Talking about quality: exploring how ‘quality’ is conceptualized in European hospitals and healthcare systems

BACKGROUND: Conceptualization of quality of care - in terms of what individuals, groups and organizations include in their meaning of quality, is an unexplored research area. It is important to understand how quality is conceptualised as a means to successfully implement improvement efforts and bridge potential disconnect in language about quality between system levels, professions, and clinical services. The aim is therefore to explore and compare conceptualization of quality among national bodies (macro level), senior hospital managers (meso level), and professional groups within clinical micro systems (micro level) in a cross-national study. METHODS: This cross-national multi-level case study combines analysis of national policy documents and regulations at the macro level with semi-structured interviews (383) and non-participant observation (803 hours) of key meetings and shadowing of staff at the meso and micro levels in ten purposively sampled European hospitals (England, the Netherlands, Portugal, Sweden, and Norway). Fieldwork at the meso and micro levels was undertaken over a 12-month period (2011-2012) and different types of micro systems were included (maternity, oncology, orthopaedics, elderly care, intensive care, and geriatrics). RESULTS: The three quality dimensions clinical effectiveness, patient safety, and patient experience were incorporated in macro level policies in all countries. Senior hospital managers adopted a similar conceptualization, but also included efficiency and costs in their conceptualization of quality. 'Quality' in the forms of measuring indicators and performance management were dominant among senior hospital managers (with clinical and non-clinical background). The differential emphasis on the three quality dimensions was strongly linked to professional roles, personal ideas, and beliefs at the micro level. Clinical effectiveness was dominant among physicians (evidence-based approach), while patient experience was dominant among nurses (patient-centered care, enough time to talk with patients). Conceptualization varied between micro systems depending on the type of services provided. CONCLUSION: The quality conceptualization differed across system levels (macro-meso-micro), among professional groups (nurses, doctors, managers), and between the studied micro systems in our ten sampled European hospitals. This entails a managerial alignment challenge translating macro level quality definitions into different local contexts.

The complexity in the implementation process of empowerment-based chronic kidney care: a case study

Background: This study is part of an interactive improvement intervention aimed to facilitate empowerment-based chronic kidney care using data from persons with CKD and their family members. There are many challenges to implementing empowerment-based care, and it is therefore necessary to study the implementation process. The aim of this study was to generate knowledge regarding the implementation process of an improvement intervention of empowerment for those who require chronic kidney care. Methods: A prospective single qualitative case study was chosen to follow the process of the implementation over a two year period. Twelve health care professionals were selected based on their various role(s) in the implementation of the improvement intervention. Data collection comprised of digitally recorded project group meetings, field notes of the meetings, and individual interviews before and after the improvement project. These multiple data were analyzed using qualitative latent content analysis. Results: Two facilitator themes emerged: Moving spirit and Encouragement. The healthcare professionals described a willingness to individualize care and to increase their professional development in the field of chronic kidney care. The implementation process was strongly reinforced by both the researchers working interactively with the staff, and the project group. One theme emerged as a barrier: the Limitations of the organization. Changes in the organization hindered the implementation of the intervention throughout the study period, and the lack of interplay in the organization most impeded the process. Conclusions: The findings indicated the complexity of maintaining a sustainable and lasting implementation over a period of two years. Implementing empowerment-based care was found to be facilitated by the cooperation between all involved healthcare professionals. Furthermore, long-term improvement interventions need strong encouragement from all levels of the organization to maintain engagement, even when it is initiated by the health care professionals themselves.

The effect of a Computerised Decision Support System (CDSS) on compliance with the prehospital assessment process: results of an interrupted time-series study

BACKGROUND: Errors in the decision-making process are probably the main threat to patient safety in the prehospital setting. The reason can be the change of focus in prehospital care from the traditional "scoop and run" practice to a more complex assessment and this new focus imposes real demands on clinical judgment. The use of Clinical Guidelines (CG) is a common strategy for cognitively supporting the prehospital providers. However, there are studies that suggest that the compliance with CG in some cases is low in the prehospital setting. One possible way to increase compliance with guidelines could be to introduce guidelines in a Computerized Decision Support System (CDSS). There is limited evidence relating to the effect of CDSS in a prehospital setting. The present study aimed to evaluate the effect of CDSS on compliance with the basic assessment process described in the prehospital CG and the effect of On Scene Time (OST). METHODS: In this time-series study, data from prehospital medical records were collected on a weekly basis during the study period. Medical records were rated with the guidance of a rating protocol and data on OST were collected. The difference between baseline and the intervention period was assessed by a segmented regression. RESULTS: In this study, 371 patients were included. Compliance with the assessment process described in the prehospital CG was stable during the baseline period. Following the introduction of the CDSS, compliance rose significantly. The post-intervention slope was stable. The CDSS had no significant effect on OST. CONCLUSIONS: The use of CDSS in prehospital care has the ability to increase compliance with the assessment process of patients with a medical emergency. This study was unable to demonstrate any effects of OST.

