Alocución fúnebre pronunciada ... en el Panteón Municipal de esta ciudad, á nombre del Colegio del Estado, al inhumarse el cadáver del sábio [sic] naturalista Ignacio Blázquez, preparador que fué de historia natural en dicho establecimiento /

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El juego del cadáver exquisito, su provocadora iconografía y fundamentos de la misma

En esta tesis se investiga El juego del cadáver exquisito, un juego surrealista cuya iconografía se caracteriza por ser de índole disparatada, incluso extravagante, cercana al relato delirante; esta tesis plantea la equiparación entre la iconografía de este juego y la derivada de procesos irracionales. En esta tesis se estudia el proceso compositivo del juego, proceso en el cual los participantes contribuyen con sus aportaciones plásticas sin que ninguno de ellos vea la participación de los demás, es una composición a ciegas, para que ello ocurra se van tapando sucesivamente las participaciones gráficas dejando solo visibles unos rasgos en los cuales el siguiente participante puede engarzar su colaboración, por lo tanto el dibujo se mantiene en la incógnita de cuál será su composición final, el resultado compositivo se desvelará después de la última participación. Es un proceso compositivo envuelto en su propia incógnita, la participación es anónima, con lo cual la propiedad del dibujo se diluye, esto favorece la plasmación del exabrupto, la creación de una realidad inopinada, una realidad que favorecida por estas características compositivas compone al margen de la lógica, el sistema consciente y la razón. Por ejemplo en este proceso de elaboración compositiva no se da la contradicción, objetos dispares pueden conformar una imagen de índole paradójica al presentarse componiendo otro que será inusual y tendrá un significado no acorde con su composición objetiva, esto ocurre por ejemplo cuando una Fuente es el resultado de la unión entre un váter, una bomba y un tornillo que por encima tiene un chorro de agua; objetos reunidos en este proceso lúdico fuera del cual no se daría esta composición, ésta es la fórmula compositiva del cadáver exquisito. Los objetos desplazan sus significados al componer otra realidad, esa imagen visible puede tener un significado distinto al que aparece delante de nosotros. Este proceso a ciegas, anónimo y lúdico favorece la expresión irreverente, se burla la censura de material que pudiera ser tachado como desvergonzado, el juego desatiende las exigencias que pudieran coartar la libertad expresiva íntima de cada jugador...

Análisis de la putrefacción a través de la representación plástica del cuerpo-cadáver en la morgue

El presente proyecto se concibió en su origen como una propuesta esencialmente visual, planteada desde el ámbito de la producción y no como un análisis teórico de la representación del cadáver a través del tiempo histórico. Incentivado por analizar presencialmente los procesos putrefactivos del cadáver, la investigación desde un principio nos encaminaba a negociar con espacios concretos de actuación destinados al estudio del fenómeno cadavérico. Las cosas no resultaron como esperábamos, pues no llegamos a acceder a tales sitios, lo que afectó nuestro planteamiento original de proyecto. Pero conseguimos disminuir la restrictiva distancia que nos separaba de nuestro objeto de estudio al introducirnos a las aulas de disección anatómica. No obstante de encontrar al cadáver en un nuevo estado y en un nuevo espacio, se decidió mantener los principales lineamientos de la propuesta. Estas nuevas circunstancias del cadáver y las observaciones ligadas a su contexto terminaron transformando la idea primaria y generadora del proyecto. Así es como a partir del mismo título surgió una segunda opción: tomar el fenómeno cadavérico en su versión de obra artística, como una manera de pensar la materia orgánica y a la vez como una estrategia más de diseño de cuerpo (en la historia de su representación), para analizarlo a partir de la retórica visual...

“El cadáver de la vieja historia política todavía insepulto. Crítica de la obra de Joaquín Vargas Coto ‘Crónicas de la época y vida de don Ricardo’"

IntroducciónLa Editorial Costa Rica nos entraga, en un voluminoso tomo de más de cuatrocientas páginas, una crónica bibliográfica. Se trata de una serie de escritos realizados por Joaquín Vargas Coto, periodista nacional, y ordenados por sus hijos en particular la Lic. Alicia Vargas de Fournier, quienes le darían el carácter de lobro de valor histórico. La obra del periodista se proyectó con el consentimiento de don Ricardo para dejarnos algo así como un testamento político en la forma de esta crónicas.

