Sexualidade no Terceiro Trimestre de Gravidez

Objectivos: Descrever a experiência sexual feminina no terceiro trimestre de gravidez. Tipo de estudo: Estudo descritivo transversal. Local: Consulta de Referência da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, Portugal. População: Amostra de conveniência de cem mulheres com gravidez de baixo risco, que não tinham restrições médicas na sua actividade sexual. Métodos: As participantes completaram voluntariamente e em anonimato um questionário elaborado pelos autores respeitante a dados demográficos, história obstétrica, relacionamento sexual e esclarecimento/mitos sobre a sexualidade durante o último mês de gravidez. Resultados: A maioria das grávidas refere diminuição da actividade sexual após engravidar, embora mantenha relações sexuais uma ou mais vezes por semana e coito vaginal no terceiro trimestre, sem mudanças significativas para outros tipos de comportamento. Os factores que influenciam a redução da actividade sexual no terceiro trimestre são a diminuição do desejo, dispareunia e cansaço físico. Os mitos, crenças religiosas, nível de educação e dificuldade na informação sentida também parecem contribuir para a redução da actividade sexual. Frequentemente as grávidas indicam que o parceiro tem medo de prejudicar o bebé. Poucas mulheres obtiveram informação através dos profissionais de saúde sobre este tópico e consideram que gostariam de ter sido mais bem esclarecidas pelos mesmos. Conclusões: Os autores acreditam que na maioria dos casos a gravidez não provoca uma ruptura na sexualidade de um casal se esta era previamente satisfatória. No entanto, consideram importante a abordagem deste tema com a grávida por parte dos profissionais de saúde.

A relevância da participação dos stakeholders na gestão das organizações do terceiro setor

Dissertação de Mestrado em Gestão das Organizaçoes de Terceiro Setor

Reconstrução Complexa de Defeito do Terço Inferior do Nariz

A reconstrução de defeitos nasais deve preservar a integridade das funções e expressões faciais. A localização do tumor, o tamanho, as camadas atingidas e a disponibilidade de tecido dador devem ser considerados, de modo a estabelecer o procedimento cirúrgico adequado. Em qualquer reconstrução nasal, é necessário ter em conta três camadas: revestimento interno, suporte cartilagíneo e revestimento externo. Os autores descrevem a reconstrução de um defeito de espessura total do terço inferior do nariz após excisão de carcinoma basocelular recidivado, com retalho septal mucoso ipsilateral para a reconstrução do revestimento interno, enxerto livre de cartilagem auricular para o suporte cartilagíneo e retalho de transposição nasogeniano para o revestimento externo, num único tempo cirúrgico e com resultado estético e funcional final aceitável.

Transplante hepático sequencial com preservação da veia cava inferior (técnica de "Duplo Piggyback") : uma técnica original

RESUMO:Desde a declaração de Bethesda em 1983, a transplantação hepática é considerada um processo válido e aceite na prática clínica para muitos doentes com doença hepática terminal, relativamente aos quais não houvesse outra alternativa terapêutica. Em 1991, por proposta de Holmgren, professor de genética, o cirurgião sueco Bo Ericzon realizou em Huntingdon (Estocolmo) o primeiro transplante hepático num doente PAF (Polineuropatia Amilloidótica Familiar), esperando que a substituição do fígado pudesse frenar a evolução da doença. Nesta doença hereditária autossómica dominante, o fígado, apesar de estrutural e funcionalmente normal, produz uma proteína anormal (TTR Met30) responsável pela doença. A partir de então, a transplantação hepática passou a ser a única terapêutica eficaz para estes doentes. Portugal é o país do mundo com mais doentes PAF, tendo sido o médico neurologista português Corino de Andrade quem, em 1951, identificou e descreveu este tipo particular de polineuropatia hereditária, também conhecida por doença de Andrade. Com o início da transplantação hepática programada em Setembro de 1992, o primeiro doente transplantado hepático em Portugal, no Hospital Curry Cabral, foi um doente PAF. Desde logo se percebeu que a competição nas listas de espera em Portugal, entre doentes hepáticos crónicos e doentes PAF viria a ser um problema clínico e ético difícil de compatibilizar. Em 1995, Linhares Furtado, em Coimbra, realizou o primeiro transplante dum fígado dum doente PAF num doente com doença hepática metastática, ficando este tipo de transplante conhecido como transplante sequencial ou “em dominó”. Fê-lo no pressuposto de que o fígado PAF, funcional e estruturalmente normal, apesar de produzir a proteína mutada causadora da doença neurológica, pudesse garantir ao receptor um período razoável de vida livre de sintomas, tal como acontece na história natural desta doença congénita, cujas manifestações clínicas apenas se observam na idade adulta. A técnica cirúrgica mais adequada para transplantar o doente PAF é a técnica de “piggyback”, na qual a hepatectomia é feita mantendo a veia cava do doente, podendo o transplante ser feito sem recorrer a bypass extracorporal. Antes de 2001, para fazerem o transplante sequencial, os diferentes centros alteraram a técnica de hepatectomia no doente PAF, ressecando a cava com o fígado conforme a técnica clássica, recorrendo ao bypass extracorporal. No nosso centro imaginámos e concebemos uma técnica original, com recurso a enxertos venosos, que permitisse ao doente PAF submeter-se à mesma técnica de hepatectomia no transplante, quer ele viesse a ser ou não dador. Essa técnica, por nós utilizada pela primeira vez a nível mundial em 2001, ficou conhecida por Transplante Sequencial em Duplo Piggyback. Este trabalho teve como objectivo procurar saber se a técnica por nós imaginada, concebida e utilizada era reprodutível, se não prejudicava o doente PAF dador e se oferecia ao receptor hepático as mesmas garantias do fígado de cadáver. A nossa série de transplantes realizados em doentes PAF é a maior a nível mundial, assim como o é o número de transplantes sequenciais de fígado. Recorrendo à nossa base de dados desde Setembro de 1992 até Novembro de 2008 procedeu-se à verificação das hipóteses anteriormente enunciadas. Com base na experiência por nós introduzida, a técnica foi reproduzida com êxito em vários centros internacionais de referência, que por si provaram a sua reprodutibilidade. Este sucesso encontra-se publicado por diversos grupos de transplantação hepática a nível mundial. Observámos na nossa série que a sobrevivência dos doentes PAF que foram dadores é ligeiramente superior àqueles que o não foram, embora sem atingir significância estatística. Contudo, quando se analisaram, apenas, estes doentes após a introdução do transplante sequencial no nosso centro, observa-se que existe uma melhor sobrevida nos doentes PAF dadores (sobrevida aos 5 anos de 87% versus 71%, p=0,047).Relativamente aos receptores observámos que existe um benefício a curto prazo em termos de morbi-mortalidade (menor hemorragia peri-operatória) e a longo prazo alguns grupos de doentes apresentaram diferenças de sobrevida, embora sem atingir significância estatística, facto este que pode estar relacionado com a dimensão das amostras parcelares analisadas. Estes grupos são os doentes com cirrose a vírus da hepatite C e os doentes com doença hepática maligna primitiva dentro dos critérios de Milão. Fora do âmbito deste trabalho ficou um aspecto relevante que é a recidiva da doença PAF nos receptores de fígado sequencial e o seu impacto no longo prazo. Em conclusão, o presente trabalho permite afirmar que a técnica por nós introduzida pela primeira vez a nível mundial é exequível e reprodutível e é segura para os doentes dadores de fígado PAF, que não vêem a sua técnica cirúrgica alterada pelo facto de o serem. Os receptores não são, por sua vez, prejudicados por receberem um fígado PAF, havendo mesmo benefícios no pós-operatório imediato e, eventualmente, alguns grupos específicos de doentes podem mesmo ser beneficiados.---------ABSTRACT: Ever since Bethesda statement in 1983, Liver Transplantation has been accepted as a clinical therapeutic procedure for many patients with advanced hepatic failure Holmgren, professor of genetics, suggested that one could expect that transplanting a new liver could lead to improve progressive neurological symptoms of Familial Amyloidotic Polyneuropathy (PAF). Bo Ericzon, the transplant surgeon at Huddinge Hospital in Stockholm, Sweden, did in 1991 the first Liver Transplant on a FAP patient. FAP is an inherited autosomal dominant neurologic disease in which the liver, otherwise structural an functionally normal, produces more than 90% of an abnormal protein (TTR Met30) whose deposits are responsible for symptoms. Liver Transplantation is currently the only efficient therapy available for FAP patients. Portugal is the country in the world where FAP is most prevalent. The Portuguese neurologist Corino de Andrade was the first to recognize in 1951 this particular form of inherited polyneuropathy, which is also known by the name of Andrade disease. Liver Transplantation started as a program in Portugal in September 1992. The first patient transplanted in Lisbon, Hospital Curry Cabral, was a FAP patient. From the beginning we did realize that competition among waiting lists of FAP and Hepatic patients would come to be a complex problem we had to deal with, on clinical and ethical grounds. There was one possible way-out. FAP livers could be of some utility themselves as liver grafts. Anatomically and functionally normal, except for the inherited abnormal trace, those livers could possibly be transplanted in selected hepatic patients. Nevertheless the FAP liver carried with it the ability to produce the mutant TTR protein. One could expect, considering the natural history of the disease that several decades would lapse before the recipient could suffer symptomatic neurologic disease, if at all. In Coimbra, Portugal, Linhares Furtado performed in 1995 the first transplant of a FAP liver to a patient with metastatic malignant disease, as a sequential or “domino” transplant. FAP Liver Transplant patients, because of some dysautonomic labiality and unexpected reactions when they are subjected to surgery, take special advantage when piggyback technique is used for hepatectomy. This technique leaves the vena cava of the patient undisturbed, so that return of blood to the heart is affected minimally, so that veno-venous extracorporeal bypass will not be necessary. The advantages of piggyback technique could not be afforded to FAP patients who became donors for sequential liver transplantation, before we did introduce our liver reconstruction technique in 2001. The hepatectomy took the vena cava together with the liver, which is the classical technique, and the use of extracorporeal veno-venous bypass was of necessity in most cases. The reconstruction technique we developed in our center and used for the first time in the world in 2001 consists in applying venous grafts to the supra-hepatic ostia of piggyback resected FAP livers so that the organ could be grafted to a hepatic patient whose liver was itself resected with preservation of the vena cava. This is the double piggyback sequential transplant of the liver. It is the objective of this thesis to evaluate the results of this technique that we did introduce, first of all that it is reliable and reproducible, secondly that the FAP donor is not subjected to any additional harm during the procedure, and finally that the recipient has the same prospects of a successful transplant as if the liver was collected from a cadaver donor. Our series of liver transplantation on FAP patients and sequential liver transplants represent both the largest experience in the world. To achieve the analysis of the questions mentioned above, we did refer to our data-base from September 1992 to November 2008. The reconstructive technique that we did introduce is feasible: it could be done with success in every case ion our series. It is also reproducible. It has been adopted by many international centers of reference that did mention it in their own publications. We do refer to our data-base in what concerns the safety for the FAP donor.Five years survival of FAP transplanted patients that have been donors (n=190) has been slightly superior to those who were not (n=77), with no statistical significance. However, if we consider five year survival of FAP transplanted patients after the beginning of sequential transplant program in our center, survival is better among those patients whose liver was used as a transplant (87% survival versus 71%, p=0.047). In what concerns recipients of FAP livers: Some short-term benefit of less perioperative morbi-mortality mainly less hemorrhage. In some groups of particular pathologies, there is a strong suggestion of better survival, however the scarcity of numbers make the differences not statistically significant. Patients with cirrhosis HVC (83% versus73%) and patients with primitive hepatic cancer within Milan criteria (survival of 70% versus 58%) are good examples. There is one relevant problem we left beyond discussion in the present work: this is the long-term impact of possible recurrence of FAP symptoms among recipients of sequential transplants. In Conclusion: The reconstruction technique that we did develop and introduce is consistently workable and reproducible. It is safe for FAP donors with the advantage that removal of vena cava can be avoided. Hepatic patients transplanted with those livers suffer no disadvantages and have the benefit of less hemorrhage. There is also a suggestion that survival could be better in cirrhosis HVC and primary liver cancer patients.

