Factores asociados a fracaso terapéutico en pacientes con sepsis abdominal

Introducción: La sepsis severa de origen abdominal es la segunda causa de ingreso a UCI en Colombia con mortalidad de 30%, por lo que es necesario determinar factores asociados a evolución clínica tórpida para su identificación y manejo temprano y establecer pronóstico. Metodología: Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes que ingresan a UCI con diagnóstico de sepsis abdominal. Se describieron las variables cuantitativas y cualitativas y se realizó regresión logística con las variables significativas para establecer las asociadas a fracaso terapéutico, definido como mortalidad. Resultados: Se incluyeron 235 pacientes, 62 casos y 173 controles, con edad promedio 58 años, en su mayoría hombres. El origen de infección más frecuente fue gastrointestinal, hígado y vía biliar. Se observó SOFA y APACHE II más elevados en los pacientes que fallecieron, así como persistencia de choque y SIRS a las 96 horas de seguimiento. En la regresión logística se encontraron las siguientes variables asociadas a fracaso terapéutico: edad, falla renal (OR 3.19, p 0.003), complicaciones cardiovasculares (OR 2.3, p 0.029), coagulopatía (OR 3.57, p 0.001, y la presencia de Enterococcus spp (OR 10.5, p 0.004). Discusión: La población descrita en el trabajo presenta características similares previas a lo encontrado en la literatura. Las variables asociadas a fracaso terapéutico encontradas, no están descritas previamente, especialmente falla renal y cardiovascular, y la presencia de Enterococcus spp, lo que permite establecerlos como factores de riesgo asociados a mortalidad en este tipo de pacientes, para hacer intervenciones médicas y quirúrgicas más tempranas.

Diferencia venoarterial de Pco2 como predictor de disfunción miocárdica en niños con sepsis severa y choque séptico.

Introducción: La sepsis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica a nivel mundial, siendo la disminución del gasto cardiaco uno de los principales factores asociados a mortalidad. Se ha planteado la diferencia venoarterial de pCO2 como predictor de la función miocárdica en pacientes con sepsis, sin embargo hasta el momento no hay estudios en la población pediátrica que lo evalúen. Objetivo: Determinar la capacidad predictora y las características operativas de la diferencia venoarterial de pCO2, como predictor de disfunción miocárdica en pacientes pediátricos con sepsis severa y choque séptico. Métodos: Para alcanzar los objetivos del estudio, se llevo a cabo un estudio prospectivo de pruebas diagnósticas. Se realizó ecocardiograma y diferencia venoarterial de pCO2 en cada paciente, posteriormente se calculó las características operativas de la diferencia venoarterial de pCO2 para determinar su utilidad. Resultados: Se incluyeron 71 pacientes. La mediana de la diferencia venoarterial de pCO2 no fue significativamente mayor en los pacientes que tuvieron disfunción cardiaca en el ecocardiograma en comparación con los que no tuvieron disfunción. Se encontró una relación estadísticamente significativa de valores de 1,5 a 2,1 mmHg, como predictor negativo de disfunción miocárdica con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 88%. Conclusiones: La diferencia venoarterial de pCO2 requiere de estudios mas extensos para determinar la probabilidad como predictor de disfunción miocárdica en pacientes pediátricos con sepsis severa y choque séptico, incluso cuando otros biomarcadores se encuentran dentro de límites normales.

Efectos de la asociación vasopresina-noradrenalina en pacientes pediátricos con choque séptico refractario

