Étude exploratoire des transitions de milieux de vie en communauté des personnes présentant une déficience intellectuelle

Cette étude exploratoire dresse un portrait des transitions de milieux de vie (MDV) dans des Centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissants du développement (CRDITED) de la grande région de Montréal. Elle permet d’identifier 1) les pratiques de transition de MDV des intervenants pivots en CRDITED, 2) les critères de succès de la transition de MDV et les moyens de les évaluer selon les personnes présentant une déficience intellectuelle et les intervenants pivots et 3) l’écart entre les pratiques souhaitées et les pratiques actuelles à partir du point de vue des deux types de participants. Des personnes présentant une déficience intellectuelle (N = 9) et des intervenants pivots (N = 19) se sont exprimés sur leurs expériences de transition de MDV en participant à des entretiens de groupe. Une analyse qualitative de contenu a permis d’identifier une typologie des expériences de transition de MDV du point de vue des intervenants pivots. Un seul type de transition de MDV parmi les cinq identifiés, le type préparée, offre des conditions favorisant la réalisation de la transition dans des conditions satisfaisantes pour les intervenants pivots. Les autres types de transitions (types dernière minute, explosive, clé en main et salle d’attente) offrent peu d’occasions pour la personne présentant une déficience intellectuelle de s’impliquer dans le processus de transition. Les propos des intervenants pivots permettent d’identifier les caractéristiques d’une transition de MDV qu’ils jugent idéale (type comme si c’était moi). Les types de transitions sont comparés entre eux sur deux axes, soit sur l’axe représentant un continuum d’implication de la personne présentant une déficience intellectuelle dans sa propre transition et sur l’axe identifiant les grandes étapes de réalisation de la transition. Les résultats permettent de déceler un écart important entre les transitions actuellement effectuées et les politiques, intentions et engagements de l’offre de service auprès de cette clientèle, notamment au regard de l’implication de la personne présentant une déficience intellectuelle dans les décisions relatives à sa transition de MDV. L’étude permet aussi d’identifier trois dimensions importantes de l’évaluation du succès de la transition selon les perspectives des personnes présentant une déficience intellectuelle et des intervenants pivots. Les dimensions identifiées sont : bien-être psychologique et comportement, santé physique et collaboration. Les propos des intervenants pivots permettent de constater qu’il existe parfois un paradoxe entre leurs perceptions du succès de la transition de MDV et celles des personnes présentant une déficience intellectuelle. L’interprétation des résultats a permis d’élaborer des recommandations afin de favoriser de meilleures pratiques de transition.

Étude exploratoire du recours à des interventions médicales de type "lourd' pour soulager la souffrance existentielle en fin de vie