A experiência Veiga Simão na matemática nos terceiro e quarto anos (1972-1975)

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Ensino de Matemática no 3º ciclo do Ensino Básico e no Secundário

Estudo dos rácios trapézio inferior/ trapézio superior e grande dentado/ trapézio superior, em exercícios com envolvimento das articulações escapulo-torácica e gleno-umeral : recurso à electromiografia de superfície

RESUMO: Introdução: A estabilidade dinâmica relativa ao complexo articular do ombro depende de uma interacção perfeita entre músculos da coifa dos rotadores e músculos escapulares, como o binómio rotador da escápula – trapézio superior e trapézio inferior e o grande dentado. A compreensão dessas sinergias musculares em sujeitos assintomáticos permite, em última instância, o desenvolvimento de linhas orientadoras de raciocínio na abordagem clínica. Objectivo: Estudar o rácio de activação entre os músculos trapézio inferior e trapézio superior e entre grande dentado e trapézio superior, através de um conjunto de cinco exercícios aplicados a uma amostra de sujeitos assintomáticos, estabelecendo uma hierarquia entre esses rácios. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo, com uma amostra de 15 sujeitos saudáveis (n=9 homens; n=6 mulheres), com idades compreendidas entre os 19 e 27 anos (média=21 anos, dp=2,24), tendo sido avaliados por um sistema de electromiografia de superfície, em dois momentos de recolha diferentes. Os exercícios foram realizados em cadeia cinética aberta, sem qualquer aplicação de resistências externas. Resultados: De entre os exercícios analisados com envolvimento escapulo-torácico e gleno-umeral simultaneamente, destacaram-se com melhor rácio trapézio inferior/trapézio superior e grande dentado/trapézio superior (activação dos músculos trapézio inferior e grande dentado superior à activação do trapézio superior) os movimentos de flexão do ombro até aos 90º no plano sagital e a abdução do ombro até aos 90º no plano da escápula, considerando ambas as recolhas. Nos exercícios apenas com envolvimento escapulotorácico, destacaram-se com melhor rácio os movimentos de adução e depressão das escápulas bilateralmente com os membros superiores em repouso, seguido da abdução da escápula, com o ombro a 90º de flexão e mantendo a escápula em depressão (“murro à frente”), em ambas as recolhas. O exercício de abdução do ombro até aos 90º no plano frontal obteve sempre o pior rácio muscular, nos dois momentos de recolha. Conclusões: O presente trabalho estudou as interacções dos músculos escapulotorácicos em cinco exercícios realizados até aos 90º de elevação do membro superior,em cadeia cinética aberta e sem recurso a resistências externas. Será, eventualmente possível, enquadrar os exercícios propostos nas fases de consciencialização e associação de reaprendizagem motora. Sugerem-se futuros estudos com uso de análise cinemática. --------------------ABSTRACT: Introduction: Stability of the shoulder and scapula depend upon a perfect interaction between rotator cuff of the shoulder and scapular muscles, such as upper and lower trapezius and serratus anterior. A deeper comprehension of these synergies in healthy subjects allows, ultimately, the development of a better reasoning in the clinical approach. Goal: To study the ratios between lower trapezius/ upper trapezius and between serratus anterior/ upper trapezius in five different exercises, applied to healthy subjects, presenting a hierarchy between ratios. Methods: It’s an observational descriptive study including 15 healthy subjects (n= 9 men; n=6 women) with ages between 19 and 27 years (mean of 21 years, SD of 2,24). Surface electromyography was used in two different recording moments. All the exercises were performed in open kinetic chain, without external resistance. Results: Of the exercises studied that involved the shoulder and scapula together, the best ratios between lower trapezius/upper trapezius and serratus anterior/ upper trapezius (greater activity for lower trapezius and serratus anterior and less for upper trapezius) were found in shoulder flexion to 90º and in shoulder abduction to 90º in the plane of the scapula, in both recording moments. Considering the exercises that included only the scapula, the best ratio were found in bilateral adduction and depression of the scapula with the upper limbs resting and in abduction of the scapula, while being in depression, with the shoulder flexed at 90º, considering both recordings. Shoulder abduction to 90º in the coronal plane presented the worse ratio in both recording moments. Conclusions: This present paper studied the interaction of the scapula upward rotator muscles in five exercises performed below 90º of shoulder flexion or abduction, in open kinetic chain, with no external resistance. It may be possible to associate our exercises with the motor learning phases of association and consciousness. Future studies are suggested with kinematic analysis.