Referências anatômicas na cirurgia do implante auditivo de tronco cerebral

O implante auditivo de tronco cerebral é uma opção os pacientes surdos que não têm a integridade das vias auditivas preservada. A cirurgia, por sua complexidade anatômica e funcional, requer treinamento específico em laboratório de anatomia por parte do cirurgião. OBJETIVOS: Estudar a anatomia cirúrgica da cirurgia do implante auditivo de tronco cerebral. FORMA DE ESTUDO: Estudo anatômico. MATERIAL E MÉTODO: Neste estudo dissecamos cadáver fresco preparado com solução corante injetada nas artérias e veias intra-cranianas. O local de inserção do eletrodo do implante auditivo de tronco cerebral foi estudado através do acesso translabiríntico. RESULTADOS: A técnica cirúrgica utilizada para a implantação do eletrodo de tronco cerebral é semelhante à utilizada na remoção do shwannoma vestibular. O complexo de núcleo coclear, composto pelo núcleo coclear ventral e dorsal, é o local para a colocação do eletrodo. O núcleo coclear ventral é o principal núcleo de transmissão de impulsos neurais do VIII par e seus axônios formam a principal via ascendente do nervo coclear. Tanto o núcleo ventral como o dorsal não são visíveis durante a cirurgia e sua localização depende de identificação de estruturas anatômicas adjacentes. CONCLUSÃO: A região de implantação do eletrodo do implante auditivo de tronco cerebral apresenta referências anatômicas que permitem sua fácil identificação durante a cirurgia.

Estudo anatômico da cóclea para confecção de instrumental para a cirurgia de implante coclear com 2 feixes de eletrodos em cócleas ossificadas

A ossificação da cóclea, decorrente principalmente de meningite, impede a inserção completa do implante coclear convencional. Os implantes com 2 feixes de eletrodos mais curtos do que o convencional foram desenvolvidos especialmente para cócleas ossificadas. Porém, durante essa cirurgia há um grande risco de lesão da artéria carótida interna (ACI). Portanto, a medida da profundidade das cocleostomias para inserir os dois feixes de eletrodos aumentaria a segurança desse procedimento. OBJETIVOS: 1) Obter as distâncias entre as cocleostomias e a ACI em ossos temporais de cadáver; 2) Confeccionar instrumento que possa ser usado na cirurgia de implante coclear com 2 feixes de eletrodos. FORMA DE ESTUDO: Experimental prospectivo. MATERIAL E MÉTODO: Em 21 ossos de cadáveres foi realizada: 1) mastoidectomia cavidade aberta; 2) cocleostomias nos giros basal e médio da cóclea; 3) identificação da ACI; 4) medida da distância entre as cocleostomias e a artéria. RESULTADOS: A medida média ± desvio padrão obtida para o túnel superior foi 8,2 ± 1,1mm e para o túnel inferior foi 8,1± 1,3mm. A menor distância encontrada foi 6,5mm para o túnel superior e 6,0mm para o túnel inferior. CONCLUSÃO: Apesar dos parâmetros calculados concluímos que a melhor medida para ser considerada na confecção do instrumento cirúrgico serão as mínimas medidas obtidas em cada um dos giros cocleares, pois é a maneira mais segura para evitar a lesão da ACI, que pode ser fatal.

Doar o corpo à ciência: estratégica de comunicação para o programa Doar o Corpo à Ciência

