Perfil microbiológico, prevalencia de resistencia antibiótica y patrones de susceptibilidad en infección urinaria en una población pediátrica

Introducción: El incremento de la resistencia antibiótica se considera un problema de salud pública con consecuencias clínicas y económicas, por lo tanto se determinará la prevalencia de resistencia antibiótica en Infección del Tracto Urinario (ITU, el perfil microbiológico y los patrones de susceptibilidad en una población pediátrica atendida en la Fundación Cardioinfantil. Materiales y métodos: Estudio observacional de corte transversal, retrospectivo, entre 1 mes a 18 años de edad, con diagnóstico de ITU comunitaria atendidos entre Enero de 2011 y Diciembre de 2013. Se excluyeron pacientes con dispositivos en la vía urinaria, instrumentación quirúrgica previa, trayectos fistulosos entre la vía urinaria y sistema digestivo, ITU luego de 48 horas de hospitalización y recaída clínica en tratamiento. Se estableció la prevalencia de ITU resistente y se realizó un análisis descriptivo de la información. Resultados: Se evaluaron 385 registros clínicos, con una mediana de 1.08 años (RIQ 0.8 – 4.08), el 73.5% eran niñas. La fiebre predominó (76.5%), seguido de emesis (32.0%), disuria (23.7%) y dolor abdominal (23.1%). El uropatógeno más frecuente fue E.coli (75%), seguido de Proteus mirabilis (8.5%) y Klebsiella spp. (8.3%). La Ampicilina, el Trimetropim sulfametoxazol, la Ampicilina sulbactam y el ácido nalidixico tuvieron mayor tasa de resistencia. La prevalencia de BLEE fue 5.2% y AmpC 3.9%. La prevalencia de resistencia antimicrobiana fue de 11.9%. Conclusiones: La E.coli es el uropatogeno más frecuentemente aislado en ITU, con resistencia a la ampicilina en 60.2%, cefalosporinas de primera generación en 15.5%, trimetropin sulfametoxazol en 43.9%, cefepime 4.8%. La prevalencia de resistencia antimicrobiana fue de 11.9%.

Comprobando la integridad del trayecto pedicular torácico: ¿es valido el uso del palpador pedicular? Técnica en cadáveres

Introducción: En la práctica neuroquirurgica el uso de tornillos pediculares torácicos ha venido en aumento en el tratamiento de diferentes patologías de la espinales. Desde la descripción original, se confirma la adecuada canalización del trayecto mediante el uso del palpador, sin embargo la validez y seguridad de dicho instrumento es limitada y existe riesgo de complicaciones complejas. En este estudio se comprueba la seguridad y validez del uso del palpador para diagnosticar la integridad del trayecto pedicular torácico. Metodología: Se canalizaron pedículos torácicos en especímenes cadavéricos los cuales de manera aleatoria se clasificaron como normales (íntegros) o anormales (violados). Posteriormente cuatro cirujanos de columna, con diferentes grados de experticia, evaluaron el trayecto pedicular. Se realizaron estudios de concordancia obteniendo coeficiente Kappa, porcentaje total de precisión, sensibilidad, especificidad, VPP y VPN y el área bajo la curva ROC para determinar la precisión de la prueba. Resultados: La precisión y validez en el diagnostico del trayecto pedicular y localización del sitio de violación tienen relación directa con la experiencia y entrenamiento del cirujano, el evaluador con mayor experiencia obtuvo los mejores resultados. El uso del palpador tiene una buena precisión, área bajo la curva ROC 0.86, para el diagnostico de las lesiones pediculares. Discusión: La evaluación precisa del trayecto pedicular, presencia o ausencia de una violación, es dependiente del grado de experiencia del cirujano, adicionalmente la precisión diagnostica de la violación varía según la localización de esta.

