Videocirurgia na criança: estado da arte. Experiência com 1408 procedimentos no Instituto da Criança "Pedro de Alcântara"

A videocirurgia em Cirurgia Pediátrica encontra um imenso campo de aplicações ainda, infelizmente, pouco explorado. São poucos os serviços que utilizam rotineiramente essa via de acesso e são escassas as referências nacionais publicadas. O Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr) há uma década e meia a utiliza e hoje a videocirurgia é a via de primeira escolha para tratar, entre outras doenças, o refluxo gastresofagiano, a colecistopatia calculosa, o testículo não palpável e o megaesôfago. Neste artigo relataremos a experiência em videocirurgia pediátrica do ICr, adquirida com 1408 pacientes operados, para divulgar e popularizar esta via de acesso, útil e benéfica para um grande número de situações e ainda subutilizada em Cirurgia Pediátrica.

Hepatectomia videolaparoscópica: experiência pessoal com 107 casos

OBJETIVO: analisar nossa experiência após 107 hepatectomias videolaparoscópicas e discutir a evolução técnica da hepatectomia laparoscópica nos últimos cinco anos. MÉTODOS: entre abril de 2007 e abril de 2012 foram realizadas 107 hepatectomias laparoscópicas em 105 pacientes. A média de idade foi 53,9 anos (17 a 85). Cinquenta e três pacientes eram do sexo masculino. Todas as intervenções foram realizadas pelos autores do trabalho. RESULTADOS: do total de 107 operações, houve necessidade de conversão para a técnica aberta em três casos (2,8%). Dezesseis pacientes (14,9%) apresentaram complicações. Dois pacientes foram a óbito, mortalidade de 1,87%. Um óbito foi decorrente de infarto maciço do miocárdio, sem relação com a hepatectomia laparoscópica, que transcorreu sem intercorrências e não apresentou conversão nem sangramento. O outro óbito foi decorrente de falha do grampeador. Vinte pacientes (18,7%) necessitaram de transfusão sanguínea. O tipo de hepatectomia mais frequente foi a bissegmentectomia, segmentos 2-3, (33 casos), seguida de hepatectomia direita (22 casos). Setenta e duas cirurgias (67,3%) foram realizadas por meio da técnica de acesso Glissoniano. CONCLUSÃO: a divulgação dos resultados é de extrema importância. As dificuldades técnicas, complicações e mesmo mortalidade, inerentes a este complexo tipo de cirurgia, necessitam ser divulgados com clareza. Este procedimento deve ser realizado em centro especializado e por equipe capacitada. A técnica de acesso Glissoniano por via laparoscópica, descrita pela nossa equipe, facilita a realização de hepatectomias anatômicas.

Importância da avaliação da qualidade de vida em pacientes com endometriose

OBJETIVO: Examinar a relação entre aspectos clínicos e qualidade de vida em um grupo de pacientes com endometriose. MÉTODOS: Participaram desse estudo 130 mulheres atendidas durante o ano de 2008 em um centro multiprofissional de ginecologia especializado em endometriose. Este é um estudo de corte transversal realizado com uma amostra de conveniência. O diagnóstico de endometriose foi realizado por biopsia pós-laparoscopia, segundo os critérios da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Os dados clínicos e demográficos foram coletados a partir dos prontuários dos pacientes. A intensidade da dor foi avaliada com o uso de uma escala visual numérica (0-10) e os dados referentes à qualidade de vida foram coletados por meio do questionário SF-36. A análise dos dados consistiu de estatística descritiva e inferencial, teste de coeficiente de correlação de Spearman e o teste de Kruskal-Wallis para comparar escores entre grupos. RESULTADOS: As pacientes apresentaram idade entre 21 e 54 anos [ ou = 34, desvio padrão (DP)=6,56], sendo que 87% tinham terceiro grau completo e 75% eram casadas. Dezessete por cento referiram casos de endometriose na família. O tempo médio de manifestação dos sintomas foi de 4,5 anos (DP=6,6), 63% das pacientes estavam no estágio 3 ou 4 de endometriose, 36% das pacientes sofriam de dismenorreia severa ou incapacitante e a intensidade média da dor, segundo escala visual numérica, foi de 5,6 (DP=3,5). Os resultados sugeriram que o estadiamento da doença não é determinante da intensidade da dor. Por um lado, o tempo de manifestação dos sintomas também não apresentou relação com a intensidade da dor e com os escores do SF-36. Por outro, a intensidade da dor apresentou associação com menores escores em algumas escalas do SF-36. CONCLUSÃO: As pacientes com endometriose apresentaram escores de qualidade de vida inferiores ao da população em geral e inferiores a algumas outras patologias.

