Étude du suivi conjoint par un médecin spécialiste chez les adultes avec maladies chroniques suivis en première ligne

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser.

Une silhouette naturelle est-elle fréquemment classée dans plusieurs catégories de base?

Les silhouettes ambiguës, comme celle du lapin/canard (Jastrow, 1899), ont été étudiées selon plusieurs approches. Toutefois, les figures prises en exemples dans la large majorité des études sont généralement les mêmes. Cette redondance des images ambiguës utilisées pousse à croire qu'elles sont peut-être assez rares. Certaines observations anecdotiques suggèrent cependant qu’elles seraient au contraire relativement fréquentes. C'est ce que cherche à déterminer cette expérience. Nous avons utilisé des modèles tridimensionnels d'animaux projetés de façon aléatoire afin d'en extraire les silhouettes dont la complexité périmétrique a ensuite été modifiée par lissage. Treize sujets ont dû indiquer ce qu'ils percevaient dans l'image. Nous démontrons qu’une silhouette est classée en moyenne dans 1.9079 catégories de base. Nous avons également démontré qu’une diminution de la complexité périmétrique rend d’abord une silhouette plus ambiguë pour éventuellement atteindre un sommet (équivalent à environ six fois la complexité périmétrique d’un disque) à la suite duquel l’ambiguïté chute.

La revue de la Chambre de commerce de Montréal et la modernisation de la métropole dans les années 1950 et 1960

Pendant les années 1950 et 1960, Montréal se modernise sur plusieurs aspects. L’influence de l’administration de la ville sur cette modernisation est bien connue. Toutefois, les perspectives des acteurs extérieurs sont souvent ignorées. Ce mémoire examine donc les opinions de la Chambre de commerce de Montréal sur la modernisation de la métropole québécoise lors de ces deux décennies. La source principale utilisée pour effectuer cette étude a été la revue hebdomadaire de la Chambre, Commerce-Montréal. Dans le premier chapitre, les opinions de la Chambre de commerce sur la gouvernance municipale sont examinées. Celles-ci montrent que la Chambre percevait l’assainissement des moeurs politiques et l’amélioration de l’efficacité administrative comme intrinsèques à la modernisation de Montréal. Le deuxième chapitre porte sur la circulation automobile et le transport en commun. La Chambre proposait des moyens d’accélérer le débit de la circulation qu’elle jugeait crucial pour la modernisation de la métropole. Le troisième chapitre traite du développement urbain. D’après la Chambre, la modernisation de Montréal exigeait le renouvellement du cadre bâti de la ville, tant résidentiel que commercial. L’étude de ces trois thèmes confirme que, pendant la période 1950-1970, la Chambre de commerce a contribué de manière significative aux débats concernant la modernisation de Montréal. Nous relevons aussi que l’organisme, malgré son désir de paraître apolitique, a été influencé par sa fonction de représentant de la communauté d’affaires francophone. L’importance accordée à la rentabilité de la modernisation, ainsi que la hiérarchisation sociale attribuée à certains sujets, confirment notamment les orientations conservatrices de l’organisme.

Le problème goth au IIIe siècle ap. J.-C. : perceptions et réalités, solutions et échecs militaires.

Au coeur de la crise du IIIe siècle, l’Empire subit de toutes parts les assauts de Barbares soudainement plus nombreux et plus virulents. Parmi ces peuples se trouvaient les Goths, nouvellement arrivés, qui tinrent les Romains et leurs armées en échecs pendant vingt longues années. Face aux multiples défaites, parfois catastrophiques, et aux très nombreuses villes capturées et saccagées par les envahisseurs, ce mémoire se propose d’apporter une nouvelle approche à la compréhension des échecs dont les Romains firent l’expérience, mais aussi des solutions militaires qu’ils mirent en oeuvre face aux Goths au IIIe siècle. Les défaites majeures subies durant la décennie 250 sur le bas-Danube puis dans la région de la Mer Noire semblent pouvoir s’expliquer en partie par l’absence de connaissance qu’avaient Romains des Goths. Les premières victoires romaines significatives contre les Goths sous les règnes de Gallien puis Claude II ont été rendues possibles grâce à une évolution de la stratégie romaine face à cet ennemi, privilégiant l’emploi de la cavalerie et anticipant les schémas d’attaques des envahisseurs. Les décisions politiques et militaires d’Aurélien dans la région montrent que les Romains se sont enfin adaptés à la menace en modifiant leur perception des Goths, désormais mieux connus.