O projeto aqui apresentado diz respeito à elaboração de uma estratégia de comunicação para o programa Doar o Corpo à Ciência. A falta de cadáveres para estudo e investigação científica compromete a qualidade da formação dos médicos, podendo daí advirem graves consequências para o diagnóstico e tratamento da saúde dos portugueses. O programa Doar o Corpo à Ciência ainda não está implementado e, para que passe a ser uma realidade, será necessário contar com o apoio das Faculdades de Medicina nacionais. Juntamente com os pacientes, são as Faculdades de Medicina quem mais beneficia com o aumento do registo de dadores do corpo à Ciência. A razão desta premissa, assenta na base de que o cadáver é o melhor livro de Anatomia que existe, uma unidade curricular basilar do curso de Mestrado Integrado em Medicina. Infelizmente, e salvo raras exceções, a “crise de cadáveres” nas escolas médicas está instalada, tendo-se apelado várias vezes à generosidade dos portugueses para o ato da doação. Contudo, o alcance da mensagem tem sido diminuto e os meios utilizados para o efeito acredito poderem ser outros. Este projecto propõe-se a contrariar esta tendência negativa, alertar para o problema que ela representa e facilitar o acesso à informação, assim como, facilitar a realização do ato. Para o efeito, recorre ao processo de Relações Públicas proposto por Cutlip, Center e Broom (1999), explorando de igual forma o conceito de estratégia e o de Health Communication (Comunicação em Saúde). Este último é uma área que tem vindo a ganhar cada vez mais notoriedade, essencialmente pelas necessidades de especialização nas sociedades atuais. É preciso comunicar com as pessoas, fazê-las entender os perigos que correm através da difusão de mensagens eficazes que incrementem os níveis de literacia em Saúde. Esta transmissão de conhecimento intenta dar o poder às pessoas, de forma a que elas próprias sejam capazes de tomar decisões informadas e conscientes.

Desenvolvimento e automatização de um perfusor de cadáveres

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa para a obtenção do grau de Mestre em Engenharia Biomédica. A presente dissertação foi preparada no âmbito de uma colaboração existente entre a Faculdade de Ciências e Tecnologia e a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

Rituais funerários em Cabo Verde: permanência e inovação

A morte suscita, em todas as sociedades, reacções e sentimentos variados e ambíguos, que vão da angústia e medo da própria morte à atracção pelo fascínio do desconhecido, da dor à agressão e ao horror pelo cadáver em decomposição, do medo do retomo do espírito do defunto ao desejo de que este, transformado em antepassado, proteja os seus descendentes. Essas atitudes perante a morte têm materializações diferentes consoante as culturas, integrando constantes temáticas que se repetem em sociedades pertencentes a diversos continentes: a necessidade de cerimônias funerárias e a associação da morte a um rito de iniciação, de passagem para um outro estatuto e uma outra existência; a idéia da renovação cósmica aliada à noção do ciclo morte-nascimento e o retomo à terra-mãe; a relação entre o mundo dos vivos e o dos mortos, as crenças na imortalidade da alma e o culto dos antepassados, entre outras. No seio do sincretismo cultural cabo verdiano, os ritos fúnebres compreendem tradições e performances de influência européia assim como elementos africanos, que aqui se entrecruzam e dos quais resultam realizações materiais e simbólicas marcadamente originais. Encontram-se neste arquipélago (sobretudo nas ilhas de Sotavento) os tradicionais prantos, lamentos fúnebres e comensalidade alargada - o tchôro - em que a apresentação pública das emoções é minuciosamente codificada através de preceitos de conduta tradicionais; e surgem também (especialmente na zona de Barlavento) elementos recentes e inovações nos próprios rituais funerários.

Chronic Allograft Dysfunction - Is There a Treatment?

BACKGROUND: The major causes of renal transplant loss are death and chronic allograft dysfunction (CAD). The aims of this study were to determine the incidence of CAD in our population and the relation between allograft survival and immunosuppressive regimens. METHODS: We studied retrospectively 473 patients who received deceased donor kidney transplants with at least 1 allograft biopsy between January 1990 and May 2007. Clinical data included age, gender, biopsy data, and immunosuppression before and after kidney biopsy. Mean age was 45.4 +/- 12.7 years including 65% males with a mean follow-up of 6.7 +/- 4.5 years. CAD was observed in 177 of 473 biopsies: 48 patients showed interstitial fibrosis (IF); 101 chronic rejection (CR); 16 transplant glomerulopathy (TG); and 12, CR and TG. Mean follow-up since the discovery of the histologic feature was 60.5 +/- 50.5 months for IF; 38.3 +/- 40.8 for CR, and 18.2 +/- 19.2 for TG. RESULTS: CAD, which was more common in younger patients (P = .03), correlated upon univariate and multivariate analysis with CKD stage 5d development (P < .001). Deposition of C4d in peritubular capillaries was more frequent among CAD patients (P = .004), an association with particular relevance to recipients with CR (P = .02) and TG (P < .001). When we analyzed CAD subpopulation, we observed a positive correlation between allograft survival and immunosuppression modification after biopsy. Substitution of sirolimus (40/177) was shown in univariate, multivariate and Cox regression analyses to be a renal protector (P < .002). Allograft survival was also correlated with initial mycophenolate mofetil versus azathioprine, (62/177) immunosuppression (P < .001). CONCLUSION: CAD, a frequent histologic feature, may benefit from sirolimus conversion.