Análisis predictivo de los eventos adversos relacionados con los indicadores de eficiencia hospitalaria de una IPS de Bogotá

En este estudio se realizó un análisis predictivo de la aparición de eventos adversos de los pacientes de una IPS de Bogotá, Mederi Hospital Universitario de Barrios Unidos (HUBU) durante el año 2013; relacionados con los indicadores de eficiencia hospitalaria (Porcentaje de ocupación hospitalaria, número de egresos hospitalarios, promedio de estancia hospitalaria, número de egresos de urgencias, promedio de estancia en urgencias). Los datos fueron exportados a una matriz de análisis de las variables cualitativas; fueron presentadas con frecuencias absolutas y relativas, las variables cuantitativas (edad, tiempos de estancia) fueron presentadas con media, desviaciones estándar. Se agruparon los datos de eventos adversos y de eficiencia hospitalaria en una nueva matriz que permitiera el análisis predictivo la nueva matriz fue exportada al software de modelación estadístico Eviews 6.5; se especificaron modelos predictivos multivariados para la variable número de eventos adversos, respecto de los indicadores de eficiencia hospitalaria y se estimaron las probabilidades de ocurrencia, análisis de correlación y multicolinealidad; los resultados se presentaron en tablas de estimación para cada modelo, se restringieron los eventos adversos prevenibles y no prevenibles información obtenida a través de un sistema de información que registra los factores relacionados con la ocurrencia de eventos adversos en salud, a través del sistema de reporte de eventos en salud, reporte en las historias clínicas, reporte individual, reporte por servicio, análisis de datos y estudios de caso, de la misma forma fueron extraídos los datos de eficiencia hospitalaria para el mismo periodo. El análisis y gestión de eventos adversos pretende establecer estrategias de mejoramiento continuo y análisis de resultados frente a los indicadores de eficiencia que permitan intervención de los factores de riesgo operativo de los servicios del Hospital Universitario de Barrios Unidos (HUBU), relacionados con eventos adversos en la atención de los pacientes en especial se debe enfocar en la gestión de los egresos de pacientes de acuerdo a los resultados obtenidos con el fin de alinearse y fortalecer las políticas de seguridad del paciente para brindar una atención integral con calidad y eficiencia, disminuyendo las quejas en la atención, las glosas, los riesgos jurídicos, de acuerdo al modelo predictivo estudiado.

Evaluación de la validez de la escala llanto para el dolor en neonatos y menores de cinco años

Introducción: La escala LLANTO para dolor es una escala que hasta la fecha ha sido solo validada en población infantil española, actualmente no se conocen datos en población colombiana. Se pretende validar la escala de dolor LLANTO en pacientes neonatos y menores de 5 años, a través de su aplicación en pacientes atendidos en una de tres instituciones, además comparándola con las escalas FLACC y PIPP dependiendo de edad del paciente. Metodología: Se incluyeron niños con cualquier tipo de dolor, clasificándolos en dos grupos por edad: 1) neonatos y 2) niños entre 1 mes y 5 años de edad, que asistieron a la Fundación Cardioinfantil, Clínica Infantil Colsubsidio o al Hospital Universitario Mayor. Las escalas fueron aplicadas por dos residentes de pediatría y una enfermera especializada en el cuidado de población infantil. Para la prueba piloto se diseñó un cuestionario determinar dificultades en la aplicación de la escala LLANTO. Una vez corregidos los problemas identificados se procederá a la validación de la escala. Resultados: Se presentan los datos de la prueba piloto. Se incluyeron 8 neonatos y 8 niños entre 1 mes y 5 años, esta muestra fue obtenida en un periodo de un mes, con la encuesta se evaluó la aceptación y entendimiento de la escala LLANTO por parte de los evaluadores. La prueba piloto mostró resultados favorables en el 100% de los encuestados. Discusión: Se considera que la escala LLANTO no requiere cambios para continuar con su validación.

Evaluación de la disfunción sexual en mujeres con incontinencia urinaria antes y después de la cinta suburetral