Maurice Sand, un créateur fantastique méconnu : la transversalité, brisant d’une œuvre au 19e siècle

Sauf par des regards fugitifs et distraits sur son travail d’illustrateur et son théâtre de marionnettes, l’histoire culturelle et littéraire n’a en général retenu de Maurice Sand que son état de fils bien-aimé de la plus célèbre écrivaine du 19e siècle. Étudiée pour elle-même, son œuvre multidisciplinaire - qui allie peinture, dessin, illustration, théâtre, histoire de l’art, sciences naturelles - se propose pourtant avec cohérence, marque d’une création soutenue plutôt que du dilettantisme où son souvenir s’est incrusté. Maurice Sand apparaît alors comme un de ces individus situés aux interstices des récits majeurs de la littérature et des arts qui, bien qu’ayant figure de minores, amènent à des réflexions nuancées sur la constitution de ces récits. Explorer son cas permet ainsi de scruter de plus près les mécanismes de la méconnaissance qui a pu et peut encore affecter un créateur et une œuvre soumis aux arbitrages mémoriels. Discrets angles morts de l’histoire, certains de ces mécanismes jalonnent clairement son parcours et les aléas de sa trace posthume. D’une part le vaste corpus des études sur George Sand, notamment des écrits biographiques et autobiographiques, fait voir à l’œuvre le mode déformant de la constitution de la mémoire d’un être saisi à partir des positions d’autrui : son existence devient cliché, elle se réduit peu à peu au rôle d’adjuvant dans des débats, passés ou actuels, qui font l’impasse sur le cours autonome de sa carrière, voire de sa vie. D’autre part la mise au jour de son œuvre, enfin vue comme un ensemble, dévoile une cause encore plus déterminante de sa méconnaissance. Presque tous les travaux de Maurice Sand sont traversés par une ligne de fantastique, au surplus connotée par son intérêt pour les sciences liées à la métamorphose, de l’ethnogénie à l’entomologie. Réinvention constante du passé, sa démarche cognitive et créatrice ignore les frontières disciplinaires, son objet est hybride et composé. L’œuvre se constitue ainsi par transversalité, trait et trame irrecevables en un siècle qui n’y perçut que dispersion, mais paradoxalement marque supérieure de qualité dans le champ éclaté où se déploient les arts de notre temps.

La bioéthique et les conflits armés : la réflexion éthique des médecins militaires

