Determinantes de la gestión clínica en atención médica domiciliaria de personas con secuelas de enfermedad cerebro-vascular

La atención domiciliaria constituye hoy una modalidad de atención que permite solventar las dificultades derivadas de la sobreocupación hospitalaria y la cronicidad, los cuales constituyen un problema de interés en salud pública en los países desarrollados y que pueden ser manejados en el domicilio del paciente como una opción costo-efectiva y segura. Para lo cual es necesario buscar estrategias que permitan su desarrollo, gestión de riesgos y modelos de atención, logrando mejorar las condiciones de salud de la población. Uno de los principales retos de la gestión de programas de atención en salud, se encuentra en definir los aspectos donde intervenir para potenciar la eficacia y la calidad en la prestación del servicio, por lo que dichos aspectos se constituyen como determinantes de la atención del paciente y su familia. En este documento se abordan los principales determinantes en la atención de personas con secuelas de Enfermedad cerebrovascular, que reciben manejo medico domiciliario, con el objetivo de identificar las áreas prioritarias de intervención, garantizando una mejor gestión clínica en tres áreas específicas: sobrecarga del cuidador, Polimedicación y ulceras por decúbito.

Tratamiento de la ulcera venosa con escleroespuma versus manejo conservador

La úlcera venosa es una revelación clínica severa de la insuficiencia venosa crónica. Es la causa del 54-76% de las úlceras venosas de miembros inferiores. La ciencia médica ha generado diversos procedimientos en el manejo de esta patología, es así como a partir de conocimientos en fisiopatología de la ulceración venosa, se han aplicado procedimientos como opción de tratamiento. Objetivos: Valorar si el uso de rutina de la oclusión endoluminal con espuma guiada por ecografía del sistema venoso superficial insuficiente, en adicción al manejo convencional de la ulcera venosa (vendaje no compresivo, gasa vaselinada y curaciones) podría mejorar la tasa de curación a las 24 semanas de tratamiento. Diseño: Estudio clínico aleatorizado prospectivo de pacientes de la consulta externa de cirugía vascular del Hospital Occidente de Kennedy-Bogotá, durante el 01 de junio del 2011 hasta el 30 junio del 2012. Métodos: Un total de 44 pacientes con ulcera activa que cumplieron criterios de selección ingresaron al estudio, correspondientes a 48 extremidades con clasificación CEAP (C6), los pacientes fueron a aleatorizados a manejo convencional (control) o con manejo adicional de oclusión endoluminal con espuma eco-guiada. El objetivo principal fue el cierre de la ulcera a las 24 semanas. Resultados: La Curación de la ulcera a las 24 semanas de la aleatorización fue de 20 (83.3%) extremidades del grupo de oclusión endoluminal con espuma eco-guiada Vs 3(12.5%) para el grupo de control P: 0.0005 Discusión: Las tasas de curación de la ulcera luego de la oclusión endoluminal con espuma eco-guiada es muy superior al manejo convencional con curaciones y vendaje no compresivo, las tasa de curación son tan altas como las reportadas con sistemas de alta compresión y cirugía a las 24 semanas. La oclusión endoluminal eco-guiada es segura, mínimamente invasiva y clínicamente efectiva.

Caracterización de los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas no varicosa atendidos en el Hospital Universitario de la Samaritana, Cundinamarca

La hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) es una emergencia frecuente. La etiología más común es la úlcera péptica. La restauración del volumen intravascular y la presión arterial son la prioridad del manejo. La endoscopia (EGD) debe realizarse luego de la reanimación inicial y lograda la estabilización hemodinámica, tratar la lesión subyacente mediante hemostasia. Se realiza un estudio en un hospital de referencia de tercer nivel, Cundinamarca, Colombia Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, datos obtenidos de la historia clínica electrónica de pacientes adultos que consultaron por urgencias en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS) por HVDA, diagnosticada por hematemesis, melenas, hematoquezia y/o anemia; a quienes se les realizó EGD durante abril del 2010 - abril del 2011. Resultados: Se atendieron 385 pacientes en el período de estudio, 100 fueron excluidos debido a hemorragia secundaria a várices esofágicas, historia incompleta y hemorragia digestiva baja, para un total de 285 pacientes analizados. El 69.1% eran mayores de 60 años. El 73.3% presentaba hipertensión arterial, el 55.1% reportaba ingesta de Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y Aspirina (ASA). El 19.6% reportaba episodios de sangrado previos y 17.9% presentó inestabilidad hemodinámica. Sesenta y tres pacientes (22,1%) requirieron hemostasia endoscópica, treinta y dos (11.2%) presentaron resangrado. La mortalidad reportada fue del 13.1%, del cual 55.3% correspondía a hombres. Discusión: La mayoría de la población atendida en el HUS por HVDA son adultos mayores de 60 años. La úlcera péptica, continúa siendo el diagnóstico más frecuente asociado al uso de AINES y ASA.

