The development of attenuation compensation models of fluorescence spectroscopy signals

This study examines the effect of blood absorption on the endogenous fluorescence signal intensity of biological tissues. Experimental studies were conducted to identify these effects. To register the fluorescence intensity, the fluorescence spectroscopy method was employed. The intensity of the blood flow was measured by laser Doppler flowmetry. We proposed one possible implementation of the Monte Carlo method for the theoretical analysis of the effect of blood on the fluorescence signals. The simulation is constructed as a four-layer skin optical model based on the known optical parameters of the skin with different levels of blood supply. With the help of the simulation, we demonstrate how the level of blood supply can affect the appearance of the fluorescence spectra. In addition, to describe the properties of biological tissue, which may affect the fluorescence spectra, we turned to the method of diffuse reflectance spectroscopy (DRS). Using the spectral data provided by the DRS, the tissue attenuation effect can be extracted and used to correct the fluorescence spectra.

An assessment of natural and human disturbance effects on Mexican ecosystems: current trends and research gaps

Mexico harbors more than 10% of the planet’s endemic species. However, the integrity and biodiversity of many ecosystems is experiencing rapid transformation under the influence of a wide array of human and natural disturbances. In order to disentangle the effects of human and natural disturbance regimes at different spatial and temporal scales, we selected six terrestrial (temperate montane forests, montane cloud forests, tropical rain forests, tropical semi-deciduous forests, tropical dry forests, and deserts) and four aquatic (coral reefs, mangrove forests, kelp forests and saline lakes) ecosystems. We used semiquantitative statistical methods to assess (1) the most important agents of disturbance affecting the ecosystems, (2) the vulnerability of each ecosystem to anthropogenic and natural disturbance, and (3) the differences in ecosystem disturbance regimes and their resilience. Our analysis indicates a significant variation in ecological responses, recovery capacity, and resilience among ecosystems. The constant and widespread presence of human impacts on both terrestrial and aquatic ecosystems is reflected either in reduced area coverage for most systems, or reduced productivity and biodiversity, particularly in the case of fragile ecosystems (e.g., rain forests, coral reefs). In all cases, the interaction between historical human impacts and episodic high intensity natural disturbance (e.g., hurricanes, fires) has triggered a reduction in species diversity and induced significant changes in habitat distribution or species dominance. The lack of monitoring programs assessing before/after effects of major disturbances in Mexico is one of the major limitations to quantifying the commonalities and differences of disturbance effects on ecosystem properties.

Acessibilidade em área comercial: um estudo do bairro do Alecrim, Natal/RN

Planejar o espaço urbano pensando na inclusão social de pessoas com deficiência significa considerar a acessibilidade como fator essencial para uma mobilidade urbana completa e segura. Esse ideal reflete-se no espaço comercial que, para ser convidativo e livre de barreiras (sejam elas físicas, tecnológicas ou atitudinais), precisa promover o direito de livre acesso a todos os cidadãos. Partindo deste entendimento, esse estudo tem como objetivo geral analisar as condições de acessibilidade da região denominada “Coração do Alecrim”, área de tradicional comércio popular em Natal. A pesquisa recorreu à abordagem multimétodos e aconteceu em três momentos: (i) avaliação técnica da área por meio da aplicação de check-list, elaborado com base na legislação específica e validado por painel de experts; (ii) elaboração de mapas com uso de Sistema de Informação Geográfica (S.I.G.), tendo como base o resultado da análise realizada na primeira etapa; (iii) aplicação de questionários e realização de entrevistas informais com usuários (visitantes, proprietários e comerciários), para coletar dados sobre sua percepção sobre o lugar, complementando a análise técnica efetuada. Resumindo as informações coletadas, foram elaboradas matrizes de descobertas, como uma junção de todas as etapas de análise. Na conclusão são apresentados pontos críticos de acessibilidade (detectados pela pesquisadora ou apontados pelos usuários) e indicadas algumas diretrizes para a intervenção no local, de modo a colaborar para futuros processos de planejamento urbano do bairro do Alecrim.