Le but de la recherche est d’étudier les tensions éthiques que peuvent vivre les médecins militaires, qui doivent agir à la fois comme soignants, militaires (même s’ils sont non combattants) et parfois comme acteurs humanitaires. Parmi la littérature sur l’éthique de la médecine militaire, les dilemmes la concernant sont souvent présentés comme le fruit de pressions réelles ou perçues provenant de l’institution militaire, des règles, codes, lois ou de politiques, ceci afin de détourner le médecin de son but premier, soit l’intérêt du patient. Pour mieux comprendre les défis éthiques auxquels sont confrontés les médecins militaires canadiens et comment ceux-ci les traitent, la recherche utilise une approche de bioéthique empirique. À partir d’une analyse de la littérature, nous examinons les dilemmes éthiques des médecins militaires, le concept de profession, ainsi que les codes d’éthique (médicaux et militaires) canadiens. L’expérience éthique est ensuite explorée à partir d’entrevues semi-directives effectuées auprès de quatorze médecins militaires ayant participé à des missions opérationnelles, notamment à Kandahar en Afghanistan, entre 2006 et 2010. Les résultats, tant conceptuels qu’empiriques, nous indiquent que plusieurs nuances s’imposent. Tout d’abord, les médecins militaires canadiens ne vivent pas les dilemmes tels qu’ils sont présentés dans la littérature, ni en nombre ni en fréquence. Ils sont conscients qu’ils doivent à la fois tenir compte de l’intérêt du patient et du bien commun, mais n’en ressentent pas pour autant un sentiment de double loyauté professionnelle. De plus, ils ont l’impression de partager l’objectif de la mission qui est de maintenir la force de combat. Des distinctions s’imposent aussi entre les médecins eux-mêmes, dans la conception qu’ils se font de leur profession, ainsi que dans les contextes (opération ou garnison), selon le type de travail qu’ils exercent (généraliste ou spécialiste). Les principaux défis éthiques rapportés portent sur les inégalités de soins entre les soldats de la coalition et les victimes locales (soldats et civils), ainsi que sur le manque de ressources, engendrant des décisions cliniques éprouvantes. Un résultat étonnant des entrevues est la présence de deux groupes distincts au plan de l’identification professionnelle. Huit médecins militaires se considèrent avant tout comme médecin, alors que les six autres ne sont pas arrivés à accorder une priorité à l’une ou l’autre des professions. Ces deux groupes se différencient également sur d’autres plans, comme le nombre et le type de défis éthiques identifiés, ainsi que les mécanismes de résolution des dilemmes utilisés. Malgré les formations éthiques offertes par l’institution, des lacunes subsistent dans la capacité d’identification des expériences éthiques et des valeurs impliquées, de même que des mécanismes de résolution utilisés. Compte tenu du faible échantillonnage, ces résultats sont difficilement généralisables. Néanmoins, ils peuvent nous inspirer au niveau théorique en faisant ressortir le caractère multidimensionnel de la médecine militaire, ainsi qu’au niveau pratique en nous permettant de suggérer des éléments de formation facilitant la réflexion éthique des médecins militaires.

Représentation des rébellions de 1837 dans les manuels scolaires québécois

Ce mémoire explore l’influence de l’évolution des représentations historiques des rébellions des patriotes, telles que formulées par les historiens réputés, sur les manuels scolaires québécois publiés entre 1982 et 2006. Il démontre qu’entre ces deux années, qui correspondent à deux réformes scolaires successives, les conceptions des rébellions de 1837 ont beaucoup évolué dans l’historiographie universitaire. Ce mémoire montre pourtant que les manuels scolaires issus de la réforme de 2006 demeurent attachés à un récit historique caractéristique d’une historiographie plus ancienne.

Évolution des pratiques alimentaires en cours de vie : une étude isotopique multi-matérielle de la population du cimetière Saint-Matthew (Québec, 1771-1860)

En tant que population majoritairement immigrante, les protestants inhumés au cimetière Saint-Matthew, ville de Québec (1771-1860) ont dû s'adapter à un nouvel environnement à leur arrivée au Québec, et donc à de nouvelles ressources. Parallèlement, les 18e et 19e siècles sont marqués par un contexte socio-économique en pleine mutation avec l'arrivée graduelle de la période industrielle, et la ville de Québec, avec son contexte portuaire, a ainsi été au coeur de ces changements. L'objectif de ce mémoire est d'évaluer si la géochimie des isotopes stables appliquée à plusieurs matériaux du squelette humain (collagène et apatite de l'os, collagène de la dentine, et carbonate de l'émail) permet de mieux comprendre comment les comportements alimentaires des individus analysés provenant de ce cimetière cosmopolite (n=40) ont évolué en cours de vie. L'alimentation étant influencée par des conditions socio-économiques, culturelles et environnementales, cela peut nous informer indirectement sur les processus d'adaptation et l'identité d'un individu. C'est dans cette perspective d'écologie culturelle que nous avons interprété les données recueillies lors de ce projet, en complément aux analyses effectuées précédemment par Morland (2009) et Caron (2013). Nos résultats corroborent les tendances déjà observées, soit des pratiques alimentaires semblables à celles que l'on retrouve en Europe, et des immigrants provenant majoritairement des Îles Britanniques. Ils démontrent également une légère augmentation de la consommation de ressources C4, comme le maïs et la canne à sucre, à l'âge adulte pour 90% des individus analysés, de même qu'une baisse du niveau de protéines. Par ailleurs, les individus étudiés ont généralement eu tendance à conserver le même niveau alimentaire les uns par rapport aux autres tout au cours de leur vie, même si les pratiques étaient moins diversifiés à l'âge adulte. Finalement, on constate des similarités de comportements avec les populations irlandaises et britanniques plus pauvres durant l'enfance, alors qu'ils ressemblent davantage à ceux visibles dans la vallée laurentienne en fin de vie, notamment en ce qui concerne l'apport en protéines. Nos résultats suggèrent donc des changements alimentaires significatifs, fort possiblement liés aux processus de migration et à une adaptation constante à un nouvel environnement de la part des individus étudiés.

