Propuesta de clasificación hidrográfica del dique de cierre del proyecto de la balsa de Bonaigua en la estación de Baqueira-Beret

El estudio se estructura en dos partes: el cálculo de los caudales de rotura y la evaluación de los máximos caudales previsibles del río Bonaigua en la zona próxima de la Peülla en las condiciones preexistentes a la balsa. La comparación de ambos resultados permite derivar el enjuiciamiento de qué riesgo ha incorporado una hipotética rotura del dique de cierre de la nueva balsa. Este tipo de instalaciones presenta condiciones de vaciado progresivo cuando existe realmente la actividad de esquí en localizaciones cercanas al recorrido que haría el agua, y condiciones de llenado a partir del deshielo cuando la temporada de esquí ha finalizado y por tanto los esquiadores ya no existen.De acuerdo a la Directriz Básica de Planificación de Protección Civil ante el Riesgo de Inundaciones, la clasificación que se propone para el dique de cierre de la balsa de Bonaigua es la categoría C, que corresponde a las presas cuya rotura puede producir daños materiales de moderada importancia y sólo incidentalmente pérdidas de vidas humanas.

Colecistectomia laparoscópica em regime ambulatorial

Durante o período de janeiro de 1994 a janeiro de 1997 foram submetidos ao método 120 pacientes, sendo 42 do sexo masculino (35%) e 78 do sexo feminino (65%). A idade variou de 16 a 60 anos, com média de 38. Todos apresentavam diagnóstico de colecistite calculosa crônica, sendo selecionados em consultório pelos seguintes critérios: inexistência de quadro inflamatório agudo da vesícula biliar, idade máxima de 60 anos, ausência de suspeita de coledocolitíase e classificação anestésica ASA I e II. A cirurgia era realizada em posição semiginecológica com utilização de três trocartes, sendo a colangiografia realizada de rotina. O tempo cirúrgico variou de 20 a 80 minutos com média de 50 minutos. A colangiografia intra-operatória foi realizada em 105 pacientes (87,5%), demonstrando coledocolitíase em dois (1,9%). Não ocorreram conversões. As complicações pós-operatórias imediatas mais freqüentes foram náuseas em oito casos (6,6%), seguidas de vômitos em dois pacientes (1,6%). A dor foi de pequena intensidade e facilmente controlável com dipirona e antiintlamatórios não-hormonais. Não ocorreram casos de infecção de ferida cirúrgica, mas três pacientes (2,5%) apresentaram hiperemia da incisão umbilical. Todos tiveram condições de alta no mesmo dia da cirurgia. O período de permanência hospitalar foi em média de 10 horas. Não houve necessidade de reinternação em nenhum caso.

Ultra-sonografia intra-operatória durante colecistectomia laparoscópica

Durante um período de sete meses, em noventa pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica foi realizada ultra-sonografia intra-operatória e, em 81 pacientes, a colangiografia intra-operatória foi possível. A ultra-sonografia laparoscópica (USL) foi realizada através dos trocartes umbilical e epigástrico, sem mobilização duodenal e após a colangiografia sistemática. A USL detectou coledocolitíase em 11 pacientes (12,2%), embora apenas seis (6,6%) destes pacientes tivessem este diagnóstico antes da cirurgia. A colangiografia diagnosticou coledocolitíase em 8,8% dos casos. As vias biliares foram visualizadas pela USL em todos os casos. Durante a colecistectomia laparoscópica, a ultra-sonografia intra-operatória é uma técnica simples e eficiente na detecção de cálculos na via biliar principal.

Colecistectomia laparoscópica com utilização de três portos: estudo preliminar

A Colecistectomia Laparoscópica (CL) é freqüentemente realizada com quatro portos e três cirurgiões. Com o objetivo de possibilitar maior mobilidade à equipe cirúrgica e diminuir os custos do procedimento adotamos a CL por três portos. De setembro de 1994 a agosto de 1996, 169 CL por três portos foram realizadas, 133 (78,6%) no sexo feminino e 36 (21,3%) no sexo masculino. A média de idade foi de 45,6 anos. Houve a necessidade do quarto porto em três (1,8 %) e ocorreu a conversão para colecistectomia aberta em três (1,8%). Das 169 CL por três portos propostas houve sucesso em 163 (96,4%). O tempo médio do ato operatório foi de 78,4 minutos. As complicações peroperatórias ocorreram em seis casos (3,6%): lesão do ducto cístico - dois (1,2%), hemorragia do porto epigástrico - dois (1,2%), hemorragia do leito vesicular- um (0,6%), enfisema subcutâneo - um (0,6%). As complicações pós-operatórias estiveram em cinco casos (3,0%): infecção do porto umbilical - dois (1,8%), íleo prolongado - um (0,6%), coleperitôneo - um (0,6%), coledocolitíase residual- um (0,6%). Não houve óbito. Conclui-se que a CL por três portos apresenta vantagens frente à CL por quatro portos, pois propicia maior mobilidade à equipe cirúrgica, utiliza menor quantidade de instrumental laparoscópico sugerindo menor custo hospitalar e permite melhor resultado estético.