Formación inicial docente en Investigación Educativa : Estudio de caso de la formación en investigación en las escuelas de pedagogía básica chilenas

Esta tesis nace y se piensa desde la experiencia docente en Universidad. Es en el momento de guiar tesis de maestrantes en Educación que surge la necesidad de preguntarse qué pasa con la formación docente en Chile, y en específico, cómo es la formación en investigación de los profesores y profesoras del primer ciclo básico. Las motivaciones en investigar precisamente la formación en investigación, es debido a la dificultad que tienen los profesionales, generalmente de la educación, en plantear y desarrollar un proceso de investigación. Por ello, la tesis parte revisando las universidades Chilenas que imparten la carrera de Pedagogía Básica (o como se mencione), sean tradicionales o privadas, que tengan la carrera acreditada y que imparta la formación básica sea con o sin mención. El interés entonces, es saber cómo se forma en Chile a los futuros docentes y en específico, cómo se forma en investigación social o generación de conocimiento. Esta pregunta última, no tiene precedentes en otras investigaciones, sea de grado o de post grado. De ahí la riqueza de los resultados de esta tesis. A lo largo de la investigación se puede dar cuenta que las universidades que imparten carreras de pedagogía básica tiene diferentes currículum, que la formación docente es muy diferente entre las carreras de las diversas universidades y que las intenciones que forman docentes en investigación social son tan diversas como las mallas curriculares. Esta tesis, hace una presentación de la Educación en Chile, su desarrollo e historia, lo mismo realiza con el nacimiento y desarrollo de la Universidad Pública dando paso a la tradicional y al desarrollo de las universidades privadas, para terminar identificando con detalle, las universidades que tiene el país, tradicionales y privadas, sus carreras de Pedagogía Básica, las características de las mallas curriculares y el valor e importancia que le asignan a la formación en investigación para los futuros docentes. En esta investigación, consideré relevante incluir el tema de los derechos humanos, lo público v/s lo privado, la política neoliberal de Chile como antesala, contexto y elementos centrales para el análisis de los resultados de la investigación. Como es de conocimiento público hoy se promueve en Chile una nueva Ley de Formación Inicial Docente, elaboración que aún no logra dar cuenta cómo se quiere formar a los docentes en este Chile contemporáneo ni los objetivos que cualquier malla curricular de las universidades chilenas, debe perseguir en la formación inicial docente

Formación inicial docente en Investigación Educativa : Estudio de caso de la formación en investigación en las escuelas de pedagogía básica chilenas

Esta tesis nace y se piensa desde la experiencia docente en Universidad. Es en el momento de guiar tesis de maestrantes en Educación que surge la necesidad de preguntarse qué pasa con la formación docente en Chile, y en específico, cómo es la formación en investigación de los profesores y profesoras del primer ciclo básico. Las motivaciones en investigar precisamente la formación en investigación, es debido a la dificultad que tienen los profesionales, generalmente de la educación, en plantear y desarrollar un proceso de investigación. Por ello, la tesis parte revisando las universidades Chilenas que imparten la carrera de Pedagogía Básica (o como se mencione), sean tradicionales o privadas, que tengan la carrera acreditada y que imparta la formación básica sea con o sin mención. El interés entonces, es saber cómo se forma en Chile a los futuros docentes y en específico, cómo se forma en investigación social o generación de conocimiento. Esta pregunta última, no tiene precedentes en otras investigaciones, sea de grado o de post grado. De ahí la riqueza de los resultados de esta tesis. A lo largo de la investigación se puede dar cuenta que las universidades que imparten carreras de pedagogía básica tiene diferentes currículum, que la formación docente es muy diferente entre las carreras de las diversas universidades y que las intenciones que forman docentes en investigación social son tan diversas como las mallas curriculares. Esta tesis, hace una presentación de la Educación en Chile, su desarrollo e historia, lo mismo realiza con el nacimiento y desarrollo de la Universidad Pública dando paso a la tradicional y al desarrollo de las universidades privadas, para terminar identificando con detalle, las universidades que tiene el país, tradicionales y privadas, sus carreras de Pedagogía Básica, las características de las mallas curriculares y el valor e importancia que le asignan a la formación en investigación para los futuros docentes. En esta investigación, consideré relevante incluir el tema de los derechos humanos, lo público v/s lo privado, la política neoliberal de Chile como antesala, contexto y elementos centrales para el análisis de los resultados de la investigación. Como es de conocimiento público hoy se promueve en Chile una nueva Ley de Formación Inicial Docente, elaboración que aún no logra dar cuenta cómo se quiere formar a los docentes en este Chile contemporáneo ni los objetivos que cualquier malla curricular de las universidades chilenas, debe perseguir en la formación inicial docente

Formación inicial docente en Investigación Educativa : Estudio de caso de la formación en investigación en las escuelas de pedagogía básica chilenas

