Avaliação económica em transplantação renal : abordagem estratégica do processo de doação e análise de custo-utilidade do programa de transplantação renal versus hemodiálise

SUMÁRIO - O desafio atual da Saúde Pública é assegurar a sustentabilidade financeira do sistema de saúde. Em ambiente de recursos escassos, as análises económicas aplicadas à prestação dos cuidados de saúde são um contributo para a tomada de decisão que visa a maximização do bem-estar social sujeita a restrição orçamental. Portugal é um país com 10,6 milhões de habitantes (2011) com uma incidência e prevalência elevadas de doença renal crónica estadio 5 (DRC5), respetivamente, 234 doentes por milhão de habitantes (pmh) e 1.600 doentes/pmh. O crescimento de doenças associadas às causas de DRC, nomeadamente, diabetes Mellitus e hipertensão arterial, antecipam uma tendência para o aumento do número de doentes. Em 2011, dos 17.553 doentes em tratamento substitutivo renal, 59% encontrava-se em programa de hemodiálise (Hd) em centros de diálise extra-hospitalares, 37% viviam com um enxerto renal funcionante e 4% estavam em diálise peritoneal (SPN, 2011). A lista ativa para transplante (Tx) renal registava 2.500 doentes (SPN 2009). O Tx renal é a melhor modalidade terapêutica pela melhoria da sobrevida, qualidade de vida e relação custo-efetividade, mas a elegibilidade para Tx e a oferta de órgãos condicionam esta opção. Esta investigação desenvolveu-se em duas vertentes: i) determinar o rácio custo-utilidade incremental do Tx renal comparado com a Hd; ii) avaliar a capacidade máxima de dadores de cadáver em Portugal, as características e as causas de morte dos dadores potenciais a nível nacional, por hospital e por Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT), e analisar o desempenho da rede de colheita de órgãos para Tx. Realizou-se um estudo observacional/não interventivo, prospetivo e analítico que incidiu sobre uma coorte de doentes em Hd que foi submetida a Tx renal. O tempo de seguimento mínimo foi de um ano e máximo de três anos. No início do estudo, colheram-se dados sociodemográficos e clínicos em 386 doentes em Hd, elegíveis para Tx renal. A qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) foi avaliada nos doentes em Hd (tempo 0) e nos transplantados, aos três, seis, 12 meses, e depois, anualmente. Incluíram-se os doentes que por falência do enxerto renal transitaram para Hd. Na sua medição, utilizou-se um instrumento baseado em preferências da população, o EuroQol-5D, que permite o posterior cálculo dos QALY. Num grupo de 82 doentes, a QVRS em Hd foi avaliada em dois tempos de resposta o que permitiu a análise da sua evolução. Realizou-se uma análise custo-utilidade do Tx renal comparado com a Hd na perspetiva da sociedade. Identificaram-se os custos diretos, médicos e não médicos, e as alterações de produtividade em Hd e Tx renal. Incluíram-se os custos da colheita de órgãos, seleção dos candidatos a Tx renal e follow-up dos dadores vivos. Cada doente transplantado foi utilizado como controle de si próprio em diálise. Avaliou-se o custo médio anual em programa de Hd crónica relativo ao ano anterior à Tx renal. Os custos do Tx foram avaliados prospetivamente. Considerou-se como horizonte temporal o ciclo de vida nas duas modalidades. Usaram-se taxas de atualização de 0%, 3% e 5% na atualização dos custos e QALY e efetuaram-se análises