Ventilación mecánica en posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda

Introducción La ventilación en posición prona ha demostrado mejorar la oxigenación y la mecánica ventilatoria en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Nosotros evaluamos si la posición prona disminuye el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con SDRA vs. ventilación en posición supino. Metodología. Se realizó un metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs) que compararon pacientes en posición prono vs supino. Se realizó una búsqueda en Pubmed, Embase, Cochrane Library y LILACS. Se evaluó mortalidad, estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica y efectos adversos. Resultados. Siete ECAs (2119 pacientes) fueron incluidos en el análisis. La posición prona mostró una tendencia no significativa a disminuir la mortalidad (OR 0.76; IC 95% 0.54–1.06; p=0.11). Al estratificar por subgrupos se encontró una disminución significativa en el riesgo de mortalidad en los pacientes ventilados con volumen corriente bajo (OR 0.58; IC 95%: 0.38-0.87; p=0.009), pronación prolongada (OR 0.6; IC 95% 0.43–0,83, p=0,002), instauración antes de 48h de evolución de la enfermedad (OR 0.49; IC 95% 0.35–0.68; p=0.0001) e hipoxemia severa (OR 0,51; IC 95% 0.36–1.25; p=0.0001). Los efectos adversos relacionados con la pronación fueron el desarrollo de ulceras por presión y obstrucción del tubo orotraqueal.

Evaluation of the Larval Therapy in the Healing Process of Infected Wounds with Pseudomonas Aeruginosa in Rabbits

Introduction. During the last two decades the larval therapy has reemerged as a safe and reliable alternative for the healing of cutaneous ulcers that do not respond to the conventional treatments. Objective. To evaluate the use of the larvae of Lucilia sericata as a treatment for infected wounds with Pseudomonas aeruginosa in an animal model. Materials and methods. Twelve rabbits were randomly distributed in 3 groups: the first group was treated with larval therapy; the second was treated with antibiotics therapy and to the third no treatment was applied, therefore was established as a control group. To each animal a wound was artificially induced, and then a suspension of P. aeruginosa was inoculated into the lesion. Finally, every rabbit was evaluated until the infection development was recognized and treatment was set up for the first two groups according with the protocols mentioned above. Macroscopic evaluation of the wounds was based on the presence of edema, exudates, bad odor, inflammation around the wound and the presence of granulation tissue. The healing process was evaluated by monitoring histological changes in the dermal tissue. Results. Differences in the time required for wound healing were observed between the first group treated with larval therapy (10 days) and the second group treated with conventional antibiotics therapy (20 days). Conclusion. The L. sericata larva is and efficient tool as a therapy for infected wounds with P. aeruginosa.

Percepción de pacientes mayores de 65 años o cuidadores sobre el posoperatorio de fractura de cadera y su recuperación funcional

Introducción: La fractura de cadera se presenta predominantemente en población mayor; se espera que para el año 2050 se presenten alrededor de 6 millones de fracturas de cadera a nivel global. Parkkari et al (1). Dado que el sistema de salud colombiano dificulta el seguimiento adecuado de los pacientes y su manejo posoperatorio integral, desconocen las estadísticas reales de los desenlaces funcionales, mortalidad y complicaciones asociadas a la fractura de cadera. Método: Estudio observacional descriptivo de corte transversal. Mediante una encuesta telefónica cuyo objetivo fue determinar el manejo intra y extra hospitalario por los servicios de rehabilitación y ortopedia, describir la mortalidad y la recuperación funcional percibidos por los encuestados. Resultados: De 286 pacientes intervenidos, 116 aceptaron participar (24% hombres y 76% mujeres). Edades entre 65 y 99 años (media: 81.3 años). En el primer año después de la cirugía, el 29% de los pacientes presento al menos un reingreso hospitalario; la mortalidad en el grupo femenino fue de 23% frente a un 43% en el grupo masculino. El 98% de los pacientes deambulaba previo a la cirugía, frente a un 78% de los pacientes a un año del procedimiento, 83 pacientes refirieron complicaciones pos-operatorias. En el grupo entre 65 y 74 años la capacidad de deambular posterior al procedimiento fue de 84%, para las edades entre 75 a 84 años fue del 82% y en los mayores de 85 años del 75%. Conclusiones: La recuperación funcional de los pacientes intervenidos por fractura de cadera, difícilmente llegan a alcanzar el estado funcional previo a la fractura, lo cual se traduce en situaciones de dependencia, riesgo de caída y complicaciones médicas.