Video laparoscopic intervention for an interstitial pregnancy after failure of clinical treatment

CONTEXT: Interstitial pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy for which the best therapeutic course of action has yet to be determined. Surgical intervention entails a high risk of hemorrhage due to the great vascularization of the cornual region of the uterus. Case descriptions facilitate the analysis of results and aid clinicians in determining the most appropriate course of action in these situations. CASE REPORT: In a patient with an ultrasound diagnosis of interstitial pregnancy, clinical treatment using methotrexate was chosen. However, after one week, there was a marked decline in the serum level of the β subunit of chorionic gonadotropin hormone, although an ultrasound examination revealed embryonic cardiac activity. A second dose of the chemotherapy was administered. Embryonic cardiac activity persisted 48 hours later. Video laparoscopy was performed to achieve right-side cornual resection, which resulted in satisfactory resolution of the case.

Splenogonadal fusion and testicular cancer: case report and review of the literature

A 36 year-old man after tests for assessing male infertility was diagnosed with primary infertility, bilateral cryptorchidism, non-obstructive azoospermia and discontinuous splenogonadal fusion. Carcinoma in situ was found in his left testicle, which was intra-abdominal and associated with splenogonadal fusion. To our knowledge, this is the fourth case of splenogonadal fusion associated with testicular cancer reported. One should always bear in mind the possibility of this association for the left cryptorchid testicle.

Midgut volvulus after laparoscopic appendectomy

The authors report a case of a 13-year old child who was submitted to a laparoscopic appendectomy and developed, during the postoperative period, an intestinal obstruction caused by small bowel volvulus in the absence of a congenital malrotation.

Ventilação elétrica: indicações e aspectos técnicos do implante cirúrgico do marca-passo de estimulação diafragmática

OBJETIVO: Pacientes com lesão medular cervical alta em geral são dependentes de ventilação mecânica, que, embora salve vidas, está associada a complicações e redução da expectativa de vida devido a infecções respiratórias. A estimulação do diafragma por marca-passo, às vezes chamada de ventilação elétrica, induz a inspiração por estimulação dos músculos inspiratórios. Nosso objetivo foi destacar as indicações e alguns aspectos da técnica cirúrgica empregada no implante laparoscópico dos eletrodos, assim como descrever cinco casos de pacientes tetraplégicos submetidos à técnica. MÉTODOS: A seleção dos pacientes envolveu estudos de condução do nervo frênico por via transcutânea para determinar se os nervos estavam preservados. A abordagem cirúrgica foi laparoscopia clássica, com quatro trocartes. A técnica foi iniciada com o mapeamento elétrico para encontrar os "pontos motores" (pontos de contração máxima do diafragma). Se o mapeamento era bem-sucedido, dois eletrodos eram implantados na face abdominal de cada lado do diafragma para estimular ramos do nervo frênico. RESULTADOS: Dos cinco pacientes, três e um, respectivamente, eram capazes de respirar somente com o uso do marca-passo por períodos superiores a 24 e 6 h, enquanto um não era capaz. CONCLUSÕES: Embora seja necessário um acompanhamento mais longo para chegar a conclusões definitivas, os resultados iniciais são promissores, pois, no momento, a maioria dos nossos pacientes pode permanecer sem ventilação mecânica por longos períodos de tempo.