Objetivo: Evaluar el efecto sobre presión arterial media (PAM), estancia hospitalaria, mortalidad y perfusión tisular con el uso de vasopresores en niños con choque séptico refractario en la Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico de la Fundación CardioInfantil. Materiales y Métodos: Estudio observacional de cohorte retrospectiva en niños de 1 mes a 18 años con choque séptico refractario atendidos de enero 2008 a diciembre 2013 tratados con noradrenalina sola ó vasopresina-noradrenalina. Se excluyeron pacientes con choque de otra etiología, cardiopatías congénitas, diabetes insípida y muerte encefálica. Se estimaron, como medidas de asociación riesgos relativos con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.Resultados: Se evaluaron 129 pacientes, de los cuales 51% eran niños, edad promedio 52 meses con una mortalidad global del 34.1%. La PAM inicial en ambos grupos mostró incremento significativo que se mantuvo en las siguientes 3 horas (p<0,005). La mortalidad en el grupo PRISM III de bajo riesgo fue menor con la noradrenalina sola (p<0,005 RR3,7 IC95% 1,16-12,2) pero igual en ambos grupos en los de riesgo moderado según esta escala(p=0,42 RR 0,88 IC95% 0,60-1,30). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en estancia en UCIP (p=0,79) ni hospitalaria total (p=0,96) pero sí mejoría en función hepática (p=0,004)y renal (p<0,005) del grupo de vasopresina-noradrenalina Conclusiones: La asociación vasopresina-noradrenalina mejora la PAM cuando no se han alcanzado metas con un solo vasopresor en pacientes con choque séptico refractario. Se necesitan estudios prospectivos que corroboren estos hallazgos. Palabras claves:Choque séptico refractario, noradrenalina, vasopresina, mortalidad.

Les sHsps en surera: Estudis de funcionalitat

Aquesta tesi es centra en la caracterització funcional d'una proteïna de xoc de calor de baix pes molecular (Small Heat Shock Protein - sHSP) de classe I de surera pel que fa a la seva capacitat per protegir les cèl·lules de l'estrès i per estabilitzar les membranes. Les sHsps són proteïnes que s'expressen en condicions d'estrès cel·lular. Encara que certs aspectes funcionals de les sHsps són ben coneguts, el nostre treball aporta informacions noves sobre el paper de les diferents regions de la proteïna, especialment de la regió N-terminal. L'objectiu concret d'aquest treball és determinar la funció termoprotectora de QsHsp17.4-CI, una sHsp de classe I oobtinguda a partir de les cèl·lules de fel·lema d'alzina surera, en un model bacterià i analitzar la importància de les diferents regions de la proteïna en aquesta funció. Amb aquesta finalitat s'han dissenyat dues proteïnes parcials derivades de QsHsp17.4-CI: una a la que li falta la regió N-terminal (C105) i una altra amb pràcticament tot el domini -cristal·lí deleccionat (N61), i una tercera, derivada de QsHs10-CI, a la que li falta la meitat del domini -cristal·lí (Hsp10). També s'estudia la possible capacitat estabilitzadora de membranes i la capacitat de modificar l'expressió d'altres Hsps quan s'expressa de forma heteròloga. Els nostres resultats demostren que l'expressió de QsHsp17.4-CI protegeix a les cèl·lules d'E.coli de l'estrès tèrmic alhora que la regió N-terminal i la regió consens II del domini -cristal·lí són imprescindibles per aquesta funció de protecció. En relació a un possible paper en les membranes, els estudis de localització subcel·lular mostren que QsHsp17.4-CI colocalitza amb la fracció membranes i que la regió N-terminal de la proteïna és responsable d'aquesta colocalització. No s'ha pogut demostrar, però, que la localització amb la membrana estigui associada a un efecte protector d'aquesta: en cap cas la sobrexpressió de les proteïnes modifica la composició d'àcids grassos i només N61, que no té acció termoprotectora, altera l'estat fisico-químic de la membrana. En estudis d'expressió de novo en E.coli s'ha observat que, a diferència de les altres proteïnes heteròlogues, N61 activa l'expressió de la majoria de Hsps d'E.coli fent pensar en una possible relació entre l'estat físic de la membrana i l'activació de la resposta a l'estrès. En resum, en aquest treball hem provat la capacitat protectora de QsHsp17.4 i aportem noves dades sobre la importància de la regió N-terminal i la regió consens II del domini -cristal·lí en aquesta funció. Per altra banda, es suggereix que QsHsp17.4 podria interaccionar amb la membrana d'E.coli i que la regió N-terminal seria imprescindible per aquesta interacció. Finalment hem determinat que les proteïnes que provoquen variacions en l'estat de fluïdesa de la membrana poden activar la resposta al xoc de calor per part de la cèl·lula bacteriana.