Au cours du siècle dernier, des améliorations au niveau des conditions de vie ainsi que des avancées importantes dans les sciences biomédicales ont permis de repousser les frontières de la vie. Jusqu’au début du XXe Siècle, la mort était un processus relativement bref, survenant à la suite de maladies infectieuses et avait lieu à la maison. À présent, elle survient plutôt après une longue bataille contre des maladies incurables et des afflictions diverses liées à la vieillesse et a le plus souvent lieu à l’hôpital. Pour comprendre la souffrance du malade d’aujourd’hui et l’aborder, il faut comprendre ce qu’engendre comme ressenti ce nouveau contexte de fin de vie autant pour le patient que pour le clinicien qui en prend soin. Cette thèse se veut ainsi une étude exploratoire et critique des enjeux psychologiques relatifs à cette mort contemporaine avec un intérêt premier pour l’optimisation du soulagement de la souffrance existentielle du patient dans ce contexte. D’abord, je m’intéresserai à la souffrance du patient. À travers un examen critique des écrits, une définition précise et opérationnelle, comportant des critères distinctifs, de ce qu’est la souffrance existentielle en fin de vie sera proposée. Je poserai ainsi l’hypothèse que la souffrance peut être définie comme une forme de construction de l’esprit s’articulant autour de trois concepts : intégrité, altérité et temporalité. D’abord, intégrité au sens où initialement l’individu malade se sent menacé dans sa personne (relation à soi). Ensuite, altérité au sens où la perception de ses conditions extérieures a un impact sur la détresse ressentie (relation à l’Autre). Et finalement, temporalité au sens où l’individu souffrant de façon existentielle semble bien souvent piégé dans un espace-temps particulier (relation au temps). Ensuite, je m’intéresserai à la souffrance du soignant. Dans le contexte d’une condition terminale, il arrive que des interventions lourdes (p. ex. : sédation palliative profonde, interventions invasives) soient discutées et même proposées par un soignant. Je ferai ressortir diverses sources de souffrance propres au soignant et générées par son contact avec le patient (exemples de sources de souffrance : idéal malmené, valeurs personnelles, sentiment d’impuissance, réactions de transfert et de contre-transfert, identification au patient, angoisse de mort). Ensuite, je mettrai en lumière comment ces dites sources de souffrance peuvent constituer des barrières à l’approche de la souffrance du patient, notamment par l’influence possible sur l’approche thérapeutique choisie. On constatera ainsi que la souffrance d’un soignant contribue par moment à mettre en place des mesures visant davantage à l’apaiser lui-même au détriment de son patient. En dernier lieu, j'élaborerai sur la façon dont la rencontre entre un soignant et un patient peut devenir un espace privilégié afin d'aborder la souffrance. J'émettrai certaines suggestions afin d'améliorer les soins de fin de vie par un accompagnement parvenant à mettre la technologie médicale au service de la compassion tout en maintenant la singularité de l'expérience du patient. Pour le soignant, ceci nécessitera une amélioration de sa formation, une prise de conscience de ses propres souffrances et une compréhension de ses limites à soulager l'Autre.

La pensée mixte : une approche de la composition par l'interaction des pensées instrumentale, électroacoustique et informatique

La « pensée mixte » est une approche de la composition caractérisée par l’interaction de trois pensées: la pensée instrumentale, la pensée électroacoustique et la pensée informatique. Elle prend la forme d’un réseau où le compositeur fait des aller-retours entre les trois pensées et réalise des équivalences paramétriques. La pensée instrumentale se rattache à la tradition de l’écriture occidentale, la pensée électroacoustique fait allusion aux pratiques du studio analogique et de la musique acousmatique, et la pensée informatique fait référence aux pratiques numériques de la programmation visuelle et de l’analyse spectrale. Des lieux communs existent où s’opèrent l’interaction des trois pensées: la notion du studio instrumental de Ivo Malec, la notion de musique concrète instrumentale de Helmut Lachenmann, la composition assistée par ordinateur, la musique spectrale, l’approche instrumentale par montage, la musique acousmatique s’inspirant de la tradition musicale écrite et les musiques mixtes. Ces domaines constituent les influences autour desquelles j’ai composé un corpus de deux cycles d’œuvres: Les Larmes du Scaphandre et le Nano-Cosmos. L’analyse des œuvres met en évidence la notion de « pensée mixte » en abordant la pensée électroacoustique dans ma pratique instrumentale, la pensée informatique dans ma pratique musicale, et la pensée instrumentale dans ma pratique électroacoustique.

La vente en ligne de faux documents d’identité - Une recherche exploratoire

Travail dirigé présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales en vue de l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en criminologie, option Criminalistique et information

La pensée mixte : une approche de la composition par l'interaction des pensées instrumentale, électroacoustique et informatique

La « pensée mixte » est une approche de la composition caractérisée par l’interaction de trois pensées: la pensée instrumentale, la pensée électroacoustique et la pensée informatique. Elle prend la forme d’un réseau où le compositeur fait des aller-retours entre les trois pensées et réalise des équivalences paramétriques. La pensée instrumentale se rattache à la tradition de l’écriture occidentale, la pensée électroacoustique fait allusion aux pratiques du studio analogique et de la musique acousmatique, et la pensée informatique fait référence aux pratiques numériques de la programmation visuelle et de l’analyse spectrale. Des lieux communs existent où s’opèrent l’interaction des trois pensées: la notion du studio instrumental de Ivo Malec, la notion de musique concrète instrumentale de Helmut Lachenmann, la composition assistée par ordinateur, la musique spectrale, l’approche instrumentale par montage, la musique acousmatique s’inspirant de la tradition musicale écrite et les musiques mixtes. Ces domaines constituent les influences autour desquelles j’ai composé un corpus de deux cycles d’œuvres: Les Larmes du Scaphandre et le Nano-Cosmos. L’analyse des œuvres met en évidence la notion de « pensée mixte » en abordant la pensée électroacoustique dans ma pratique instrumentale, la pensée informatique dans ma pratique musicale, et la pensée instrumentale dans ma pratique électroacoustique.