Análise crítica das técnicas de tratamento cirúrgico da obesidade mórbida

Introdução: A obesidade é uma afecção com alta prevalência no Brasil e no mundo. É fator de risco para comorbidades como Diabetes tipo 2 (DM2), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Dislipidemia, Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), entre outras. Seu tratamento é complexo e a cirurgia bariátrica, executada por diferentes técnicas, tem sido uma das opções. Objetivo: Analisar os resultados publicados na literatura em relação às técnicas cirúrgicas de Banda Gástrica Ajustável (BGA), Gastrectomia Vertical (GV), Gastroplastia com derivação em Y de Roux (GDYR) e Derivação Biliopancreática (DBP) - técnica de \"Scopinaro\" e de \"Duodenal Switch\" quanto às complicações operatórias, à mortalidade, à perda do excesso de peso (PEP) e ao reganho, e a resolução das comorbidades após a operação. Método: Foram analisados 116 estudos selecionados na base de dados MEDLINE por meio da PubMed publicados na Língua Inglesa entre 2003 e 2014. Para comparar as diferentes técnicas cirúrgicas (BGA, GV, GDYR e DBP), realizou-se estudo estatístico por meio da análise de variância (ANOVA) aplicando os testes de Duncan e de Kruskal Wallis avaliando: complicações pós-operatórias (fístula, sangramento e óbito); perda e reganho do excesso de peso, e resolução das comorbidades. Resultados: A ocorrência de sangramento foi de 0,6% na média entre todos os estudos, sendo 0,44% na BGA; 1,29% na GV; 0,81% na GDYR e 2,09% na DBP. Já a ocorrência de fístulas foi de 1,3% na média entre todos os estudos, 0,68% para BGA; 1,93% para GV; 2,18% para GDYR e 5,23% para DBP. A mortalidade nos primeiros 30 dias pós-operatórios foi de 0,9% na média entre todos os estudos, 0,05% na BGA; 0,16% na GV; 0,60% na GDYR e 2,52% na DBP. A PEP após cinco anos na média entre todos os estudos foi de 63,86%, especificamente na BGA, foi de 48,35%; 52,7% na GV; 71,04% na GDYR e 77,90% na DBP. A taxa de DM2 resolvida foi de 76,9% na média entre todos os estudos, sendo 46,80% na BGA; 79,38% na GV; 79,86% na GDYR e 90,78% na DBP. A taxa de Dislipidemia resolvida após a operação foi de 74,0% na média de todo o estudo, sendo 51,28% na BGA; 58,00% na GV; 73,28% na GDYR e 90,75% na DBP. A taxa de HAS resolvida após a operação foi de 61,80% na média de todo o estudo, sendo 54,50% na BGA; 52,27% na GV; 68,11% na GDYR e 82,12% na DBP. A taxa de AOS resolvida após a operação foi de 75,0% na média de todo o estudo, sendo 56,85% na BGA; 51,43% na GV; 80,31% na GDYR e 92,50% na DBP. Conclusão: quando analisadas e comparada as quatro técnicas observa-se que nos primeiros 30 dias pós-operatório a taxa de sangramento é superior nos pacientes submetidos à DBP e taxa de fístula inferior nos pacientes da BGA. Quanto à mortalidade observou-se taxa mais pronunciada nos pacientes submetidos à DBP e menos nos submetidos à BGA. Quanto à PEP observou-se uma uniformidade entre os pacientes submetidos à GV, GDYR E DBP até o terceiro ano. Após esse período observa-se reganho de peso nos submetidos à GV até o quinto ano de seguimento. Já nos pacientes submetidos à BGA observou-se taxas de PEP menos pronunciadas em relação às demais desde o início do seguimento. Quanto à resolução das comorbidades observou-se taxas de resolução de DM2 inferiores nos pacientes submetidos à BGA, e não houve diferença entre nenhuma técnica quanto à resolução das demais comorbidades: HAS, AOS e dislipidemia

Influence of laparoscopy and laparotomy on gasometry, leukocytes and cytokines in a rat abdominal sepsis model