Esta tesis nace y se piensa desde la experiencia docente en Universidad. Es en el momento de guiar tesis de maestrantes en Educación que surge la necesidad de preguntarse qué pasa con la formación docente en Chile, y en específico, cómo es la formación en investigación de los profesores y profesoras del primer ciclo básico. Las motivaciones en investigar precisamente la formación en investigación, es debido a la dificultad que tienen los profesionales, generalmente de la educación, en plantear y desarrollar un proceso de investigación. Por ello, la tesis parte revisando las universidades Chilenas que imparten la carrera de Pedagogía Básica (o como se mencione), sean tradicionales o privadas, que tengan la carrera acreditada y que imparta la formación básica sea con o sin mención. El interés entonces, es saber cómo se forma en Chile a los futuros docentes y en específico, cómo se forma en investigación social o generación de conocimiento. Esta pregunta última, no tiene precedentes en otras investigaciones, sea de grado o de post grado. De ahí la riqueza de los resultados de esta tesis. A lo largo de la investigación se puede dar cuenta que las universidades que imparten carreras de pedagogía básica tiene diferentes currículum, que la formación docente es muy diferente entre las carreras de las diversas universidades y que las intenciones que forman docentes en investigación social son tan diversas como las mallas curriculares. Esta tesis, hace una presentación de la Educación en Chile, su desarrollo e historia, lo mismo realiza con el nacimiento y desarrollo de la Universidad Pública dando paso a la tradicional y al desarrollo de las universidades privadas, para terminar identificando con detalle, las universidades que tiene el país, tradicionales y privadas, sus carreras de Pedagogía Básica, las características de las mallas curriculares y el valor e importancia que le asignan a la formación en investigación para los futuros docentes. En esta investigación, consideré relevante incluir el tema de los derechos humanos, lo público v/s lo privado, la política neoliberal de Chile como antesala, contexto y elementos centrales para el análisis de los resultados de la investigación. Como es de conocimiento público hoy se promueve en Chile una nueva Ley de Formación Inicial Docente, elaboración que aún no logra dar cuenta cómo se quiere formar a los docentes en este Chile contemporáneo ni los objetivos que cualquier malla curricular de las universidades chilenas, debe perseguir en la formación inicial docente

40 20th Century Spanish Sculptresses

This article presents a compilation of female artists who carried out their sculptural work during the twentieth century. With a brief presentation of each of them I want to implement visibility and the importance of incorporating their works to the collective imagery in order to be added to Spanish contemporary arts history. Some of them have public monuments of great popular recognition but their names have not been mentioned yet. Some others have “minor” works but they were relevant teachers to other artists. A few of them have extensive monographs about their life and their works. While others have almost gone unnoticed, but the proof of their professional career’s existence seems fundamental to us and they must be incorporated to history either through text books, university research works, ideally achieving a supported research project, to provide them the visibility their works and their vital trajectories deserve.

Classificazione delle curve ellittiche viste come curve algebriche piane

Nel presente lavoro è affrontato lo studio delle curve ellittiche viste come curve algebriche piane, più precisamente come cubiche lisce nel piano proiettivo complesso. Dopo aver introdotto nella prima parte le nozioni di Superfici compatte e orientabili e curve algebriche, tramite il teorema di classificazione delle Superfici compatte, se ne fornisce una preliminare classificazione basata sul genere della superficie e della curva, rispettivamente. Da qui, segue la definizione di curve ellittiche e uno studio più dettagliato delle loro pricipali proprietà, quali la possibilità di definirle tramite un'equazione affine nota come equazione di Weierstrass e la loro struttura intrinseca di gruppo abeliano. Si fornisce quindi un'ulteriore classificazione delle cubiche lisce, totalmente differente da quella precedente, che si basa invece sul modulo della cubica, invariante per trasformazioni proiettive. Infine, si considera un aspetto computazionale delle curve ellittiche, ovvero la loro applicazione nel campo della Crittografia. Grazie alla struttura che esse assumono sui campi finiti, sotto opportune ipotesi, i crittosistemi a chiave pubblica basati sul problema del logaritmo discreto definiti sulle curve ellittiche, a parità di sicurezza rispetto ai crittosistemi classici, permettono l'utilizzo di chiavi più corte, e quindi meno costose computazionalmente. Si forniscono quindi le definizioni di problema del logaritmo discreto classico e sulle curve ellittiche, ed alcuni esempi di algoritmi crittografici classici definiti su quest'ultime.

