Alterações na produção de IL-10 e TNF-α no músculo esquelético em ratos com insuficiência cardíaca secundária ao infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: Estudos recentes demonstram que a expressão de mediadores inflamatórios, como as citocinas, é um importante fator de desenvolvimento e progressão da insuficiência cardíaca (IC), principalmente na presença de disfunção ventricular esquerda. Essas alterações têm sido demonstradas tanto no plasma como no músculo cardíaco e, mais recentemente, no músculo esquelético de ratos e pacientes com IC. OBJETIVO: Investigar a produção e expressão do fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-10 (IL-10) no músculo sóleo e extensor digital longo (EDL) em animais com disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio (IM). MÉTODOS: Utilizaram-se ratos Wistar machos que foram submetidos à ligadura da artéria coronária esquerda sem posterior reperfusão. Quatro semanas após esse procedimento, os animais foram submetidos à análise ecocardiográfica e divididos nos seguintes grupos experimentais: falso operado (Sham) e IM. Mantiveram-se em observação por um período adicional de 8 semanas. RESULTADOS: O nível da citocina TNF-α aumentou 26,5% (p < 0,05), e sua expressão gênica, 3 vezes (p < 0,01). O nível de IL-10 apresentou diminuição de 38,2% (p < 0,05). Ambas as alterações ocorreram apenas no músculo sóleo, sem alterações no EDL. A diminuição (36,5%, p < 0,05) na razão IL-10/ TNF-α deveu-se tanto ao aumento dos níveis teciduais do TNF-α quanto à diminuição da IL-10 dos níveis teciduais. CONCLUSÃO: Nossos resultados demonstraram alterações relevantes na razão IL-10/ TNF-α, o que pode ter um papel aditivo na avaliação da deterioração e progressão do quadro da disfunção ventricular esquerda pós-IM. Além disso, nosso estudo sugere que essas alterações parecem estar relacionadas ao tipo de fibra muscular.

Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

Diferente da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), que grandes estudos têm comprovado a eficácia de medicamentos em melhorar a morbidade e mortalidade, nenhum estudo de tratamento mostrou resultados definitivos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN). A ICFEN é mais prevalente em mulheres e idosos, estando associada a múltiplas comorbidades. Apesar do ótimo tratamento não ter sido ainda definido, o controle da hipertensão arterial e a redução da sobrecarga liquida são medidas importantes no controle da síndrome. No Brasil, as recomendações no tratamento da IC estão baseadas na Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002. Porém, nenhuma das recomendações é especifica para pacientes com ICFEN, já que estão embasadas em medidas gerais propostas por especialistas. Esta revisão objetiva mostrar as evidências científicas provenientes de recentes ensaios clínicos na ICFEN e as perspectivas para o futuro em termo de novos medicamentos.

Associação independente do tabagismo aos eventos cardíacos pós-operatórios e à mortalidade em 30 dias