Diagnóstico laboratorial de varíola: III - resultados do terceiro ano de atividades

Os autores apresentam os resultados obtidos no terceiro ano de atividades do laboratório de Diagnóstico de Varíola, no Instituto Presidente Castello Bran-co, da Fundação Instituto Oswaldo Crus, no Rio de Janeiro. O exame de 82 espécimens de crosta e de 70 de liquido vesicular/pustular forneceu respectivamente 14 e 16 nmostras de vírus da varíola (Tabela 1). Oriundos do Estado da Guanabara, foram examinados 33 espécimens e iso-ladas 23 amostras de vírus variólico (Tabela 2). Foram comparadas as vacinas antivariólicas 'preparadas em ovos embriona- dos e as preparadas em pele de vitelos, tendo sido consideradas equivalentes nas condições descritas. O laboratório continua a receber regularmente mais espécimens para diagnóstico.

A promessa de exoneração de dívida a terceiro.

Título completo do capítulo: "A promessa de exoneração de dívida a terceiro. Pretexto para uma reflexão sobre o conceito de prestação.

Carcinoma de Células Renais com Trombo Gigante na Veia Cava Inferior: Abordagem Cirúrgica Multidisciplinar

A nefrectomia radical associada a trombectomia da veia cava inferior constitui a única opção terapêutica passível de melhoria prognóstica dos carcinomas de células renais com trombos venosos major. Descrevemos o caso de um homem, 55 anos, com o diagnóstico de tumor renal com trombo intra-cávico de grandes dimensões. O doente foi alvo de uma abordagem multidisciplinar, tendo sido submetido a nefrectomia radical à direita, trombectomia e cavoplastia, com recurso ainda a bypass cardiopulmonar e circulação extra-corpórea. O pós-operatório não registou intercorrências. A análise histológica concluiu tratar-se de um carcinoma de células renais, variante células claras e trombo excisado na totalidade, sem invasão da parede venosa. Aos dois anos de pós-operatório o doente encontra-se sem evidência de recidiva tumoral nem foram descritos eventos de embolização pulmonar.