Objetivo: Evaluar prospectivamente el grado de disfunción sexual en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo antes y después de la cinta suburetral libre de tensión mediante el cuestionario PISQ-12 validado en español. Materiales y Métodos: Estudio observacional longitudinal de antes y después. Se seleccionaron 60 mujeres sexualmente activas con algún grado de disfunción sexual, entre abril del 2014 hasta marzo del 2015, diagnosticadas con incontinencia urinaria, programadas para colocación de cinta suburetral transobturadora en el Hospital Universitario Mayor Méderi. La mayoría de las pacientes presentaron algún grado de prolapso genital y requirieron corrección quirúrgica asociada a la cinta. Todas las pacientes respondieron el cuestionario PISQ-12 antes y 6 meses después del procedimiento. Resultados: La edad promedio fue 48 ± 4.58 años. El grado de prolapso con mayor frecuencia fue el estadío II del POP-Q 55% (n=33). El 96.7% (n=50) de las pacientes requirieron además de la colocación de la cinta suburetral corrección quirúrgica del prolapso genital. En la evaluación preoperatoria la disfunción sexual se distribuyó así: Severa: 70%, Moderada 18.3% y Leve 11.7%, después de 6 meses postoperatorios se encontró una diferencia estadísticamente significativa del cambio en el grado de disfunción sexual así: Moderada 41.5% y Leve 58.2% donde ninguna paciente quedó clasificada con disfunción severa. Discusión y Conclusión: Las pacientes que presentaron disfunción sexual severa obtuvieron mayor cambio en el grado de disfunción, luego de la colocación de la cinta suburetral.

Factores asociados a tratamiento quirúrgico en pacientes con obstrucción intestinal por adherencias

El manejo de la obstrucción intestinal por adherencias es un reto para cualquier especialista en Cirugía debido a que existe controversia sobre el alcance del manejo médico y el momento adecuado para llevar el paciente a cirugía para la resolución del cuadro clínico. En el presente trabajo se pretende, identificar los factores asociados a tratamiento quirúrgico en pacientes con obstrucción intestinal por adherencias. Metodología: Se realizó un estudio de casos y controles en una relación de 1:1, con una recolección de muestra estadística de 48 pacientes en cada grupo, entre mayo 2012 y mayo 2014 en el Hospital Universitario Mayor Mederi y en Barrios Unidos. Se consideraron casos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por obstrucción intestinal por bridas y controles los pacientes manejados con tratamiento médico. Se evaluaron factores como edad, antecedentes personales patológicos y quirúrgicos, tiempo de evolución del cuadro clínico, hallazgos en imágenes y laboratorio entre otros. Resultados: Se recolectaron un total de 158 pacientes, (78 casos, 80 controles). Ambas poblaciones fueron comparables (p=0.13). Los factores asociados a tratamiento quirúrgico estadísticamente significativos fueron género masculino, presencia de fiebre al ingreso, el hallazgo de engrosamiento de la pared intestinal y de obstrucción de asa cerrada en imágenes diagnósticas (p<0,05). Discusión: Los principales factores asociados para que un paciente con obstrucción intestinal por bridas requiera de manejo quirúrgico son consistentes con literatura. Se requiere la socialización de los resultados para disminuir la morbimortalidad de nuestros pacientes.

Desempeño de las RISS en relación al acceso, coordinación y calidad de la atención en cáncer de mama y diabetes mellitus tipo 2 en Colombia

El objetivo de este capítulo es mostrar los resultados de investigación del desempeño de las redes de servicios de salud frente a diferentes dimensiones relacionadas al acceso, coordinación y calidad de la atención en dos enfermedades crónicas como es el cáncer de mama y la diabetes en Colombia, importantes patologías por su incidencia e impacto así como por la necesidad de la mecanismos efectivos de coordinación para la adecuada atención de los usuarios del sistema de salud. Por tanto, se realiza el análisis del desempeño de dos redes de servicios de salud en la atención de usuarias con diagnostico confirmado de cáncer de mama, vinculadas unas a redes pertenecientes al régimen contributivo y otras al régimen subsidiado. Redes que también fueron consideradas para el análisis del desempeño en la atención de usuarios con diagnostico confirmado de diabetes, en el que de manera adicional participó otra red perteneciente al régimen subsidiado con área de operación en el municipio de Soacha, puesto que las dos anteriores tiene influencia en la ciudad de Bogotá. La fuente primaria de los datos fue la historia clínica y éstos fueron extraídos de acuerdo a ciertos indicadores seleccionados por el equipo investigador a través de un previo proceso de validación y a partir de su importancia para evidenciar el desempeño de las redes de servicios de salud en las dimensiones enunciadas anteriormente. Se muestran los resultados del estudio, a partir de los cuales se propone una breve discusión y conclusiones.