Bougainville, Lévis, Vaudreuil : trajets dans les historiographies de la guerre de Sept Ans

Les études sur la mémoire, qui connaissent une grande popularité depuis les années 1980, ont mené à un intérêt pour l’histoire de l’histoire et pour la création de figures héroïques. Ce mémoire de maîtrise s’inscrit dans ces courants de recherche en étudiant le sort qu’une historiographie plurinationale a réservé à trois officiers français du théâtre nord-américain de la guerre de Sept Ans. Nous observerons comment les ouvrages britanniques, français, américains, canadiens-anglais et canadiens-français ont traité de Vaudreuil, Bougainville et Lévis. Nous pourrons ainsi exploiter la richesse de l’historiographie relative à cette guerre, qui date du XVIIIe siècle jusqu’à aujourd’hui. Il s’agira de suivre les regards croisés que les historiens des différentes époques et allégeances nationales ont porté sur nos personnages. C’est que ces trois hommes incarnent trois postures que l’historiographie interprétera de façon variable. En effet, comme cette production historique est surtout marquée par des rivalités entre les personnages qui prennent des allures de conflits nationaux, nos héros seront surtout jugés selon une perspective nationale. Vaudreuil, le gouverneur canadien né dans la colonie y devient donc le champion de son «pays», Bougainville, le métropolitain critique des conditions coloniales, futur navigateur et homme des Lumières, est jugé en fonction de ses propos sur le Canada, alors que Lévis, le métropolitain discret dans ses écrits, sera surtout jugé en fonction de sa victoire à Sainte-Foy en 1760.

Introducing "Critical Essays": Leigh Hunt and theatrical criticism in the early nineteenth century

The years 1801 to 1808 saw the emergence of Leigh Hunt as a public figure on the London literary scene, first with the publication of his collection of poetry, "Juvenilia", and then with his work as theater critic for "The News" between 1805 and 1807. [...]

Bismarck und der Arbeiterschutz

The eighteen-eighties under Chancellor Otto von Bismarck saw the establishment of statutory workers' insurance in Germany. Germany remained backwards, however, in the statutory protection of workers at their workplace, the prevention of dangers arising from industrial work, and the limitation of hours of work for children, young persons, women or even workers in general. The protection of young workers, for example, remained until 1891 as it had been in 1853. That was due to the fundamental refusal of all improvments in matters of regulations for the protection of workers on the part of Bismarck, who blocked all relevant initiatives. Along with other sources this article draws on previously rarely used marginalia of Bismarck's in ministerial documents on factory inspection, children's and women's labour, the prohibition of Sunday work, and the introduction of a standard working day. The investigation deals with the Chancellor's motives and the arguments deployed in his prevention of measures of workers' protection, which he called an infringement of workers' freedom of action.

Diseño de Plan Exportador para Corpoempack Ltda.

Debido a la globalización acelerada que esta experimentando el mundo, la economía y los mercados mundiales están creciendo cada día más y más, esto hace que pequeñas empresas tenga que crecer a la velocidad que el mundo lo pide, este es el caso de Corpoempack Ltda., una PyME diseñadora y productora de artículos de expresión social como tarjetas de felicitación, amor, apoyo, papel regalo, cuadernos, agendas, carpetas entre otros, que en vista de que el mercado nacional se estaba quedando pequeño frente a tantos oferentes vieron la necesidad de ampliar sus horizontes intentando conquistar mercados externos comenzando a exportar a Ecuador y otros países vecinos, pero no siendo esto suficiente se propusieron penetrar otros continentes por eso la razón de esta investigación tomando 2 posibles países: México como puerta de entrada a Norteamérica, y España como la posibilidad de ingreso a Europa. Se realizo un estudio detallado de los 2 posibles países viendo las ventajas y desventajas para exportar allá y a su vez abrir una tienda de expresión social con productos exclusivos Corpoempack. Como resultado se obtuvo que la mejor opción seria exportar a España por facilidades en acuerdos comerciales, el tamaño de las colonias latinas y la fuerza que tienen en el mercado y por ultimo la competencia que existe en este campo como almacenes exclusivos de expresión social es baja, así que seria una gran oportunidad de darle a los españoles productos innovadores y netamente colombianos. Proyectando el negocio a 5 años, considerando que las condiciones del mercado se mantienen o mejoran, será un negocio muy rentable y con miras a un rápido crecimiento, claro esta teniendo en cuenta las mejoras tanto organizacional como en estructura en la casa matriz Colombia ya que hay varios puntos débiles que reforzar en clima y administración.