de sensibilidade one way. Entre 2008 e 2010, 65 doentes foram submetidos a Tx renal. Registaram-se, prospetivamente, os resultados em saúde incluíndo os internamentos e os efeitos adversos da imunossupressão, e o consumo dos recursos em saúde. Utilizaram-se modelos de medidas repetidas na avaliação da evolução da QVRS e modelos de regressão múltipla na análise da associação da QVRS e dos custos do transplante com as características basais dos doentes e os eventos clínicos. Comparativamente à Hd, observou-se melhoria da utilidade ao 3º mês de Tx e a qualidade de vida aferida pela escala EQ-VAS melhorou em todos os tempos de observação após o Tx renal. O custo médio da Hd foi de 32.567,57€, considerado uniforme ao longo do tempo. O custo médio do Tx renal foi de 60.210,09€ no 1º ano e 12.956,77€ nos anos seguintes. O rácio custo-utilidade do Tx renal vs Hd crónica foi de 2.004,75€/QALY. A partir de uma sobrevivência do enxerto de dois anos e cinco meses, o Tx associou-se a poupança dos custos. Utilizaram-se os dados nacionais dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos e realizou-se um estudo retrospectivo que abrangeu as mortes ocorridas em 34 hospitais com colheita de órgãos, em 2006. Considerou-se como dador potencial o indivíduo com idade entre 1-70 anos cuja morte ocorrera a nível hospitalar, e que apresentasse critérios de adequação à doação de rim. Analisou-se a associação dos dadores potenciais com características populacionais e hospitalares. O desempenho das organizações de colheita de órgãos foi avaliado pela taxa de conversão (rácio entre os dadores potenciais e efetivos) e pelo número de dadores potenciais por milhão de habitantes a nível nacional, regional e por Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT). Identificaram-se 3.838 dadores potenciais dos quais 608 apresentaram códigos da Classificação Internacional de Doenças, 9.ª Revisão, Modificações Clínicas (CID- 9-MC) que, com maior frequência, evoluem para a morte cerebral. O modelo logit para dados agrupados identificou a idade, o rácio da lotação em Unidades de Cuidados Intensivos e lotação de agudos, existência de GCCT e de Unidade de Transplantação, e mortalidade por acidente de trabalho como fatores preditivos da conversão dum dador potencial em efetivo e através das estimativas do modelo logit quantificou-se a probabilidade dessa conversão. A doação de órgãos deve ser assumida como uma prioridade e as autoridades em saúde devem assegurar o financiamento dos hospitais com programas de doação, evitando o desperdício de órgãos para transplantação, enquanto um bem público e escasso. A colheita de órgãos deve ser considerada uma opção estratégica da atividade hospitalar orientada para a organização e planeamento de serviços que maximizem a conversão de dadores potenciais em efetivos incluindo esse critério como medida de qualidade e efetividade do desempenho hospitalar. Os resultados deste estudo demonstram que: 1) o Tx renal proporciona ganhos em saúde, aumento da sobrevida e qualidade de vida, e poupança de custos; 2) em Portugal, a taxa máxima de eficácia da conversão dos dadores cadavéricos em dadores potenciais está longe de ser atingida. O investimento na rede de colheita de órgãos para Tx é essencial para assegurar a sustentabilidade financeira e promover a qualidade, eficiência e equidade dos cuidados em saúde prestados na DRC5.

