O ensino da flauta de bisel em grupo como inovação pedagógica: Uma investigação-ação no 2.º Ciclo do Ensino Básico

Tese de Doutoramento em Estudos da Criança (Especialidade em Educação Musical)

Valor diagnóstico do teste ergométrico na detecção da isquemia miocárdica silenciosa no paciente idoso com hipertensão sistólica

OBJETIVO: Avaliar o valor diagnóstico do teste ergométrico (TE) na detecção da isquemia silenciosa no idoso com hipertensão sistólica isolada. MÉTODOS: Foram comparados, 110 pacientes com hipertensão sistólica (grupo A), com 104 pacientes sem hipertensão (grupo B). Eles foram submetidos a TE, conforme protocolo de Bruce, entre janeiro/91 a dezembro/94. O esforço era interrompido se a freqüência máxima fosse alcançada ou se desenvolvessem fadiga, dispnéia, arritmia severa, hipotensão e depressão significativa do segmento ST >2mm (0,2mV). RESULTADOS: O TE mostrou depressão isquêmica de ST em 22 (20%) dos pacientes idosos com hipertensão sistólica e em 12 (11,5%) dos idosos-controle. O tempo de esforço foi mais curto nos hipertensos: 7,1±2,9min vs 8,8±2,5min. A depressão de ST foi maior nos hipertensos do que no grupo controle: 2,5±0,8mm vs 1,9±0,4mm. A duração isquêmica do ST foi também mais prolongada no grupo hipertenso do que no controle: 5,4±2,8min vs 3,4±1,9min. CONCLUSÃO: Pacientes idosos com hipertensão sistólica isolada têm mais isquemia miocárdica silenciosa do que idosos normotensos. Entre idosos hipertensos houve uma prevalência de isquemia silenciosa 1,7 vezes mais freqüente que idosos normotensos, de mesma faixa etária (20% vs 11,5%, p<0,003).

Valor prognóstico da ecocardiografia com estresse pela dobutamina associada à atropina

OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico para eventos cardíacos maiores da ecocardiografia com estresse pela dobutamina associada à atropina (EEDA). MÉTODOS: Estudados 452 pacientes consecutivos, com alto risco para presença de doença arterial coronária, acompanhados por um período médio de 23 meses. RESULTADOS: Houve 9 mortes cardíacas e 2 infartos agudos do miocárdio em pacientes com EEDA positiva e 2 infartos e 1 morte cardíaca em pacientes com EEDA negativa. CONCLUSÃO: A EEDA é capaz de identificar pacientes de alto risco para eventos maiores.

Indicações clínico-epidemiológicas para investigação ecocardiográfica no período neonatal. Valor dos grupos de risco

OBJETIVO: Estudo ecocardiográfico em recém-nascidos (RN) de grupos de risco para cardiopatia congênita, a fim de se determinar a prevalência que justifique esse exame no período neonatal. MÉTODOS: Estudaram-se, de novembro/91 a abril/93, 156 RN do berçário anexo à Maternidade do HC-FMUSP, sendo RN de mães com cardiopatia congênita ou com diabetes mellitus, crianças de muito baixo peso, com malformações extracardíacas ou presença de sinais cardíacos, caracterizados por sopro, cianose ou arritmia, todos submetidos ao ecocardiograma. RESULTADOS: A prevalência encontrada foi de 21,8%, superior ao da população geral (0,8 a 1,2%), sendo que a maior entre os grupos, de 40,7%, ocorreu no grupo de malformações extracardíacas. CONCLUSÃO: Nossos dados justificam a realização de ecocardiograma em RN pertencentes a um destes grupos de risco para cardiopatia congênita.

Emprego de altas doses de amiodarona via oral na reversão da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Relatar a experiência no emprego de altas doses de amiodarona via oral (1800mg/d) na reversão da fibrilação atrial (FA) em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Analisados, retrospectivamente, 80 pacientes que apresentaram FA no pós operatório de cirurgia cardíaca, constituindo 2 grupos: grupo A com 28 pacientes em uso de amiodarona e grupo B recebendo digital, sendo que este grupo foi subdividido no grupo C com 21 pacientes onde foi associada amiodarona, quando não houvesse reversão da arritmia em 48h. As diferenças foram consideradas significativas para um valor de P<0,05. RESULTADOS: A FA esteve presente em 19,4% dos pacientes operados, com predomínio no sexo masculino e entre 60-69 anos. No grupo A, a reversão ocorreu em 78,6% dos casos, grupo B, o digital obteve sucesso em 60% das vezes e no grupo C, a taxa de sucesso foi de 90%. CONCLUSÃO: O uso de altas doses de amiodarona via oral, isolada ou em combinação com digital pode ser segura e eficaz no tratamento da FA em pós operatório de cirurgia cardíaca.

Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio. Valor da dosagem de mioglobina sérica comparada com a creatinofosfoquinase e sua fração MB

OBJETIVO: Comparar o desempenho, em termos de teste diagnóstico, da dosagem sérica de mioglobina (Mgb) com a creatinofosfoquinase (CK) e a sua fração MB (CK-MB), para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Estudo observacional, contemporâneo e não controlado de 64 pacientes, admitidos entre setembro/94 e fevereiro/95, em uma emergência especializada em cardiologia, com dor torácica não traumática. Excluíram-se pacientes com sintomas há mais de 6h, trauma muscular, ressuscitação cardiopulmonar e insuficiência renal. O diagnóstico de IAM foi estabelecido quando ao menos dois dos seguintes critérios estavam presentes: dor torácica típica há mais de 20min, alterações eletrocardiográficas compatíveis com necrose (ondas Q), ou elevações tardias de CK e CK-MB. RESULTADOS: Na amostra estudada, 18 tiveram diagnóstico de IAM. A sensibilidade (S) encontrada para CK, CK-MB e Mgb foi de 33%, 22% e 61% e a especificidade (E) de 85%, 96% e 98%, respectivamente. A diferença entre a S de Mgb e a de CK foi de 28%, com um intervalo de confiança de 95% (IC 95%) de -4% a 59%, e a diferença entre a S de Mgb e a de CK-MB foi de 39%, IC 95% de 9% a 69%. A diferença entre a E de Mgb e a de CK foi de 13%, IC 95% de 12% a 14%, e a diferença entre a E de Mgb e a de CK-MB foi de 2%, IC 95% de -5% a 9%. CONCLUSÃO: A mioglobina mostrou ser um marcador mais sensível e tão específico quanto a CK-MB, para o diagnóstico de IAM na população estudada. Em relação a CK, a Mgb foi mais específica e com igual sensibilidade.

Potenciar a competência comunicativa e sociocultural através de documentos audiovisuais na aula de espanhol língua estrangeira

Relatório de estágio de mestrado em Ensino de Português no 3º Ciclo do Ensino Básico e Ensino Secundário e de Espanhol nos Ensinos Básico e Secundário

Modelo de gestão integrada dos contratos públicos eletrónicos orientados ao valor público

Tese de Doutoramento em Tecnologias e Sistemas de Informação.

O teste ergométrico é útil, seguro e eficaz, mesmo em indivíduos muito idosos, com 75 anos ou mais

OBJETIVO: Descrever as variáveis clínicas e hemodinâmicas obtidas pelo teste ergométrico em idosos >75 anos. MÉTODOS: Estudados 100 indivíduos de 75-94 anos (80±4 anos), submetidos a teste ergométrico sintoma limitante, sendo 65% assintomáticos, 25% com dor torácica não anginosa e 10% com precordialgia típica, 32% eram homens, 50% hipertensos, 36% dislipidêmicos, 14% diabéticos e 9% com doença arterial coronariana prévia. O protocolo utilizado foi uma adaptação para rampa, do protocolo de Bruce, acrescido de 1min de aquecimento com velocidade de 1,0mph sem inclinação. RESULTADOS: Não houve complicações e 92% dos testes foram eficazes. Os pacientes atingiram em média 95% da freqüência cardíaca máxima prevista. A duração do exame e os equivalentes metabólicos alcançados foram, em média, respectivamente: 6,8 ±2min e 6,6 ±2,3 METs. Apresentaram resposta inotrópica hiperreativa 11 dos pacientes e observadas arritmias ventriculares e supraventriculares não complexas em 37% da amostra. Foram positivos para isquemia miocárdica 18% dos testes. Os pacientes com precordialgia típica apresentaram mais respostas isquêmicas do que os com dor torácica não anginosa e assintomáticos: 70% vs 16% (p<0,001) e 70% vs 10% (p<0,01), respectivamente. CONCLUSÃO: O teste ergométrico sintoma limitante é útil, seguro e eficaz para analisar as respostas isquêmicas e hemodinâmicas, mesmo no indivíduo muito idoso.

A ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático

OBJETIVO: Determinar a importância da ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares (DVP) em portadores de doenças hepáticas crônicas, candidatos ao transplante. MÉTODOS: O ecocardiograma transtorácico (ETT) com imagem em segunda harmônica foi realizado em 76 pacientes, dos quais, 32 foram submetidos consecutivamente ao estudo transesofágico (ETE). O contraste ecocardiográfco foi obtido por microbolhas geradas pela injeção de solução salina agitada, em acesso venoso periférico. Considerou-se como positivo quando detectada a presença anormal de contraste em câmaras cardíacas esquerdas, com um atraso de 4 a 6 ciclos cardíacos, após opacificação inicial das câmaras direitas. RESULTADOS: O diagnóstico de DVP foi realizado em 53,9% dos pacientes (41/76). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia do ETT em relação ao ETE foi respectivamente de 75%, 100%, 100%, 80% e 87,5%. O ecocardiograma foi positivo em 37 (55,2%) dos 67 pacientes não hipoxêmicos e em 4 (44,4%) dos 9 hipoxêmicos. Não foi observada qualquer repercussão hemodinâmica cardiológica decorrente do shunt intrapulmonar. CONCLUSÃO: A ecocardiografia com contraste mostrou-se eficaz, de utilização fácil e segura para o rastreamento e identificação de alterações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático.