La vente en ligne de faux documents d’identité - Une recherche exploratoire

Travail dirigé présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales en vue de l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en criminologie, option Criminalistique et information

Analyse exploratoire de quatre Centres de la petite enfance au Nunavik

Cette étude exploratoire décrit le processus d’instauration de plusieurs Centres de la petite enfance (CPE) en lien avec le contexte socioéconomique de quatre villages au Nunavik en 2011. L’objet de ce mémoire est d’analyser les conditions communautaires, telles que l’emploi, la santé, les services de garde à l’enfance et l’éducation, qui ont engendré la demande des services de CPE, ainsi que d’examiner l’influence qu’ont ces services sur la vie communautaire. Le développement de ces services dérive d’une collaboration entre l’Administration régionale Kativik (ARK) et les membres des communautés nordiques. Ainsi, nous examinons la part de l’ARK dans son soutien des services de garde à l’enfance dans le Nord. À ce jour, il existe peu de recherches scientifiques effectuées sur ces services au Nunavik et nous avons travaillé en partenariat avec l’ARK afin de réaliser ce projet.

As autarquias e a educação. Centro e periferia na construção das políticas educativas (1998-2008)

RESUMO: Com o actual quadro de descentralização de atribuições e competências da administração central para as autarquias locais, na área da educação, os municípios passam a investir cada vez mais na acção educativa ao liderarem e planearem políticas educativas locais mais ou menos explícitas, e, nalguns casos, tentando superar carências que o sistema educativo apresenta. Esta pesquisa tem como problemática compreender o papel do Estado na (re)configuração das políticas de educação, quando a tendência para a mudança, de um Estado-educador para um Estado-regulador, tem por pressuposto o discurso neoliberal de que com ‗menos‘ Estado mas maior accountability se obtêm melhores resultados. Este processo origina uma redefinição no papel e funções do Estado no plano social e económico, provocando constrangimentos e conflitos de poder no que respeita ao seu controlo político, com a redistribuição de poderes entre o Estado e a comunidade, entre o central e o local. É neste contexto de mudança que a presente investigação, que se situa no âmbito da análise das políticas educativas, procura averiguar como e com que meios as autarquias locais concretizam as suas competências na área da educação. A estratégia de investigação concentra-se em uma metodologia qualitativa, com a utilização de um estudo exploratório, em três municípios da Região de Lisboa e Vale do Tejo. As actuais políticas educativas derivam da nova visão na gestão da coisa pública – res publica –, como resultado da nova concepção para o próprio Estado, e dos processos de elaboração das decisões político-educativas. Nesta perspectiva, a descentralização passa a ser um instrumento do poder local que favorece o aumento da autoridade democrática dos actores. Todavia, a governação – governance – supõe uma dinâmica de negociação, até mesmo de regulação entre o Estado, a região, o local, a escola e o mercado, feita para atender à construção do interesse geral, que já não é totalmente definido pelo Estado, mas construído em conjunto com as diversas forças políticas, económicas, educativas e sociais. O estudo permitiu evidenciar que a descentralização é posta em causa pelo Estado central, quando este ‗recentraliza‘ decisões e condiciona o poder local, com o fecho da maioria das escolas do primeiro ciclo e a verticalização dos agrupamentos escolares. Por sua vez, algumas políticas educativas como a ‗Escola a Tempo Inteiro‘ fomentam a desregulação dos vínculos laborais, forçando os municípios a aumentar os seus meios técnicos e humanos e a construírem novas infra-estruturas educativas. As políticas educativas passaram a ser concebidas segundo uma matriz híbrida, que visam a municipalização da educação – do pré-escolar e de todo o ensino básico –, por um lado; e fomentam a situação de ‗quase-mercado‘ com a privatização de sectores e o financiamento de várias instituições – que fornecem serviços na área da educação –, por outro lado. ABSTRACT: With the current framework of decentralization of functions and powers from central government to local authorities, in education, the municipalities are investing each more in educational work in leading educational policies and planning places more or less explicit and in some cases, trying to overcome shortcomings that education system. This research aims to understand the role of the state in the (re) configuration of education policies, when the tendency for the change in a State-Educator for a State-regulator, is the assumption that neo-liberal speech that with 'less' State but with more accountability we achieve better results. This process leads to a redefinition of the role and State functions in socio-economic