Adequação bioclimática para os espaços urbanos abertos do centro de Fortaleza, CE

This research presents a study investigating the correlation between the environmental-physycal charcateristics of cities and the formation of its micro-climates. The study was conducted in the central area of Fortaleza characterized as a stable and consolidated area, where the city originated and currently faces serious problems in its urban dynamics. The points of measurements were determined by the elaboration and analysis of topography maps, height of buildings, land use, type of surface coating and vegetation, following the methodology of Katzschner (1997). A zoning map was then determined, according to common morphological characteristics of the 12 measurement points, which were based on a set of Romero s (2001) bioclimatic criteria. Air measurements, temperature, humidity, intensity and direction of winds were made in transect form in two different circuits in the study area, with six points of data collection in each area, in three different times: 6:00 am, 1:00pm and 7:00pm, during two periods of the year: August 2008 and March 2009. The results verified the influence of different environmental-physical types in the behavior of the climatic variables that were collected. A verticalização tão condenada em algumas situações se bem equilibrada e controlada pode reduzir as temperaturas do ar através do sombreamento dos espaços urbanos e possibilidade de maior permeabilidade a ventilação natural. The highest average air temperature and lower humidity were recorded at the point I at all times. This situation may have been in result of the high density, poor vegetation and extended paving of the ground. According to the results, it s clear the positive influence vegetation has on easing air temperature. Another indicator observed that areas with a greater variation in building heights tend to present decreased average air temperature. High rise structure, planned in accordance to urban air quality parameters, can reduce air temperatures by the shading of urban spaces and the possibility of greater penetration of natural ventilation

Visitabilidade-vivenciabilidade em assentamentos informais : um estudo da acessibilidade de percursos urbanos no Conjunto Santa Terezinha em Fortaleza-CE

This research approaches the issue of accessibility in informal settlements, seeking for the challenges and limits defined by informal urban settings, about the application of accessibility parameters. Take the empirical universe as the Conjunto Santa Terezinha, located in Fortaleza- Ce. Initially, the study presents a reflection about the housing issue in Brazil and the informal settlementes in view of the Right to the City. In this sense, the main references are, the works of Suzanne Pasternak (2008), Nabil Bonduki (1998) and Erminia Maricato (1996-97), among others. Follows with the discussion of the concepts and classifications of this type of settlement, making a content analysis of legislation and regulations relating to accessibility and proposed the discussion of the accessible route as the right strategy for the city. In another step, the methodology of 'walking together' created by Dischinger (2000) was applied in a passage previously chosen, which the researcher follows the disabled person during the journey through city making records like photos and video. The comments and perceptions are compared to the spatial analysis of urban morphology, made from the method of Del Rio (1990) and Panerai (2006), and the parameters of NBR 9050. Knowledge of the area is enriched by the methodology of the production of space made by Henri Lefebvre in his book 'The production of space' (1974) with these categories: space conceived, perceived and lived. Another key reference of this author it s the book 'The Right to the City' (991), which allowed in-depth reflections on the social function of town. In conclusion, the study finds that to guarantee a minimum access conditions in informal sittlements it´s necessary to know the specifics of their morphology, their relations and urban practices in view of the visitability- experiencebility, describing it as complementary concepts

Role of membrane lipids in the regulation of erythrocytic oxygen-transport function in cardiovascular diseases

The composition and condition of membrane lipids, the morphology of erythrocytes, and hemoglobin distribution were explored with the help of laser interference microscopy (LIM) and Raman spectroscopy. It is shown that patients with cardiovascular diseases (CVD) have significant changes in the composition of their phospholipids and the fatty acids of membrane lipids. Furthermore, the microviscosity of the membranes and morphology of the erythrocytes are altered causing disordered oxygen transport by hemoglobin. Basic therapy carried out with the use of antiaggregants, statins, antianginals, beta-blockers, and calcium antagonists does not help to recover themorphofunctional properties of erythrocytes. Based on the results the authors assume that, for the relief of the ischemic crisis and further therapeutic treatment, it is necessary to include, in addition to cardiovascular disease medicines, medication that increases the ability of erythrocytes’ hemoglobin to transport oxygen to the tissues. We assume that the use of LIM and Raman spectroscopy is advisable for early diagnosis of changes in the structure and functional state of erythrocytes when cardiovascular diseases develop.