Trombose de prótese biológica mitral: importância do ecocardiograma transesofágico no diagnóstico e acompanhamento pós-tratamento

OBJETIVO: Descrever os achados clínicos e ecocardiográficos de trombose em prótese biológica mitral e o valor do ecocardiograma transesofágico (ETE) no diagnóstico e monitoração da lise do trombo. MÉTODOS: Foram estudados ao ETE 111 pacientes com prótese biológica mitral, e incluídos 4 de 7 com suspeita de trombo nestas próteses (idade média = 60,2±10,2 anos; 2 homens). O diagnóstico pôde ser confirmado pela realização seriada do ETE e pela evolução clínica. Investigaram-se os aspectos morfológicos dos folhetos da prótese, e presença e característica das massas ecogênicas anexas. Foram obtidos o gradiente médio pela prótese e a área valvar. RESULTADOS: O diagnóstico de trombo em prótese biológica mitral foi realizado 48,7±55,2 meses após a cirurgia. Dois pacientes apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico no pós-operatório imediato. O gradiente médio global estava elevado (11,4±3 mmHg) e a área valvar reduzida (1,24±0,3cm²). Ao ETE, em todos foram evidenciadas massas ecogênicas em face ventricular esquerda da prótese biológica mitral, sugestivas de trombo. No ETE seriado (136±233 dias), houve desaparecimento do trombo em dois casos e redução do trombo nos outros dois, após tratamento. O gradiente médio reduziu para 6,2±3 mmHg (p=0,004; IC 95%), e a área valvar aumentou para 2,07±0,4 (p=ns). CONCLUSÃO: O ETE mostrou-se útil na detecção de trombo em prótese biológica mitral e eficaz na monitoração do tratamento, em todos casos.

A ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em candidatos ao transplante hepático

OBJETIVO: Determinar a importância da ecocardiografia com contraste no diagnóstico de dilatações vasculares intrapulmonares em portadores de doenças hepáticas graves, candidatos a transplante. MÉTODOS: Estudados 76 pacientes com doenças hepáticas crônicas, sem evidências de doenças intrínsecas pulmonares, insuficiência cardíaca ou cardiopatias congênitas com comunicações intracardíacas, submetidos ao ecocardiograma transtorácico, sendo que em 32 realizou-se, consecutivamente, o estudo transesofágico. O resultado da ecocardiografia com contraste foi positivo quando detectada a presença de contraste em câmaras cardíacas esquerdas, 4 a 6 ciclos cardíacos, após opacificação das câmaras cardíacas direitas. RESULTADOS: A prevalência de dilatações vasculares intrapulmonares foi de 53,9% (41/76 pacientes). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia do ecocardiograma transtorácico em relação ao transesofágico, na confirmação de anormalidades vasculares pulmonares em hepatopatas foi, respectivamente, de 75%, 100%, 100%, 80% e 87,5%. O grau de oxigenação arterial não apresentou qualquer correlação com a ocorrência de estudo ecocardiográfico positivo. CONCLUSÃO: A ecocardiografia com contraste mostrou-se eficaz, de utilização fácil e segura em candidatos ao transplante hepático. O ecocardiograma transtorácico pode ser empregado na rotina diagnóstica das dilatações vasculares intrapulmonares, reservando-se o estudo transesofágico para os casos inconclusivos com suspeita clínica.

Avaliação comparativa do valor prognóstico de quatro marcadores bioquímicos de lesão miocárdica pós intervenções percutâneas utilizando stents coronarianos

OBJETIVO: Verificar o efeito prognóstico das alterações de quatro marcadores de lesão miocárdica (CKMB atividade/massa e troponinas T e I) pós- stent em relação à ocorrência de morte, infarto e novos procedimentos de revascularização em um ano e determinar a incidência e as variáveis preditoras de suas elevações. MÉTODOS: Em 199 pacientes tratados por stents em artérias naturais foram mensurados os quatro marcadores em três períodos: pré-procedimento, 6-8h e 14-18h pós-stent. Curvas de sobrevivência e a regressão logística de Cox determinaram o impacto prognóstico das alterações na ocorrência de eventos cardíacos em um ano. RESULTADOS: A incidência das alterações dos 4 marcadores pós-stent é relativamente freqüente (6,1% a 32,8%), associa-se à maior complexidade das lesões tratadas (longas e angulações >45º) e ao desenvolvimento de intercorrências durante o procedimento (oclusão de ramos secundários, presença de angina e alterações eletrocardiográficas). A sobrevivência livre de infarto e nova revascularização foi significativamente menor somente nos pacientes com elevação da CKMB atividade pós-procedimento em comparação àqueles sem esta alteração (60% x 85,08%, p=0,025). Influenciaram a sobrevivência livre de eventos o diabetes mellitus (OR: 2,27, p=0,0256), pré-dilatação com balão (OR: 3,16, p=0,0082) e elevação da CKMB atividade pós-procedimento (OR: 3,64, p=0,0162). CONCLUSÃO: A recomendação da monitoração sistemática da CKMB atividade pós-stent coronário baseia-se na compreensão do seu comportamento clínico e laboratorial, nos resultados dos estudos que relacionam a elevação de seus níveis pós-procedimento à pior evolução tardia e ao baixo custo do exame.