Proyección del CEDISIMAR.

El CEDISIMAR es el Centro de Documentación e Información del Instituto Pedagógico de Miranda José Manuel Siso Martínez, el cual tiene como misión brindar información especializada para la realización de las actividades de investigación de pregrado y postgrado, extensión y docencia del IPMJMSM y de otras Universidades, por lo que se realizó un Proyecto Especial, el cual tuvo como objetivo general: Rediseñar el Centro de Información y Documentación del Instituto Pedagógico de Miranda José Manuel Siso Martínez, ubicado en la Urbina Estado Miranda en el segundo piso del edificio Mirage, tomando en consideración la misión que tiene este centro de gran relevancia para la institución. Este proyecto tuvo seis fases: I fase diagnóstico; II fase detección de las necesidades; III fase la propuesta con soporte de la factibilidad; IV fase de ejecución; V fase resultados y producto y VI fase estudio de impacto sobre los usuarios. Los resultados evidenciaron a través de los cambios que se generan en los centros de este tipo, en cuanto a la remodelación, la infraestructura y los distintos servicios que ofrece, lo cual favoreció un mejor servicio y atención al usuario.

Macrodisco y glaucoma en individuos estudiados con tomografía óptica coherente

Introducción: El glaucoma representa la tercera causa de ceguera a nivel mundial y un diagnóstico oportuno requiere evaluar la excavación del nervio óptico que está relacionada con el área del mismo. Existen reportes de áreas grandes (macrodiscos) que pueden ser protectoras, mientras otros las asocian a susceptibilidad para glaucoma. Objetivo: Establecer si existe asociación entre macrodisco y glaucoma en individuos estudiados con Tomografía Optica Coherente (OCT ) en la Fundación Oftalmológica Nacional. Métodos: Estudio transversal de asociación que incluyó 25 ojos con glaucoma primario de ángulo abierto y 74 ojos sanos. A cada individuo se realizó examen oftalmológico, campo visual computarizado y OCT de nervio óptico. Se compararon por grupos áreas de disco óptico y número de macrodiscos, definidos según Jonas como un área de la media más dos desviaciones estándar y según Adabache como área ≥3.03 mm2 quien evaluó población Mexicana. Resultados: El área promedio de disco óptico fue 2,78 y 2,80 mm2 glaucoma Vs. sanos. De acuerdo al criterio de Jonas, se observó un macrodisco en el grupo sanos y según criterio de Adabache se encontraron ocho y veinticinco macrodiscos glaucoma Vs. sanos. (OR=0,92 IC95%=0.35 – 2.43). Discusión: No hubo diferencia significativa (P=0.870) en el área de disco entre los dos grupos y el porcentaje de macrodiscos para los dos grupos fue similar, aunque el bajo número de éstos no permitió concluir en términos estadísticos sobre la presencia de macrodisco y glaucoma.

El sector funerario está muy vivo: análisis del sector funerario en Colombia en la década 2000-2010

Debido a la importancia del sector funerario en Colombia, el trabajo que se presenta a continuación, describe el sector funerario de acuerdo a tres temas de interés. El primer capítulo, comprende la descripción de la industria y sus servicios. El segundo capítulo analiza los indicadores de concentración y financieros en los años del 2000 al 2010. Finalmente, la tercera sección muestra los aspectos internacionales del sector como lo son las instituciones y asociaciones del gremio, la regulación y la innovación a nivel global.