FUNDAMENTO: Há poucos estudos que demonstrem a associação do tabagismo, como fator de risco independente, aos eventos cardíacos pós-operatórios. OBJETIVO: Avaliar a associação do tabagismo, como variável independente, às complicações cardiovasculares pós-operatórias e à mortalidade em 30 dias em operações não cardíacas. MÉTODOS: Utilizou-se coorte retrospectiva de um hospital geral, na qual foram incluídos 1.072 pacientes estratificados em tabagistas atuais (n = 265), ex-tabagistas (n = 335) e não tabagistas (n = 472). Esses três grupos foram analisados para os desfechos cardiovasculares combinados no pós-operatório (infarto, edema pulmonar, arritmia com instabilidade hemodinâmica, angina instável e morte cardíaca) e mortalidade em 30 dias. Utilizaram-se o teste qui-quadrado e a regressão logística, considerando p < 0,05 como significante. RESULTADOS: Quando se compararam tabagistas atuais e ex-tabagistas aos não tabagistas, os desfechos cardiovasculares combinados no pós-operatório e a mortalidade em 30 dias foram respectivamente: 71 (6,6%) e 34 (3,2%). Os tabagistas atuais e ex-tabagistas apresentaram 53 (8,8%) eventos cardíacos combinados, enquanto os não tabagistas, 18 (3,8%), p = 0,002. Em relação à mortalidade, tabagistas atuais e ex-tabagistas apresentaram 26 (4,3%), enquanto os não tabagistas, 8 (1,7%), p = 0,024. Na análise multivariada, faixa etária, cirurgia de emergência, insuficiência cardíaca, sobrecarga ventricular esquerda, revascularização do miocárdio e extrassístole ventricular associaram-se independentemente aos eventos cardiovasculares perioperatórios, enquanto faixa etária, cirurgia de emergência, insuficiência cardíaca, alterações laboratoriais, história de hepatopatia, operações por neoplasia e tabagismo se associaram à mortalidade em 30 dias no pós-operatório. CONCLUSÃO: O tabagismo atual associou-se de forma independente à mortalidade em 30 dias em operações não cardíacas de alto risco, mas não aos eventos cardíacos pós-operatórios.

Posicionamento ectópico de eletrodo de marcapasso

Apresentamos o caso de um paciente portador da forma cardíaca da doença de Chagas com disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara. Após um ano do implante foi diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial, sendo submetido a reimplante de eletrodo atrial. Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, apresentava dispneia aos grandes esforços. Durante a avaliação, foi solicitado ecocardiograma, que detectou a presença de corpo estranho de características metálicas em câmaras cardíacas esquerdas, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico.

Substituição do carvedilol pelo propranolol em pacientes com insuficiência cardíaca

FUNDAMENTO: Grandes estudos clínicos empregando os betabloqueadores carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, demonstraram melhora da sobrevida e dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. Apesar da falta de evidências científicas, é plausível que o efeito benéfico seja extensível a outros betabloqueadores. OBJETIVO: Avaliar em pacientes com insuficiência cardíaca o impacto da substituição do carvedilol por propranolol sobre a função ventricular esquerda, capacidade funcional, qualidade de vida, níveis pressóricos e controle autonômico cardíaco. MÉTODOS: Vinte e nove pacientes com terapêutica medicamentosa otimizada incluindo doses máximas toleradas de carvedilol foram divididos em dois grupos: substituição de carvedilol por propranolol (n = 15) e manutenção de carvedilol (n = 14). Na condição basal, e após 6 meses, foram realizadas avaliações clínica e laboratorial com: ventriculografia nuclear, ecocardiografia, questionário de Minnesota, teste de caminhada, MAPA e Holter. RESULTADOS: As características laboratoriais e demográficas foram similares nos dois grupos na avaliação inicial. Ajuste individualizado da dose do propranolol garantiu grau semelhante de betabloqueio avaliado pela frequência cardíaca em repouso e reserva cronotrópica. A dose média de propranolol usada foi 109 ± 43 mg/dia. Apenas um paciente apresentou intolerância ao propranolol com retorno do carvedilol. Foi registrado um óbito no grupo propranolol. A fração de ejeção apresentou aumento significativo no grupo propranolol. As demais variáveis cardiovasculares não sofreram modificações significativas após troca do betabloqueador. CONCLUSÃO: Nossos resultados indicam que a substituição do carvedilol por propranolol em pacientes com insuficiência cardíaca não está associada à deterioração da fração de ejeção, da capacidade funcional, da qualidade de vida e das variáveis cardiovasculares de controle pressórico e autonômico.

Miocárdio não compactado, Doença de Chagas e disfunção: relato de caso

Relatamos a associação entre a cardiopatia associada ao miocárdio não compactado do ventrículo esquerdo (MNCVE) à cardiopatia chagásica crônica (CCC) em paciente com clínica de insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico e arritmia cardíaca. As imagens típicas de MNCVE e CCC foram documentadas pela ressonância magnética cardíaca (RMC).