constraints, resulting in power struggles with regard to its political control, with the redistribution of powers between the state and community, between the central and local. It is in this changing context that the present investigation, which lies in the examination of education policy addresses the question how and by what means the local, materialized their skills in education. The strategy focuses on a qualitative methodology, with the use of an exploratory study in three municipalities of Lisbon and Tagus Valley. The current education policies come from the new vision in the management of public affairs - res publica - as a result of the new design for the State itself, and the process of preparation of educational policy decisions. In this perspective, decentralization becomes an instrument of local government that favours the increase of democratic authority of the actors. However, the governance assumes a dynamic negotiation, even in regulation between the State, region, local authorities, school and market, made to suit the construction of general interest, which is not anymore fully defined by the State, but constructed together with the various political, economic, educational and social forces. The study indicates that decentralization is undermined by the central government when it ‗re-centralize‘ decisions and the local conditions, with the closure of most primary schools and with vertical groupings of schools. In turn, some educational policies such as 'Full Time School' forced the municipalities to increase their technical and human resources, to build new educational infrastructure. The educative policies began to be designed according to a hybrid matrix, which aims the decentralization of education - from pre-school and all the primary school - on one hand, and promote the situation of 'quasi-market' with privatization of sectors and the financing of several institutions - that provide services in education -, on the other hand. RÉSUMÉ: Avec le cadre actuel de décentralisation des fonctions et pouvoirs du gouvernement central aux autorités locales, dans l'éducation, les municipalités investissent de plus en plus dans le travail éducatif dans la conduite des politiques éducatives en mener et en faisant la planification des lieux plus ou moins explicites et, dans certains cas, essayer de remédier aux lacunes que présente l'éducation. Donc, nous voulons avec cette recherche comprendre le rôle de l'Etat dans la (re) configuration des politiques d'éducation, alors que la tendance au changement d‘un État-éducateur pour un État-régulateur, a comme l'hypothèse le discours néo-libéral de que avec «moins» État, mais plus d‘accountability on a des meilleurs résultats. Ce processus conduit à une redéfinition du rôle et des fonctions de l'Etat au plan social et économique, en donnant lieu à des luttes de pouvoir à l'égard de son contrôle politique, avec la redistribution des compétences entre l'État et la collectivité, entre les niveaux central et local. C‘est dans ce contexte changeant que la présente enquête, qui réside dans l‘examen de la politique de l‘éducation aborde la question de savoir comment et par quels moyens le local matérialisé leurs compétences dans l‘éducation. La stratégie est axée sur une méthodologie qualitative, avec l'utilisation d'une étude exploratoire dans trois municipalités de Lisbonne et Vallée du Tage. Les politiques actuelles d'éducation sont tirées de la nouvelle vision dans la gestion des affaires publiques - res publica – à la suite de la nouvelle conception de l'État lui-même, et le processus de préparation des décisions politique-éducatives. Dans cette perspective, la décentralisation devient un instrument de gouvernement local qui favorise l'augmentation de l'autorité démocratique des acteurs. Toutefois, la gouvernance assume une dynamique de négociation, même en matière de réglementation entre l'État, la région, le local, l'école et le marché, faite pour répondre à la construction d'intérêt général, qui n'est pas plus entièrement défini par l'Etat, mais construit en ensemble avec les divers forces politiques, économiques, éducatives et sociales. L‘étude indique que la décentralisation est minée par le gouvernement central quand il ‗re-centralise‘ les décisions et les conditions locales, avec la fermeture de la plupart des écoles du premier cycle et avec des groupements verticaux d‘écoles. À leur tour, certaines politiques éducatives telles que ‗l'école à temps plein‘ forcé les municipalités à accroître leurs ressources techniques et humaines, de construire de nouvelles infrastructures éducatives. Les politiques éducatives ont commencé à être conçues selon une matrice hybride, qui vise à la municipalisation de l'éducation - de l'école maternelle et de toute l'école basique - d'une part ; et de promouvoir la situation de «quasi-marché» avec la privatisation de secteurs et le financement de plusieurs institutions - qui offrent des services dans l'éducation -, d‘autre part.