Análise bioclimática e investigação do conforto térmico em ambientes externos: uma experiência no bairro de Petrópolis em Natal/RN

This study was intended to investigate how the urban form has been influencing the changes in the climate of the city and make a correlation between the climate and the thermal sensation of the users of open spaces. The research was developed in the district of Petrópolis in Natal/ RN whose occupation has been almost consolidated. Among other reasons, this district was selected because it was planned considering the environmental aspects of comfort. The methodologies used are based on KATZSCHNER (1997) and OLIVEIRA (1988) studies, which suggest the drawing and analysis of maps of the area under study, including topography, height of the buildings, land use, green areas, and types of soil pavement, as well as measurement of the environmental variables: air temperature, relative humidity, direction and wind speed for a comparative study. As part of this, study local users of the district were interviewed about their thermal sensations in open spaces. For the statistical analysis, data was collected at 10 distinct points characterized by BUSTOS ROMERO (2002), being 8 within the district and 2 at different places (outside the district), at climatologic stations, in 3 periods (August/2000, January/2002 and June/2002), for 4 consecutive days for each measurement (from Sunday to Wednesday) at the time of lower and higher temperatures in the city, 6:00 am and 1:00 pm, respectively. At the same time interviews were carried out with users of the open spaces in the area, totaling 171 valid formularies. The urban form showed a rather leveled topography, great diversity of land use and height of the buildings, with the existence of an area mostly occupied with high buildings, very little green area and soil practically impermeable. The statistical analysis showed high temperature and humidity levels. The wind direction is predominantly Southeast with extremely variable speeds. When the data from this district is compared with the data from other areas in the city and its outskirt, it was observed that this district is hotter and less ventilated than the others; besides, most users said that they felt uncomfortable in the local environmental conditions. The results of the analysis generated a zoning for the district with recommendations for soil occupation. The profile of the user was defined regarding the thermal comfort, as well as some discussion about the comfort parameters, including the proposal of limiting areas of temperature and humidity for the thermal comfort in the open spaces

Prática de ensino supervisionada em Educação Pré-escolar e Ensino do 1.º Ciclo do Ensino Básico

A relevância que se atribui à educação básica na formação das crianças e a importância da mesma para a sua inserção social, desenvolvimento pessoal e exercício da cidadania, constituem importantes pontos de apoio para o questionamento e reflexão da prática educativa que no presente relatório descrevemos e analisamos. Esta prática decorre em contexto pré-escolar e de 1.º ciclo do ensino básico e enquadra-se no âmbito das atividades de Prática de Ensino Supervisionada, I e II, do curso de mestrado em Educação Pré-escolar e Ensino do 1.º Ciclo do Ensino Básico. Reconhecendo o papel fundamental que estes níveis educativos podem assumir na vivência e interiorização de valores entendemos aprofundar conhecimentos sobre esta dimensão e tomá-la em consideração ao nível da ação educativa e investigativa que promovemos, com os dois grupos de crianças, um de último ano de frequência pré-escolar e outro do 3.º ano do ensino básico. Nesta linha, procurámos ao nível do enquadramento teórico encontrar informação que nos permitisse compreender melhor os modos de enquadrar, orientar e concretizar a ação educativa e como entender os valores e favorecer a aprendizagem dos mesmos. Tendo enveredado por uma perspetiva construtiva e reflexiva da ação educativa, recorremos a uma metodologia qualitativa de recolha de dados. Estes incidiram sobre quatro experiências de ensino-aprendizagem, integrando duas de cada contexto. Os dados permitem perceber a importância de promover aprendizagens que favoreçam a formação pessoal e social das crianças, baseada na interiorização de valores e na aquisição de um espírito crítico, o que pressupõe uma abordagem globalizante e integrada das diferentes áreas e domínios de conteúdo.

Medizinische und gesundheitsökonomische Bewertung der Radiochirurgie zur Behandlung von Hirnmetastasen