O polimorfismo AGT*M235T na disfunção cardíaca de etiologia isquêmica aguda: projeto gisca

FUNDAMENTO: O polimorfismo AGT*M235T tem sido associado a elevados níveis séricos de angiotensinogênio (AGT), hipertensão arterial sistêmica e disfunção cardíaca (DC). OBJETIVO: Testar a hipótese de haver associação entre polimorfismo AGT*M235T e o risco de desenvolver disfunção cardíaca (insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica ventricular esquerda assintomática) pós-síndrome coronariana aguda (SCA), durante o período de internação hospitalar. MÉTODOS: Foram estudados 363 pacientes (idade média 62 ± 12 anos), sendo 233 (64%) homens e 130 (36%) mulheres, todos da mesma coorte, internados por SCA. Compararam-se dados clínicos e genéticos dos 117 (32,2%) que evoluíram com disfunção cardíaca (grupo caso) com os dos 246 (67,8%), que não desenvolveram tal condição (grupo controle). O polimorfismo AGT*M235T foi determinado por análise de sequenciamento e estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg. RESULTADOS: Houve diferença significativa na distribuição dos genótipos nas mulheres, com predomínio do genótipo *235MM no grupo controle (p = 0,001) e do alelo *235T no grupo caso. Em ambos os sexos, nos modelos de regressão logística, o diagnóstico de infarto de parede anterior na admissão foi fator de incremento no risco de DC, enquanto angina instável na admissão, ausência do alelo *235T, glicemia < 100 mg/dl, uso de betabloqueador, creatinina sérica < 1,5 mg/dl, faixa de frequência cardíaca > 60 e < 90 bpm e tabagismo atual foram fatores de redução do risco de DC. CONCLUSÃO: Este estudo sugere que a ausência do alelo *235T do AGT contribui para a redução do risco de disfunção cardíaca pós-síndrome coronariana aguda.

Inércia clínica e controle da hipertensão arterial nas unidades de atenção primária à saúde

FUNDAMENTO: A importância do manejo adequado e do controle da hipertensão arterial (HA). OBJETIVO: Estimar a prevalência do controle da hipertensão arterial e da inércia terapêutica em adultos atendidos nas unidades básicas da saúde (UBS) do município de Joinville e dos fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal, com amostragem por conglomerados, mediante pesquisa em prontuários, em que foram avaliados 415 portadores de HA. Foram avaliados a pressão arterial (PA), os incrementos terapêuticos, os fatores de risco e as comorbidades associadas. RESULTADOS: Houve predomínio do sexo feminino e de consultas de enfermagem. A idade variou entre 28 e 90 anos (média de 61,5 anos). Observou-se redução das médias da PA (155,8 ± 20,8/95,7 ±10,6 mmHg para 140,3 ± 22/84,1 ± 12,4 mmHg) entre o primeiro e o último registro e a PA final normal em 36,6% dos pacientes, semelhante para homens e mulheres. Nos últimos 12 meses, a PA esteve elevada em 1.295 ocasiões, ocorrendo incremento terapêutico em apenas 156 (12,0%). Foram usados 1,85 fármacos por paciente, predominando diuréticos e IECA. Encontrou-se elevada prevalência de obesidade (40%), diabete (41%), LDL elevado (46%) e de hipertrofia ventricular esquerda (25,5%). CONCLUSÃO: A elevada inércia clínica, o baixo controle da HA e a elevada presença de comorbidades sugerem a necessidade de programas de educação permanente para os profissionais da saúde e de outras medidas para melhorar o controle da doença nas UBS.