The well-being of relatives of patients with atrial fibrillation: a critical incident technique analysis

BACKGROUND: The well-being of relatives of patients having chronic heart diseases (CHD) has been found to be negatively affected by the patient's condition. Studies examining relatives of patients with atrial fibrillation (AF) indicate that their well-being may be affected in a similar manner, but further research is needed. AIM: To explore and describe critical incidents in which relatives of patients experience how AF affects their well-being and what actions they take to handle these situations. DESIGN AND METHOD: An explorative, descriptive design based on the critical incident technique (CIT) was used. Interviews were conducted with 19 relatives (14 women and five men) of patients hospitalised in southern Sweden due to acute symptoms of the AF. RESULTS: The well-being of relatives was found to be affected by their worries (patient-related health), as well as the sacri-ficing of their own needs (self-related health). In handling their own well-being, these relatives adjusted to and supported the patient (practical involvement), along with adjusting their own feelings and responding to the mood of the patients (emotional involvement). CONCLUSION: The well-being of relatives of patients with AF was affected depending on the patients' well-being. In their attempt to handle their own well-being, the relatives adjusted to and supported the patients. Further research is needed in order to evaluate the effects of support to relatives and patients respectively and together.

Lärares ledarskap som möjliggörande och begränsande i mötet med ’alla’ barn : En deltagarorienterad studie

The aim of this thesis is to, based on teachers’ experiences, describe and analyse meanings of teachers’ leadership in general, and in relation to children in need of special support in particular. The study was carried out within the tradition of participatory-oriented research, a research circle. The dialogues in the circle were based on the participants’ questions, experiences, interests, and knowledge. The circle included a researcher and nine teachers from the following types of schools: preschool, preschool class, compulsory school, and compulsory school for pupils with learning disabilities. The study is based on an understanding of leadership as a relational practice. Leadership is practised in the interaction between teacher and child. Both parties exert influence over the practice of leadership. A central assumption in the study is that knowledge can develop through and in interactions between people, that knowledge and power are connected, and that knowledge and actions are intertwined. Another central assumption is that learning is a complex phenomenon. In the analysis of the research circle’s dialogues, the following meanings of teachers’ leadership emerge: to facilitate learning and discipline, and to promote different interests. The practice of leadership involves teachers handling complex situations in their interactions with ‘all’ children, i.e. children in need of special support and children without such needs. Leadership is practised between teachers and children, and the teachers have to consider the group of children as a collective in relation to the individual children. At the same time, the teachers have to consider their intentions versus what happens during the interactions. In addition, the teachers have to pay heed to the fact that their own actions and the children’s actions influence one another. Finally, the teachers have to consider the individual child’s ‘best interest’ in relation to the requirements of the policy documents. Furthermore, the results indicate that the practice of leadership is perceived as both unpredictable and, to some extent, predictable at the same time, which adds to the complexity of leadership. The teachers cannot know for sure what the children understand or if the children’s actions facilitate learning. However, the teachers can make certain assumptions about how to practice leadership in order to facilitate learning and discipline in children with different needs. The meanings of leadership were expressed in different ways in the circle’s dialogues; both as enabling and limiting in interactions with children in need of special support. One of the study’s conclusions is that leadership seems to be particularly complex in interactions with children in need of special support. The research circle’s dialogues served to promote a democratic knowledge process. The dialogues were characterised by respect for the participants’ different opinions; however, this does not mean that they were free from power structures.