Blood transfusion in birds

Birds, both companion and wild, have become frequent patients in veterinary clinics and hospitals as well in wildlife rehabilitation centers in the last two decades. In emergency situations, it is imperative to give the best critical care to these patients, which frequently implies reversing shock and re-establishing homeostasis. In order to do so, a blood transfusion can be life-saving. It is important to the clinician to properly evaluate these critical patients and decide when to administer blood or blood products.

Dual-specificity phosphatases in the hypo-osmotic stress response of keratin-defective epithelial cell lines

Although mutations in intermediate filament proteins cause many human disorders, the detailed pathogenic mechanisms and the way these mutations affect cell metabolism are unclear. In this study, selected keratin mutations were analysed for their effect on the epidermal stress response. Expression profiles of two keratin-mutant cell lines from epidermolysis bullosa simplex patients (one severe and one mild) were compared to a control keratinocyte line before and after challenge with hypo-osmotic shock, a common physiological stress that transiently distorts cell shape. Fewer changes in gene expression were found in cells with the severely disruptive mutation (55 genes altered) than with the mild mutation (174 genes) or the wild type cells (261 genes) possibly due to stress response pre-activation in these cells. We identified 16 immediate-early genes contributing to a general cell response to hypo-osmotic shock, and 20 genes with an altered expression pattern in the mutant keratin lines only. A number of dual-specificity phosphatases (MKP-1, MKP-2, MKP-3, MKP-5 and hVH3) are differentially regulated in these cells, and their downstream targets p-ERK and p-p38 are significantly up-regulated in the mutant keratin lines. Our findings strengthen the case for the expression of mutant keratin proteins inducing physiological stress, and this intrinsic stress may affect the cell responses to secondary stresses in patients' skin.

Asymmetric space market adjustment in the London office market

Models of the City of London office market are extended by considering a longer time series of data, covering two cycles, and by explicit modeling of asymmetric rental response to supply and demand model. A long run structural model linking demand for office space, real rental levels and office-based employment is estimated and then rental adjustment processes are modeled using an error correction model framework. Adjustment processes are seen to be asymmetric, dependent both on the direction of the supply and demand shock and on the state of the rental market at the time of the shock. A complete system of equations is estimated: unit shocks produce oscillations but there is a return to a steady equilibrium state in the long run.

Dawn-dusk asymmetry in particles of solar wind origin within the magnetosphere

Solar wind/magnetosheath plasma in the magnetosphere can be identified using a component that has a higher charge state, lower density and, at least soon after their entry into the magnetosphere, lower energy than plasma from a terrestrial source. We survey here observations taken over 3 years of He2+ ions made by the Magnetospheric Ion Composition Sensor (MICS) of the Charge and Mass Mgnetospheric Ion Composition Experiment (CAMMICE) instrument aboard POLAR. The occurrence probability of these solar wind ions is then plotted as a function of Magnetic Local Time (MLT) and invariant latitude (3) for various energy ranges. For all energies observed by MICS (1.8–21.4 keV) and all solar wind conditions, the occurrence probabilities peaked around the cusp region and along the dawn flank. The solar wind conditions were filtered to see if this dawnward asymmetry is controlled by the Svalgaard-Mansurov effect (and so depends on the BY component of the interplanetary magnetic field, IMF) or by Fermi acceleration of He2+ at the bow shock (and so depends on the IMF ratio BX/BY ). It is shown that the asymmetry remained persistently on the dawn flank, suggesting it was not due to effects associated with direct entry into the magnetosphere. This asymmetry, with enhanced fluxes on the dawn flank, persisted for lower energy ions (below a “cross-over” energy of about 23 keV) but reversed sense to give higher fluxes on the dusk flank at higher energies. This can be explained by the competing effects of gradient/curvature drifts and the convection electric field on ions that are convecting sunward on re-closed field lines. The lower-energy He2+ ions E × B drift dawnwards as they move earthward, whereas the higher energy ions curvature/gradient drift towards dusk. The convection electric field in the tail is weaker for northward IMF. Ions then need less energy to drift to the dusk flank, so that the cross-over energy, at which the asymmetry changes sense, is reduced.