Saúde dos enfermeiros: contributos para a sua compreensão

INTRODUÇÃO Os profissionais dos cuidados de saúde são essenciais ao desempenho de excelência dos sistemas de saúde pelo que devem ser capazes de funcionar em plenitude. A saúde é um activo para esse pleno funcionamento. Os enfermeiros representam o grupo profissional mais numeroso dos profissionais dos cuidados de saúde. Como tal, têm um importante papel a desempenhar no sistema de saúde e na determinação da saúde da população. O desempenho dos enfermeiros, mas também as condições em que trabalham e o impacto destas na sua saúde, devem, assim, ser estudados. Tem sido sugerido que os enfermeiros têm um perfil de saúde diferente do da restante população, com problemas de saúde específicos. São vários os factores que influenciam a saúde: características e comportamentos dos indivíduos, ambiente económico e social e ambiente físico. A saúde é entedida como um activo para a vida social e laboral plena e eficiente. Compreende-se que mais do que o somatório das diferentes dimensões, a saúde é a interacção e simbiose entre saúde física e mental, auto-percepção do estado de saúde e qualidade de vida e bem estar. A saúde dos enfermeiros é determinada pelo sistema de saúde onde trabalham e, em última análise, pelos problemas e desafios que este enfrenta. O impacto destes desafios pode resultar no aumento do trabalho em tempo parcial, para além do tempo integral, do duplo emprego e insegurança laboral. Concomitantemente, os enfermeiros estão expostos a uma variedade de riscos ocupacionais que podem resultar numa série de problemas de saúde agudos e crónicos. Trabalhar em ambientes particularmente stressantes, em equipas com manifestas insuficiências, com pouco controlo e muita responsabilidade, muitas horas seguidas, com conflitos entre os diferentes papéis sociais, parece contribuir para o aumento da morbilidade dos enfermeiros. A relação com o outro, e o servir-se dessa relação para ajudar, coloca uma forte pressão emocional nos enfermeiros. A presente investigação tem como objectivo contribuir para a compreensão do perfil de saúde dos enfermeiros e do papel que o trabalho de enfermagem, e no sector de saúde, têm no perfil de saúde. A inteligibilidade desse contributo faz-se por analogia com os outros profissionais dos cuidados de saúde e com os outros profissionais e/ou população em geral.Inclui uma revisão sistemática da literatura onde se revêem as evidências existentes sobre a saúde dos enfermeiros, o estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006 e um estudo de mortalidade proporcional. Nestes dois últimos estudos faz-se a comparação entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais, utilizando a Classificação Nacional das Profissões na sua versão de 1994. HIPÓTESES E OBJECTIVOS GERAIS Foram enunciadas 7 hipóteses de estudo que versaram sobre o conhecimento científico sobre o perfil de saúde dos enfermeiros, o estudo do perfil de saúde (percepção do estado de saúde, morbilidade, consumo de medicamentos, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos ligados à saúde) e as causas de morte dos enfermeiros portugueses: H1: As evidências científicas, baseadas em estudos experimentais e observacionais, demonstram que os enfermeiros possuem um perfil de saúde diferente do da restante população e dos restantes profissionais cuidados de saúde. H2: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais percepcionam o seu estado de saúde de forma diferente; H3: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais têm perfis de morbilidade diferentes; H4: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais utilizam os serviços de saúde de formas diferentes e têm diferentes despesas com a saúde; H5: Os comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais são diferentes. H6: A exposição ao trabalho no sector da saúde causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos outros PCS do que nos outros profissionais; H7: A exposição ao trabalho de enfermagem causa determinadas doenças que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos enfermeiros do que nos outros PCS e do que nos outros profissionais. Definiram-se os seguintes objectivos gerais: 1. Rever a evidência existente, publicada e não publicada, sobre a saúde dos enfermeiros (nas vertentes de saúde física, mental, auto-percepção do estado de saúde, estilos de vida e comportamentos ligados à saúde) e sua comparação com a dos outros profissionais dos cuidados de saúde e a da restante população. 2. Compreender se existem diferenças entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais relativamente à auto-percepção do estado de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde; 3. Compreender se existe excesso de mortes por causas específicas nos enfermeiros falecidos entre Junho e Setembro de 2003, em Portugal, quando comparados com os outros PCS e os outros profissionais. MATERIAL, POPULAÇÃO E MÉTODOS Revisão sistemática da literatura Estudo observacional, retrospectivo e descritivo. Identificaram-se as bases de dados a pesquisar tendo em conta o assunto em estudo, o tipo de documentos pretendidos e o intervalo de tempo da RSL. Convencionou-se que, em todas, deveria ser possível fazer a pesquisa on-line. Ao todo, foram pesquisadas 43 bases de dados, utilizando palavraschave em português e inglês (incluindo termos DeCS). A pesquisa limitou-se a documentos em inglês, francês, português, espanhol e italiano. Não foi estabelecido limite temporal e não foi feita pesquisa manual de bibliografia ou de referências. Identificaram-se 2 692 documentos a cujos resumos se aplicaram três critérios de elegibilidade (teste de relevância). Dos 2 692 documentos, 204 (7,6%) foram excluídos por não terem resumo e 1 428 (57,4%) por não cumprirem pelo menos um dos critérios de elegibilidade para esta fase. Passaram à fase de avaliação do texto integral um total de 1 060 documentos. Destes 76 eram duplicados pelo que foram excluídos. A fiabilidade da aplicação do teste de relevância foi avaliada por um segundo revisor que aplicou os 3 critérios de elegibilidade a uma amostra aleatória simples dos documentos seleccionados a partir das bases de dados (coeficiente de Kappa=0,9; erro padrão=0,05; p<0,01). Aplicou-se um formulário de colheita de dados aos documentos seleccionados para avaliação do texto integral que continha uma série de critérios de elegibilidade baseados no STROBE e CONSORT statement e numa extensa revisão de literatura. Dos 984 documentos vários foram sendo excluídos por não se cumprirem critérios de elegibilidade do teste de relevância e metodológicos, acabando-se com 187 estudos sobre os quais foram colhidos dados sobre o local, contexto, participantes, resultados,intervenção, exposição, efeito e condição de interesse. Os estudos foram avaliados quanto à validade interna e externa. Na análise dos dados utilizou-se a síntese narrativa. Não foi feita meta-análise dada a heterogeneidade encontrada. Como sistema de classificação das evidências utilizou-se o Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: Auto-percepção do estado de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros. Estudo observacional, transversal e analítico Utilizaram-se como fontes de dados o 3º e o 4º Inquérito Nacional de Saúde. Definiram-se variáveis dependentes, independentes e de potencial confundimento. Os dados do 4º INS foram analisados pelo Instituto Nacional de Estatística, após redacção das sintaxes pela autora. Neste caso realizou-se, apenas, análise estatística descritiva dado não ter sido possível aceder às variáveis de clustering e de estratificação. Recorreu-se às frequências relativas ponderadas (estimativas) para descrever as variáveis de escala nominal e ordinal e à média, mediana, amplitude do intervalo de variação e amplitude interquartílica para descrever as variáveis numéricas. Os dados do 3º INS foram analisados tendo em conta o efeito de clustering e a estratificação, para controlar o efeito do desenho do estudo e para evitar erros tipo II, respectivamente. Utilizaram-se contagens não ponderadas, estimativas das proporções e médias populacionais. Apresentaram-se, conjuntamente, os intervalos de confiança a 95%. Na análise inferencial considerou-se o nível de significância a 95%. Consideraram-se, no processo de decisão estatística, os intervalos de confiança a 95% para a diferença entre as estimativas de cada uma das sub-amostras. O teste Qui-quadrado de Pearson com correcção de segunda ordem de Rao-Scott foi utilizado para testar diferenças entre variáveis de escala nominal ou ordinal em cada uma das sub-amostras. Utilizou-se o odds ratio e respectivo intervalo de confiança para a tomada de decisão sobre eventuais relações de dependência e para avaliar a força e direcção da associação. O teste F corrigido para o efeito do desenho pela estatística de Wald foi utilizado na análise da diferença da distribuição de uma variável de escala numérica e uma de escala nominal ou ordinal. Utilizou-se a análise de regressão linear e logística binária, multinominal e ordinal para avaliar a existência de associação entre as variáveis dependentes e independentes controlando para o efeito das variáveis de potencial confundimento. Na análise, os dados com omissão foram considerados eventos aleatórios. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Estudo observacional, transversal e analítico. A população em estudo correspondeu à população residente em Portugal Continental e Ilhas dos Açores e da Madeira que faleceu entre 1 de Junho e 30 de Setembro de 2003 não tendo sido feita qualquer amostra. Utilizou-se a base de dados dos certificados de óbitos ocorridos em território nacional entre 30 de Maio e 30 de Setembro de 2003, fornecida pela Direcção Geral da Saúde. O estudo dos dados omissos revelou que estes eram eventos aleatórios pelo que era possível realizar a análise recorrendo a técnicas de dados completos. Na análise das variáveis qualitativas nominais foram usadas frequências absolutas e relativas e moda. A variável quantitativa numérica idade foi analisada recorrendo à média e mediana, primeiro e terceiro quartil, amplitude interquartílica e total e desvio padrão, coeficiente de assimetria e curtose. Realizou-se análise de correspondência múltipla de modo a definir perfis de mortalidade para os indivíduos falecidos no período em estudo que não tinham dados com omissão para a profissão. Calcularam-se as proporções de mortalidade e a razão de mortalidade proporcional de modo a comparar as proporções de mortalidade observadas e esperadas por causa e grupo profissional. RESULTADOS Revisão sistemática da literatura Existe evidência de nível 2+ de que as enfermeiras • estão em maior risco de desenvolver cancro da mama quando comparadas com outras profissionais dos cuidados de saúde; • não têm maior risco de desenvolver doença de Hodgkin; • não têm um excesso de risco de cancro (independentemente da localização), cancro do estômago, cólon, recto, pâncreas, ovário, rim, bexiga, cérebro, tiróide ou linfossarcoma. Existe evidência de nível 2- de que os enfermeiros: • Os enfermeiros estão entre os grupos profissionais mais afectados por problemas músculoesqueléticos; • Os enfermeiros estão mais expostos a agentes patogénicos sanguíneos do que a restante população; • Os enfermeiros estão em maior risco de adquirir Tuberculose (TB) quando comparados com a população em geral; • Os enfermeiros, quando trabalham em enfermarias com doentes infectados com TB, têm maior risco de desenvolver TB comparativamente com os que não trabalham nestas enfermarias; • As enfermeiras têm um excesso de mortalidade por cancro no geral, leucemia e cancro do pâncreas quando comparadas com as outras mulheres trabalhadoras; • Existe um excesso de mortalidade por suicídio nas enfermeiras e os enfermeiros sofrem mais acidentes de origem ocupacional que não com corto-perfurantes do que os restantes PCS (excepto internos) e outros grupos profissionais. Existe evidência de nível 3 de que os enfermeiros; • Estão mais expostos ao vírus da hepatite B do que os médicos, estudantes de enfermagem e administrativos; • Não têm níveis de burnout diferentes dos restantes PCS. Não se encontraram evidências sobre: • Ocorrência de infecção por CMV, hepatite A ou C; • Risco de cancro da mama nas enfermeiras comparativamente com as outras mulheres não enfermeiras; • Risco de melanoma cutâneo, risco de cancro do fígado, pulmão, colo do útero, útero ou leucemia, ocorrência de HTA nos enfermeiros; • Excesso de mortalidade por hepatite viral, cancro do cólon, cérebro, sistema nervoso, quedas acidentais ou morte relacionada com drogas nas enfermeiras em comparação com as mulheres trabalhadoras; • Diferenças nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus das enfermeiras e das mulheres trabalhadoras de colarinho branco; • Ocorrência de alergias de origem ocupacional, obesidade, asma de origem ocupacional, problemas de sono e hábitos de sono, problemas cardiovasculares, saúde mental dos enfermeiros; • Ocorrência de ansiedade, stress ou depressão nos enfermeiros; • Ocorrência de acidentes com corto-perfurantes nos enfermeiros, absentismo nos enfermeiros, abuso de substâncias e ingestão de bebidas alcoólicas pelos enfermeiros; • Prática de vacinação ou de exercício físico, auto-exame da mama, rastreio do cancro do colo do útero, hábitos tabágicos, consumo de medicamentos, hábitos alimentares, autopercepção do estado de saúde ou qualidade de vida e bem-estar dos enfermeiros. Estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: auto-percepção do estado de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros. Os resultados obtidos em 1998/1999 e em 2005/2006 são bastante semelhantes. Em 1998/1999, não existia diferença na prevalência de doença aguda, doença crónica, incapacidade de longa duração ou IMC entre os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais, nada levando a supor que em 2005/2006 os resultados seriam diferentes. Há, nos enfermeiros e nos outros PCS, um claro predomínio dos indivíduos que percepcionam a saúde como muito boa ou boa. Os dados de 1998/1999, demonstram que os outros profissionais, quando comparados com os PCS, têm 52% maior possibilidade de percepcionar o seu estado de saúde como razoável relativamente a percepcioná-lo como muito bom ou bom. Embora a pontuação média e a mediana da pontuação do Mental Health Index não sugira sofrimento psicológico provável, os enfermeiros são o grupo profissional com menor pontuação e, como tal, com saúde mental mais pobre. Tal é, de alguma forma, confirmado por uma maior prevalência de doença mental nos enfermeiros, comparativamente com os restantes grupos profissionais. A realização de consulta de saúde oral nos 12 meses que antecederam o inquérito é diferente entre enfermeiros e outros profissionais. Os enfermeiros têm menor possibilidade de ter feito uma consulta de saúde oral nos 12 meses anteriores ao inquérito comparativamente com os não profissionais dos cuidados de saúde. Esta diferença encontrada em 1998/1999 provavelmente já não se verifica em 2005/2006 já que, neste período, a prevalência de consulta de saúde oral aumentou consideravelmente nos enfermeiros, passando a ser superior à verificada nos outros PCS. Os enfermeiros têm menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses anteriores ao inquérito quando comparados com os outros profissionais. Os outros PCS têm, também, menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses que antecederam o inquérito quando comparados com os outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais não são diferentes no que concerne aos gastos com consultas de urgência ou outras, gastos com medicamentos ou outros gastos com a saúde nas duas semanas anteriores ao inquérito. Conclui-se, também, que os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais não diferem no consumo de medicamentos para dormir, no número de dias de toma destes medicamentos ou nos anos de toma. Ser enfermeiro comparativamente com ter outra profissão que não dos cuidados de saúde diminui as chances de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado em 42%. Ser outro PCS que não enfermeiro, e comparativamente com os outros profissionais, aumenta as chances de ter consumido bebidas alcoólicas na semana anterior ao inquérito. Quer os enfermeiros quer os outros PCS tendem a não beber sozinhos, sendo mais frequente beberem em estabelecimentos comerciais. A percentagem de enfermeiros e outros PCS que ingeria bebidas alcoólicas antes de conduzir era menos de metade da dos outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais não diferiam relativamente à realização de actividade física pelo menos uma vez por semana. A grande maioria dos enfermeiros estava a fazer algum método contraceptivo. A menor percentagem de indivíduos a fazer contracepção verificava-se nos outros PCS. A vacinação contra a gripe era mais frequente nos enfermeiros. Por seu lado, a realização de pelo menos uma citologia era mais frequente nos outros PCS e bastante superior nos enfermeiros e outros PCS do que nos outros profissionais. O mesmo acontecia relativamente à avaliação da tensão arterial. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Entre Junho e Setembro de 2003 tinham ocorrido mais óbitos em mulheres enfermeiras do que nos homens com a mesma profissão. Já nos PCS como um todo, ou naqueles que não eram enfermeiros, existia maior proporção de mortes de indivíduos do sexo masculino. Os PCS, considerados como um todo ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, faleciam mais tarde do que os restantes profissionais. No entanto, para todos os grupos profissionais estudados a maior proporção de óbitos ocorria depois dos 74 anos de idade. O mais frequente, em todos os grupos profissionais, era os óbitos de causa natural, no domicílio. As duas principais causas de morte não diferiam entre PCS (todos, enfermeiros ou outros PCS) e outros profissionais, embora se verificassem alterações na posição (primeira ou segunda) de acordo com o grupo profissional. Já a terceira principal causa de morte variava entre os grupos estudados: nos PCS (e nos outros PCS) era as doenças do aparelho respiratório, nos enfermeiros as doenças do sistema nervoso e nos outros profissionais as doenças do aparelho circulatório, tumores, sintomas, sinais e resultados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte. A análise de correspondências múltiplas veio, em parte, confirmar esta similitude. Permitiu identificar quatro perfis de mortalidade: dois determinados pelo tipo de óbito, o grupo etário e a causa de morte e dois definidos também pelo grupo etário, causa de morte, estado civil e profissão (sem que, contudo, existisse um poder discriminatório das profissões dos cuidados de saúde). Os PCS, comparativamente com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinário. Os enfermeiros, por seu lado, quando comparados com os outros profissionais, tinham um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho respiratório e por sintomas, sinais e resultados anormais de exames clínicos e de laboratório, não especificados em outra parte. Ao comparar a proporção de mortalidade por causa específica dos enfermeiros com a dos outros PCS verificou-se existir um excesso de mortalidade por algumas doenças infecciosas e parasitárias, doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, doenças do sistema nervoso e causas externas de morbilidade e de mortalidade. Verificou-se, também, um défice de mortalidade por doenças do aparelho respiratório. Os outros PCS, quando comparados com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e por doenças do aparelho respiratório e um défice de mortalidade por causas externas de morbilidade e de mortalidade. DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES Das opções metodológicas A revisão sistemática da literatura revelou-se um importante instrumento metodológico, útil e adequado no desiderato de responder à questão de investigação. Tornou-se óbvio que a avaliação da qualidade do estudo é essencial para que, no final, se possa discernir sobre as evidências encontradas. A inexistência de gold standards para os estudos observacionais levou a que se tivessem de estabelecer padrões específicos para esta revisão que se revelaram adequados ao problema em estudo e que permitiram, no final, estabelecer o nível das evidências encontradas. A opção pelo sistema SIGN de classificação das evidências mostrou-se adequada aos objectivos da revisão. A análise dos 3º e 4º INS colocou vários desafios que resultaram do facto de ambos utilizarem um desenho amostral multietápico com probabilidades diferenciais das unidades amostrais que englobou estratificação, clustering e ponderação. Este tipo de amostragem implicou uma análise complexa que contemplou o efeito do desenho da amostra que só foi possível no caso dos dados do 3º INS. Apesar das limitações que um estudo de mortalidade proporcional pode apresentar considera-se que, no presente caso, as vantagens superaram as desvantagens. Para além disso, foi possível, através dos resultados obtidos, discernir acerca das hipóteses estipuladas e, assim, contribuir para futuras linhas de investigação. Da saúde dos enfermeiros Determinantes Em 1998/1999 ser enfermeiro, comparativamente com outra profissão que não dos cuidados de saúde diminuía a possibilidade de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado o que pode reflectir a contribuição do conhecimento sobre os efeitos nocivos do tabaco para a tendência para não fumar. Os outros PCS, comparativamente com os não PCS, têm maior possibilidade de terem consumido bebidas alcoólicas na semana anterior ao inquérito mas o padrão de consumo não diferia. Os enfermeiros e os outros PCS consumiam menos bebidas ao almoço e ao jantar do que os outros profissionais. Por outro lado, também tendiam a beber menos sozinhos optando por beber em estabelecimentos comerciais (mas em menor percentagem do que os outros profissionais) ou em eventos desportivos. A percentagem de enfermeiros e de outros PCS que tinham ingerido bebidas alcoólicas antes de conduzir era cerca de metade da verificada nos outros profissionais. De acordo com a RSL realizada, não existiam evidências sobre o consumo de medicamentos pelos enfermeiros. A análise dos INS revelou, igualmente, não existirem diferenças entre enfermeiros, outros PCS e outros profissionais no consumo de medicamentos para dormir, mesmo relativamente ao número de dias, nas 2 semanas anteriores ao inquérito ou o número de anos de toma. De acordo com os dados do 4ºINS, os enfermeiros e os outros PCS tinham tomado mais medicamentos receitados nas duas semanas anteriores ao inquérito, sendo que nos enfermeiros a percentagem era cerca de 10% superior à dos outros PCS. Os resultados parecem indiciar um provável acesso privilegiado dos PCS a medicamentos para os quais é necessário receita médica. Por outro lado, a baixa diferença na toma de medicamentos não receitados sugere que não existe uma padrão muito marcado de auto-medicação o que seria de esperar num grupo profissional com um conhecimento terapêutico privilegiado. A RSL demonstrou não existirem evidências sobre a prática de vacinação nos enfermeiros. A análise descritiva do 4º INS permitiu verificar que a percentagem de enfermeiros que já tinha, alguma vez, vacinado contra a gripe era superior à dos outros PCS ainda que fosse inferior à dos outros profissionais. Estes dados podem indicar um padrão diferente de vacinação contra a gripe nos enfermeiros. A diferença encontrada na realização de pelo menos uma mamografia durante a vida entre as PCS e as outras profissionais pode, eventualmente, ser explicada pela diferença na idade das primeiras (mais novas) e das segundas. Na RSL não existiam evidências sobre a prática de mamografia. A percentagem de mulheres PCS que já tinha feito pelo menos um rastreio do cancro do colo do útero era superior à verificada nas outras profissionais. Vários estudos demonstraram que os PCS parecem vigiar mais amiúde a sua saúde reprodutiva, nomeadamente, realizando rastreios do cancro do colo do útero e da mama mais frequentemente. Os enfermeiros eram os que apresentavam maior percentagem de indivíduos a fazerem um método contraceptivo, seguiam-se os outros PCS e os outros profissionais. Poder-se-á colocar a hipótese que as diferenças observadas derivam da diferença de idade entre os grupos profissionais. A contracepção não foi estudada na RSL. A percentagem de outros PCS e de outros profissionais que tinham avaliado a TA nos 3 meses anteriores ao 4º INS era inferior à dos enfermeiros. Achado idênticos aos descritos por outros autores. Esta diferença poderá ser explicada pelo facto de a avaliação da TA ser uma actividade habitualmente realizada pelos enfermeiros (e por outros PCS) o que lhes facilitaria o acesso à mesma e lhes permitiria a auto-avaliação. Em 1998/1999 os enfermeiros tinham menor possibilidade de ter feito uma consulta de saúde oral do que os outros PCS. No entanto, e mesmo tendo em conta as limitações de análise dos dados de 2005/2006, esta tendência parecia ter-se alterado. Os enfermeiros tinham menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses anteriores ao INS comparativamente com os outros profissionais. Tal pode indicar uma utilização “de corredor” dos serviços de saúde decorrente da proximidade com o médico e que se efectivaria em consultas informais. Morbilidade Com a análise dos INS, verificou-se que o perfil de morbilidade dos enfermeiros, outros PCS e outros profissionais, nas dimensões consideradas, não era diferente. A inexistência de diferenças entre os grupos profissionais, encontrada a partir dos dados do INS, pode ser explicada por se ter agregado todas as doenças crónicas (diabetes, asma ou bronquite crónica, alergia, hipertensão arterial e lombalgias) numa só variável (doença crónica). Esta categorização pode ter mascarado prevalências superiores de doenças que se sabem estar associadas ao trabalho de enfermagem, como é o caso das lombalgias. Não se verificaram diferenças entre os grupos profissionais relativamente ao valor médio de IMC após controlar para o efeito de potenciais confundimentos. Resultados semelhantes foram descritos por vários autores. Os enfermeiros aparentavam ter estados mais pobres de saúde mental que os outros PCS mas melhores que os outros profissionais. Pode-se postular que a eventual diferença entre enfermeiros e outros PCS deriva da singularidade do cuidar em enfermagem, da atenção especial que o caracteriza. Pode ser reflexo da complexidade emocional do trabalho em enfermagem. Auto-percepção do estado de saúde Verificou-se que os PCS, considerados como um todo, ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, tendiam a percepcionar a saúde de forma mais positiva que os outros profissionais. Vários autores referem como determinantes da auto-percepção do estado de saúde, o estado físico, a doença crónica, o estatuto sócio-económico e os estilos de vida. No estudo da auto-percepção do estado de saúde controlaram-se os efeitos destes determinantes. Contudo, as diferenças entre os grupos profissionais mantinham-se. A disponibilidade de serviços de saúde é um importante determinante da percepção do estado de saúde. Este factor não foi tido em conta o que poderá, eventualmente, explicar a variação obtida. Outro factor não medido foi a saúde mental e outros factores psico-sociais como o apoio emocional, o stress e a auto-estima que influenciam, igualmente, a auto-percepção do estado de saúde. Mortalidade Três aspectos caracterizavam a mortalidade dos PCS: morriam mais tarde do que os não profissionais de saúde, tinham um défice de mortalidade na maioria das causas consideradas até aos 54 anos de idade, apresentavam um excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinário. Na base do défice de mortalidade podem estar diversos factores. Os PCS podem beneficiar dos seus próprios conhecimentos e, assim, terem estilos de vida mais saudáveis e comportamentos relacionados com a saúde que lhes permita viver mais tempo. O trabalho no sector da saúde, e mais precisamente o trabalho dos PCS (enfermeiros e outros) era relativamente estável, seguro e não existia desemprego, nos restantes grupos profissionais existiriam profissões para as quais tal não se verificava. Assim, em algumas delas, os indivíduos poderão ter sido vítimas de desemprego ou de condições precárias de trabalho (subemprego) que, cumulativamente com outras desvantagens adquiridas ao longo da vida, podem ter influenciado fortemente a saúde do indivíduo e consequentemente, a sua morte. O excesso de mortalidade por doenças do sistema nervoso nos PCS foi já descrito noutros estudos. Uma das possíveis explicações pode advir dos PCS terem falecido mais tarde do que os indivíduos com outras profissões e, como tal, terem desenvolvido estas patologias devido a um processo natural de envelhecimento. Outra das explicações, e, neste caso especificamente para os enfermeiros, pode ter a ver com a elevada prevalência do sexo feminino. Na presente investigação, detectou-se, também, um excesso de mortalidade por tumores nas mulheres PCS quando comparadas com as mulheres dos outros grupos profissionais. Este padrão mantinha-se quando se comparavam as enfermeiras ou as outras PCS com as restantes mulheres. O excesso de mortalidade por tumores mantinha-se nas enfermeiras quando se utilizava, como grupo de comparação, as outras PCS. O conhecimento actual que existe sobre a etiologia dos tumores malignos está condicionado pela noção desta complexa teia de causalidade e pelos métodos epidemiológicos que são utilizados para a estudar. Os profissionais dos cuidados de saúde, durante o seu exercício profissional são expostos a uma série de substâncias químicas entre as quais se encontram fármacos, gases anestésicos, agentes de limpeza e de esterilização, solventes, sabões e reagentes com potenciais efeitos mutagénicos, carcinogénicos e teratogénicos. Os resultados obtidos com a presente investigação não justificam recomendações sobre intervenções. O conhecimento sobre a saúde dos enfermeiros e a influência que o trabalho de enfermagem tem sobre esta é, ainda, lacunar. Assim, recomenda-se: • O desenvolvimento de programas de vigilância de saúde dos enfermeiros e dos outros profissionais dos cuidados de saúde; • A melhoria da declaração e codificação da profissão nos certificados de óbito; • A análise sistemática das causas de óbito por grupo profissional; • A criação de mecanismos de acesso aos dados dos Inquéritos Nacionais de Saúde que, sem colocar em causa o anonimato dos respondentes, permita a análise de dados exaustiva e inferencial.