Evaluación de intervención de alertas para riesgo cardiovascular por diclofenaco en afiliados al régimen contributivo 2014 -2015

El objetivo fue evaluar la intervención de las alertas en la prescripción de diclofenaco. Estudio observacional, comparativo, post intervención, de un antes después, en pacientes con prescripción de diclofenaco. Se evaluó la intervención de las alertas restrictivas antes y después de su implementación en los pacientes prescritos con diclofenaco y que tenían asociado un diagnóstico de riesgo cardiovascular según CIE 10 o eran mayores de 65 años. Un total de 315.135 transacciones con prescripción de diclofenaco, en 49.355 pacientes promedio mes. El 94,8% (298.674) de las transacciones fueron prescritas por médicos generales.

Hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar en pacientes Colombianos con esclerodermia

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que afecta principalmente la piel, los pulmones, el tracto gastrointestinal, el corazón y los riñones. La enfermedad pulmonar, presente en casi el 100% de los casos, es el factor con mayor influencia en la mortalidad. El propósito de este estudio es realizar un análisis detallado de la enfermedad pulmonar por tomografía computarizada de alta resolución(TCAR) en pacientes Colombianos con ES, para lo cual se realizó un estudio de prevalencia analítica en 44 pacientes con ES valorados en el Hospital Universitario Mayor Méderi en los últimos 7 años. Los resultados mostraron características demográficas y clínicas similares a las previamente descritas. La prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial fue alta, y los hallazgos de fibrosis pulmonar como vidrio esmerilado y panal de abejas se asociaron con la presencia del autoanticuerpo antiSCL70. La medida del diámetro esofágico por TCAR fue mayor en los pacientes con disfagia, antiSCL 70 y linfopenia, los cuales son marcadores de mal pronóstico.

Proporción de pacientes que presentan hipotermia peri operatoria durante un reemplazo articular de cadera, rodilla u hombro

Introducción: La hipotermia perioperatoria se ha documentado como factor de riesgo para el aumento de la morbimortalidad de los pacientes aumentando morbilidad miocárdica, riesgo de infección, pérdidas sanguíneas y tiempo de hospitalización. La aplicación de anestésicos toma relevancia ya que causa la pérdida de control central de la temperatura. Nuestro objetivo con este estudio fue describir la proporción de casos de hipotermia en la población sometida a un reemplazo articular durante un periodo de cuatro meses. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo. La población a estudio fueron los pacientes que fueron sometidos a un reemplazo total de cadera, rodilla u hombro. Se registró la temperatura central en el momento previo a la inducción anestésica, 30, 60 y 90 minutos después, al finalizar el procedimiento y al ingresar a recuperación. Se reportó el porcentaje de pacientes con hipotermia en cada tiempo. Resultados: Se analizaron en total 88 pacientes, el 55,7% fue llevado a cirugía de cadera, 39,7% de rodilla y 4,5% de hombro. El tipo de anestesia más utilizado fue general y la duración promedio de anestesia fue 164 minutos. La medición de la temperatura central se realizó en nasofaringe, esófago o tímpano. La proporción de pacientes que presentaron hipotermia en la inducción fue 21,6%, a 30 minutos 83%, a 60 minutos 73,9%, a 90 minutos 68,2%, al finalizar 59,1% y en recuperación 58%. Se realizó una prueba Chi cuadrado comparando las proporciones entre la inducción y los cinco periodos posteriores, se encontró que la proporción de pacientes con hipotermia en los cinco tiempos posteriores tuvo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,00) comparada con la proporción de pacientes con hipotermia durante la inducción. Conclusión: En los pacientes sometidos a un reemplazo articular la hipotermia fue una condición prevalente posterior a la aplicación de los anestésicos sistémicos. Los dispositivos de calentamiento intraoperatorio usados actualmente son insuficientes para evitar la hipotermia, lo que indica concordancia con la literatura en cuanto a las recomendaciones de calentamiento perioperatorio, con énfasis en el precalentamiento, para prevenir la caída significativa de la temperatura y la morbimortalidad asociada.