A Rare Variant of the Ulnar Artery with Important Clinical Implications: a Case Report

BACKGROUND: Variations in the major arteries of the upper limb are estimated to be present in up to one fifth of people, and may have significant clinical implications. CASE PRESENTATION: During routine cadaveric dissection of a 69-year-old fresh female cadaver, a superficial brachioulnar artery with an aberrant path was found bilaterally. The superficial brachioulnar artery originated at midarm level from the brachial artery, pierced the brachial fascia immediately proximal to the elbow, crossed superficial to the muscles that originated from the medial epicondyle, and ran over the pronator teres muscle in a doubling of the antebrachial fascia. It then dipped into the forearm fascia, in the gap between the flexor carpi radialis and the palmaris longus. Subsequently, it ran deep to the palmaris longus muscle belly, and superficially to the flexor digitorum superficialis muscle, reaching the gap between the latter and the flexor carpi ulnaris muscle, where it assumed is usual position lateral to the ulnar nerve. CONCLUSION: As far as the authors could determine, this variant of the superficial brachioulnar artery has only been described twice before in the literature. The existence of such a variant is of particular clinical significance, as these arteries are more susceptible to trauma, and can be easily confused with superficial veins during medical and surgical procedures, potentially leading to iatrogenic distal limb ischemia.

Sciatic Nerve High Division: Two Different Anatomical Variants

Introduction: Sciatic nerve variations are relatively common. These variations are often very significant in several fields of Medicine. The purpose of this paper is to present two such variants and discuss their clinical implications. Material and Methods: Three Caucasian cadavers with no prior history of lower limb trauma or surgery were dissected and found to present anatomical variants of the sciatic nerve. Results: In all cases the sciatic nerve divided above the popliteal fossa. In two cases (cadavers 1 and 2) it divided on both sides in the inferior portion of the gluteal region in its two terminal branches: the common fibular and the tibial nerves. In another case (cadaver 3) the sciatic nerve was found to divide inside the pelvis just before coursing the greater sciatic notch. The common fibular nerve exited the pelvis above the pyriformis muscle and then passed along its posterior aspect, while the tibial nerve coursed deep to the pyriformis muscle. Discussion: According to the literature, the anatomical variant described in cadaver 3 is considered relatively rare. This variant can predispose to nerve entrapment and thus to the pyriformis syndrome, sciatica and coccygodynia. The high division of the sciatic nerve, as presented in cadavers 1 and 2, can make popliteal nerve blocks partially ineffective. Conclusion: The anatomical variants associated with a high division of the sciatic nerve, must always be born in mind, as they are relatively prevalent, and have important clinical implications, namely in Anesthesiology, Neurology, Sports Medicine and Surgery.

Transplante hepático sequencial com preservação da veia cava inferior (técnica de "Duplo Piggyback") : uma técnica original

