chaque fois, la possibilité d'inscrire des crédits à l'actif des participants)... Elles soutiennent également, par leur logistique, de miniconférences organisées par les différentes institutions locales et auxquelles les médecins ne participent que de façon sporadique vu leur intérêt souvent très secondaire - il n'est pas rare que l'auditoire médical se résume à cinq ou dix participants. Au final, ces offres dispersées et de qualité discutable monopolisent les ressources qui se raréfient rapidement dans le contexte économique actuel et qui doivent impérativement être utilisées de manière plus judicieuse, notamment en évitant les manifestations répétitives. Devant toutes ces offres, il est souvent difficile pour la société de discipline de séparer le bon grain de l'ivraie et en conséquence d'attribuer de manière objective les crédits de formation. Partant de ce constat, un petit groupe romand de médecins oncologues praticiens installés et des centres universitaires ont réfléchi à l'idée de regrouper au sein d'une seule structure romande l'organisation d'une formation continue qui réponde à la fois aux besoins et à l'exigence de qualité. Ses tâches sont multiples : mettre sur pied annuellement plusieurs demi-journées de formation, préaviser avec un comité scientifique de la qualité de la formation continue distillée sur son territoire de compétence (sans empiéter sur les prérogatives de la commission pour la formation postgraduée de la Société suisse d'oncologie médicale - SSOM) en rapprochant les centres universitaires, les hôpitaux cantonaux et régionaux, et les praticiens. Ainsi est née l'association FoROMe (Formation romande en oncologie médicale). Sa légitimité a été établie par la SSOM et par le Comité pour la formation postgraduée et continue (nouvellement SIWF) de la FMH. Elle est maintenant en mesure de mettre en application les tâches pour lesquelles elle a été constituée. Il est évident que cela n'ira pas sans résistance et que certains diront qu'ils ne voient pas la nécessité d'une structure supplémentaire, que les sociétés de disciplines font très bien leur travail, qu'il s'agit encore là d'une atteinte à la liberté. Cependant les nécessités économiques vont tôt ou tard venir au secours de la logique pour confirmer les changements que cette démarche a permis d'anticiper. A l'avenir, il s'agira d'assurer le bien-fondé de cette initiative et de rester vigilant au bon fonctionnement de cette structure à la satisfaction de nos membres.