Avaliação e promoção da qualidade dos cuidados prestados em creche familiar: primeiros resultados de um estudo de investigação/acção

Neste artigo apresentam-se os resultados do projecto de investigação/acção Promoção da qualidade dos cuidados prestados em amas e creche familiar (resposta enquadrada pelo Decreto-Lei n.º158/84). É um estudo exploratório, de carácter longitudinal, que teve como principais objectivos: (1) avaliar a qualidade da resposta creche familiar em duas instituições do Distrito de Lisboa; (2) analisar se variáveis como a idade, nível de escolaridade e tempo de experiência das amas, o rácio TE/ama e a idade das crianças estavam associadas à qualidade de cuidados prestada; (3) sistematizar os passos de um programa de promoção da qualidade baseado numa metodologia de consultoria; e (4) determinar os efeitos do programa de consultoria na promoção da qualidade. Participaram neste projecto 10 amas enquadradas na creche familiar de um centro infantil do Centro Distrital de Segurança Social de Lisboa, 21 amas de centros infantis da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa e os Técnicos de Enquadramento responsáveis pelo apoio técnico. A Family Child Care Environment Rating Scale, Revised Edition (FCCERS-R) de Harms, Cryer e Clifford (2007), traduzida pela equipa de investigação, foi o principal instrumento utilizado. A recolha de dados decorreu em três momentos: (1) avaliação inicial; (2) reunião de consultoria; e (3) avaliação final.Os resultados encontrados mostram que a qualidade dos cuidados prestados pelas amas é adequada/mínima, com excepção dos itens relacionados com a interacção ama-criança onde a qualidade é boa, sendo a subescala actividades aquela onde foram encontrados valores mais baixos. Não foram encontradas associações significativas entre a qualidade e o tempo experiência das amas. Relativamente às restantes variáveis – idade das amas, rácio TE/ama e idade das crianças – encontraram-se algumas associações com a qualidade global e em algumas das subescalas da FCCERS-R. Foram encontradas diferenças entre os dados da 1ª e da 2ª observação que parecem poder associar-se ao processo de consultoria implementado.

Um caso multimédia na formação inicial: contributos para o conhecimento sobre o ensino exploratório da Matemática

Este artigo tem como foco o uso de casos multimédia na formação inicial de professores e procura analisar o seu contributo para o desenvolvimento do conhecimento didático de futuras professoras acerca do ensino exploratório da Matemática, bem como apreciar as suas perspetivas sobre as mais-valias do caso multimédia utilizado como recurso formativo. Analisam-se questionários e relatórios de treze alunas do Mestrado em Educação Pré-Escolar e Ensino do 1.º Ciclo da Universidade de Évora, que trabalharam sobre um caso multimédia que retrata a prática de ensino de uma professora de 1º ciclo. O caso inclui recursos diversificados, sendo os vídeos de sala de aula complementados com o plano da aula, as resoluções da tarefa pelos alunos, as reflexões da professora sobre a sua prática, um quadro de referência sobre o ensino exploratório da Matemática e artigos teóricos sobre ensino de natureza exploratória da Matemática. As alunas em formação apreciaram conhecer e explorar o caso multimédia, ressaltando a possibilidade de através dele conhecerem uma nova prática real de ensino da Matemática; sublinharam a importância de ouvirem as reflexões da professora para dotar de sentido a respetiva prática, revelando as intenções das suas ações; aprenderam também conhecimentos relevantes para pôr em prática o ensino exploratório, nomeadamente relativos ao conhecimento do processo instrucional, tanto no diz respeito à planificação, como à condução da aula.