Laparoscopic surgery is associated with reduced surgical trauma, and less acute phase response, as compared with open surgery. Cytokines are important regulators of the biological response to surgical and anesthetic stress. The aim of this study was to determine if CO2 pneumoperitoneum would change cytokine expression, gas parameters and leukocyte count in septic rats. Methods: Wistar rats were randomly assigned to five groups: control (anesthesia only), laparotomy, CO2 pneumoperitoneum, cecum ligation and puncture by laparotomy, and laparoscopic cecum ligation and puncture. After 30 min of the procedures, arterial blood samples were obtained to determine leukocytes subpopulations by hemocytometer. TNFα, IL-1β, IL-6 were determined in intraperitoneal fluid (by ELISA). Gas parameters were measured on arterial blood, intraperitoneal and subperitoneal exsudates. Results: Peritoneal TNFα, IL-1β and IL-6 concentrations were lower in pneumoperitoneum rats than in all other groups (p<0.05). TNFα, IL-1β and IL-6 expression was lower in the laparoscopic than in laparotomic sepsis (p<0.05). Rats from laparoscopic cecum ligation and puncture group developed significant hypercarbic acidosis in blood and subperitoneal fluid when compared to open procedure group. Total white blood cells and lymphocytes were significantly lower in laparoscopic cecum ligation and puncture rats than in the laparotomic (p<0.01). Nevertheless, the laparotomic cecum ligation rats had a significant increase in blood neutrophils and eosinophils when compared with controls (p<0.05). Conclusions: This study demonstrates that the CO2 pneumoperitoneum reduced the inflammatory response in an animal model of peritonitis with respect to intraperitoneal cytokines, white blood cell count and clinical correlates of sepsis. The pneumoperitoneum produced hypercarbic acidosis in septic animals

Tomografia a coerenza ottica: principi ed applicazioni

La tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography, OCT) rappresenta fondamentalmente una nuova modalità di diagnostica per immagini non invasiva e ad alta risoluzione. L’OCT fornisce immagini, sotto forma di sezioni trasversali o tomografiche, delle microstrutture dei tessuti biologici tramite la misura del ritardo dell’eco e dell’intensità della luce retrodiffusa o riflessa dal campione in analisi. L’OCT è una potente tecnica poiché fornisce in tempo reale immagini in situ delle strutture tissutali normali o patologiche, con una risoluzione da 1 a 15 micron, che è da uno a due ordini di grandezza maggiore rispetto alle tecniche per immagini convenzionali come ultrasuoni, risonanza magnetica o tomografia computerizzata. Tutto questo senza la necessità di ottenere e analizzare un campione tramite biopsia e studio istopatologico. Sin dall’inizio della sua utilizzazione nel 1991, l’OCT è stata impiegata in un vasto spettro di applicazioni cliniche, principalmente l'oftalmologia. In strutture non trasparenti, diverse da quelle oculari, la profondità massima esplorabile è limitata a 2-3 mm a causa dei fenomeni di attenuazione secondari e alla dispersione della luce. Inoltre, i numerosi sviluppi fatti dalla tecnologia OCT hanno portato ad alte velocità di acquisizione e, grazie all’utilizzo di sorgenti laser di ultima generazione, risoluzioni assiali dell’ordine di 1 micrometro. Dunque, la tomografia a coerenza ottica può essere sfruttata: - Quando la biopsia escissionale è pericolosa o impossibile. - Quando si rischiano errori di campionamento, come guida alla biopsia in modo da ridurre errori nel prelievo del campione. - Come guida alla procedura d’intervento, in associazione alle procedure di cateterismo, endoscopia e laparoscopia.

Eficacia de la ropivacaína 0,1% intraperitoneal en el control del dolor postoperatorio en cirugía ginecológica laparoscópica