Vi vill, vi kan men hur? : Att använda sig av anpassade verktyg för cheferna inom vård och omsorg för att förmedla sitt ledarskap till sina medarbetare

Vårt syfte med denna studie är att belysa de verktyg som kan erfordras för att enhetschefer ska kunna förmedla sitt ledarskap till sina medarbetare. Detta på grund av att medarbetarna inom kommunen inte är helt belåtna med ledarskapet från kommun eller sina chefer, vilket framgår i den medarbetarundersökning som genomfördes 2014 av kommunen. I samma medarbetarundersökning framkom det likaså att sjukskrivningar bland medarbetarna i kommunen kan beror på ledarskapet. Därför har vi valt att undersöka en del av kommunens enhetschefer och hur de ser på sitt eget ledarskap samt vad de kan göra för att få sina medarbetare att må bättre och förebygga sjukskrivningar. Då tiden inte fanns till att undersöka alla enhetschefer inom den valda kommunen, valdes vård och omsorgsförvaltningens enhetschefer ut för vår egen enkätundersökning. Resultatet av vår enkätundersökning utföll sig på så sätt att enhetscheferna erfordrar mer tid att ägna sig åt sina medarbetare och att administrativt stöd fordras för att underlätta enhetschefernas arbetsmiljö. Om enhetscheferna erhåller mer tid till att spendera med sina medarbetare kan det skapa ett starkare psykologiskt band emellan dem, vilket gör att tilliten från medarbetarna till enhetscheferna stärks. När tilliten stärks vågar medarbetarna vända sig till sina enhetschefer för att berätta hur de mår. Genom att plocka bort de administrativa uppgifterna och i stället ge dem till en assistent får enhetscheferna mer tid till att spendera med sin personal och utifrån detta kan de eventuellt få en översikt av hur verksamheten fungerar. Översikten gör att de kan fatta bättre strategiska beslut för deras verksamhet och medarbetare.

Lärares ledarskap som möjliggörande och begränsande i mötet med ’alla’ barn : En deltagarorienterad studie

The aim of this thesis is to, based on teachers’ experiences, describe and analyse meanings of teachers’ leadership in general, and in relation to children in need of special support in particular. The study was carried out within the tradition of participatory-oriented research, a research circle. The dialogues in the circle were based on the participants’ questions, experiences, interests, and knowledge. The circle included a researcher and nine teachers from the following types of schools: preschool, preschool class, compulsory school, and compulsory school for pupils with learning disabilities. The study is based on an understanding of leadership as a relational practice. Leadership is practised in the interaction between teacher and child. Both parties exert influence over the practice of leadership. A central assumption in the study is that knowledge can develop through and in interactions between people, that knowledge and power are connected, and that knowledge and actions are intertwined. Another central assumption is that learning is a complex phenomenon. In the analysis of the research circle’s dialogues, the following meanings of teachers’ leadership emerge: to facilitate learning and discipline, and to promote different interests. The practice of leadership involves teachers handling complex situations in their interactions with ‘all’ children, i.e. children in need of special support and children without such needs. Leadership is practised between teachers and children, and the teachers have to consider the group of children as a collective in relation to the individual children. At the same time, the teachers have to consider their intentions versus what happens during the interactions. In addition, the teachers have to pay heed to the fact that their own actions and the children’s actions influence one another. Finally, the teachers have to consider the individual child’s ‘best interest’ in relation to the requirements of the policy documents. Furthermore, the results indicate that the practice of leadership is perceived as both unpredictable and, to some extent, predictable at the same time, which adds to the complexity of leadership. The teachers cannot know for sure what the children understand or if the children’s actions facilitate learning. However, the teachers can make certain assumptions about how to practice leadership in order to facilitate learning and discipline in children with different needs. The meanings of leadership were expressed in different ways in the circle’s dialogues; both as enabling and limiting in interactions with children in need of special support. One of the study’s conclusions is that leadership seems to be particularly complex in interactions with children in need of special support. The research circle’s dialogues served to promote a democratic knowledge process. The dialogues were characterised by respect for the participants’ different opinions; however, this does not mean that they were free from power structures.