Exploring strategies for coupled 4D-Var data assimilation using an idealised atmosphere-ocean model

Operational forecasting centres are currently developing data assimilation systems for coupled atmosphere-ocean models. Strongly coupled assimilation, in which a single assimilation system is applied to a coupled model, presents significant technical and scientific challenges. Hence weakly coupled assimilation systems are being developed as a first step, in which the coupled model is used to compare the current state estimate with observations, but corrections to the atmosphere and ocean initial conditions are then calculated independently. In this paper we provide a comprehensive description of the different coupled assimilation methodologies in the context of four dimensional variational assimilation (4D-Var) and use an idealised framework to assess the expected benefits of moving towards coupled data assimilation. We implement an incremental 4D-Var system within an idealised single column atmosphere-ocean model. The system has the capability to run both strongly and weakly coupled assimilations as well as uncoupled atmosphere or ocean only assimilations, thus allowing a systematic comparison of the different strategies for treating the coupled data assimilation problem. We present results from a series of identical twin experiments devised to investigate the behaviour and sensitivities of the different approaches. Overall, our study demonstrates the potential benefits that may be expected from coupled data assimilation. When compared to uncoupled initialisation, coupled assimilation is able to produce more balanced initial analysis fields, thus reducing initialisation shock and its impact on the subsequent forecast. Single observation experiments demonstrate how coupled assimilation systems are able to pass information between the atmosphere and ocean and therefore use near-surface data to greater effect. We show that much of this benefit may also be gained from a weakly coupled assimilation system, but that this can be sensitive to the parameters used in the assimilation.

Adaptive governance: livelihood innovation for climate resilience in Uganda

Adaptive governance is the use of novel approaches within policy to support experimentation and learning. Social learning reflects the engagement of interdependent stakeholders within this learning. Much attention has focused on these concepts as a solution for resilience in governing institutions in an uncertain climate; resilience representing the ability of a system to absorb shock and to retain its function and form through reorganisation. However, there are still many questions to how these concepts enable resilience, particularly in vulnerable, developing contexts. A case study from Uganda presents how these concepts promote resilient livelihood outcomes among rural subsistence farmers within a decentralised governing framework. This approach has the potential to highlight the dynamics and characteristics of a governance system which may manage change. The paper draws from the enabling characteristics of adaptive governance, including lower scale dynamics of bonding and bridging ties and strong leadership. Central to these processes were learning platforms promoting knowledge transfer leading to improved self-efficacy, innovation and livelihood skills. However even though aspects of adaptive governance were identified as contributing to resilience in livelihoods, some barriers were identified. Reflexivity and multi-stakeholder collaboration were evident in governing institutions; however, limited self-organisation and vertical communication demonstrated few opportunities for shifts in governance, which was severely challenged by inequity, politicisation and elite capture. The paper concludes by outlining implications for climate adaptation policy through promoting the importance of mainstreaming adaptation alongside existing policy trajectories; highlighting the significance of collaborative spaces for stakeholders and the tackling of inequality and corruption.