RESUMO:Desde a declaração de Bethesda em 1983, a transplantação hepática é considerada um processo válido e aceite na prática clínica para muitos doentes com doença hepática terminal, relativamente aos quais não houvesse outra alternativa terapêutica. Em 1991, por proposta de Holmgren, professor de genética, o cirurgião sueco Bo Ericzon realizou em Huntingdon (Estocolmo) o primeiro transplante hepático num doente PAF (Polineuropatia Amilloidótica Familiar), esperando que a substituição do fígado pudesse frenar a evolução da doença. Nesta doença hereditária autossómica dominante, o fígado, apesar de estrutural e funcionalmente normal, produz uma proteína anormal (TTR Met30) responsável pela doença. A partir de então, a transplantação hepática passou a ser a única terapêutica eficaz para estes doentes. Portugal é o país do mundo com mais doentes PAF, tendo sido o médico neurologista português Corino de Andrade quem, em 1951, identificou e descreveu este tipo particular de polineuropatia hereditária, também conhecida por doença de Andrade. Com o início da transplantação hepática programada em Setembro de 1992, o primeiro doente transplantado hepático em Portugal, no Hospital Curry Cabral, foi um doente PAF. Desde logo se percebeu que a competição nas listas de espera em Portugal, entre doentes hepáticos crónicos e doentes PAF viria a ser um problema clínico e ético difícil de compatibilizar. Em 1995, Linhares Furtado, em Coimbra, realizou o primeiro transplante dum fígado dum doente PAF num doente com doença hepática metastática, ficando este tipo de transplante conhecido como transplante sequencial ou “em dominó”. Fê-lo no pressuposto de que o fígado PAF, funcional e estruturalmente normal, apesar de produzir a proteína mutada causadora da doença neurológica, pudesse garantir ao receptor um período razoável de vida livre de sintomas, tal como acontece na história natural desta doença congénita, cujas manifestações clínicas apenas se observam na idade adulta. A técnica cirúrgica mais adequada para transplantar o doente PAF é a técnica de “piggyback”, na qual a hepatectomia é feita mantendo a veia cava do doente, podendo o transplante ser feito sem recorrer a bypass extracorporal. Antes de 2001, para fazerem o transplante sequencial, os diferentes centros alteraram a técnica de hepatectomia no doente PAF, ressecando a cava com o fígado conforme a técnica clássica, recorrendo ao bypass extracorporal. No nosso centro imaginámos e concebemos uma técnica original, com recurso a enxertos venosos, que permitisse ao doente PAF submeter-se à mesma técnica de hepatectomia no transplante, quer ele viesse a ser ou não dador. Essa técnica, por nós utilizada pela primeira vez a nível mundial em 2001, ficou conhecida por Transplante Sequencial em Duplo Piggyback. Este trabalho teve como objectivo procurar saber se a técnica por nós imaginada, concebida e utilizada era reprodutível, se não prejudicava o doente PAF dador e se oferecia ao receptor hepático as mesmas garantias do fígado de cadáver. A nossa série de transplantes realizados em doentes PAF é a maior a nível mundial, assim como o é o número de transplantes sequenciais de fígado. Recorrendo à nossa base de dados desde Setembro de 1992 até Novembro de 2008 procedeu-se à verificação das hipóteses anteriormente enunciadas. Com base na experiência por nós introduzida, a técnica foi reproduzida com êxito em vários centros internacionais de referência, que por si provaram a sua reprodutibilidade. Este sucesso encontra-se publicado por diversos grupos de transplantação hepática a nível mundial. Observámos na nossa série que a sobrevivência dos doentes PAF que foram dadores é ligeiramente superior àqueles que o não foram, embora sem atingir significância estatística. Contudo, quando se analisaram, apenas, estes doentes após a introdução do transplante sequencial no nosso centro, observa-se que existe uma melhor sobrevida nos doentes PAF dadores (sobrevida aos 5 anos de 87% versus 71%, p=0,047).Relativamente aos receptores observámos que existe um benefício a curto prazo em termos de morbi-mortalidade (menor hemorragia peri-operatória) e a longo prazo alguns grupos de doentes apresentaram diferenças de sobrevida, embora sem atingir significância estatística, facto este que pode estar relacionado com a dimensão das amostras parcelares analisadas. Estes grupos são os doentes com cirrose a vírus da hepatite C e os doentes com doença hepática maligna primitiva dentro dos critérios de Milão. Fora do âmbito deste trabalho ficou um aspecto relevante que é a recidiva da doença PAF nos receptores de fígado sequencial e o seu impacto no longo prazo. Em conclusão, o presente trabalho permite afirmar que a técnica por nós introduzida pela primeira vez a nível mundial é exequível e reprodutível e é segura para os doentes dadores de fígado PAF, que não vêem a sua técnica cirúrgica alterada pelo facto de o serem. Os receptores não são, por sua vez, prejudicados por receberem um fígado PAF, havendo mesmo benefícios no pós-operatório imediato e, eventualmente, alguns grupos específicos de doentes podem mesmo ser beneficiados.