Esplenectomia subtotal, em cães, com preservação do pólo inferior(PI) suprido por vasos do ligamento gastroesplênico

O objetivo desse trabalho foi estudar a viabilidade do pólo inferior (PI) do baço de cães, após a ligadura e secção da artéria e veia esplênicas. Foram operados 24 cães, mestiços, machos, com peso variando entre 12kg e 14kg. Os animais anestesiados foram submetidos a laparotomia mediana supra e infra-umbilical, com 12cm de comprimento. Nos do grupo 1 fez-se a ligadura e secção da porção superior do ligamento gastroesplênico, ligadura e secção da artéria e veia esplênicas. Após a ligadura do ramo descendente dos vasos esplênicos, o baço foi seccionado transversalmente, a superfície de corte do PI foi suturada e a peça enviada para estudo microscópico. A parede abdominal foi suturada por planos. Os cães foram mantidos vivos e sacrificados no sétimo (subgrupo I A - quatro cães), 15° (subgrupo 18 - cinco cães), trigésimo (subgrupo I C - quatro cães) e septuagésimo dia (subgrupo I D - três cães). Nessa ocasião, o Pl foi retirado para estudo. No grupo 2, três cães foram submetidos a laparotomia e manipulação do baço (controle 2 - simulação), para controle morfológico. Esse procedimento foi feito no 15° dia (subgrupo 2A - dois cães) e no sexagésimo dia (subgrupo 28 - um cão). Dos 24 cães operados, cinco foram a óbito. A causa foi evisceração (dois cães), hemorragia intraperitoneal (um cão), hemorragia digestiva baixa de causa não esclarecida (um cão) e indeterminada (um caso). O exame macroscópico do PI comparado àquele dos controles I e 2 mostrou aspecto duvidoso em apenas dois casos, onde o PI apresentava-se aderido firmemente à parede abdominal e alças intestinais. Não houve, no entanto, diferença estatisticamente significante (p>O.O5 - teste exato de Fisher) no número de casos viáveis entre os grupos controles e grupo I. O exame microscópico do PI, comparado àqueles do restante do baço (controle I) e ao controle 2 (simulação), mostrou que a referida porção apresentou alterações morfológicas discretas, na maioria dos casos, e sinais de regressão em dois casos. Esse número não induziu, também, resultados estatisticamente significante (p>O.O5). A análise dos nossos resultados nos permitiu concluir que o PI do baço de cães manteve-se viável em 86,6% dos casos, mesmo com a ligadura da artéria e veia esplênicas.

Implante tumoral em sítio de trocarte após colecistectomia laparoscópica

The authors present two cases of unsuspected carcinoma of the gallbladder after laparoscopic cholecystectomy in which trocar site metastasis developed during their follow-up. In the first case, a 68 year-old woman with cholecystolithiasis underwent an uneventful laparoscopic cholecystectomy. Histologic examination revealed adenocarcinoma invading the mucosa and muscular layers of the gallbladder. The patient refused additional treatment. Seven months later, metastasis developed in the umbilical port site, which was excised. In the second case, laparoscopic cholecystectomy was performed for a symptomatic gallstone in a 78 year-old man. The gallbladder inspection showed thickenning of the infundibulum wall. Histological examination revealed adenocarcinoma invading serosa. No additional treatment was performed because of the patient's advanced age. A metastasis was identified in the 5 mm port site nine months after the operation. Two hepatic metastasis were also demonstrated by ultrasonography.