SpdR, a Response Regulator Required for Stationary-Phase Induction of Caulobacter crescentus cspD

The cold shock protein (CSP) family includes small polypeptides that are induced upon temperature downshift and stationary phase. The genome of the alphaproteobacterium Caulobacter crescentus encodes four CSPs, with two being induced by cold shock and two at the onset of stationary phase. In order to identify the environmental signals and cell factors that are involved in cspD expression at stationary phase, we have analyzed cspD transcription during growth under several nutrient conditions. The results showed that expression of cspD was affected by the medium composition and was inversely proportional to the growth rate. The maximum levels of expression were decreased in a spoT mutant, indicating that ppGpp may be involved in the signalization for carbon starvation induction of cspD. A Tn5 mutant library was screened for mutants with reduced cspD expression, and 10 clones that showed at least a 50% reduction in expression were identified. Among these, a strain with a transposon insertion into a response regulator of a two-component system showed no induction of cspD at stationary phase. This protein (SpdR) was able to acquire a phosphate group from its cognate histidine kinase, and gel mobility shift assay and DNase I footprinting experiments showed that it binds to an inverted repeat sequence of the cspD regulatory region. A mutated SpdR with a substitution of the conserved aspartyl residue that is the probable phosphorylation site is unable to bind to the cspD regulatory region and to complement the spdR mutant phenotype.

Patienters upplevelser av livskvalitet vid nydiagnostiserad typ 2 Diabetes Mellitus : En intervjustudie

Syfte: Att undersöka patienters upplevelser av livskvalitet vid nydiagnostiserad typ 2 Diabetes Mellitus. Metod: En empirisk studie med en kvalitativ ansats som innefattade tio deltagare med nydiagnostiserad typ 2 Diabetes Mellitus. Semistrukturerade intervjuer genomfördes utifrån en intervjuguide där insamlad data analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys. Resultat: Studien resulterade i fyra huvudkategorier och tio subkategorier. Upplevelsen av att få ett diagnosbesked varierade mellan deltagarna, för vissa deltagarna var beskedet inte förvånande medan andra upplevde känslor av chock och förnekelse. Deltagarna upplevde positiva förändringar, exempelvis viktnedgång och förbättrad hälsa men även negativa förändringar, exempelvis att vara beroende av läkemedel. Vissa upplevde ingen förändring alls. Typ 2 Diabetes Mellitus påverkade inte deltagarnas fysiska eller psykiska hälsa i de flesta fall. Deltagarna ansåg det som viktig att få stöd från både omgivningen och hälso- och sjukvården. Konklusion: Känslorna över ett diagnosbesked kunde variera men upplevelsen av livskvalitet påverkades inte av Typ 2 Diabetes Mellitus i de flesta fall i studien. Patientens inställning till att leva med Typ 2 Diabetes Mellitus inverkade på förmågan till att utföra egenvård, och distriktsköterskans stöd och engagemang ansågs vara betydelsefullt i sjukdomsprocessen.

Influência do choque térmico na aderência de azulejos ao substrato

O trabalho consta do estudo teórico-experimental da influência do choque térmico na aderência de azulejos ao substrato. Inicialmente é feita uma revisão bibliográfica sobre os vários componentes envolvidos no processo, são relatados elementos para elaboração de projetos de revestimentos, a normalização vigente e dgurnas das patologias mais comuns encontradas nas cerâmicas, especialmente para os azulejos, bem como suas formas de reparos e locais de maior ocorrência. Os fundamentos da teoria sobre aderência sáo abordados em um capitulo especial. No capitulo seguinte são apresentados os ensaios realizados, quais sejam, ensaios de choque térmico e de resistência de aderência 8, tração de azulejos. Estes azulejos, em finção da produção industrial, são de dois tipos: os confeccionados pelo processo monoqueima e os pelo processo biqueirna, sendo cada grupo de amostras assentado com argamassa adesiva a base de cimento, argamassa adesiva convencional e argamassa adesiva com aditivo incorporador de ar. A avaliação dos experimentos realizados é feita pelos métodos estatisticos, comprovando a importância das juntas de assentamento no desempenho ao longo da vida util dos tipos de azulejos estudados, com os resuItados encontrados constantes neste trabalho.