Hintergrund: Für die Therapie maligner Neubildungen stellt die Strahlentherapie wichtige Behandlungsmöglichkeiten dar, die sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt haben. Hierzu gehört unter anderem die stereotaktische Radiochirurgie (SRS), die durch eine einmalige Applikation fokussierter hoher Strahlendosen in einem klar definierten Zeitraum gekennzeichnet ist. Von besonderer Bedeutung ist die SRS für die Behandlung von Hirnmetastasen. Fragestellung: Ziel dieses HTA-Berichts ist die Erstellung einer umfassenden Übersicht der aktuellen Literatur der Behandlung von Hirnmetastasen, um die Radiochirurgie als alleinige Therapie oder in Kombination mit Therapiealternativen bezüglich der medizinischen Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit sowie ethischer, sozialer und juristischer Aspekte zu vergleichen. Methodik: Relevante Publikationen deutscher und englischer Sprache werden über eine strukturierte Datenbank- sowie mittels Handrecherche zwischen Januar 2002 und August 2007 identifiziert. Die Zielpopulation bilden Patienten mit einer oder mehreren Hirnmetastasen. Eine Beurteilung der methodischen Qualität wird unter Beachtung von Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) durchgeführt. Ergebnisse: Von insgesamt 1.495 Treffern erfüllen 15 Studien die medizinischen Einschlusskriterien. Insgesamt ist die Studienqualität stark eingeschränkt und mit Ausnahme von zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und zwei Metaanalysen werden ausschließlich historische Kohortenstudien identifiziert. Die Untersuchung relevanter Endpunkte ist uneinheitlich. Qualitativ hochwertige Studien zeigen, dass die Ergänzung der Ganzhirnbestrahlung (WBRT) zur SRS sowie der SRS zur WBRT mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit einhergeht. Nur im Vergleich zur alleinigen WBRT resultiert die Kombination von SRS und WBRT jedoch bei Patienten mit singulären Hirnmetastasen, RPA-Klasse 1 (RPA = Rekursive Partitionierungsanalyse) und bestimmten Primärtumoren in verbesserter Überlebenszeit. Die Therapiesicherheit zeigt in beiden Fällen keine deutlichen Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen. Methodisch weniger hochwertige Studien finden keine eindeutigen Unterschiede zwischen SRS und WBRT, SRS und Neurochirurgie (NC) sowie SRS und hypofraktionierter Strahlentherapie (HCSRT). Die Lebensqualität wird in keiner Studie untersucht. Durch die Datenbankrecherche werden 320 Publikationen für den ökonomischen Bereich identifiziert. Insgesamt werden fünf davon für den vorliegenden Health Technology Assessment (HTA)-Bericht verwendet. Die Qualität der Publikationen ist dabei unterschiedlich. Bezüglich der Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen ergibt sich, unter der Annahme gleicher Wirksamkeit, eine starke Abhängigkeit von der Anzahl der behandelten Patienten. Im Fall, dass die beiden Gerätealternativen nur für die SRS verwandt werden, liegen Hinweise vor, dass das Gamma Knife kostengünstiger sein kann. Andernfalls ist es sehr wahrscheinlich, dass der flexiblere modifizierte Linearbeschleuniger kostengünstiger ist. Nach einem HTA sind die Gesamtkosten für ein Gamma Knife und einen dedizierten Linearbeschleuniger ungefähr gleich, während ein modifizierter Linearbeschleuniger günstiger ist. Für ethische, juristische und soziale Fragestellungen werden keine relevanten Publikationen identifiziert. Diskussion: Insgesamt sind sowohl die Qualität als auch die Quantität identifizierter Studien stark reduziert. Es zeigt sich jedoch, dass die Prognose von Patienten mit Hirnmetastasen auch unter modernsten therapeutischen Möglichkeiten schlecht ist. Ausreichend starke Evidenz gibt es lediglich für die Untersuchung ergänzender WBRT zur SRS und der ergänzenden SRS zur WBRT. Ein direkter Vergleich von SRS und WBRT, SRS und NC sowie SRS und HCSRT ist hingegen nicht möglich. Die Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen hängt von der Patientenzahl und den behandelten Indikationen ab. Für ausgelastete dedizierte Systeme, liegen Hinweise vor, dass sie kostengünstiger sein können. Bei flexibler Nutzung scheinen modifizierte Systeme wirtschaftlich vorteilhafter. Diese Aussagen erfolgen unter der nicht gesicherten Annahme gleicher Wirksamkeit der Alternativen. Die Behandlungspräzision der Geräte kann Einfluss auf die Gerätewahl haben. Zu neueren Gerätealternativen wie z. B. dem CyberKnife liegen bisher keine Untersuchungen vor. Aus der wirtschaftlich vorteilhaften hohen Auslastung folgt aber eine begrenzte Geräteanzahl in einem vorgegebenen Gebiet, was evtl. einen gleichberechtigten, wohnortnahen Zugang zu dieser Technik erschwert. Schlussfolgerungen: Die Kombination SRS und WBRT geht mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit gegenüber der jeweils alleinigen Therapie einher. Nur für Patienten mit singulärer Metastase resultiert dies in Vorteilen der Überlebenszeit. Qualitativ hochwertige Studien sind notwendig um die SRS direkt mit WBRT und NC zu vergleichen. Weiterhin sollte besonders die Lebensqualität in zukünftigen Studien mitberücksichtigt werden. Bei der Art des verwendeten Gerätes zeichnet sich eine deutliche Abhängigkeit der Wirtschaftlichkeit der Geräte von der erreichbaren Auslastung ab. Hohe Patientenzahlen bieten Vorteile für spezialisierte Systeme und bei geringeren Patientenzahlen ist die Flexibilität modifizierter System vorteilhaft. Weitere Studien z. B. zum CyberKnife sind wünschenswert. Insgesamt ist die Studienlage insbesondere für das deutsche Gesundheitssystem sehr mangelhaft.