Introducción: Determinar la eficacia de la administración preincisional de ropivacaína al 0,1 % intraperitoneal en el control del dolor abdominal y/o de hombro, durante la primera semana de la cirugía laparoscópica ginecológica benigna. Diseño: Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego donde participaron 64 pacientes ASA I-III sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica por patología benigna. Tras la realización del neumoperitoneo, se administraron 100 ml de ropivacaína 0,1 % o suero fisiológico intraperitoneal, dependiendo del grupo al que pertenecieran. Las pacientes recibieron, además, AINE junto con una bomba de PCA con opción de morfina de rescate como analgesia multimodal asociada. Se evaluó el dolor abdominal y/o de hombro al despertar, en reposo y en movimiento, a los 5, 30, 60 y 120 minutos, así como a las 24 horas. Se registró el consumo de morfina en las primeras 24 horas y la incidencia de náuseas y/o vómitos postoperatorios. A la semana, mediante encuesta telefónica, se registró la presencia de dolor de hombro a partir de las 24 horas, así como de dolor abdominal persistente al 7º día. Resultados: No se observaron diferencias significativas en el ENV durante las primeras 24 horas. Tampoco se observaron diferencias en el consumo de morfina, en la incidencia de náuseas y/o vómitos o en el dolor de hombro. Se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de dolor abdominal persistente al 7º día (18,52 % en grupo tratamiento vs. 57,58 % en grupo control con p = 0,04). Conclusiones: La administración intraperitoneal preincisional de 100 ml de ropivacaína 0,1 % en comparación con la administración de suero fisiológico, en el contexto de una técnica anestésica y analgésica multimodal, no ha demostrado reducir el dolor postoperatorio, el consumo de opioides ni la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en las primeras 24 horas. Tampoco ha demostrado reducción del dolor de hombro a partir del primer día tras cirugía laparoscópica ginecológica. El uso de ropivacaína al 0,1 % intraperitoneal preincisional presenta una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de dolor abdominal persistente al séptimo día de postoperatorio.

Sistema de realidade aumentada no procedimento cirúrgico de remoção de pedras nos rins

A inovação tecnológica e as facilidades que gera tem tido um impacto crescente em diversas área, inclusivamente na medicina. A rápida evolução por parte de algumas tecnologias, como é o caso da Realidade Aumentada (RA), criam excelentes oportunidades, nomeadamente para intervenções cirúrgicas laparoscópicas, que apresentam especialmente problemas ao nível da exposição do doente a radiação. O presente documento detalha todo o processo de investigação e desenvolvimento realizado com a pretensão de criar um sistema de navegação por RA que auxilie o procedimento cirúrgico laparoscópico de remoção de pedras nos rins. Com este objetivo em perspetiva, e numa parceria com a empresa ECmedica LTD, foram desenvolvidos quatro protótipo funcionais. Com o intuito de compreender as melhores práticas de sistemas de input, interface e sistema de registo a aplicar, estes integraram aspetos inovadores tais como a utilização de uma sonda ultra-som, como substituta do raioX, e um registo feito através de sensores magnéticos. Apoiados numa metodologia de design centrado no utilizador e em instrumentos de análise como entrevistas e observação natural, os protótipos foram testados, obtendo respostas esclarecedoras relativamente ao objetivos dos protótipos. Foi observado que a RA é vista pelos médicos como uma solução com potencial, com as soluções apresentadas ao nível de inputs, interface e registo a serem bem recebidas. A projeção bidimensional oferecida pela imagem ultra-som foi encarada como insuficientes, sendo sugerida a sua substituição por um aumento tridimensional capaz de facilitar a correta inserção da agulha.

Influence of laparoscopy and laparotomy on gasometry, leukocytes and cytokines in a rat abdominal sepsis model