Impacto clínico e econômico da redefinição dos critérios diagnósticos de infarto do miocárdio

Introdução: Estudos sobre implicações clínicas da nova definição de infarto do miocárdio (IAM), incorporando novos marcadores de lesão miocárdica, são escassos na literatura. A prevalência de IAM e das suas complicações são diretamente dependentes do critério diagnóstico utilizado. Objetivo: Avaliar o impacto diagnóstico, prognóstico e econômico da nova definição de IAM proposta pela AHA/ ESC usando troponina T (TnT) como marcador de lesão cardíaca. Métodos: Um total de 740 pacientes com dor torácica admitidos na Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de julho/ 1999 a janeiro/ 2002 foram incluídos no estudo. Creatina quinase total (CK), CK-MB atividade e TnT foram dosados em uma amostra de 363 pacientes, representativa de toda a coorte. Para redefinição de IAM foram utilizados como ponto de corte valores pico de TnT > 0,2 mg/dl. Os desfechos avaliados foram classificados como eventos cardíacos maiores (angina recorrente, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico e óbito) e como procedimentos de revascularização. Também foram avaliados o manejo prescrito, os custos e o faturamento hospitalar. Resultados: Nos 363 pacientes com marcadores dosados, foram diagnosticados 59 casos de IAM (16%) pelos critérios clássicos; enquanto 40 pacientes (11%) tiveram o diagnóstico de IAM pelo critério redefinido, o que corresponde a um incremento de 71% na incidência. Pacientes com IAM redefinido eram significativamente mais idosos e do sexo masculino, apresentaram mais dor atípica e diabetes mellitus. Na análise multivariada, pacientes com infarto redefinido tiveram um risco 5,1 [IC 95% 1,0-28] vezes maior para óbito hospitalar e 3,4 [IC 95% 1,1-10] vezes maior para eventos combinados em relação aqueles sem IAM. O manejo dos casos de IAM redefinido foi semelhante ao manejo daqueles com IAM tradicional, exceto pelos procedimentos de revascularização que foram menos freqüentes (25% vs. 51%, P < 0,001). O grupo com IAM redefinido permaneceu mais tempo internado e foi submetido a procedimentos mais tardiamente. Do ponto de vista institucional, o uso dos novos critérios para IAM poderia resultar em um aumento de 9% (mais R$ 2.756,00 por grupo de 100 pacientes avaliados) no faturamento baseado em diagnóstico segundo a tabela do SUS. Conclusões: O novo diagnóstico de IAM acrescenta um número expressivo de indivíduos com infarto aos serviços de emergência. A incorporação deste critério é importante na medida que estes pacientes têm um prognóstico semelhante aos demais casos tradicionalmente diagnosticados. Como a identificação destes casos poderia resultar em um manejo mais qualificado e eficiente destes pacientes, esforços deveriam ser adotados para reforçar a adoção da redefinição de IAM.

A mudança de comportamento do setor público após o choque mundial de 1975 como resultado de conflitos sociais

O objetivo deste trabalho é duplo: verificar se a mudança de comportamento do setor público foi afetada pelo processo de ajuste que a economia mundial passou após o choque de 1975 e se a mesma foi explicada por variáveis macroeconomicamente pouco convencionais como distribuição de renda e eficiência da burocracia. Os resultados mostram que a mudança estrutural da economia em 1975 não foi significativa enquanto que a distribuição de renda e eficiência da burocracia foram: pior (melhor) distribuição de renda e melhor (pior) eficiência da burocracia levaram o setor público a um ajustamento (expansão). Testou-se ainda um 'mix' entre as variáveis usadas para representar a mudança estrutural, distribuição de renda e eficiência da burocracia. Fez-se isto para ver se esta mudança estrutural, combinada a estas variáveis, que seriam mais estáveis ao longo do tempo, influenciariam o resultado deste comportamento. Viu-se que variáveis de mudança estrutural combinadas com distribuição de renda e eficiência da burocracia foram significativas para explicar a mudança de comportamento do setor público sem alterar o sinais dos resultados obtidos pelas variáveis que foram significativas isoladamente. O 'mix' de variáveis de mudança estrutural e cada uma das variáveis alternadamente não foi: seu resultado não foi significativo ou foi de intuição não muito simples.