Early literacy development in Catalan: characteristics and instructional influence

Resumo: Este artigo analisa a relação entre o nível de consciência fonológica, conhecimento das letra e as estratégias utilizadas para ler e escrever, em crianças de cinco anos, ensinadas em catalão. Participaram 69 crianças de três classes diferentes. Cada um dos seus professores utilizava um método diferente de ensino: analítico, sintético ou analítico-sintético. As crianças foram avaliadas no início e no final do ano letivo em: Reconhecimento de letras, segmentação palavra oral, leitura de palavras, leitura de um texto curto e um ditado. Foram realizadas análises de granulação fina em nas respostas das crianças, para identificar estratégias e padrões específicos. A análise qualitativa indica que a capacidade de segmentar uma palavra em sílabas por via oral parece ser suficiente para as crianças começarem a ler de uma forma convencional. Além disso, a consciência fonológica e o conhecimento das letras são usados em formas relativamente diferentes, dependendo do tipo de texto a ser lido. As abordagens de ensino dos professores parecem ter uma influência nos resultados das crianças.

Le crayon et le clavier pour écrire au préscolaire et en première anneée

Plusieurs études se sont intéressées à l’utilisation de l’ordinateur comme outil pédagogique pour améliorer la compétence à écrire des élèves de même qu’aux productions écrites et aux préoccupations des élèves lorsqu’ils écrivent avec le crayon. Cependant, peu de chercheurs ont comparé ces deux modes d’écriture lors de l’entrée dans l’écrit. On peut donc se demander si les performances en orthographe et les justifications orthographiques de scripteurs débutants seront les mêmes avec le crayon et avec le clavier. On peut également se questionner sur les difficultés qu’ils rencontrent avec les deux outils d’écriture. Cet article présente une étude exploratoire qui a été menée auprès d’élèves de maternelle (5-6 ans) et de première année (6-7 ans). Les enfants ont été rencontrés individuellement pour réaliser une tâche d’écriture avec le crayon et la même tâche avec le clavier de l’ordinateur. Ensuite, les enfants ont été questionnés sur les deux outils d’écriture. Les résultats font ressortir des performances similaires avec les deux outils d’écriture, mais les justifications données par les élèves viennent moduler ces résultats, et une préférence pour l’utilisation du clavier apparaît malgré certaines difficultés.

Le gisement pleistocène de Morgadinho, en Algarve

Small mammals from a water well near Morgadinho indicate an age comprised between Middle Villafranchian, MN 17 zone and lowermost Middle Pleistocene, MN 20. This fauna corresponds to an humid region under a possibly temperate (certainly not cool) climate. Nearly all Gastropoda have quaternary affinities. Most are freshwater dwellers. Ostracoda lived in lacustrine or extensive swamp enviromnents rich in plants. They also point out to fresh waters (eventually oligohaline; this may suggest some kind of communication with the sea, which would not be very close by), and to water temperatures over 10.5°C. Charophyta thrive in fresh, carbonate-rich waters. Cyprinid fishes are also freshwater dwellers, and amphibians exclude any significant salinity. Palynological analysis shows climate should be warm and rather humid. Near Morgadinho there was a mixte mesophytic forest (and perhaps a sempervirent, large leave type forest at Algoz). Morgadinho and Algoz (this locality being dated MN 20, lowermost Middle Pleistocene) are probably correlative, and this may also be true for lacustrine limestones at Ponte das Lavadeiras, near Faro.

QED and relativistic corrections in superheavy elements

In this paper we review the different relativistic and QED contributions to energies, ionic radii, transition probabilities and Landé g-factors in super-heavy elements, with the help of the MultiConfiguration Dirac-Fock method (MCDF). The effects of taking into account the Breit interaction to all orders by including it in the self-consistent field process are demonstrated. State of the art radiative corrections are included in the calculation and discussed. We also study the non-relativistic limit of MCDF calculation and find that the non-relativistic offset can be unexpectedly large.