---------ABSTRACT: Ever since Bethesda statement in 1983, Liver Transplantation has been accepted as a clinical therapeutic procedure for many patients with advanced hepatic failure Holmgren, professor of genetics, suggested that one could expect that transplanting a new liver could lead to improve progressive neurological symptoms of Familial Amyloidotic Polyneuropathy (PAF). Bo Ericzon, the transplant surgeon at Huddinge Hospital in Stockholm, Sweden, did in 1991 the first Liver Transplant on a FAP patient. FAP is an inherited autosomal dominant neurologic disease in which the liver, otherwise structural an functionally normal, produces more than 90% of an abnormal protein (TTR Met30) whose deposits are responsible for symptoms. Liver Transplantation is currently the only efficient therapy available for FAP patients. Portugal is the country in the world where FAP is most prevalent. The Portuguese neurologist Corino de Andrade was the first to recognize in 1951 this particular form of inherited polyneuropathy, which is also known by the name of Andrade disease. Liver Transplantation started as a program in Portugal in September 1992. The first patient transplanted in Lisbon, Hospital Curry Cabral, was a FAP patient. From the beginning we did realize that competition among waiting lists of FAP and Hepatic patients would come to be a complex problem we had to deal with, on clinical and ethical grounds. There was one possible way-out. FAP livers could be of some utility themselves as liver grafts. Anatomically and functionally normal, except for the inherited abnormal trace, those livers could possibly be transplanted in selected hepatic patients. Nevertheless the FAP liver carried with it the ability to produce the mutant TTR protein. One could expect, considering the natural history of the disease that several decades would lapse before the recipient could suffer symptomatic neurologic disease, if at all. In Coimbra, Portugal, Linhares Furtado performed in 1995 the first transplant of a FAP liver to a patient with metastatic malignant disease, as a sequential or “domino” transplant. FAP Liver Transplant patients, because of some dysautonomic labiality and unexpected reactions when they are subjected to surgery, take special advantage when piggyback technique is used for hepatectomy. This technique leaves the vena cava of the patient undisturbed, so that return of blood to the heart is affected minimally, so that veno-venous extracorporeal bypass will not be necessary. The advantages of piggyback technique could not be afforded to FAP patients who became donors for sequential liver transplantation, before we did introduce our liver reconstruction technique in 2001. The hepatectomy took the vena cava together with the liver, which is the classical technique, and the use of extracorporeal veno-venous bypass was of necessity in most cases. The reconstruction technique we developed in our center and used for the first time in the world in 2001 consists in applying venous grafts to the supra-hepatic ostia of piggyback resected FAP livers so that the organ could be grafted to a hepatic patient whose liver was itself resected with preservation of the vena cava. This is the double piggyback sequential transplant of the liver. It is the objective of this thesis to evaluate the results of this technique that we did introduce, first of all that it is reliable and reproducible, secondly that the FAP donor is not subjected to any additional harm during the procedure, and finally that the recipient has the same prospects of a successful transplant as if the liver was collected from a cadaver donor. Our series of liver transplantation on FAP patients and sequential liver transplants represent both the largest experience in the world. To achieve the analysis of the questions mentioned above, we did refer to our data-base from September 1992 to November 2008. The reconstructive technique that we did introduce is feasible: it could be done with success in every case ion our series. It is also reproducible. It has been adopted by many international centers of reference that did mention it in their own publications. We do refer to our data-base in what concerns the safety for the FAP donor.Five years survival of FAP transplanted patients that have been donors (n=190) has been slightly superior to those who were not (n=77), with no statistical significance. However, if we consider five year survival of FAP transplanted patients after the beginning of sequential transplant program in our center, survival is better among those patients whose liver was used as a transplant (87% survival versus 71%, p=0.047). In what concerns recipients of FAP livers: Some short-term benefit of less perioperative morbi-mortality mainly less hemorrhage. In some groups of particular pathologies, there is a strong suggestion of better survival, however the scarcity of numbers make the differences not statistically significant. Patients with cirrhosis HVC (83% versus73%) and patients with primitive hepatic cancer within Milan criteria (survival of 70% versus 58%) are good examples. There is one relevant problem we left beyond discussion in the present work: this is the long-term impact of possible recurrence of FAP symptoms among recipients of sequential transplants. In Conclusion: The reconstruction technique that we did develop and introduce is consistently workable and reproducible. It is safe for FAP donors with the advantage that removal of vena cava can be avoided. Hepatic patients transplanted with those livers suffer no disadvantages and have the benefit of less hemorrhage. There is also a suggestion that survival could be better in cirrhosis HVC and primary liver cancer patients.