Clinical experience of clobazam as add-on treatment in a cohort of adults with epilepsy

Objective: Epilepsy is a common neurologic disorder affecting 1% of the world population with one-third of these patients failing to have seizure control for more than one year. Clobazam is a long-acting benzodiazepine used worldwide for the treatment of epilepsy. This antiepileptic drug has demonstrated great clinical benefits with mild side effects. The objective of this study was to better understand the efficacy of clobazam treatment on adult patients with refractory epilepsy. Design: A retrospective review of 44 adult patients with diagnosis of epilepsy that were seen at our Epilepsy Clinic between January 2014 and May 2015. Setting: An outpatient epilepsy clinic at the Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogota, Colombia. Participants: 44 adult patients with diagnosis of epilepsy. Measurements: Seizure frequency, adverse effects and the use of concomitant AEDs were reviewed in each of the patient´s clinical charts. Results: The responder rate of patients with clobazam was 52% at 3 months, 50% at 6 months and 55% at 12 month. Seizure freedom rates at 3, 6 and 12 months were 18%, 25% and 25% respectively. Clobazam related adverse events occurred only in four patients (9%) at the end of the twelve months with somnolence being the most common. Conclusion: These findings suggest that clobazam treatment in adult patients with focal or generalized epilepsy is effective and safe. Its use should be considered early when first-line agents fail to provide seizure control.

Incidencia y factores asociados a infección en el primer año postrasplante cardiaco

Objetivo: Determinar la incidencia de las infecciones en el primer año postrasplante cardiaco y los factores asociados a las infecciones en este periodo. Materiales y métodos: Estudio analítico de casos y controles anidados en una cohorte, con los pacientes trasplantados cardiacos en la Fundación Cardioinfantil – Instituto de cardiología desde el año 2005 hasta el 2015. Se realizaron análisis univariados, análisis bivariado entre las variables del estudio y el desenlace para la selección de las variables para el modelo de regresión logística. Resultados: Se presentó una mediana de 54 años de edad en la cohorte, con mayor proporción de hombres (75,8%) y con predominio de la cardiopatía dilatada como indicación de trasplante. La incidencia de infecciones en el primer año postrasplante fue de 45% (30/66). Se encontró mayor riesgo de infección en los primeros tres meses, del 36.3% (IC 95% 23 – 55), mostrando mayor frecuencia de infecciones pulmonares y en piel. Dentro de los organismos aislados más importantes en los primeros tres meses, se encontraron bacilos gram negativos y Aspergillus spp. En el primer año postrasplante la cardiopatía dilatada con un OR 4.7 IC95% (1.3 – 17) y la enfermedad renal crónica con un OR 6.7 IC 95% (1.4 - 32) se asociaron a la presencia de infecciones. Conclusiones: La frecuencia de infecciones en los pacientes trasplantados cardiacos en la Fundación Cardioinfantil IC es similar a la observada en la literatura. La aparición de infecciones en el primer año postrasplante, se asocia a la presencia de cardiopatía dilatada y enfermedad renal crónica.

La inmigración : ¿Un problema o una solución? ¿Cómo lo vemos? desde la comunicación a la creatividad gráfica.

Resumen tomado de la revista

Evolución psicológica en los familiares de traumatizados graves.

Resumen tomado de publicación

La acción educativa como alternativa en la reducción de la ansiedad del niño hospitalizado.