Konkurrens och styrning : Privata utförare inom kommunal verksamhet

Kommuner, regioner och landsting utgör en betydande del av den svenska offentliga sektorn och tillhandahåller tjänster som är betydelsefulla för landets medborgare. Några exempel är vård av äldre och funktionshindrade, utbildning samt hälso- och sjukvård. Under senare år har den andel av verksamheten som tillhandahålls direkt av kommuner, regioner och landsting minskat. Istället har förekomsten av privata utförare ökat inom många områden. Eftersom den upphandlade verksamheten motsvarar stora belopp och omfattningen kontinuerligt ökar är det viktigt att dessa beställare ser till att de privata utförarna levererar verksamhet på överenskommet sätt och med utlovat resultat. Denna forskningsrapport syftar till att beskriva och förklara hur offentliga beställare styr privata utförare i olika styrsituationer avseende konkurrenssituationen och vilken verksamhet som upphandlas. Det empiriska materialet är insamlat genom intervjuer både med kommuner och med privata utförare.

Företagsekonomi, handel och näringar

Samlingen med signum HB Xf finns vid huvudbiblioteket och innehåller litteratur om företagsekonomi, ekonomisystem, företagsorganisation, näringsliv, handel, organisationer, ledarskap etc. till och med år 1999. Liknande litteratur finns vid Ekonomiska biblioteket. Litteratur om företagsekonomi etc har ingått i många bokdonationer såväl från hemlandet som från Sverige. Friexemplar har erhållits från år 1919. Materialet i samlingen söks i databasen Alma med sökfunktionen Signum och söktermen HB Xf. En del litteratur tryckt före 1980 skall sökas manuellt i huvudbibliotekets systematiska katalog, men retroaktiv inmatning i Alma av litteratur tryckt mellan 1830 och 1979 pågår. Från och med år 2000 ingår litteratur om näringsliv etc vid huvudbiblioteket i en numerus currens-samling

Spelar kön någon roll när man räddar världen? : kvinnor, kvinnligheter och messiasmyter i SF-film

Studien grundar sig på tanken att populärkulturen och dess uttrycksformer är viktiga att analysera närmare även när det gäller en förståelse av religion i dagens värld. Populärkulturen kan antas både spegla och påverka oss. Detta sker naturligtvis inte på ett enkelt sätt, men populärkulturen kan ändå anses vara med och forma hur vi ser på världen omkring oss och på fenomen som t.ex. religion och könsroller. Den genre Sjö valt att rikta in sig på, science fiction, är vald med tanke på hur denna genre tagit sig an både frågor om religion och genus och hur den även blir av betydelse för analyser av dagens värld. Studien riktar i första hand in sig på forskning kring frälsartemat i populärkulturen. Det delvis nya som tillförs forskningen är ett genusperspektiv. Istället för att rikta in sig på de oftast manliga messiasgestalterna ser studien således till den kvinnliga närvaron i berättelserna. För det första analyseras kvinnliga karaktärer i rollerna som kärleksobjekt och mödrar. Centrala frågor som tas upp i denna del av avhandlingen är de kvinnliga karaktärernas roll i förhållande till manliga messiasgestalter och messiasmyter i materialet. Andra frågor som behandlas är de kvinnliga karaktärernas tillgång till en religiös röst och religiöst ledarskap, samt en hurdan kvinnlighet de kan anses representera. För det andra ser studien närmare på frågan om vad som händer med messiasmyten när en kvinna istället för en man tillåts rädda världen. En jämförelse görs mellan manliga och kvinnliga messiasgestalter och vissa tydliga olikheter särskilt i relation till frågor om religiös makt presenteras. Sofia Sjös avhandling visar på problem när det gäller frågor om kvinnligt religiöst ledarskap som även kan relateras till attityder i dagens värld, men pekar också på hur traditionella framställningar av både messiasmyt och kvinnlighet utmanas och förändras i det undersökta materialet.

Myten om det rationella flödet : en studie av hur organisatorisk ledning formas genom omvärldsanalys och underrättelsearbete i kunskapsintensiva företagsmiljöer