Descoberta simultânea de carcinomatose disseminada e carcinoma de cólon, após colecistectomia laparoscópica

A particularly rapid and fatal outcome has been noted in cases of malignant soft-tissue metastases occurring after cancer surgery. Abdominal wall metastases occurring in scars after laparotomy for cancer resection show a similar poor outcome. On the other hand, neoplasm seeding at trocar sites after laparoscopy has been reported with an increasing frequency. A case is presented of a 68-years-old woman with metastatic seeding of non-diagnosed colon cancer at the umbilical trocar site used for a laparoscopic cholecystectomy. The gallbladder was extracted through the umbilical incision. Pathological examination confirmed chronic cholecystitis. Eight months latter, the patient was seen with a tender umbilical mass protruded through a 4,5 cm the umbilical incision site. Biopsies of this tissue were taken and histopathological examination showed metastatic adenocarcinoma, probably of a gastrointestinal origin. A colonoscopy performed at the same time revealed a 2-cm lesion at the hepatic flexur which was shown to be a differentiated adenocarcinoma. An 8.0 x 6.0 x 6.0-cm pelvic mass without signs of liver metastases was identified by computerised tomography. Diagnostic laparoscopy showed a diffuse peritoneal carcinomatosis. The pelvis could not be approached, except for simple biopsy, and no surgical procedure was performed. It is presumed that the primary colon cancer existed prior to cholecystectomy. Laparoscopy is the procedure of choice to perform cholecystectomy and fundoplication. It has also been increasingly used to diagnose, resect and perform the staging of malignant tumours. As in any relatively new technique, questions arising about its safety and risk of complications must be extensively studied. Many questions about the specific features of laparoscopy promoting cancer growth remain unanswered.

Lipídios plasmáticos após esplenectomia total e parcial em cães

OBJETIVO: Avaliar o efeito da esplenectomia total e parcial (hemiesplenectomia e esplenectomia subtotal) no lipidograma de cães. MÉTODO: Foram operados 38 animais, adultos, machos, mestiços, com peso entre 13kg e 15kg. No pré-operatório, depois do exame clínico e jejum de 12 horas de uma dieta-padrão, foram realizados hemograma e lipidograma. Após anestesia geral com tiopental sódico os cães foram submetidos à laparotomia mediana supra e infra-umbilical. Procedeu-se no grupo 1, de sete cães, apenas à manipulação do baço (simulado); no grupo 2, de nove cães, à hemiesplenectomia cranial; no grupo 3, de nove cães, à esplenectomia subtotal, com preservação do pólo inferior do baço, após ligadura e secção dos troncos principais dos vasos esplênicos próximos ao hilo; e no grupo 4, de 13 cães, à esplenectomia total. RESULTADOS: No grupo 4 (esplenectomia total), quando comparamos os valores do lipidograma dos diferentes períodos pós-operatórios com os do pré-operatório, os nossos resultados mostraram que houve aumento significante do colesterol total em todos os períodos pós-operatórios (p < 0,05, p < 0,01). O HDL aumentou significantemente no 7º (p < 0,01) e 28º dias de pós-operatório (PO) (p < 0,05), e não significantemente (p>0,05) no 56º PO. O LDL aumentou significantemente no 56º PO (p < 0,01) em relação também aos demais períodos do pós-operatório. Os triglicerídeos e VLDL não apresentaram alterações significantes. Nos animais dos grupos 1 e 3 não houve alterações significantes. Nos do grupo 2, houve aumento significante do colesterol no 7º PO. Não houve diferença estatisticamente significante de peso entre os remanescentes das esplenectomias parciais. CONCLUSÕES: A análise dos resultados nos permitiu concluir que a esplenectomia total induz aumento significante do colesterol total, das frações HDL e LDL, enquanto os níveis de triglicerídios e a fração VLDL não sofrem alterações; a conservação da metade inferior do baço ou a esplenectomia subtotal, com preservação do pólo inferior, protege o animal de alterações lipídicas significantes.

Uso primário da membrana amniótica na redução de onfaloceles gigantes

OBJETIVO: Demonstrar a eficiência da redução de grandes onfaloceles utilizando o âmnio como "silo". MÉTODO: Doze pacientes com onfaloceles gigantes submetidos à redução progressiva pela inversão do âmnio. RESULTADOS: Obtida redução completa entre cinco e dez dias, sem necessidade de prótese, em dez pacientes. Foram colocados dois "silos" por ruptura do âmnio durante a redução, com um óbito por septicemia. CONCLUSÕES: Apesar da casuística ser pequena, o método se mostrou confiável e eficaz no tratamento definitivo das grandes onfaloceles.