Laparoscopic surgery is associated with reduced surgical trauma, and less acute phase response, as compared with open surgery. Cytokines are important regulators of the biological response to surgical and anesthetic stress. The aim of this study was to determine if CO2 pneumoperitoneum would change cytokine expression, gas parameters and leukocyte count in septic rats. Methods: Wistar rats were randomly assigned to five groups: control (anesthesia only), laparotomy, CO2 pneumoperitoneum, cecum ligation and puncture by laparotomy, and laparoscopic cecum ligation and puncture. After 30 min of the procedures, arterial blood samples were obtained to determine leukocytes subpopulations by hemocytometer. TNFα, IL-1β, IL-6 were determined in intraperitoneal fluid (by ELISA). Gas parameters were measured on arterial blood, intraperitoneal and subperitoneal exsudates. Results: Peritoneal TNFα, IL-1β and IL-6 concentrations were lower in pneumoperitoneum rats than in all other groups (p<0.05). TNFα, IL-1β and IL-6 expression was lower in the laparoscopic than in laparotomic sepsis (p<0.05). Rats from laparoscopic cecum ligation and puncture group developed significant hypercarbic acidosis in blood and subperitoneal fluid when compared to open procedure group. Total white blood cells and lymphocytes were significantly lower in laparoscopic cecum ligation and puncture rats than in the laparotomic (p<0.01). Nevertheless, the laparotomic cecum ligation rats had a significant increase in blood neutrophils and eosinophils when compared with controls (p<0.05). Conclusions: This study demonstrates that the CO2 pneumoperitoneum reduced the inflammatory response in an animal model of peritonitis with respect to intraperitoneal cytokines, white blood cell count and clinical correlates of sepsis. The pneumoperitoneum produced hypercarbic acidosis in septic animals

Caso imagiológico

Introdução: A tosse constitui um dos principais motivos de consulta médica e, apesar de na maioria dos casos ser de etiologia vírica ou alérgica, por vezes surgem diagnósticos inesperados. Caso Clínico: Criança do sexo feminino, 19 meses, sem antecedentes relevantes. Recorreu ao Serviço de Urgência por tosse produtiva há 3 semanas e rinorreia serosa, sem febre. Noção materna de dificuldade respiratória e recusa alimentar parcial. À admissão, polipneica, com tiragem subcostal e gemido expiratório. Auscultatoriamente, murmúrio vesicular globalmente diminuído, tempo expiratório aumentado e sibilos dispersos. Analiticamente sem alterações. A radiografia torácica evidenciou volumosa imagem quística no hemitórax direito. A TC to- rácica documentou estômago intratorácico. Foi submetida a laparoscopia que constatou hérnia do hiato paraesofágica. Após Fundoplicatura de Nissen ficou assintomática. Discussão: A hérnia do hiato é rara em idade Pediátrica, tendo sido um achado inesperado no caso clínico descrito. Consideramos assim que, apesar da sua raridade, as anomalias anatómicas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da tosse persistente.

Comparación de apendicectomía laparoscópica de puerto único con abordaje de 3 puertos, Hospitales "José Carrasco Artega" y "Vicente Corral Moscoso"

Objetivo: Comparar la apendicectomía laparoscópica de puerto único con la de 3 puertos en pacientes con apendicitis aguda, de los hospitales “Vicente Corral Moscoso” y “José Carrasco Arteaga” durante el primer semestre del año 2013. Materiales y método: Estudio experimental que incluyó 170 pacientes de emergencia de los hospitales “Vicente Corral Moscoso” y “José Carrasco Arteaga”; al 50% se le realizó apendicectomía con puerto único (grupo 1) y al restante, se le realizó apendicectomía con 3 puertos (grupo 2). Resultados: De 18 a 25 años fue el grupo mayormente afectado, el sexo masculino predominó en ambos grupos. El tiempo quirúrgico de 61 a 120 minutos fue 61.2% en el grupo 1, el grupo 2 del 55.3%. Dolor posoperatorio leve se presentó en el grupo 1 en 63.5% y en el grupo 2, 41.2%, estancia hospitalaria de 13 a 24 horas en grupo 1 de 62.4%, en el grupo 2, de 25 a 36 horas en 47.1%. Los resultados del puerto único para menor tiempo quirúrgico encontramos un RR de 0,71 (IC –95% 0.4-1.2), RRR 0.29, RAR 0,07 y NNT 15; para intensidad del dolor (leve) RR de 1.54 (IC 95% 1.1-2), RRR -0.54, RAR -0.22 y NNT 5 y para menor estancia hospitalaria (menor a 12 horas) RR = 3.5 de 0.71 (IC 95% 0.75-12.3), RRR -2.5, RAR 0.06 y NNT 17. Conclusión: La apendicectomía laparoscópica con puerto único presenta beneficio únicamente en la intensidad de dolor, en comparación con el acceso de 3 puertos