Infecções do trato respiratório inferior pelo vírus sincicial respiratório em crianças hospitalizadas menores de um ano de idade

Analisou-se características clínicas e evolutivas em crianças menores de um ano internadas com infecção do trato respiratório inferior por vírus sincicial respiratório (VSR). Feito estudo transversal com 89 lactentes hospitalizados durante as épocas de maior incidência do VSR, em 1997 e 1998, na cidade do Rio de Janeiro. Foram pesquisados antígenos virais, nas secreções de nasofaringe, com anticorpos monoclonais anti-VSR, antiinfluenza A e B e antiparainfluenza tipo 3, por ensaio de imunofluorescência indireta. Formaram-se três grupos: bronquiolite ou bronquite sibilante (n=44), pneumonia (n=26) e bronquiolite e pneumonia (n=19). Houve positividade para o VSR em 42 (47,1%) pacientes. Em 1997 a média de dias de oxigenoterapia foi de 5,2 e em 1998, de 2,5 dias (p> 0,05). Não houve diferença de apresentação clínica entre os lactentes que apresentaram positividade para o VSR e aqueles cujo resultado foi negativo. A sensibilidade e especificidade da sibilância em relação ao isolamento de VSR foram 85% e 65%, respectivamente. O VSR foi o principal causador de infeções do trato respiratório inferior em lactentes que necessitaram de hospitalização.

Epidemiologia da insónia em adolescentes : do diagnóstico de situação à intervenção