Comparación de cambios clínicos y hemodinámicos en pacientes con insuficiencia venosa mixta según tipo de manejo.

Existen varias causas de la insuficiencia venosa profunda, la insuficiencia venosa superficial es una de ellas; por tal motivo, una intervención activa de la insuficiencia superficial ya sea cirugía convencional, esclerosis o radiofrecuencia mejora el reflujo del sistema venoso profundo. En nuestro medio no se acostumbra a intervenir los pacientes con insuficiencia venosa mixta bajo la creencia de exacerbar la enfermedad o generar complicaciones. Se pretende documentar los cambios clínicos y hemodinámicos en pacientes con insuficiencia venosa mixta según tipo de manejo, médico vs quirúrgico

Estudo da incidência e prevalência de úlceras de pressão na unidade de promoção de autonomia e bem-estar da encarnação

“Estudo da Incidência e Prevalência de Úlceras de Pressão na Unidade de Autonomia e Bem-Estar da Encarnação” é o título desta dissertação, cujo principal objectivo se constituiu como a determinação das taxas de incidência e prevalência de Úlceras de Pressão, caracterização dos utentes e das Úlceras de Pressão, bem como dos comportamentos dos profissionais relacionados com as mesmas, na referida Unidade e no primeiro semestre de 2012. O estudo é não experimental, perspectivo e descritivo correlacional, tendo-se obtido dados de todos os utentes que desenvolveram e apresentaram Úlcera(s) de Pressão enquanto internados na Unidade de Promoção de Autonomia e Bem-Estar da Encarnação e integrados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, no primeiro semestre de 2012. Observa-se que a população estudada é marcadamente envelhecida, dependente e a maior parte dos seus indivíduos apresenta Elevado Risco de desenvolver Úlceras de Pressão. Obteve-se um valor de Taxa de Incidência de Úlceras de Pressão de 1,02%. A referir que a maior parte das Úlceras de Pressão desenvolvidas ocorreu na Tipologia de Média-Duração e Reabilitação. No que diz respeito à Taxa de Prevalência, o valor obtido foi de 11,46%. Também na prevalência se demarca a tipologia de Média-Duração e Reabilitação, com o maior número de casos observado. Pode afirmar-se com a realização deste estudo que existem vários handicaps nos cuidados preventivos e de manutenção em indivíduos com Úlceras de Pressão na UPABE, nomeadamente na aplicação de Material de Prevenção, na administração de Suplementação Nutricional Oral e na diversificação de Rotinas de Posicionamento/mobilização. O Diagnóstico de Admissão dos utentes onde a incidência e prevalência de Úlceras de Pressão se verificaram em maior número foi o Acidente Vascular Cerebral. Neste estudo, classificou-se a amostra como não probabilística por conveniência, correspondente à população alvo identificável ou população acessível.

Pressure-relieving equipment: promoting its correct use amongst nurses via differing modes of educational delivery

Aims and objectives. To examine the impact of written and verbal education on bed-making practices, in an attempt to reduce the prevalence of pressure ulcers. Background. The Department of Health has set targets for a 5% reduction per annum in the incidence of pressure ulcers. Electric profiling beds with a visco-elastic polymer mattress are a new innovation in pressure ulcer prevention; however, mattress efficacy is reduced by tightly tucking sheets around the mattress. Design. A prospective randomized pre/post-test experimental design. Methods. Ward managers at a teaching hospital were approached to participate in the study. Two researchers independently examined the tightness of the sheets around the mattresses. Wards were randomized to one of two groups. Groups A and B received written education. In addition, group B received verbal education on alternate days for one week. Beds were re-examined one month later. One researcher was blinded to the educational delivery received by the wards. Results. Twelve wards agreed to participate in the study and 245 beds were examined. Before education, 113 beds (46%) had sheets tucked correctly around the mattresses. Following education, this increased to 215 beds (87.8%) (chi(2) = 68.03, P < 0.001). There was no significant difference in the number of correctly made beds between the two different education groups: 100 (87.72%) beds correctly made in group A vs. 115 (87.79%) beds in group B (chi(2) = 0, P 0.987). Conclusions. Clear, concise written instruction improved practice but verbal education was not additionally beneficial. Relevance to clinical practice. Nurses are receptive to clear, concise written evidence regarding pressure ulcer prevention and incorporate this into clinical practice.