Strain bidimensional na cardiopatia de Takotsubo

Este relato apresenta o seguimento tardio de um caso de cardiomiopatia de Takotsubo com boa evolução clínica e melhora da função sistólica global ventricular esquerda. Contudo, observou-se persistência de significativa disfunção sistólica regional longitudinal que foi avaliada por meio de nova técnica ecocardiográfica (speckle tracking), com as medidas do strain (S) e strain rate (SR) correspondentes. Ressaltamos a importância desse novo método para o acompanhamento dessa cardiopatia, pois permite identificar os pacientes que persistem com disfunção sistólica e que possivelmente serão beneficiados com a manutenção da terapêutica clínica.

Letalidade e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica no Rio de Janeiro, de 1999 a 2003

FUNDAMENTO: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RVM) é um procedimento consolidado no tratamento das doenças isquêmicas do coração (DIC), requerendo constante avaliação. OBJETIVO: Avaliar a qualidade na RVM, através das características clínicas dos pacientes, taxas de letalidade até um ano após a alta hospitalar, causas básicas de morte e complicações pós-operatórias, em quatro hospitais públicos do Município do Rio de Janeiro, de 1999 a 2003. MÉTODOS: Foram selecionados aleatoriamente prontuários de pacientes submetidos à RVM. Informações sobre características clínicas, complicações e óbitos foram coletadas retrospectivamente dos prontuários e das declarações de óbitos. As taxas de letalidade foram estimadas nos períodos intra-hospitalar e até um ano pós-alta. RESULTADOS: As prevalências das características pré-operatórias foram: mulher: 31,9%, hipertensão arterial: 90,7%, dislipidemia: 67,4%, diabete: 37,2%, tabagismo: 22,9%, obesidade: 18,3%, doença pulmonar obstrutiva crônica: 8,2%, acidente vascular encefálico prévio: 5,8%, arteriopatia extracardíaca: 12,7%, elevação da creatinina: 4,1%, estado crítico pré-operatório: 3,7%, infarto agudo do miocárdio recente: 23,5%, angina instável: 40,8%, síndrome coronariana aguda: 50,0%, RVM prévia: 2,4%, disfunção ventricular esquerda: 27,3%, lesão de tronco da coronária esquerda: 3,9% e associada com lesão em outro sistema: 19,8%. As taxas de letalidade nos hospitais variaram de 7,0% a 14,3% no período intra-hospitalar e de 8,5% a 20,2% até um ano pós-alta. As DIC representaram as causas de mais de 80% dos óbitos. O grupo de complicações pós-operatórias mais frequente foi de hemorragia ou baixo débito pós-procedimento. Sessenta por cento dos óbitos apresentaram cinco ou mais complicações enquanto que 40% dos sobreviventes nenhuma. CONCLUSÃO: As taxas de letalidade e de complicações foram elevadas. Mesmo nos sobreviventes as complicações foram mais frequentes do que o esperado.

Estenose aórtica grave em pacientes assintomáticos: o dilema do tratamento clínico versus cirúrgico

A estenose valvar aórtica é cada vez mais prevalente concordante com o envelhecimento populacional. Por conseguinte, torna-se mais comum o atendimento de pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave. Embora os pacientes com estenose aórtica grave sem sintomas façam parte de um mesmo grupo, são heterogêneos sob o ponto de vista clínico, laboratorial e ecocardiográfico. A abordagem desses pacientes traz à tona o dilema do tratamento clínico versus cirúrgico: submeter o paciente aos riscos da cirurgia ou mantê-lo em observação clínica sob o perigo do dano miocárdio irreversível ou mesmo da morte súbita? Sob esta perspectiva, baseando-se na literatura atual, este artigo fornece ferramentas que auxiliam na estratificação dos pacientes. A área valvar, grau de calcificação, velocidade de fluxo transvalvar aórtico, hipertrofia ventricular esquerda e teste de esforço alterado são os fatores que colocam os portadores de estenose aórtica grave assintomáticos em um grupo denominado de muito alto risco, em que a estratégia cirúrgica passa a ser considerada.