Omvärldsanalys, omvärldsbevakning, competitive intelligence och business intelligence är begrepp i tiden. De används för att beskriva en växande yrkespraktik som spanar efter och analyserar omvärldsinformation. I stort sett samtliga större företag har idag infört ett organiserat underrättelsearbete (OUA), men praktiken inskränker sig inte till kommersiell verksamhet utan återfinns även till exempel i kommunal förvaltning och flertalet statliga myndigheter. I sin avhandling, Myten om det rationella flödet, beskriver Magnus Hoppe hur organiserat underrättelsearbete anpassas till olika situationer men också hur det påverkar organisationers strategi och utveckling. Samtidigt riktar Hoppe skarp kritik mot en övertro på rationalitet i organisationer och beskriver hur denna övertro vidmakthåller föråldrade idéer om hur ett väl fungerande underrättelsearbete bör organiseras och verka. Förutom beskrivning och kritik av de i dagsläget dominerande teorierna om organiserat underrättelsearbete, knyter Hoppe ihop sitt ämne med ett urval organisationsteoretiska teman som kretsar kring ledarskap och beslutsfattande. Därutöver formar han flera egna modeller i en reflekterande text om hur informationsurval, analytiska processer samt sociala kontakter påverkar organisationsmedlemmars uppfattningar om den egna organisationen, den värld de befinner sig i, men inte minst sin egen position. Ett återkommande konstaterande är att det inte går, som många populärt hållna böcker gör gällande, att skapa ett rationellt informationsflöde från omvärlden in i organisationens beslutsfattande processer. För detta är den inomorganisatoriska miljön alltför komplex, hävdar Hoppe, som stöder sina tankar på intervjuer med underrättelsearbetare vid fyra internationellt verksamma företag. Idén om det rationella informationsflödet är en myt som hindrar oss från att se hur organiserat underrättelsearbete faktiskt går till, argumenterar han. Men det innebär inte samtidigt att myten lätt låter sig avtäckas eller avfärdas. Istället är myten en del av vår kollektiva tro på organisationer som rationella och kontrollerbara samhällsaktörer. Med ett organiserat underrättelsearbete skapas förvisso goda förutsättningar för ett mer insiktsfullt beslutsfattande, men underrättelsearbetet gör också att de organisationer som tar det till sig framstår som rationellt styrda och omvärldsanpassade. Något som dagens organisationer och beslutfattare har ett stort behov av att kunna hävda. Organiserat underrättelsearbete innebär inte automatiskt att vare sig beslut eller ledning blir bättre, men det ger sken av det. Hoppe avslutar avhandlingen med att gå bortom myten då han beskriver organiserat underrättelsearbete som format av en kompletterande logik - att bidra till ett framväxande koordinerat handlande, där beslut vare sig behöver vara uttalade eller ens nödvändiga. Genom att påverka informationsurval och delta i analytiska processer på skiftande underrättelsearenor intar underrättelsearbetare en central roll i den interna kampen om hur omvärlden bör tolkas och därmed vad som tänks och görs i organisationens namn. Granskningsmannen, tillika opponenten, docent Bengt Gustavsson skriver i sitt utlåtande att "Kritiken mot rationalitet i organisationer har funnits sedan länge i organisationsteorin, inte minst sedan Herbert Simons dagar, men disputanden stannar inte vid denna kritik utan använder den för att lyfta fram alternativa fenomen och funktioner som han funnit genom sina undersökningar, t.ex. betydelser av sociala kontakter och småprat i underrättelsearbetet [...]; OUA som ideologisk agent i formandet av organisatoriskt tänkande; OUA som redskap för organisationens medlemmar att transcendera tid, rum och ego; och t.o.m. OUA som organiseringsprincip." Den andre granskningsmannen, professor Sven Hamrefors som i flera studier undersökt organisationers omvärldsbevakning, gör en kompletterande bedömning och lyfter fram att "Forskningsfrågan är relevant och angelägen" och "ett välkommet bidrag till att skapa en relation mellan idealet och verkligheten, vilket definitivt kommer att få ett genomslag på utvecklingen av kunskapsområdet." Hamrefors poängterar också att "det var länge sedan jag läste en så välformulerad svensk text", vilket borgar för att Hoppe når sitt mål att få fler än bara forskarkollektivet att ta till sig avhandlingens poänger och därmed lyckas synliggöra fenomenet, vilket är hans primära syfte. Organiserat underrättelsearbete är en verksamhet som vi fram till idag endast haft bristfällig kunskap om. Med Hoppes avhandling ändras läget, och vi kan nu utveckla en mer insiktsfull diskussion om vad detta växande fenomen innebär för både organisationer och samhälle.