Mycolactone-dependent depletion of endothelial cell thrombomodulin is strongly associated with fibrin deposition in buruli ulcer lesions

A well-known histopathological feature of diseased skin in Buruli ulcer (BU) is coagulative necrosis caused by the Mycobacterium ulcerans macrolide exotoxin mycolactone. Since the underlying mechanism is not known, we have investigated the effect of mycolactone on endothelial cells, focussing on the expression of surface anticoagulant molecules involved in the protein C anticoagulant pathway. Congenital deficiencies in this natural anticoagulant pathway are known to induce thrombotic complications such as purpura fulimans and spontaneous necrosis. Mycolactone profoundly decreased thrombomodulin (TM) expression on the surface of human dermal microvascular endothelial cells (HDMVEC) at doses as low as 2ng/ml and as early as 8hrs after exposure. TM activates protein C by altering thrombin’s substrate specificity, and exposure of HDMVEC to mycolactone for 24 hours resulted in an almost complete loss of the cells’ ability to produce activated protein C. Loss of TM was shown to be due to a previously described mechanism involving mycolactone-dependent blockade of Sec61 translocation that results in proteasome-dependent degradation of newly synthesised ER-transiting proteins. Indeed, depletion from cells determined by live-cell imaging of cells stably expressing a recombinant TM-GFP fusion protein occurred at the known turnover rate. In order to determine the relevance of these findings to BU disease, immunohistochemistry of punch biopsies from 40 BU lesions (31 ulcers, nine plaques) was performed. TM abundance was profoundly reduced in the subcutis of 78% of biopsies. Furthermore, it was confirmed that fibrin deposition is a common feature of BU lesions, particularly in the necrotic areas. These findings indicate that there is decreased ability to control thrombin generation in BU skin. Mycolactone’s effects on normal endothelial cell function, including its ability to activate the protein C anticoagulant pathway are strongly associated with this. Fibrin-driven tissue ischemia could contribute to the development of the tissue necrosis seen in BU lesions.

Inhibitory activity of limonene against Leishmania parasites in vitro and in vivo

Limonene is a monoterpene that has antitumoral, antibiotic and antiprotozoal activity. In this study we demonstrate the activity of limonene against Leishmania species in vitro and in vivo. Limonene killed Leishmania amazonensis promastigotes and amastigotes with 50% inhibitory concentrations of 252.0 +/- 49.0 and 147.0 +/- 46.0 mu M, respectively. Limonene was also effective against Leishmania major, Leishmania braziliensis and Leishmania chagasi promastigotes. The treatment of L. amazonensis-infected macrophages with 300 mu M limonene resulted in 78% reduction in infection rates. L. amazonensis-infected mice treated topically or intrarectally with limonene had significant reduction of lesion sizes. A significant decrease in the parasite load was shown in the lesions treated topically with limonene by histopathological examination. The intrarectal treatment was highly effective in decreasing the parasite burden, healing established lesions and suppressing the dissemination of ulcers. Limonene presents low toxicity in humans and has been shown to be effective as an agent for enhancing the percutaneous permeation of drugs. Our results suggest that limonene should be tested in different experimental models of infection by Leishmania. (C) 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Trycksår : preventiva omvårdnadsåtgärder och bedömningsinstrumentens effektivitet : en systematisk litteraturstudie

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som kan förebygga uppkomsten av trycksår samt vilken förmåga att identifiera patienter som riskerar att utveckla trycksår sjuksköterskan har med de bedömningsinstrument som finns. De vetenskapliga artiklarna (n = 20) som ingick i studien söktes via Högskolan Dalarnas databaser Blackwell Synergy, PubMed och ELIN@Dalarna. Sökorden som användes i olika kombinationer var pressure sore, pressure ulcers, nursing, routines, treatment, knowledge, methods, management, measures, risk assessment, scales, risk patients och prevention/preventing. Inklusionskriterierna var att de skulle vara empiriska, skrivna på svenska eller engelska samt vara publicerade efter 1997. Resultatet visade att det finns många olika förebyggande åtgärder som vidtas. I preventivt syfte var evidensbaserade bedömningsinstrument ett bra och användbart verktyg. Även tryckreducerande underlag som luft- eller trögskumsmadrasser, fårskinn eller vattenfyllda handskar användes som trycksårspreventiva åtgärder. Lägesändringar med hjälp av vändscheman samt tidig mobilisering var också förebyggande åtgärder som vidtogs. Patienternas näringsstatus har stor betydelse i det preventiva arbetet. Resultat visade att det förekommer näringstillägg som en förebyggande strategi. Kontinuerlig inspektion av hud samt noggrann hygien var även något som utfördes i preventivt syfte. Det finns en mängd olika bedömningsinstrument och resultatet av litteraturstudien visar att resultaten vad gällde skalornas förmåga att förutse trycksår varierade mellan olika studier. Uppsatsförfattarna anser att trycksårsprevention är viktigt då trycksår orsakar lidande för patienten och är kostsamma för samhället. Preventiva rutinmässiga åtgärder borde utföras inom de flesta patientgrupper och då är bedömningsinstrumenten en viktig del i det arbetet.