Cylindrical spinning rotor gauge — A new approach for vacuum measurement

The spinning rotor gauge (SRG) is one of the most interesting vacuum gauges ever made, covering a pressure range of over seven orders of magnitude, with minimal gas interference (no pumping, ionization or heating of the measured gas), and a great stability of less than 1% drift per year. But despite its remarkable properties, apparently the SRG has not been further developed since the eighties, when it gained commercial interest. In this context, this dissertation aims at providing a starting point for a new line of investigation regarding this instrument, focused on the rotor itself. A brief study of different rotor geometries is provided, including a comparison between a cylindrical rotor and a spherical one. A cylindrical spinning rotor gauge (CSRG) is then proposed, based on the original SRG, but requiring a completely new lateral damping system. A prototype was built and tested against a non calibrated reference gauge.

Comparison of the fluorescent polarization (TDx) and the enzymatic competitive (EMIT 2000) immune assays for the measurement of cyclosporin A blood concentration

Evaluation of Cyclosporin A (CyA) blood concentration is imperative in solid organ transplantation in order to achieve maximal immunosuppression with the least side effects. We compared the results of whole blood concentrations of CyA in 50 blood samples simultaneously evaluated by the fluorescent polarization immune assay (TDx) and the enzymatic competitive immune assay (EMIT 2000). There was a strong correlation between both kits for any range of CyA blood concentration (R=0.99, p<0.001). The within-run and between-days coefficient of variation were less than 4% for both assays. The cost for each CyA measurement was 50% lower for the EMIT assay when compared to the TDx assay. We concluded that the EMIT is as accurate as the TDx in measuring CyA blood concentration and has the advantage of a lower cost, as well as the possibility of widespread access to the EMIT methodology in contrast to the TDx equipment, allowing the laboratory to perform several routines within a working day.

A behavioral perspective on the effects of using performance measurement systems in the companies: Evidence from a case study

The effects of PMSs on the people’s behaviour represent a high degree of relevance in the context of an organization performance and success. Thus, motivational and behavioural consequences of performance measurements are far from being totally understood (Franco-Santos et al., 2012). This work project (WP) purposes going further regarding the consequences/effects on people’s behaviour of using PMSs in organizations. The researcher conducted 11 interviews to managers during a nine-month internship as a controller in a Portuguese multi-national company. The evidence from this WP suggests that the way how managers understand a PMS determines a lot the way how they behave. Data also supports that PMSs influences in several ways motivation, perceptions, participation and job-related stress of managers.

Vivências do Quotidiano do Hospital Real de Todos-os-Santos (Lisboa) : os contextos do poço SE do claustro NE

As intervenções arqueológicas concretizadas entre 1999-2001 permitiram o reconhecimento de contextos referentes ao Hospital Real de Todos-os-Santos, nomeadamente o claustro NE, bem como uma estrutura hidráulica no seu perímetro interno. A identificação do espólio cerâmico e vítreo aqui descartado permite, numa primeira fase, a aferição cronológica e tipológica destes e, consequentemente, do perfil funcional (utilitário, de cozinha e medicinal), numa tentativa de padronização do conjunto arte factual no edifício hospitalar e na cidade de Lisboa. Num segundo estágio, pretendese obter uma leitura concreta no que concerne ao período de utilização desta estrutura, indo de encontro às distintas áreas a vigorar no espaço claustral.

Toxicity measurement techniques for building materials with wastes

The innovative Horizon 2020 program sponsored by the European Union (EU) aims to promote and develop processes of waste integration in construction materials. However, several potential health hazards caused by building materials have been identified and, there-fore, there is an ongoing need to develop new recycling methods for hazardous wastes and effi-cient barriers in order to prevent toxic releases from the new construction solutions with wastes. This paper presents an overview that focus on two main aspects: the identification of the health risks related to radioactivity and heavy metals present in building materials and identification of these toxic substances in new construction solutions that contain recycled wastes. Different waste materials were selected and distinct methodologies of toxicity evaluation are presented to analyse the potential hazardous, the feasibility of using those wastes and the achievement of op-timal construction solutions involving wastes.

Estudo do trabalho numa empresa de produção de pneus e implementação de ferramentas Lean

Dissertação de mestrado integrado em Engenharia e Gestão Industrial

Jet energy measurement and its systematic uncertainty in proton-proton collisions at s√=7 TeV with the ATLAS detector