Nichtmedikamentöse Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit (KHK)

Hintergrund: Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine häufige und potenziell tödliche Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von über 20%. Allein in Deutschland wird die Zahl der durch die ischämische Herzerkrankung und des akuten Myokardinfarkts jährlich verursachten Todesfälle auf etwa 140.000 geschätzt. Ein Zusammenhang eng mit dem Lebensstil verbundener Risikofaktoren mit Auftreten und Prognose der KHK ist nachgewiesen. Durch Maßnahmen der nichtmedikamentösen Sekundärprävention wird versucht, diese Risikofaktoren positiv zu verändern sowie die KHK im Gegensatz zu palliativen interventionellen Therapiestrategien kausal zu behandeln. Zur Wirksamkeit der nichtmedikamentösen sekundärpräventiven Maßnahmen liegt eine ganze Reihe von Einzelstudien und -untersuchungen vor, eine systematische Analyse, die die Evidenz aller hauptsächlich angewandten Sekundärpräventionsstrategien zusammenfasst, fehlt unseres Wissens nach bislang jedoch. Auch eine Auswertung vorhandener Studien zur Kosten-Effektivität der Maßnahmen ist hierbei zu integieren. Fragestellung: Ziel dieses HTA-Berichts (HTA=Health Technology Assessment) ist die Erstellung einer umfassenden Übersicht der aktuellen Literatur zu nichtmedikamentösen Sekundärpräventionsmaßnahmen in der Behandlung der KHK, um diese Maßnahmen und deren Komponenten bezüglich ihrer medizinischen Wirksamkeit sowie Wirtschaftlichkeit zu beurteilen. Weiterhin sollen die ethischen, sozialen und rechtlichen Aspekte der nichtmedikamentösen Sekundärprävention und die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den deutschen Versorgungsalltag untersucht werden. Methodik: Relevante Publikationen werden über eine strukturierte und hochsensitive Datenbankrecherche sowie mittels Handrecherche identifiziert. Die Literaturrecherche wird in vier Einzelsuchen zu medizinischen, gesundheitsökonomischen, ethischen und juristischen Themen am 18.09.2008 durchgeführt und erstreckt sich über die vergangenen fünf Jahre. Die methodische Qualität der Publikationen wird von jeweils zwei unabhängigen Gutachtern unter Beachtung von Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) systematisch geprüft. Ergebnisse: Von insgesamt 9.074 Treffern erfüllen 43 medizinische Publikationen die Selektionskriterien, mit einem Nachbeobachtungszeitraum zwischen zwölf und 120 Monaten. Insgesamt ist die Studienqualität zufriedenstellend, allerdings berichtet nur ca. die Hälfte der Studien differenziert die Gesamtmortalität, während die übrigen Studien andere Outcomemaße verwenden. Die Wirksamkeit einzelner Sekundärpräventionsmaßnahmen stellt sich als sehr heterogen dar. Insgesamt kann langfristig eine Reduktion der kardialen sowie der Gesamtmortalität und der Häufigkeit kardialer Ereignisse sowie eine Erhöhung der Lebensqualität beobachtet werden. Vor allem für trainingsbasierte und multimodale Interventionen ist eine effektive Reduktion der Mortalität zu beobachten, während psychosoziale Interventionen besonders in Bezug auf eine Erhöhung der Lebensqualität effektiv zu sein scheinen. Für die ökonomischen Auswertungen werden 26 Publikationen identifiziert, die von ihrer Themenstellung und Studienart dem hier betrachteten Kontext zugeordnet werden können. Insgesamt kann festgestellt werden, dass sich die Studienlage zur multimodalen Rehabilitation sowohl bezüglich ihrer Menge als auch Qualität der Analysen besser darstellt, als dies für Evaluationen von Einzelmaßnahmen beobachtet werden kann. Die internationale Literatur bestätigt den multimodalen Ansätzen dabei zwar ein gutes Verhältnis von Kosten und Effektivität, untersucht jedoch nahezu ausschließlich ambulante oder häuslichbasierte Maßnahmen. Die Auswertung der Studien, die einzelne sich mit