Extração de fitobezoar gástrico por videolaparoscopia: considerações técnicas originais

Videolaparoscopic surgery has been used for treatment of almost all surgical abdominal diseases, mainly where there are no large ressections, or operative field is limited. In these situations, laparoscopic surgery has the advantages of less morbidity, quick recovery and good cosmetic results. Bezoars removal, or its mobilization, is probably included in these possible proceedings. Three non-laparotomic procedures were described: 1. endoscopic-laparoscopic; 2. videolaparoscopy and mobilization of intestinal bezoar to the cecum; 3. laparoscopy and gastrotomy for bezoar removal, through suprapubic incision or the umbilical punction. There have been only two publications describing the videolaparoscopic method for bezoar removal, and the methods applied can be complications or morbidity related. We describe one case where the applied technique is simple and easy to perform, time saving and probably less complications-related. This technique, with four trocars, utilized a plastic bag besides the stomach to be opened, followed by gastrotomy, bezoar removal and immediate introduction in the plastic bag, suture of gastrotomy and removal through the left subcostal trocar. This technique was feasible and easy to perform, with short operative time, and there were no intra or post-operative complications; the patient was discharged in the second post-operative day, and is without further problems after one year follow-up. We believe that this could be an adequate technique to perform laparoscopic gastric bezoar removal, and the rigid sequence of operative events allows a quick procedure, with minimal contamination. The videolaparoscopy seems to be an adequate access to surgical treatment of gastro-intestinal bezoars, with or without obstruction, and should be the ellected the procedure of choice to begin the surgical treatment, with convertion to laparotomy in case of any intra-operative adversity.

Gastrostomia de incisão única como alternativa para o procedimento endoscópico

OBJETIVO: A gastrostomia, realizada para possibilitar acesso nutricional ou descompressão, é comumente realizada por via endoscópica, por radiologia intervencionista, e, mais raramente, por via cirúrgica através de videolaparoscopia ou incisão mediana supra-umbilical. Os métodos endoscópico e radiológico, apesar de estabelecidos em muitos centros, não constituem rotina em hospitais comunitários pela necessidade de pessoal qualificado e material descartável, sendo usualmente realizada a gastrostomia cirúrgica com incisão mediana e anestesia geral. A Gastrostomia de Incisão Única descrita neste trabalho é um novo método cirúrgico menos invasivo, que foi desenvolvido para ser realizado sob anestesia local, com uma única incisão e sem necessidade de equipamento especial. MÉTODO: Quinze pacientes elegíveis para gastrostomia por diferentes indicações foram operados sob anestesia local. Após incisão subcostal de 1cm sobre o músculo reto abdominal esquerdo, uma área de parede gástrica era localizada, com ajuda de azul de metileno injetado no estômago, e exteriorizada através da incisão. Duas suturas em bolsa eram realizadas e a sonda gástrica introduzida. O estômago era fixado à aponeurose, resultando em uma gastrostomia de incisão única, segura e bem fixada. Alimentação pôde ser iniciada através da gastrostomia em 24 a 48hs. RESULTADOS: Todos os pacientes foram submetidos à técnica com sucesso. Complicações menores ocorreram em três pacientes: um apresentou alargamento do estoma, necessitando de sutura local adicional, e em outro, ocorreu deiscência parcial de mucosa que foi tratada conservadoramente. Em um terceiro paciente, houve lesão iatrogênica de cólon transverso, que foi suturada sem intercorrências. O tempo operatório médio foi de 49,4 min, e a introdução de alimentação foi de 34,3 hs em média. Não houve falha na instituição de dieta com esta técnica, nem complicações maiores como fístula ou peritonite. CONCLUSÕES: Os resultados desta casuística inicial sugerem que a abordagem é efetiva em propiciar um acesso rápido e seguro para gastrostomia, com ferida única, dispensando o uso de suporte endoscópico e anestesia geral. Pode ser utilizado como opção ao método endoscópico em pacientes com obstrução neoplásica faríngea ou esofageana. Uma casuística mais expressiva, acompanhamento mais longo dos casos, e estudos prospectivos randomizados são necessários para estabelecer o papel desta nova técnica na rotina cirúrgica.

Hérnia encarcerada em orifício de trocarte lateral diagnosticada por tomografia computadorizada

Incisional hernia is an uncommon complication in laparoscopic surgery. The majority of the hernias are located in the umbilical site. Nevertheless, they can occur in the lateral trocar site, although they are rarely diagnosed. We report a case of a 55 year-old patient who underwent a videolaparoscopic hysterectomy and developed small bowel obstruction on the third postoperative day. This initially gave rise to the diagnosis of paralytic ileum. The definitive diagnosis of incarcerated hernia in the lateral trocar site was established after an abdominal computed tomography was performed.