Manifestações mucocutâneas de histoplasmose na AIDS : avaliação de 36 pacientes

Introdução: A histoplasmose é uma infecção geralmente subclínica e autolimitada em pacientes imunocompetentes. A maioria dos pacientes com HIV apresenta a forma disseminada da doença, considerada definidora de aids. As manifestações cutâneo-mucosas da histoplasmose são variadas, dificultando o diagnóstico. Métodos: Estudo retrospectivo de 24 pacientes com diagnóstico de histoplasmose, avaliados no serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de 2000 a 2003 e, prospectivamente, mais 12 pacientes, atendidos em 2004 e 2005. A análise considerou dados epidemiológicos e demográficos, bem como os parâmetros clínicos, distribuição e morfologia das lesões, contagem de células CD4+, terapia da micose e antirretroviral e se a doença foi a definidora de aids. Resultados: Vinte e seis (72%) doentes eram homens. A idade média foi 34 anos (17-58) e 16 pacientes (49%) tiveram seus diagnósticos realizados de dezembro a março, no verão. A histoplasmose foi confirmada por biópsia cutânea em 33 casos e por cultura em 23 deles. Onze pacientes recebiam antirretrovirais no momento do diagnóstico e a sua contagem de células CD4+ variou de 2 a 103 (média 29 células/mm³). Não houve diferenças significativas em relação a sexo, idade, método diagnóstico e uso de antirretrovirais entre a amostra retrospectiva e prospectiva. O número médio de lesões foi 2,7, variando de 1 a 7 tipos diferentes em um mesmo paciente. Pápulas com crosta e erosão/úlcera de mucosa foram as mais frequentes, em 64% e 58% dos pacientes, respectivamente. Uma distribuição difusa foi a mais comum, em mais de 58% dos casos. Houve uma associação significativa entre a contagem de células CD4+ e a variabilidade morfológica de lesões por paciente, sendo que um menor polimorfismo de lesões está associado a contagens mais baixas de células CD4+. Conclusão: A familiaridade com as manifestações dermatológicas da histoplasmose é importante para uma maior suspeição tanto da doença, quanto do próprio HIV. Pápulas com crostas difusas e erosão/úlcera de mucosa, no verão, em pacientes com aids e contagem de células CD4+ menor do que 50 células/ mm³ são achados muito sugestivos de histoplasmose. Porém, é de suma importância a realização de exames complementares para a exclusão dos outros diagnósticos diferenciais. A maior variabilidade morfológica das lesões nos pacientes com menor comprometimento imunológico (CD4 maior) poderia ser devido à necessidade de um certo grau de imunidade na gênese das lesões cutâneas.

Locus de controle e características de personalidade em indivíduos portadores de úlcera e hipertensão: um estudo exploratório

O presente estudo pressupõe que os conceitos de “tensão”, “stress” e “situações geradoras de ansiedade ti, não são suficientes e apropriados, no estágio atual da pesquisa, para explicar em termos de variável antecedente, o aparecimento de distúrbios denominados psicossomáticos. O conceito de Locus de controle, conforme formulado por Rotter é aqui utilizado e investigado, através da Escala Interno-Externo, na medida em que interpretamos situações experimentais, numa série de pesquisas relatadas, como tendo um denomina dor comum: a dificuldade em perceber o controle dos eventos que ocorrem ao sujeito, como dependendo de sua ação. Investigamos também o grau de incidência de distúrbios orgânicos, possíveis diferenças de fatores de personalidade e a associação com a ordem de nascimento. Os dados coletados indicam que portadores de, ulcera e/ou hipertensão tendem a responder mais externamente na Escala I-E, o que reforça nossas interpretações sobre as pesquisas relatadas. Verificou-se ainda que a ordem de nascimento (primogênitos e não primogênitos) está associada com a presença desses distúrbios. Ocorre também, de acordo com nosso instrumento (IDO), uma maior incidência de distúrbios orgânicos nesses' sujeitos. Finalmente, observou-se que, entre os fatores de personalidade investigados somente um distingue sujeitos que são portadores de Úlcera e/ou hipertensão dos que não tem: a tendência ao neuroticismo, que é predominante no grupo experimental.