Objetivos generales: a.- Identificar y valorar los niveles de ansiedad y sus posibles síntomas, como uno de los efectos de la hospitalización infantil sobre el propio niño y sobre sus padres que influyen en el proceso de ajuste a la enfermedad y adhesión al tratamiento del paciente pediátrico. b.-Dejar constancia de la necesidad de intervención a través de la acción educativa como una alternativa en la reducción de la ansiedad hospitalaria. c.- Proponer un programa de intervención educativa para niños hospitalizados como recurso para optimizar la eficacia de la hospitalización infantil, evitando los efectos negativos que dicha hospitalización comporta. Objetivos específicos: 1.- Identificar y valorar los niveles de ansiedad y sus posibles síntomas, como uno de los efectos de la hospitalización infantil, sobre el propio niño, y sobre sus padres, que influyen en el proceso de ajuste a la enfermedad y adhesión al tratamiento del paciente pediátrico. 2.- Dejar constancia de la necesidad de intervención a través de la acción educativa para los niños hospitalizados como recurso para optimizar la eficacia de la hospitalización infantil, evitando los efectos negativos que dicha hospitalización comporta. La muestra está formada por: 11 niños ingresados en el Servicio de Pediatría del Hospital Virgen de la Vega de Salamanca y 34 niños ingresados en el Hospital Universitario de Salamanca, con edades comprendidas entre los 8 y los 14 años y sus respectivos padres. La investigación ha seguido una metodología de diseño descriptivo, combinando metodologías cuantitativas y cualitativas. En la investigación se han definido tres tipos de variables. 1.- Variables sociodemográficas: edad del paciente, sexo del paciente, estudios y profesión de la madre, estudios y profesión del padre, situación de los padres. 2.- Variables relacionadas con la enfermedad: diagnóstico o tipo de enfermedad, duración de la hospitalización, hospitalizaciones previas, cambios físicos, conductuales y del estado de ánimo, influencia de la enfermedad en el comportamiento del niño, capacidad de expresar sentimientos, capacidad para reír y llorar, habla o hace preguntas sobre su enfermedad, nivel de información acerca de la enfermedad, nivel de angustia, se le ha brindado ayuda, comportamiento con la familia, preocupación de los padres, influencia de la enfermedad en el ambiente familiar, necesidad de ayuda por parte del niño enfermo con respecto al resto de los hermanos. 3.- Variables contextuales: curso que estudia el niño, preparación para el ingreso y existencia de un aula hospitalaria. En la investigación se han utilizado los siguientes instrumentos: 1.- STAI, Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. 2.- STAIC, Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado-rasgo en niños. 3.- Cuestionario de personalidad para niños, CPQ (Porter y Catell, 1999), adaptación española con la colaboración técnica del Instituto Calasanz de Ciencias de la Educación y TEA Ediciones. 4.- Entrevista para padres de niños hospitalizados (Ortiz, De Manueles y Serradas, 2000). Análisis de varianza y análisis cualitativo. Respecto a la primera hipótesis formulada en el diseño de la investigación: 'El ingreso hospitalario supone la aparición de síntomas de ansiedad en los pacientes pediátricos en edad escolar', los resultados indican que los pacientes no presentan un rasgo de personalidad que podría denominarse ansioso, sino que es un estado producto de su hospitalización. La segunda hipótesis formulada es la siguiente: 'La asistencia educativa es efectiva en la reducción de los niveles de ansiedad así como un mejor ajuste personal, entendido como un incremento de la extraversión, estabilidad emocional, calma y seguridad, entre otros'. El análisis de los resultados indican que los valores obtenidos en el factor ansiedad-estado son significativamente diferentes en función de la asistencia al aula hospitalaria, con una probabilidad del cinco por ciento. El análisis de la tercera hipótesis: 'Las variables sociodemográficas, las relacionadas con la enfermedad y las contextuales afectan significativamente a los niveles de ansiedad, tanto para los niños que asisten, como para los que no asisten al aula hospitalaria'. El análisis de los resultados obtenidos indica que: 1.- Las puntuaciones en los factores ansiedad-estado y ajuste-ansiedad son significativamente diferentes en función del sexo del paciente. 2.- Las puntuaciones obtenidas respecto al factor edad del sujeto, si son significativas. El análisis de la cuarta hipótesis: 'La ansiedad de los padres está relacionada con la ansiedad manifestada en sus hijos hospitalizados'. Lo resultados indican que sí es significativa. Del análisis de los resultados de la investigación se extraen las siguientes conclusiones: 1.- El ingreso hospitalario ocasiona niveles moderados de ansiedad-estado en los niño. 2.- Se advierte de diferencias significativas entre los niños que reciben algún tipo de ayuda escolar de aquellos que no acuden a la escuela hospitalaria. 3.- Se observan puntuaciones significativamente diferentes de los participantes en variables sociodemográficas como la edad y el sexo que influyen en las puntuaciones de la ansiedad-estado. En cuanto a las variables relacionadas con la enfermedad se observa diferencias significativas en variables como la influencia de la enfermedad en el comportamiento del niño. 4.- No existen diferencias significativas que nos hagan asumir alguna relación entre la ansiedad manifestada por los niños y sus padres, sin embargo, es de hacer notar la asistencia a los padres de los niños ingresados dentro de las instituciones hospitalarias es inexistente, y se observa que reclaman asistencia familiar para casos necesarios.