RESUMO - Introdução: Os problemas do sono, designadamente a insónia, os sintomas de insónia, os padrões de sono inadequados e a sonolência diurna, são frequentes na adolescência. Estes problemas estão frequentemente associados a múltiplos fatores, entre os quais estilos de vida e fatores ambientais, e apresentam consequências significativas na vida do adolescente e posteriormente na idade adulta. O sono e as suas perturbações deveriam constituir uma preocupação para os profissionais da saúde e da educação com o objetivo de tornar os hábitos de sono saudáveis num estilo de vida - com benefícios calculáveis como os associados a outros estilos de vida saudáveis (alimentação e exercício físico). Em Portugal, os estudos sobre problemas do sono em adolescentes são escassos, bem como as intervenções individuais e comunitárias no âmbito da higiene do sono. Os objetivos desta investigação foram estimar a prevalência de insónia e de sintomas de insónia em adolescentes, identificar fatores de risco e protetores dos sintomas de insónia, analisar as repercussões dos sintomas de insónia, caracterizar os padrões de sono dos adolescentes do distrito de Viseu e elaborar uma proposta de intervenção destinada à promoção da higiene do sono adaptada às características dos adolescentes do distrito de Viseu. Métodos: Realizou-se um estudo transversal onde se avaliaram alunos de vinte e seis escolas públicas do terceiro ciclo e secundário do distrito de Viseu, durante ano letivo 2011/2012. A recolha dos dados foi efetuada através de um questionário autoaplicado e respondido pelos alunos em sala de aula. Foram considerados elegíveis para participar no estudo todos os alunos que frequentassem entre o 7.º e o 12.º ano de escolaridade e tivessem idades entre os 12 e os 18 anos. Dos 9237 questionários distribuídos recolheu-se 7581 (82,1%). Foram excluídos da análise os questionários relativos a adolescentes com idade inferior a 12 ou superior a 18 anos e os questionários devolvidos por preencher. A amostra global foi constituída por 6919 adolescentes, sendo 3668 (53,2%) do sexo feminino. A insónia foi definida com base na presença, no mês prévio, dos sintomas de insónia definidos nos critérios do DSM-IV (dificuldade em adormecer, dificuldade em manter o sono, acordar muito cedo e ter dificuldade em voltar a adormecer e sono não reparador) com uma frequência de pelo menos três vezes por semana e associados a consequências no dia-a-dia. A qualidade de vida foi avaliada com recurso à escala de qualidade de vida SF-36; a sintomatologia depressiva através do Inventário de Depressão de Beck para adolescentes (BDI-II) e a sonolência diurna utilizando a Escala de Sonolência de Epworth (ESE). Para responder ao último objetivo foi elaborada uma proposta de intervenção individual e comunitária no âmbito da higiene do sono. A proposta resulta da evidência científica, dos resultados da presente investigação e de reuniões com profissionais da saúde e da educação. Resultados: No total da amostra, a prevalência de insónia foi de 8,3% e de sintomas de insónia foi de 21,4%. A prevalência de insónia foi superior no sexo feminino (10,1% vs. 5,9%; p<0,001) assim como a prevalência de sintomas de insónia (25,6% vs. 15,8%; p<0,001). Individualmente, todos os sintomas foram mais prevalentes no sexo feminino, sendo a diferença estatisticamente significativa (p<0,001). Em média os adolescentes dormiam, durante a semana, 8:04±1:13 horas. A prevalência de sono insuficiente (< 8 horas) foi de 29%. Apenas 6,4% dos adolescentes indicaram que se deitavam todas as noites à mesma hora. A prevalência de sintomatologia depressiva foi de 20,9% (26,0% nas raparigas e 15,1% nos rapazes, p<0,001). A prevalência de sonolência diurna foi de 33,1%, apresentando o sexo feminino um risco superior (OR=1,40; IC95%: 1,27-1,55). A prevalência de sintomatologia depressiva e de sonolência diurna foi superior entre os adolescentes com sintomas de insónia (48,2% vs. 18,8%, p<0,001 e 42,4% vs. 33,0%, p<0,001, respetivamente). Os adolescentes com sintomas de insónia apresentavam igualmente pior qualidade de vida. Em relação a outras repercussões no dia-a-dia, foram os adolescentes com sintomas de insónia que referiam mais vezes sentir dificuldade em levantar-se de manhã, acordar com cefaleias, acordar cansado e recorrer a medicação para dormir. Nos rapazes os sintomas de insónia associaram-se com o IMC. Após o ajustamento para o sexo e idade com recurso à regressão logística verificou-se uma associação entre sintomas de insónia e sexo feminino [OR ajustado(idade)= 1,82; IC95%: 1,56-2,13], idade ≥16 anos [OR ajustado(sexo)= 1,17; IC95%: 1,01-1,35], residência urbana (OR ajustado= 1,30; IC95%: 1,04-1,63), consumo de café (OR ajustado= 1,40; IC95%: 1,20-1,63), consumo de bebidas alcoólicas (OR ajustado= 1,21; IC95%: 1,03-1,41) e sintomatologia depressiva (OR ajustado= 3,59; IC95%: 3,04-4,24). Quanto à escolaridade dos pais, verificou-se uma redução do risco com o aumento da escolaridade dos pais (5º-6º ano OR ajustado= 0,82; IC95%: 0,64- 1,05; 7º-12º ano OR ajustado= 0,77; IC95%: 0,61-0,97; >12º ano OR ajustado= 0,64; IC95%: 0,47-0,87). Após uma análise multivariada, o modelo preditivo para a ocorrência de sintomas de insónia incluiu as variáveis sexo feminino, viver em meio urbano, consumir café e apresentar sintomatologia depressiva. Este modelo apresenta uma especificidade de 84,2% e uma sensibilidade de 63,6%. O sono insuficiente associou-se, após ajuste para o sexo e idade, com o ano de escolaridade, estado civil dos pais, determinados estilos de vida (consumo de café, tabagismo, consumo de álcool, consumo de outras drogas, sair à noite, presença de TV no quarto e número de horas despendido a ver televisão e no computador), latência do sono, sesta > 30 minutos, horários de sono irregulares e com a toma de medicamentos para dormir. Os resultados deste estudo constituem um diagnóstico de situação relativamente aos problemas de sono em adolescentes no distrito de Viseu. Tendo por base os princípios da Carta de Ottawa relativamente à promoção da saúde, a proposta elaborada visa a implementação de estratégias de prevenção agrupadas em intervenções individuais, comunitárias e sobre os planos curriculares. As intervenções baseiam-se na utilização das tecnologias da informação e comunicação, no contexto da nova arquitetura na esfera pública da saúde conducente aos sistemas personalizados de informação em saúde (SPIS). Conclusões: Registou-se uma elevada prevalência de insónia e sintomas de insónia entre os adolescentes do distrito de Viseu, superior no sexo feminino. A presença de sintomas de insónia esteve associada, sobretudo, a determinados estilos de vida e à ausência de higiene do sono. Os problemas de sono em adolescentes, devido à sua frequência e repercussões, devem constituir uma preocupação em termos de saúde pública e constituir uma prioridade nas estratégias de educação para a saúde. Os 9 princípios da intervenção delineada visam uma abordagem preventiva de problemas de sono - através da ação conjunta de profissionais da saúde e da educação, de elementos da comunidade e com o indispensável envolvimento dos adolescentes e da família -, procurando instituir os hábitos de sono saudáveis como um estilo de vida.

The importance of the ligation of the inferior thyroid artery in parathyroid function after subtotal thyroidectomy

We prospectively studied the effects of the ligation of the inferior thyroid artery (ITA) on postoperative hypoparathyroidism in 48 patients who underwent functional subtotal thyroidectomy. Patients were randomized into two groups: A, with bilateral ligation of the ITA and B, without ligation of the ITA. Parathyroid function was checked preoperatively and after surgery by clinical examination and measurement of total calcium, intact PTH, urinary calcium, and AMPc. RESULTS: A significant incidence of postoperative hypocalcemia occurred: 17% in group A and 13% in B on the 4th postoperative day. Six months later, the incidence was 5% in Group A and 0% in Group B. These differences were not statistically significant between the two groups, and neither were any of the other clinical and laboratory observations. CONCLUSION: The ligation of the ITA was not an important causal factor for the occurrence of postoperative hypocalcemia after subtotal thyroidectomy.

Relationship between the recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery: a study in corpses

The anatomical relationship between the recurrent laryngeal nerve (RLN) and the inferior thyroid artery (ITA) was studied in 76 embalmed corpses, 8 females and 68 males. In both sexes, the RLN lay more frequently between branches of the ITA.; it was found in this position in 47.3% of male corpses and 42.8% of female ones. On the right, RLN was found between branches of the ITA in 49.3% of the cases, anterior to it in 38.04%, and posterior in 11.26%. On the left, the RLN lay between branches of the ITA in 44.45%, posterior to the ITA in 37.05%, and anterior to it in 18.05% of the cases. In 62.68% of the cases, the relationship found on one side did not occur again on the opposite side. There was a significant difference (p<0.05) in the distribution of the 3 types of relationships between the RLN and the ITA, on the right and on the left. Racial variations could contribute to an explanation of the differences observed by authors of different countries in the relationship between the RLN and the ITA.