präventiven Maßnahmen in Hinblick auf ihre Kosten-Effektivität beschäftigen, ergibt lediglich positive Tendenzen für Interventionen der Raucherentwöhnung und des körperlichen Trainings. Im Hinblick auf psychosoziale Maßnahmen sowie auch die Ernährungsumstellung können aufgrund der unzureichenden Studienlage jedoch keine Aussagen über die Kosten-Effektivität getroffen werden. Insgesamt werden im Rahmen der Betrachtung sozialer Aspekte der nichtmedikamentösen Sekundärprävention elf Publikationen einbezogen. Die relativ neuen Studien bestätigen, dass Patienten mit niedrigem sozioökonomischen Status insgesamt schlechtere Ausgangsbedingungen und demnach einen spezifischen Bedarf an rehabilitativer Unterstützung haben. Gleichzeitig sind sich die Forscher jedoch uneinig, ob gerade diese Patientengruppe relativ häufiger oder seltener an den Rehabilitationsmaßnahmen teilnimmt. Bezüglich der Barrieren, die Patienten von der Teilnahme an den präventiven Maßnahmen abhalten, werden psychologische Faktoren, physische Einschränkungen aber auch gesellschaftliche und systemisch-orientierte Einflüsse genannt. Diskussion: Nichtmedikamentöse Sekundärpräventionsmaßnahmen sind sicher und in der Lage eine Reduktion der Mortalität sowie der Häufigkeit kardialer Ereignisse zu erzielen sowie die Lebensqualität zu erhöhen. Da nur wenige der methodisch verlässlichen Studien Teilnehmer über einen längeren Zeitraum von mindestens 60 Monaten nachverfolgen, müssen Aussagen über die Nachhaltigkeit als limitiert angesehen werden. Verlässliche Angaben in Bezug auf relevante Patientensubgruppen lassen sich nur sehr eingeschränkt machen ebenso wie im Hinblick auf die vergleichende Beurteilung verschiedener Maßnahmen der Sekundärprävention, da diese von eingeschlossenen Studien nur unzureichend erforscht wurden. Zukünftige methodisch verlässliche Studien sind notwendig, um diese Fragestellungen zu untersuchen und zu beantworten. Bezogen auf die Kosten-Effektivität nichtmedikamentöser sekundärpräventiver Maßnahmen kann aus den internationalen Studien eine insgesamt positive Aussage zusammengefasst werden. Einschränkungen dieser resultieren jedoch zum einen aus den Besonderheiten des deutschen Systems der stationären Rehabilitationsangebote, zum anderen aus den qualitativ mangelhaften Evaluationen der Einzelmaßnahmen. Studien mit dem Ziel der Bewertung der Kosten-Effektivität stationärer Rehabilitationsangebote sind ebenso erforderlich wie auch qualitativ hochwertige Untersuchungen einzeln erbrachter Präventionsmaßnahmen. Aus sozialer Perspektive sollte insbesondere untersucht werden, welche Patientengruppe aus welchen Gründen von einer Teilnahme an Rehabilitations- bzw. präventiven Maßnahmen absieht und wie diesen Argumenten begegnet werden könnte. Schlussfolgerung: Nichtmedikamentöse sekundärpräventive Maßnahmen sind in der Lage eine Reduktion der Mortalität und der Häufigkeit kardialer Ereignisse zu erzielen sowie die Lebensqualität zu erhöhen. Eine Stärkung des Stellenwerts nichtmedikamentöser Maßnahmen der Sekundärprävention erscheint vor diesem Hintergrund notwendig. Auch kann für einige Interventionen ein angemessenes Verhältnis von Effektivität und Kosten angenommen werden. Es besteht allerdings nach wie vor erheblicher Forschungsbedarf bezüglich der Wirksamkeitsbeurteilung nichtmedikamentöser Maßnahmen der Sekundärprävention in wichtigen Patientensubgruppen und der Effizienz zahlreicher angebotener Programme. Darüber hinaus ist weitere Forschung notwendig, um die Nachhaltigkeit der Maßnahmen und Gründe für die Nichtinanspruchnahme detailliert zu untersuchen. Vor allem gilt es jedoch den Versorgungsalltag in Deutschland, wie er sich für Ärzte, Patienten und weitere Akteure des Gesundheitswesens darstellt, zu untersuchen und den heutigen Stellenwert nichtmedikamentöser Maßnahmen aufzuzeigen.