Videocirurgia robótica: estudo clínico prospectivo na colecistectomia laparoscópica

OBJETIVOS: A videocirurgia com tecnologia robótica é um avanço médico e tecnológico recente, que tem no conceito de cirurgia-solo (sem auxiliares) uma das aplicações práticas que podem permitir maior controle e precisão. Este estudo prospectivo foi desenhado para avaliar a curva de aprendizado da cirurgia-solo com o AESOP 3000 para colecistectomia laparoscópica, avaliando resultados e aplicações desta nova técnica. MÉTODO: Quinze pacientes foram submetidos à cirurgia vídeo-laparoscópica com auxílio de tecnologia robótica, utilizando a câmera com comando de voz AESOP 3000 e um braço mecânico fixo, permitindo a realização dos procedimentos sob o conceito de cirurgia-solo. A câmera posicionada no trocarte umbilical, foi ajustada para receber comando de voz através do transmissor HERMES, permitindo também a gravação de posições-chave. Um braço mecânico foi ligado à mesa cirúrgica para retração fixa de órgãos quando necessário. RESULTADOS: As cirurgias transcorreram sem anormalidades, sem necessidade de conversão, sendo necessária a retirada do AESOP para realização de câmera manual em um caso. O tempo operatório foi aumentado para permitir o tempo de ajuste do aparelho que foi, em média, de 21,9 min. Não foram documentadas complicações locais ou sistêmicas pós-operatórias. Quanto ao tempo de internação, a maioria dos pacientes recebeu alta em 24-48hs (86,7%). O grau de satisfação subjetiva da equipe com o auxiliar robótico foi de 3,94, em um máximo de 5,0. CONCLUSÕES: As potenciais vantagens do AESOP 3000 e dos sistemas de telecirurgia podem ser vislumbradas nesta avaliação inicial. A curva de aprendizado é simples e permitiu a realização das cirurgias por residentes em treinamento. Apesar de maior tempo operatório que o procedimento laparoscópico padrão, a assistência robótica mostrou maior precisão e estabilidade de câmera, sendo um passo inicial para a realização de videocirurgia robótica à distância.

Colecistectomia videolaparoscópica por trocarte único (SITRACC®): uma nova opção

OBJETIVO: Apresentar uma nova abordagem cirúrgica para realização de colecistectomia videolaparoscópica. MÉTODO: Em outubro de 2008 realizamos a primeira colecistectomia videocirúrgica por acesso transumbilical único, em humano, com a utilização do equipamento denominado SITRACC® - Single Trocar Access. A operação foi realizada em paciente do sexo feminino e constituiu dos passos clássicos da colecistectomia videolaparoscópica, com a utilização de instrumental flexível especial. RESULTADOS: O tempo operatório foi de 64 minutos, não sendo necessária a introdução de trocárteres adicionais. A evolução pós-operatória ocorreu de maneira satisfatória, sem nenhuma intercorrência. CONCLUSÃO: A colecistectomia por acesso umbilical único, com uso do SITRACC, mostro-se plenamente viável em humanos. Com o avançar tecnológico do instrumental, novas cirurgias poderão ser realizadas por esse método.

Cultura autóloga de células-tronco mesenquimais de tecido adiposo para o tratamento de rítides faciais

OBJETIVO: Testar o efeito das c élulas tronco mesenquimais (CTM) de tecido adiposo no preenchimento cutâneo de rítides na região naso-labial. MÉTODOS: Foram coletados 50 cc de gordura da região infra-umbilical e 20 mL de sangue periférico de 15 voluntárias do sexo feminino para obtenção das CTM e de plasma autólogo, respectivamente. As voluntárias foram agrupadas de acordo com as estratégias de injeções intra-dérmicas: grupo (1) somente o ácido hialurônico; grupo (2) somente as CTM; grupo (3) CTM associadas ao ácido hialurônico. Tratando-se de um estudo prospectivo e qualitativo o acompanhamento das voluntárias era mensal através de fotografias. RESULTADOS: No grupo (1) foi observado um efeito de preenchimento imediato ao contrário do grupo (2) onde o efeito de preenchimento pleno foi alcançado aproximadamente após dois meses. No grupo (3) o preenchimento ocorreu de maneira mais efetiva e também progressiva, devido à combinação dos efeitos de curto e de longo prazo gerados pelo ácido hialurônico e pelas CTM, respectivamente. CONCLUSÃO: As CTM quando associadas ao ácido hialurônico foram capazes de promover o preenchimento de sulcos profundos, com melhora progressiva do tônus da pele e diminuição das linhas de expressão.