O doente com patologia múltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doenças crónicas

RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposições: a comorbilidade de 4 situações de doença prevalentes, hipertensão arterial (HTA), diabetes (DM), doença cardíaca isquémica (DCI) e asma é um assunto importante em Medicina Geral e Familiar e o seu estudo tem diversas implicações na forma como os cuidados de saúde são prestados, na sua organização e no ensino-aprendizagem da disciplina. O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificação do interesse do tema e finalidades da dissertação; 2) revisão sistemática de literatura publicada entre 1992 e 2002; 3) apresentação de dois trabalhos de investigação, descritivos e exploratórios que se debruçam sobre a mesma população de estudo, o primeiro intitulado “Comorbilidade de quatro doenças crónicas e sua relação com factores sócio demográficos” e o segundo, “Diferenças entre doentes, por médico e por sub-região, na comorbilidade de 4 doenças crónicas”; 4) conclusões e implicações dos resultados dos estudos na gestão da prática clínica, nos serviços, no ensino da disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigação nesta área. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalência da comorbilidade entre as 4 doenças-índice; verificar se existe relação entre o tempo da primeira doença e o tempo decorrido até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doença, nas 4 doenças; determinar a comorbilidade associada às 4 doenças; identificar eventuais agrupamentos de doenças e verificar se existe relação entre comorbilidade e factores sociais e demográficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenças na comorbilidade a nível local, por médico, e por Sub-Região de Saúde. O trabalho empírico é descritivo e exploratório. A população é constituída pelos doentes, com pelo menos uma das 4 doenças crónicas índice, das listas de utentes de 12 Médicos de Família a trabalharem em Centros de Saúde urbanos, suburbanos e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano através dos registos médicos. As variáveis sócio demográficas estudadas são: sexo, idade, etnia/raça, escolaridade, situação profissional, estado civil, tipo de família, funcionalidade familiar, condições de habitação. A comorbilidade é definida pela presença de duas ou mais doenças e estudada pelo número de doenças coexistentes. O tempo de duração da doença é definido como o número de anos decorridos entre o ano de diagnóstico e 2003. Os problemas de saúde crónicos são classificados pela ICPC2. Nas comparações efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de análise de resíduos. A Análise Classificatória Hierárquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenças e a Análise de Regressão Categórica e Análise de Correspondências na relação entre as características sócio demográficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade média é de 64,3 anos (DP=15,70). Há uma correlação positiva significativa (r =0,350 r=0) entre “anos com a primeira doença”e “idade dos doentes” em todos os indivíduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenças crónicas índice está presente em 1/3 da população. As associações mais prevalentes são HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%). Existe correlação positiva, expressiva, entre a duração da primeira doença, quando esta é a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doenças. Identificaram-se 18 655 problemas crónicos de saúde que se traduziram em 244 códigos da ICPC2. O número médio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram as variáveis que mais contribuíram para diferenciar os indivíduos quanto à comorbilidade. Foram encontradas diferenças significativas entre médicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Região de Saúde (c2= 157,108 r=0) no respeitante à comorbilidade. Na partição por Lisboa o número médio de problemas é de 6,45 e em Beja de 5,35. Deste trabalho ressaltam várias consequências para os profissionais, para os serviços, para o ensino e para a procura de mais saber nesta área. Os médicos, numa gestão eficiente de cuidados são chamados a desempenhar um papel de gestores da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaboração em equipa. Por sua vez os serviços de saúde têm que desenvolver medidas de avaliação de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da comorbilidade deverá ser incluído como área de ensino. A concluir analisa-se o impacto do estudo nos colaboradores e o possível desenvolvimento da investigação nesta área.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and complex issue and its study has several implications in the way care is provided and organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies "Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic factors” and “Differences between patients among GPs at local and regional level”; implications of study results for practice management, teaching and research are presented in the last part. The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases, the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice. Research studies were descriptive and exploratory. The population under study were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race, education, profession, marriage status, family status, family functionality, home living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases, and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney, Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between “years with the first disease” and “patient age” for all individuals (men r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3 of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between the duration of the first disease and the second and the third index disease interval is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244 ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age, professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners, assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RÉSUMÉ:Cette thèse de doctorat prétend démontrer deux postulats : le premier, que la comorbidité de quatre maladies fréquentes, hypertension artérielle (HTA), diabète (DM), maladie cardiaque ischémique (DCI) et asthme, est un thème important en Médecine Générale et Familiale et que son étude a plusieurs implications au niveau de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline. Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intérêt du sujet et objectifs de la dissertation ; 2) étude systématique de publications éditées entre 1992 et 2002 ; 3) présentation de deux travaux de recherche, descriptifs et exploratoires, un premier intitulée « Comorbidité de quatre maladies chroniques et leur relation avec des facteurs sociodémographiques » et un deuxième « Différences entre malades, selon le médecin et la sous région, dans la comorbilité de quatre maladies chroniques» ; 4) conclusions et conséquences des résultats des études dans la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la discipline de MGF et dans le développement postérieur de la recherche dans ce domaine. Les objectifs de la première étude sont les suivants : décrire la prévalence de la comorbidité entre les quatre maladies chroniques, vérifier s'il existe une relation entre temps de durée de la première maladie et l'espace de temps jusqu'à le diagnostic de la 2ème ou 3ème maladie; déterminer la comorbidité entre les 4 maladies ; identifier d'éventuelles groupements de maladies et vérifier s'il existe une relation entre comorbidité et facteurs sociodémographiques. La deuxième étude prétend vérifier s'il existe des différences de comorbidité entre médecins et par groupement régional. Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est composée des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes de malades de douze Médecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Santé urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les données ont été extraites pendant l'année 2003 des registres des médecins. Les variables sociodémographiques étudiées sont : le sexe, l'âge, l'ethnie/race, la scolarité, la situation professionnelle, l'état civil, le type de famille, sa fonctionnalité, les conditions de logement. La comorbidité est définie lorsqu'il existe deux ou plusieurs maladies et est étudiée d'après le nombre de maladies coexistantes. La durée de la maladie est établie en comptant le nombre d'années écoulées entre le diagnostique et 2003. Les problèmes de santé chroniques sont classés par l'ICPC 2. Pour les comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homogénéité et analyse de résidues ont été appliqués. L'Analyse de Classification Hiérarchique a été utilisée pour procéder au regroupement des maladies et l'Analyse de Régression Catégorique et l'Analyse de Correspondances pour étudier la relation entre les caractéristiques sociodémographiques et la comorbilité. Les principaux résultats sont les suivants : les 3998 malades identifiés ont 64,3 ans d'âge moyen (DP=15,70). Il existe une corrélation positive significative (r =0,350 r=0) entre « les années avec la première maladie » et « l'âge des malades », chez tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidité entre les quatre maladies chroniques est une réalité chez 1/3 des patients. Les associations les plus fréquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrélation positive significative entre la durée de la première maladie, HTA ou DM, et l'écart jusqu'à l'apparition de la deuxième et de la troisième maladie. Chez les malades, 18.655 problèmes chroniques de santé ont été identifiés et traduits en 244 codes de l'ICPC2. La moyenne des problèmes a été de 5,94 (DP=3,04). L'âge, l'activité professionnelle, la fonctionnalité familiale et la scolarité sont les variables qui ont le plus contribué à différencier les individus face à la comorbilité. Des différences notoires ont été trouvées entre médecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements régionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidité. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problèmes est de 6,45 et à Beja il est de 5,35. Cette étude met en évidence plusieurs conséquences pour les professionnels, les services, l'enseignement et l'élargissement du savoir dans ce domaine. Les médecins, soucieux de gérer efficacement les soins sont appelés à jouer un rôle de gestionnaires de la complexité et de coordinateurs, de même qu'à travailler dans un modèle d'organisation soutenus par un travail d'équipe. D'autre part, les services de santé doivent eux aussi développer des mesures d'évaluation des soins qui intègrent la comorbidité comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicité et de la comorbidité devra être inclus comme domaines à étudier. La fin de cette thèse décrit l'impact de cette étude sur les collaborateurs et le développement futur de la recherche dans ce domaine.