Ativação adrenérgica intramiocárdica na cardiomiopatia chagásica e doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: A norepinefrina miocárdica está alterada na disfunção ventricular esquerda. Em pacientes com cardiomiopatia chagásica (CC), essa questão ainda não foi discutida. OBJETIVO: Determinar o nível de norepinefrina (NE) miocárdica em pacientes com CC e compará-la em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e relacionar NE miocárdica com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). MÉTODOS: Estudamos 39 pacientes com CC, divididos em grupo 1: 21 indivíduos com FEVE normal e grupo 2: 18 com FEVE diminuída. Dezessete pacientes com DAC foram divididos em grupo 3: 12 indivíduos com FEVE normal e grupo 4: 5 indivíduos com FEVE diminuída. Ecocardiografia bidimensional foi usada para medir a FEVE. A NE miocárdica foi determinada através de Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (HPLC). RESULTADOS: A NE miocárdica na CC com e sem disfunção ventricular foi 1,3±1,3 e 6,1±4,2 pg/μg de proteína não-colagenosa, respectivamente (p<0,0001); na DAC com e sem disfunção ventricular, foi 3,3±3,0 e 9,8±4,2 pg/μg de proteína não-colagenosa, respectivamente (p<0,0001). Uma correlação positive foi observada entre a FEVE e a concentração de NE miocárdica em pacientes com CC (p<0,01; r = 0,57) e também naqueles com DAC (p<0,01; r=0,69). Uma diferença significante foi demonstrada entre as concentrações de NE em pacientes com FEVE normal (grupos 1 e 3; p = 0,0182), mas nenhuma diferença foi observada em pacientes com FEVE diminuída (grupos 2 e 4; p = 0,1467). CONCLUSÃO: Pacientes com CC e fração de ejeção global normal apresentam uma denervação cardíaca precoce, quando comparados à pacientes com doença arterial coronariana.

Sítios endocárdicos alternativos na estimulação cardíaca artificial

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.

Fator de diferenciação de crescimento 15: um novo biomarcador em pacientes com disfunção diastólica?

FUNDAMENTO: O fator de diferenciação de crescimento-15 ou GDF-15, uma citocina de resposta ao estresse relacionada ao fator transformador de crescimento beta (TGF-ß), está elevado e independentemente relacionado à prognóstico adverso na insuficiência cardíaca sistólica. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo é investigar os níveis plasmáticos de GDF-15 em pacientes com disfunção diastólica pré-clínica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN). MÉTODOS: Avaliamos 119 pacientes com fração de ejeção (FE) normal, encaminhados à angiografia coronariana eletiva, dos quais 75 (63%) tinham doença arterial coronariana (DAC). Os indivíduos foram classificados como tendo disfunção diastólica ventricular esquerda leve (DDVE grau I, n = 61), ICFEN (DDVE grau II ou III, n = 38) ou função diastólica normal (controles, n = 20). Em um subgrupo de 20 indivíduos, alterações no débito cardíaco (DC) foram medidas através de reinalação de gás inerte (Innocor®) em resposta a um teste hemodinâmico ortostático. RESULTADOS: Os níveis de GDF-15 na ICFEN [mediana 1,08, variação interquartil (0,88-1,30) ng/ml] eram significantemente mais altos do que nos controles [0,60 (0,50-0,71) ng/ml, p = 0,003] e em pacientes com DDVE grau I [0,78 (0,62-1,04) ng/ml, p < 0.001]. Além disso, os níveis de GDF-15 estavam significantemente elevados em pacientes com DDVE grau I, em comparação aos controles (p = 0,003). Adicionalmente, GDF-15 estava correlacionado com os marcadores ecocardiográficos de disfunção diastólica e estava correlacionado com a magnitude da resposta do CO à alteração na posição do corpo de ereta para supina (r = -0,67, p = 0,005). CONCLUSÃO: Os níveis de GDF-15 estão elevados em indivíduos com ICFEN e podem diferenciar função diastólica normal de DDVE. Além disso, os níveis de GDF-15 estão associados com uma redução na resposta do DC no teste hemodinâmico ortostático.