The burden of chronic low back pain in the adult Portuguese population : an epidemiological population-based study under the scope of Epireumapt

RESUMO: Nos países desenvolvidos a lombalgia é a condição músculo-­‐esquelética mais prevalente. Quando evolui para um quadro crónico é responsável por um encargo económico bastante considerável, não só em relação aos indivíduos, mas também para a sociedade. A lombalgia crónica é por isso uma das principais causas de perda de produtividade e de perda de independência económica, nomeadamente através do absenteísmo (ausência do trabalho), do presenteísmo (perda de produtividade no trabalho, devido à capacidade diminuída provocada pela lombalgia) e da incapacidade para trabalhar (invalidez permanente, total ou parcial). Até à data, em Portugal, a prevalência e carga social da lombalgia crónica eram desconhecidas. Até agora não existiam estudos populacionais de grande dimensão sobre este tema. O objetivo principal desta tese foi determinar a prevalência de lombalgia crónica, e também avaliar a carga social que esta tem na população adulta Portuguesa. O trabalho de investigação foi desenvolvido no âmbito do Estudo Epidemiológico de Doenças Reumáticas em Portugal (EpiReumaPt). Este foi o primeiro estudo de larga escala e de base populacional, que determinou a prevalência de doenças reumáticas e músculo-­‐ esqueléticas na população adulta portuguesa. Foi realizado numa amostra aleatória e representativa, de 10.661 indivíduos do Continente, da Região Autónoma dos Açores e da Região Autónoma da Madeira, entre Setembro de 2011 e Dezembro de 2013. Esta tese foi dividida em duas secções. A primeira secção incluiu o detalhe das questões relativas ao desenvolvimento e gestão do EpiReumaPt, constituindo-­‐se como um guia prático sobre como realizar um estudo de base populacional de larga escala, em Portugal. A metodologia detalhada do EpiReumaPt foi também descrita nesta secção e incluiu os objectivos, o desenho do estudo, as características de recrutamento e a preparação de dados para análise. Nesta secção foram ainda descritos os principais resultados do EpiReumaPt. Estes evidenciaram que a lombalgia foi a condição músculo-­‐esquelética com maior prevalência na população adulta portuguesa.A segunda secção desta tese estimou a prevalência da lombalgia crónica ativa na população adulta Portuguesa, e avaliou a carga social esta condição. A lombalgia ativa foi definida com base na dor auto-­‐relatada no dia da entrevista e que persistia há pelo menos 90 dias (independentemente da causa). A lombalgia foi definida como dor na área definida entre a margem inferior das décimas segundas costelas até às pregas glúteas inferiores, com ou sem dor nos membros inferiores. A carga social foi medida tendo em conta os seguintes parâmetros: qualidade de vida, função, consumo de recursos de saúde, consumo de analgésicos e outros fármacos usados no alívio da dor, sintomas de ansiedade e sintomas de depressão. Os resultados mostraram que o consumo de recursos em saúde e a carga social da lombalgia crónica na população adulta Português é significativa. Também a incapacidade causada pela lombalgia crónica,nos indivíduos com idade ativa, é responsável por elevadas taxas de absenteísmo e má qualidade de vida, aos quais acresce o consequente ónus socioeconómico. Esta tese também concluiu que o consumo de analgésicos e outros medicamentos para alívio da dor, na população adulta portuguesa com lombalgia crónica ativa, é relativamente baixa. A maioria destes indivíduos não tomava nenhum medicamento analgésico, independentemente da intensidade da dor. Mesmo os indivíduos que reportaram dor intensa, apenas 4.0% estavam no primeiro degrau da escada analgésica da Organização Mundial de Saúde; 2.3% usavam opióides fracos e 0.03% usavam opióides fortes para controlar a dor (segundo e terceiro degrau da escada analgésica da Organização Mundial da Saúde). O trabalho de investigação também confirmou que a prevalência de sintomas de ansiedade e depressão entre os indivíduos adultos portugueses com lombalgia crónica ativa é elevada. Nestes indivíduos, registou-­‐se um consumo mais elevado de analgésicos e outros medicamentos para alívio da dor, quando comparados com os indivíduos com lombalgia crónica activa sem esses sintomas psicológicos. Os grupos terapêuticos mais utilizados foram os ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, os antidepressivos e os anti-­‐inflamatórios não esteróides. A intensidade média da dor reportada foi também maior entre os indivíduos com lombalgia ativa e sintomas de ansiedade e/ou depressão. Também nestes, foi reportada pior função e pior estado de saúde. Em relação ao consumo de recursos de saúde foram encontradas diferenças significativas entre as duas populações: os indivíduos com lombalgia ativa e sintomas psicológicos concomitantes registaram maior número de consultas de psiquiatria de outras especialidades médicas, assim como precisaram de mais apoio domiciliário nos 12 meses prévios à entrevista do EpiReumaPt. Foram também identificados os fatores associados a sintomas isolados de ansiedade, a sintomas isolados de depressão e a sintomas de ansiedade e depressão. Resumindo,esta tese permitiu concluir que a lombalgia crónica é um problema de saúde comum na população adulta portuguesa, contribuindo para um elevado grau de incapacidade e que consequentemente afeta o desempenho laboral e o bem-­‐estar dos indivíduos. A lombalgia crónica é também responsável por um consumo considerável de recursos de saúde. Acresce ainda que os sintomas de ansiedade e depressão são comuns, entre os indivíduos com lombalgia crónica, contribuindo com uma carga social adicional.---------------------------------- ABSTRACT:Low Back Pain(LBP) is the most prevalent of musculoskeletal condition in developed countries.When it becomes chronic, LBP causesan enormous economic burden on individuals and society -­‐ it is one of the leading causes of loss of productivity and economic independence through absenteeism (time off work), presenteeism (lost productivity because of diminished capacity while at work) and work disability (permanent, partial or complete disablement for work purposes). In Portugal the prevalence and burden of LBP and chronic LBP (CLBP) were poorly defined. Until now no large population-­‐based studies have focused on this. The main aim of this thesis was to determine the prevalence of LBP and CLBP, and also to assess the burden of CLBP in the adult rtuguese population. The research work was developed under the scope of EpiReumaPt (the Portuguese Epidemiologic Study of Rheumatic Diseases). EpiReumaPt was the first national large population-­‐based and prevalence study of rheumatic and musculoskeletal diseases (RMD). It was performed among a randomized and representative sample of 10,661 adult Portuguese subjects recruited in Mainland, Azores and Madeira Islands, from September 2011 to December 2013. The first section of this thesis included detailed issues regarding the development and management of EpiReumaPt, and provided a practical guide on how to set-­‐up a large population-­‐based study in Portugal. The detailed methodology of EpiReumaPt, including its objectives,study design,recruitment features,and data preparation for analyses were also described. The main results from EpiReumaPt study were provided in this section and showed that LBP was the musculoskeletal condition with highest prevalence among Portuguese population. The second section of this thesis estimated the prevalence of active CLBP among adult Portuguese population, and assessed the social burden of this condition. Active CLBP was defined based on self-­‐reported pain on the day of the interview, and for most of the time for at least 90 days (independently from cause). LBP was defined as pain in the back area from the lower margin of the twelfth ribs to he lower gluteal folds, with or without pain referred to the lower limbs. Social burden was measured taking into account the following outcomes: quality of life, function, healthcare resources consumption, analgesic and other pain relief drugs intake, anxiety and depression symptoms. Results showed that the healthcare consumption and social burden of CLBP among adult Portuguese population were enormous, and the disability caused by CLBP among subjects in a working age provides high rates of absenteeism (work loss) and poor quality of life, with a consequent socioeconomic burden. This thesis also concluded that analgesic and other pain relief drugs untake among adult Portuguese population with active CLBP was very low. Most of the subjects with active CLBP did not take any analgesic drug regardless pain severity. Even when subjects self-­‐reported severe pain, only 24.0% were in the 1st step of the analgesic ladder,2.3% used weak analgesic opioids and 0.03% used strong opioids (2nd and 3rd step of WHO analgesic ladder, respectively) to control pain . The research work also confirmed that the prevalence of anxiety and depression symptoms among adult Portuguese subjects with active CLBP was high. Regarding pharmacological therapy, the intake of analgesic and other pain relief drugs was higher among subjects with anxiety and/or depression symptoms, when compared with subjects without these psychological symptoms. Anxiolytics, sedatives and hypnotics, antidepressants and NSAIDs intake had higher usage rates among these subjects. The pain severity mean was also higher among this subjects and function and health status was worse. Regarding healthcare resources consumption,significant differences between the two populations were found. Subjects with ctive CLBP and concomitant psychological symptoms had a higher number of psychiatrist and other physician visits. They also needed more home care in the previous 12 months. Factors associated with isolated symptoms of anxiety, depression,and concomitant anxiety and depression symptoms were also identified. Summarizing, we concluded that CLBP is a common health problem among adult Portuguese population contributing to disability and affecting labor performance, and the well being of subjects. it is also responsible for considerable healthcare resource consumption. Anxiety and depression symptoms are common among subjects with CLBP and provided an additional burden among them.