Leda förändring genom relationer, processer och kultur

Forskningens syfte var att bidra med en ny kunskapssyntes om vad det innebär att leda förändring ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Vårdledaren har, speciellt vid större förändringar inom organisationen, en stor betydelse för hur vårdandet förvaltas genom att hålla den vårdande traditionen levande och genom formningen av den vårdande kulturen och vårdgemenskapen. Den övergripande hermeneutiska forskningsansatsen med tillämpning av metodologisk triangulering har influerats av Gadamers, Ricoeurs och Ödmans syn på hermeneutik med förståelse och förklaring som kompletterar varandra. Forskningens övergripande frågeställning ”Vad innebär det att leda förändring ur ett vårdvetenskapligt perspektiv?” förankrades i de fyra underliggande frågeställningarna. Den första frågeställningen berörde meningsinnehållet i begreppet förändring samt dess gestaltning. Metoden var en hermeneutisk begreppsbestämning på en ontologisk och kontextuell nivå enligt Koorts metod för begreppsbestämning. Genom en personalenkät undersöktes personalens åsikter (totalt 597 personer) om den kommande fusionen och förändringen samt deras förväntningar på ledarna under förändringsprocessen för att få svar på vad förutsättningarna var för en förändring eller förändringsprocess med avsedda mål och effekter. Svaret på hur vårdledaren och dennes uppgifter gestaltades vid en förändring samt hur vårdledarna uppfattade förändring och den kommande förändringsprocessen erhölls genom djupintervjuer med vårdledare (17). Av resultatet framgår att vårdledaren leder förändring genom att leda relationer, processer och kultur och genom ett stödjande, reflekterande och kulturbärande ledarskap med syftet att åstadkomma en verklig och hållbar förändring. För att åstadkomma en verklig och hållbar förändring, dvs. en inre omgestaltning och omdaning som vardande, förutsätts dock att både tankemönster och handlanden förändras. Riktningen och insatserna för förändringen skall ha sin grund i en tydlig och meningsfull målsättning och vision utgående från en gemensam värdegrund. En arena för dialog borde utvecklas så att förändringens liksom även vårdandets vision och mission förankras och utvecklas till handling och förändring. Vårdledarens primära uppgift eller mission var att tillhandahålla varje individuell patient en god vård. Den primära missionen var med andra ord att med ansvarsfullhet tjäna vårdandet sak utgående från ett etiskt förhållningssätt. I tjänande av vårdandets sak fanns dock en tillit till att förändringen gagnar patienten och hans eller hennes vård, men vårdledarnas anpassning till förändringen var utan djupare engagemang. Vårdledarna kände även en oro för sitt uppdrag som vårdledare, vårdarbetets ställning och mandatet som patientens advokat. Vårdledaren är också en kulturbärare, vilket innebär att även kulturen har betydelse under en förändringsprocess. Genom att leda kulturen skapar vårdledaren en öppen, bekräftande och evidensbaserad atmosfär med centrala värderingar som ger uttryck för den rådande andan och kulturen.

En vårdvetenskaplig syntes mellan vårdandets ethos och vårdintensitet

This is a study in the field of caring science. The kinds of knowledge expansion and theoretical formation outlined in this thesis have a hypothetic-deductive design. The synthesizer of caring science between caring ethos and nursing intensity evolves through a hermeneutic movement between understanding and interpretation, in the dialectic tension between thesis and antithesis. The study had three main aims with corresponding research questions. The first aim was to deepen the understanding of caring ethos within the care of older people from the perspective of caring science. The second aim was to deepen the understanding of nursing intensity within the care of older people, again from the perspective of caring science. The third aim of the study was to create a theoretical model describing the synthesizer between the caring ethos and nursing intensity. The synthesizer of caring science between caring ethos and nursing intensity took place in a process of creativity, which resulted in six new patterns of interpretation. Good care is in constant movement and tension between the ethical and the unethical. In order to guarantee the older person of the future dignity, a caring community, and integrity in care, there is a need for an awareness of and responsibility for those entities than can become ethical problems and dilemmas. The model that describes the synthesizer between caring ethos and nursing intensity, consist of four cornerstones such as caring ethics, wishes and anticipations, an ethical manner in words and action, and ethical leadership. Good care based on the values dignity, a caring community, safety, and integrity, receive their legitimacy through ethical awareness, and consent among caregivers. Ethical awareness deepens the understanding of wishes and expectations that may arise as special needs. Care thus requires an awareness of the balance between the patient’s care need and optimal level of nursing intensity. An ethical leadership considers the needs of the patient and accepts nothing but a work situation where optimal nursing intensity and optimal resource allocation makes good care possible.