The jet energy scale (JES) and its systematic uncertainty are determined for jets measured with the ATLAS detector using proton–proton collision data with a centre-of-mass energy of s√=7 TeV corresponding to an integrated luminosity of 4.7 fb −1 . Jets are reconstructed from energy deposits forming topological clusters of calorimeter cells using the anti- kt algorithm with distance parameters R=0.4 or R=0.6 , and are calibrated using MC simulations. A residual JES correction is applied to account for differences between data and MC simulations. This correction and its systematic uncertainty are estimated using a combination of in situ techniques exploiting the transverse momentum balance between a jet and a reference object such as a photon or a Z boson, for 20≤pjetT<1000 GeV and pseudorapidities |η|<4.5 . The effect of multiple proton–proton interactions is corrected for, and an uncertainty is evaluated using in situ techniques. The smallest JES uncertainty of less than 1 % is found in the central calorimeter region ( |η|<1.2 ) for jets with 55≤pjetT<500 GeV . For central jets at lower pT , the uncertainty is about 3 %. A consistent JES estimate is found using measurements of the calorimeter response of single hadrons in proton–proton collisions and test-beam data, which also provide the estimate for pjetT>1 TeV. The calibration of forward jets is derived from dijet pT balance measurements. The resulting uncertainty reaches its largest value of 6 % for low- pT jets at |η|=4.5 . Additional JES uncertainties due to specific event topologies, such as close-by jets or selections of event samples with an enhanced content of jets originating from light quarks or gluons, are also discussed. The magnitude of these uncertainties depends on the event sample used in a given physics analysis, but typically amounts to 0.5–3 %.

Measurement of the top pair production cross-section in 8 TeV proton-proton collisions using kinematic information in the lepton+jets final state with ATLAS

A measurement is presented of the tt¯ inclusive production cross section in pp collisions at a center-of-mass energy of s√=8  TeV using data collected by the ATLAS detector at the CERN Large Hadron Collider. The measurement was performed in the lepton+jets final state using a data set corresponding to an integrated luminosity of 20.3  fb−1. The cross section was obtained using a likelihood discriminant fit and b-jet identification was used to improve the signal-to-background ratio. The inclusive tt¯ production cross section was measured to be 260±1(stat)+22−23(stat)±8(lumi)±4(beam)  pb assuming a top-quark mass of 172.5 GeV, in good agreement with the theoretical prediction of 253+13−15  pb. The tt¯→(e,μ)+jets production cross section in the fiducial region determined by the detector acceptance is also reported.

Measurement of Spin Correlation in Top-Antitop Quark Events and Search for Top Squark Pair Production in pp Collisions at s√=8 TeV Using the ATLAS Detector

A measurement of spin correlation in tt¯ production is presented using data collected with the ATLAS detector at the Large Hadron Collider in proton-proton collisions at a center-of-mass energy of 8 TeV, corresponding to an integrated luminosity of 20.3 fb−1. The correlation between the top and antitop quark spins is extracted from dilepton tt¯ events by using the difference in azimuthal angle between the two charged leptons in the laboratory frame. In the helicity basis the measured degree of correlation corresponds to Ahelicity=0.38±0.04, in agreement with the Standard Model prediction. A search is performed for pair production of top squarks with masses close to the top quark mass decaying to predominantly right-handed top quarks and a light neutralino, the lightest supersymmetric particle. Top squarks with masses between the top quark mass and 191 GeV are excluded at the 95% confidence level.

Measurement of the transverse polarization of Λ and Λ ¯ hyperons produced in proton-proton collisions at s =7TeV using the ATLAS detector

The transverse polarization of Λ and Λ¯ hyperons produced in proton--proton collisions at a center-of-mass energy of 7 TeV is measured. The analysis uses 760 μb−1 of minimum bias data collected by the ATLAS detector at the LHC in the year 2010. The measured transverse polarization averaged over Feynman xF from 5×10−5 to 0.01 and transverse momentum pT from 0.8 to 15 GeV is −0.010±0.005(stat)±0.004(syst) for Λ and 0.002±0.006(stat)±0.004(syst) for Λ¯. It is also measured as a function of xF and pT, but no significant dependence on these variables is observed. Prior to this measurement, the polarization was measured at fixed-target experiments with center-of-mass energies up to about 40 GeV. The ATLAS results are compatible with the extrapolation of a fit from previous measurements to the xF range covered by this mesurement.

Observation and measurement of Higgs boson decays to WW∗ with the ATLAS detector

We report the observation of Higgs boson decays to WW∗ based on an excess over background of 6.1 standard deviations in the dilepton final state, where the Standard Model expectation is 5.8 standard deviations. Evidence for the vector-boson fusion (VBF) production process is obtained with a significance of 3.2 standard deviations. The results are obtained from a data sample corresponding to an integrated luminosity of 25 pb−1 from s√=7 and 8 TeV pp collisions recorded by the ATLAS detector at the LHC. For a Higgs boson mass of 125.36 GeV, the ratio of the measured value to the expected value of the total production cross section times branching fraction is 1.09+0.16−0.15 (stat.)+0.17−0.14 (syst.). The corresponding ratios for the gluon fusion and vector-boson fusion production mechanisms are 1.02±0.19 (stat.)+0.22−0.18 (syst.) and 1.27+0.44−0.40 (stat.)+0.30−0.21 (syst.), respectively. At s√=8 TeV, the total production cross sections are measured to be σ(gg→ H→WW∗)=4.6±0.9(stat.)+0.8−0.7(syst.)pb and σ(VBF H→WW∗)=0.51+0.17−0.15(stat.)+0.13−0.08(syst.)pb. The fiducial cross section is determined for the gluon-fusion process in exclusive final states with zero or one associated jet.

Observation of top-quark pair production in association with a photon and measurement of the t t ¯ γ production cross section in pp collisions at s =7 TeV using the ATLAS detector

A search is performed for top-quark pairs (tt¯) produced together with a photon (γ) with transverse momentum >20 GeV using a sample of tt¯ candidate events in final states with jets, missing transverse momentum, and one isolated electron or muon. The dataset used corresponds to an integrated luminosity of 4.59 fb−1 of proton--proton collisions at a center-of-mass energy of 7 TeV recorded by the ATLAS detector at the CERN Large Hadron Collider. In total 140 and 222 tt¯γ candidate events are observed in the electron and muon channels, to be compared to the expectation of 79±26 and 120±39 non-tt¯γ background events respectively. The production of tt¯γ events is observed with a significance of 5.3 standard deviations away from the null hypothesis. The tt¯γ production cross section times the branching ratio (BR) of the single-lepton decay channel is measured in a fiducial kinematic region within the ATLAS acceptance. The measured value is σfidtt¯γ=63±8(stat.)+17−13(syst.)±1(lumi.) fb per lepton flavor, in good agreement with the leading-order theoretical calculation normalized to the next-to-leading-order theoretical prediction of 48±10 fb.

Ergosterol as a rapid measurement of Ganoderma rot of oil palm

Palm oil (PO) is a very important commodity for many countries and especially Indonesia and Malaysia who are the predominant producers. PO is used in ca. 30% of supermarket foods, cosmetics, cooking and as biodiesel. The growth of oil palms in plantations is controversial as the production methods contribute to climate change and cause environmental damage [1]. The plant is subjected to a devastating disease in these two countries caused by the white rot fungus Ganoderma. There are no satisfactory methods to diagnose the disease in the plant as they are too slow and/or inaccurate. The lipid compound ergosterol is unique to fungi and is used to measure growth especially in solid substrates. We report here on the use of ergosterol to measure the growth of Ganoderma in oil palms using HPLC and TLC methods [2]. The method is rapid and correlates well with other methods and is capable of being used on-site, hence improving the speed of analysis and allowing remedial action. Climate change will affect the health of OP [1] and rapid detection methods will be increasingly required to control the disease. [1] Paterson, RRM, Kumar, L, Taylor, S, Lima N. Future climate effects on suitability for growth of oil palms in Malaysia and Indonesia. Scientific Reports, 5, 2015, 14457. [2] Muniroh, MS, Sariah M, Zainal Abidin, MA, Lima, N, Paterson, RRM. Rapid detection of Ganoderma-infected oil palms by microwave ergosterol extraction with HPLC and TLC. Journal of Microbiological Methods, 100, 2014, 143–147.